住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范規(guī)范

1、住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范TAIHE 1965 HOSPITAL醫(yī)務(wù)處：張 毅第1頁(yè)病歷檔案作用 1、醫(yī)務(wù)人員診療活動(dòng)工作統(tǒng)計(jì) 2、患者疾病轉(zhuǎn)歸檔案 3、直接反應(yīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)及管理水平 4、為醫(yī)院管理提供寶貴信息 5、為醫(yī)教研提供基礎(chǔ)資料第2頁(yè)病歷證據(jù)作用 1、病情發(fā)展原始統(tǒng)計(jì); 2、醫(yī)療事故技術(shù)判定主要證據(jù); 3、醫(yī)療人身傷害民事訴訟原始證據(jù); 4、醫(yī)療費(fèi)用支付及賠償主要依據(jù); 5、提出疾病診療書(shū)和病情證實(shí)主要依據(jù); 第3頁(yè)病歷質(zhì)量問(wèn)題 1、病歷失實(shí) （1）前后矛盾，出入很大,主要表現(xiàn)為將其它人員病程統(tǒng)計(jì)直接粘貼過(guò)來(lái),造成相關(guān)信息沖突； （2）任意修改, 涂改仍存在,電子打印完后隨意劃線更正；

2、（3）事故發(fā)生后補(bǔ)記或加記；第4頁(yè)病歷質(zhì)量問(wèn)題 2、病歷統(tǒng)計(jì)不完整 （1）填寫(xiě)項(xiàng)目不全，缺乏醫(yī)囑、護(hù)理統(tǒng)計(jì)或有搶救醫(yī)囑，無(wú)對(duì)應(yīng)搶救統(tǒng)計(jì)； （2）診療填寫(xiě)不準(zhǔn)確，不嚴(yán)密或遺漏； （3）病歷資料搜集不實(shí)，未將相關(guān)檢驗(yàn)匯報(bào)、知情同意書(shū)等收入；第5頁(yè)病歷質(zhì)量問(wèn)題 （4）病歷書(shū)寫(xiě)不一致，實(shí)習(xí)醫(yī)生與住院醫(yī)生有矛盾、醫(yī)生與護(hù)士統(tǒng)計(jì)生命體征有出入、同一醫(yī)生前后有矛盾； （5）病歷描述不準(zhǔn)確，出現(xiàn)錯(cuò)別字、漏字、筆誤、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)不規(guī)范等； （6）病歷書(shū)寫(xiě)人署名不規(guī)范，漏簽、代簽、補(bǔ)簽等現(xiàn)象。 第6頁(yè)病歷書(shū)寫(xiě)總體要求要訣 一個(gè)中心：留下證據(jù) 兩個(gè)基本點(diǎn)： 法律意識(shí)自我保護(hù)意識(shí) 四項(xiàng)基本標(biāo)準(zhǔn)： 真實(shí)、客觀、完整、準(zhǔn)確第

3、7頁(yè)國(guó)務(wù)院醫(yī)療事故處理?xiàng)l例（國(guó)務(wù)院第351號(hào)令）衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理要求 （衛(wèi)醫(yī)發(fā)193號(hào)）衛(wèi)生部住院病案首頁(yè) （衛(wèi)醫(yī)發(fā)286號(hào)） 省衛(wèi)生廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理通知 （鄂衛(wèi)發(fā)55號(hào)）省衛(wèi)生廳湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（） （鄂衛(wèi)函249號(hào)）衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā)11號(hào) ）相關(guān)法規(guī)及規(guī)范性文件第8頁(yè)寫(xiě)好病歷基本要求標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)完整書(shū)寫(xiě)文字工整字跡清楚表示準(zhǔn)確語(yǔ)言通俗標(biāo)點(diǎn)正確第9頁(yè)總體評(píng)價(jià)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量總體評(píng)價(jià)診療準(zhǔn)確完整輔助檢驗(yàn)恰當(dāng)治療及時(shí)合理病情通知及時(shí)處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范費(fèi)用適當(dāng) TAIHE 1965 HOSPITAL第10頁(yè)細(xì)則寫(xiě)好病歷基本要求 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)該使用漢字和醫(yī)

