急性呼吸窘迫綜合征 (3)講稿

1、關(guān)于急性呼吸窘迫綜合征 (3)第一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月ARDS的概念的變遷柏林關(guān)于ARDS的定義(診斷標(biāo)準(zhǔn)）對(duì)以前的ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)作了一定的修改和補(bǔ)充。1967199420052011AECC提出ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)并被廣泛接受2005年Delphi標(biāo)準(zhǔn)首次由Ashbaugh及其同事提出ARDS定義2015PARDS標(biāo)準(zhǔn)第二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 ARDS介紹第三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 急性起病 雙肺滲出性病變 肺動(dòng)脈楔壓 18 mm Hg或無左房壓增高的證據(jù)Classification(不管PEEP水平)ALI急性肺損傷 - P

2、aO2 / F1O2 300ARDS - PaO2 /F1O2 200ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn) 1994 American-European Consensus Conference第四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限 AECC標(biāo)準(zhǔn) AECC局限性病程 急性起病 無具體時(shí)間ALI PaO2/FiO2300mmHg誤解201-300 mmHg為ALI氧合指數(shù)PaO2/FiO2200 mmHg，未考慮PEEP水平不同的PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不同胸片雙肺彌漫性浸潤缺乏客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)PAWPPAWP18mmHg，無左心房高壓ARDS及高水平PAWP可同時(shí)存在，P

3、AWP有不確定性危險(xiǎn)因素?zé)o未考慮第五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月ARDS需要新的診斷標(biāo)準(zhǔn)！1994診斷準(zhǔn)確性 不高！敏感性為84%，而特異性僅為51% 第六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1.高危因素：導(dǎo)致肺損傷的直接或間接因素2.急性起病：發(fā)病時(shí)間 2個(gè)區(qū)間；5.無心源性因素：無充血性心衰的臨床證據(jù) （可通過肺動(dòng)脈導(dǎo)管或超聲判斷）6.肺順應(yīng)性下降：呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性50ml/cmH2O （鎮(zhèn)靜狀態(tài)，Vt 8ml/kg，PEEP10cmH2O） 優(yōu)點(diǎn)：界定了起病時(shí)間，強(qiáng)調(diào)了危險(xiǎn)因素，考慮到PEEP的影響，以及排除心源性低氧可能。 缺點(diǎn)：不利于早期發(fā)現(xiàn)P/F 200-30

4、0的ALI患者。2005年Delphi標(biāo)準(zhǔn)第七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)-ARDS發(fā)病時(shí)間已有的臨床傷害或新發(fā)或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重出現(xiàn)在1周內(nèi)胸部影像學(xué)X線或CT掃描示雙肺致密影，不能用積液、大葉/肺不張或結(jié)節(jié)完全解釋肺水腫起因不能完全由心力衰竭或容量負(fù)荷過重解釋的呼吸衰竭;如果沒有ARDS的危險(xiǎn)因素時(shí)可行超聲心動(dòng)圖等檢查排除靜水壓性肺水腫氧合指數(shù)輕度200 mmHg PaO2/FiO2300 mmHg with PEEP或CPAP 5 cmH2O中度100 mmHg 18mmHg取消PAWP增加肺血管外水含量評(píng)估機(jī)械通氣數(shù)據(jù)無CPAP/PEEP5cmH2O增加潮

5、氣量、呼吸頻率等CO2評(píng)估無無增加PaCO2、ETCO2等生物標(biāo)志物無無增加生物標(biāo)志物、基因評(píng)估危險(xiǎn)因素?zé)o有明確早期可干預(yù)的危險(xiǎn)因素加重因素及預(yù)防無無明確ARDS加重因素及及預(yù)防措施第九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月然而AECC和柏林標(biāo)準(zhǔn)一直沒有包含兒童，盡管成人和兒童在ARDS病理生理學(xué)方面有相似性，但在危險(xiǎn)因素、病因、合并癥、呼吸機(jī)設(shè)置及預(yù)后等方面仍存在較大差異。2015年6月在Pediatric Critical Care Medicine上發(fā)表了“兒童急性呼吸窘迫 綜合征：兒童急性肺損傷會(huì)議共識(shí)推薦”全文。這也是國際上首次制定兒童ARDS(PARDS)標(biāo)準(zhǔn)。第十張，PPT共

6、五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月氧指數(shù)（OI）和脈氧飽和度指數(shù)(OSI)：新共識(shí)不再將PARDS分為急性肺損傷(ALI)和ARDS，而是根據(jù)OI和OSI來定義PARDS和程度分級(jí)。柏林標(biāo)準(zhǔn)是在一定呼吸末正壓通氣(PEEP)基礎(chǔ)上計(jì)算氧合指數(shù)血氧分壓(PaO2)吸入氧濃度 (FiO2)，PF來對(duì)疾病嚴(yán)重程度分級(jí)，新共識(shí)推薦 對(duì)有創(chuàng)通氣的患兒優(yōu)先選擇OIFiO2平均 氣道壓(Paw)100Pa02和OSI(Fi02Paw 100)脈氧飽和度(SpO2)而不是PF來對(duì)疾病嚴(yán)重程度分級(jí)并定義PARDS。第十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月氧指數(shù)（OI）=（FiO2平均氣道壓（Paw）100/

7、PaO2）氧飽和度指數(shù)（OSI）=（FiO2平均氣道壓（Paw）100/SpO2）4OI8輕度8OI16中度OI16重度5OSI7.5輕度7.5OSI12.3中度OSI12.3重度Pediatric Acute Respiratory Disstress Sydrome ：Consensus Recommendations From the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference 20152015 Pediatric Acute Respiratory Disstress Sydrome第十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月排

8、除有圍產(chǎn)期相關(guān)肺部疾病的患兒發(fā)生在7 d以內(nèi)的已知臨床表現(xiàn)。不能完全用心功能衰竭或液體超負(fù)荷來解釋的呼吸衰竭。胸部影像學(xué)出現(xiàn)新的滲出性改變與急性器質(zhì)性肺損傷的表現(xiàn)一致。在無創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)，面罩BiPAP或CPAP5 cmH2O，滿足P/F300或S/F264，可診斷PARDS。在有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)，滿足4氧指數(shù)8或5OSI7.5，可診斷輕度PARDS；8氧指數(shù)16或7.5OSI2.5為ARDS。第十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月肺損傷預(yù)測評(píng)分（LIPS）（中華急診醫(yī)學(xué)雜志2015年3）變量分值誘因 休克 誤吸 膿毒癥 肺炎 高危手術(shù) 脊柱 急腹癥 心臟 主動(dòng)脈血管 高危創(chuàng)傷 腦外傷 煙

9、塵吸入損傷 淹溺 肺挫傷 多發(fā)性骨折2.0 2.01.01.51.02.02.53.52.02.02.01.51.5危險(xiǎn)因素 酗酒 肥胖 低蛋白血癥 化療1.01.01.01.0 FiO20.35(4L/min) 呼吸急促（RR30次/min） SPO295% 酸中毒（Ph4分預(yù)測ARDS的敏感性為069，特異 性為078，陽性預(yù)測值為018，陰性預(yù)測值為 O97。第十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月早期肺損傷評(píng)分（中華急診醫(yī)學(xué)雜志2015年3）變量分值吸入氧濃度 2-6L/min 6L/min1分2分呼吸頻率 30次/min1分 存在免疫抑制1分其中評(píng)分 2分發(fā)生急性肺損傷的敏感

10、性為089，特異性為 075。該評(píng)分類似于LIPS可較好預(yù)測ARDS的發(fā) 生。第十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月引起ARDS的危險(xiǎn)因素第十八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月入院6 h內(nèi)的Sp02Fi02 是ARDS早期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。（ 10 days) ARDS病理分期第二十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月ARDS的治療ALIARDS原發(fā)病治療呼吸支持治療液體通氣ECMO藥物治療第二十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月原發(fā)病治療積極控制原發(fā)病是遏制ALI/ARDS發(fā)展的必要措施感染、創(chuàng)傷后的全身炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致ARDS的根本病因?？刂圃l(fā)病，遏制其

11、誘導(dǎo)的全身失控性炎癥反應(yīng)，是預(yù)防和治療ALIARDS的必要措施第二十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸支持治療 氧療 無 創(chuàng)機(jī)械通氣 有 創(chuàng) 機(jī)械通氣 部 分液體通氣 ECMO第二十八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 氧療是糾正ALI/ARDS患者低氧血癥的基本手段 第二十九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月足夠的氣體交換避免繼發(fā)肺損傷ARDS 輔助通氣原則第三十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月不適當(dāng)?shù)?VT急性肺損傷在通氣前過多的VT 或 PEEP不適當(dāng)TNFIL-6結(jié)果: 肺不張 低氧血癥 高碳酸血癥結(jié)果: V/Q 失調(diào) 肺泡-毛細(xì)血管損傷 炎癥