4、學(xué)術(shù)語(yǔ)通用外文縮寫(xiě)和無(wú)正式譯名癥 狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文語(yǔ)言 English 漢字第11頁(yè)寫(xiě)好病歷基本要求細(xì)則墨水取消醫(yī)囑：紅墨水其它：藍(lán)黑墨水第12頁(yè)寫(xiě)好病歷基本要求細(xì)則修改錯(cuò)字：應(yīng)該用雙線劃在錯(cuò)字上，在空白處加以 更正添加：保持原統(tǒng)計(jì)清楚可識(shí)別，在空白處書(shū)寫(xiě)要署名、注明修改時(shí)間、修改次數(shù)不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái) 字跡第13頁(yè)寫(xiě)好病歷基本要求細(xì)則簽名實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷，應(yīng)該經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)正當(dāng)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并手加署名第14頁(yè)寫(xiě)好病歷基本要求細(xì)則時(shí)效（1）入院統(tǒng)計(jì)：二十四小時(shí)內(nèi)完成首次病程統(tǒng)計(jì)：8小時(shí)內(nèi)完成上級(jí)醫(yī)師首次查房統(tǒng)計(jì)：48小時(shí)內(nèi)完成主治醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)：

5、每周最少2次副主任醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)：每周最少1次轉(zhuǎn)出統(tǒng)計(jì)：出科室前完成 轉(zhuǎn)入統(tǒng)計(jì)：二十四小時(shí)內(nèi)完成-02-21 10:00第15頁(yè)時(shí)效（2）寫(xiě)好病歷基本要求細(xì)則病危：隨時(shí)統(tǒng)計(jì)或最少天天1次病重：最少每2天1次搶救統(tǒng)計(jì)：在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成病情穩(wěn)定：最少每3天1次第16頁(yè)寫(xiě)好病歷基本要求細(xì)則時(shí)效（3）術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論：術(shù)前完成術(shù)前：前一天應(yīng)有病程統(tǒng)計(jì)術(shù)后：連續(xù)3天，天天最少一次病程統(tǒng)計(jì) 術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者統(tǒng)計(jì)第17頁(yè)寫(xiě)好病歷基本要求細(xì)則時(shí)效（4）出院前病程統(tǒng)計(jì)：前一天和當(dāng)日均應(yīng)有病案首頁(yè)：出院（或死亡）后二十四小時(shí)內(nèi)完成出院（死亡）統(tǒng)計(jì)：出院后（死亡） 24小 時(shí)內(nèi)完成死亡病例討論統(tǒng)

6、計(jì)：死亡一周內(nèi)完成第18頁(yè)病歷書(shū)寫(xiě)人員資格要求1、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)該由對(duì)應(yīng)醫(yī)務(wù)人員署名實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷，應(yīng)該經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)正當(dāng)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并署名進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該由接收進(jìn)修醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷2、疑難病例討論應(yīng)由科主任或含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師主持TAIHE 1965 HOSPITAL第19頁(yè)患者署名要求患者本人簽署同意書(shū)法定代理人簽字（患者不具備完全民事行為能力）由近親屬簽字（患者因病無(wú)法簽字）患者關(guān)系人簽字（患者因病無(wú)法簽字，又沒(méi)有近親屬）醫(yī)院責(zé)任人或被授權(quán)人簽字（為搶救患者）TAIHE 1965 HOSPITAL第20頁(yè)