12、肺動(dòng)脈高壓 “氣壓傷”第三十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 小潮氣量通氣 最佳PEEP防止肺泡塌陷 允許性高碳酸血癥 高頻振蕩通氣 俯臥位通氣 ARDS的機(jī)械通氣治療第三十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月定義:由于ARDS肺容積減少，實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略時(shí)，為限制氣道平臺(tái)壓不得不將潮氣量降低，允許PaCO2高于正常。 允許性高酸血癥是肺保護(hù)性通氣策略的結(jié)果，并非ARDS的治療目標(biāo) 允許性高酸血癥Hickling, Int Care Med, 1990第三十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 快頻率 低潮氣量 保持肺開放 容量變化小高頻通氣第三十四張，PPT共

13、五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 嚴(yán)重氣漏Neonatal: HMD (*)肺透明膜病Pneumonia肺炎Meconium aspiration 胎糞吸入 Lung hypoplasia 肺發(fā)育不良 ARDS HFOV適應(yīng)癥第三十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月Is turning the ARDS patient “prone” helpful?俯臥位通氣第三十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 改善V/Q比快速改善氧合降低肺內(nèi)分流，提高PaO2 預(yù)后的影響不確定 ARDS的俯臥位通氣第三十八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于

14、2022年6月液體管理限制性液體管理（限制液體、利尿，液體負(fù)平衡）非限制性液體管理 （液體正平衡） 在保證組織器官灌注前提下，實(shí)施限制性的液體管理，改善ALI/ARDS患者的氧合和肺損傷第三十九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月晶體液膠體液輸液種類 存在低蛋白血癥的ARDS患者，通過補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液和應(yīng)用利尿劑，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧合。第四十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月Surfactant 肺表面活性物質(zhì)iNO吸入Steroids糖皮質(zhì)激素Partial Liquid Ventilation部分液體通氣 ARDS藥物治療第四十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2

15、022年6月表面活性物質(zhì)缺乏表面活性物質(zhì)生成障礙表面活性物質(zhì)替代療法改善肺功能Surfactant in ARDS第四十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月理論上抗炎和預(yù)防纖維化作用一項(xiàng)隨機(jī)研究結(jié)果：Acute use (1st 5 days)No benefitIncreased infectionSteroids in ARDS激素，用還是不用？第四十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月新生兒對(duì)PPHN的足月新生兒有效減少ECMO的使用成人/兒童好處 降低肺動(dòng)脈壓,改善氣體交換 隨機(jī)試驗(yàn): 死亡率和機(jī)械通氣時(shí)間無差異 iNO 治療呼吸衰竭 第四十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作

16、于2022年6月 液體（高氟碳化合物）為攜氧介質(zhì) 開放肺泡 肺泡灌洗，降低表面張力 血流重新分布 抗炎作用 部分液體通氣的機(jī)制第四十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 柏林2012-ARDS的治療流程 300 250 200 150 100 50重度 ARDS中度 ARDS輕度 ARDS低潮氣量通氣無創(chuàng)通氣低-中等水平 PEEP損傷程度逐漸增加高水平等水平 PEEP神經(jīng)肌肉阻滯劑高頻通氣腑臥位通氣體外清除CO2體外膜肺治療措施逐步加強(qiáng)PaO2/FiO2 氧合指數(shù)第四十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月患兒，男，4月1天，系“發(fā)熱6天，皮疹2天”于2017-05-18 15：

17、30入院。查體：T 36.8; P 135次/分, RR 50次/分, BP未測。神志清，反應(yīng)一般，三凹征（-），低流量吸氧（1L/min）SPO2 98%，雙肺可聞及痰鳴音。心音有力。腹軟，肝脾不大。四肢末梢暖。血常規(guī)： WBC21.16*109/L,N%72.90%,L%21.8%,HGB113g/L,PLT414 *109/L。病例分享第四十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2017-05-18 22：30，T39.5 ,雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧下（1.0min/l）心電監(jiān)護(hù)示：HR:201次/分,R:56次/分,SPO2:85-96%查體：神清，反應(yīng)一般，呼吸急促，三凹征陽性，雙肺可聞及痰鳴音T 36.8。心音有力。腹軟，肝脾不大。四肢末梢暖。血?dú)夥治觯篜H:7.479,PO2106mmHg,PCO231mmHg,LIPS評(píng)分4分（膿毒癥：1分，肺炎1.5分，呼吸急促：1.5分， SPO2:85-96%1.0分 ），S/F3402017-05-20 15：00，T正常,雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧下（1.5-2min/l）心電監(jiān)護(hù)示：HR:165次/分,