7、病歷管理要求 醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診病歷保留期不得少于；住院病歷保留期不得少于30年。(因?yàn)橹卮鬄?zāi)害等人力不可抗拒原因造成病歷無(wú)法完整保留情況除外。) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療事故處理?xiàng)l例相關(guān)要求，不如實(shí)提供病歷及相關(guān)材料或不配合相關(guān)調(diào)查，造成醫(yī)療事故技術(shù)判定不能進(jìn)行，應(yīng)該負(fù)擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任。TAIHE 1965 HOSPITAL第21頁(yè) 不能復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，包含組織穿刺活檢涂片、手術(shù)病理切片、X光片等，確因疾病診療需要借閱，由患者或其代理人辦理借出手續(xù)后方可借閱，并在要求時(shí)間內(nèi)償還。 TAIHE 1965 HOSPITAL第22頁(yè)住院病歷入院統(tǒng)計(jì)(住院志)病程統(tǒng)計(jì)特殊統(tǒng)計(jì)知情同意書(shū)輔助檢驗(yàn)申請(qǐng)單和匯報(bào)單醫(yī)

8、囑單體溫單和護(hù)理統(tǒng)計(jì)等部分組成（略）TAIHE 1965 HOSPITAL住院病歷內(nèi)容第23頁(yè) 入院統(tǒng)計(jì)（住院志） （八部分組成） 普通項(xiàng)目 病史 體格檢驗(yàn) ?？茩z驗(yàn) 輔助檢驗(yàn)病史小結(jié) 初步診療 醫(yī)師署名TAIHE 1965 HOSPITAL第24頁(yè)【普通項(xiàng)目】 書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)：各項(xiàng)目填寫(xiě)應(yīng)準(zhǔn)確，姓名與患者身份證一致。年紀(jì)在1月以內(nèi)者統(tǒng)計(jì)至天，在1歲以下者統(tǒng)計(jì)至月或幾個(gè)月零幾天，10歲以內(nèi)者統(tǒng)計(jì)至歲或幾歲零幾個(gè)月， 10歲以上者統(tǒng)計(jì)為歲。入院時(shí)間和病史采取時(shí)間統(tǒng)計(jì)應(yīng)準(zhǔn)確到小時(shí)。病史敘述者分為患者、患者親屬和患者關(guān)系人，如非患者本人需注明其姓名和與患者關(guān)系。可靠程度是指敘述病史可信度，分為可靠、不

9、可靠。應(yīng)在顯著位置標(biāo)明過(guò)敏史，無(wú)過(guò)敏史注明“無(wú)”，若有過(guò)敏史，需寫(xiě)明過(guò)敏藥品及食品名稱，幷描述過(guò)敏癥狀。TAIHE 1965 HOSPITAL第25頁(yè)【病史】 1、主訴（chief complaints ）：促使患者就診主要癥狀或體征及連續(xù)時(shí)間。包含1-3個(gè)主要癥狀或體征發(fā)展經(jīng)過(guò)要求按時(shí)間次序，重點(diǎn)地分條列舉，文字簡(jiǎn)明扼要，普通不宜超出15個(gè)字，最多20個(gè)字反應(yīng)病情輕重與急緩，對(duì)某系統(tǒng)疾患診療線索對(duì)無(wú)癥狀或體征表現(xiàn)，可用檢驗(yàn)發(fā)覺(jué)+時(shí)間再入院患者或無(wú)上述資料而診療明確者，方可用病名+時(shí)間TAIHE 1965 HOSPITAL第26頁(yè)【病史】 1、主訴 書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)：書(shū)寫(xiě)應(yīng)簡(jiǎn)明扼要。有多個(gè)癥狀時(shí)按

10、時(shí)間先后次序書(shū)寫(xiě)。病史復(fù)雜時(shí)要進(jìn)行歸納，必須使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。 TAIHE 1965 HOSPITAL第27頁(yè) 【病史】 現(xiàn)病史 history of present illness 患者患病后全過(guò)程，即發(fā)生、發(fā)展，演變和診治經(jīng)過(guò)。包含從發(fā)病前誘因、疾病發(fā)生、直至此次就診時(shí)疾病發(fā)展及其改變?nèi)^(guò)程1、起病情況 包含起病時(shí)狀態(tài)或環(huán)境及發(fā)病詳細(xì)時(shí)間，發(fā)病緩急、發(fā)病相關(guān)病因與誘因，發(fā)病緩急。誘因應(yīng)包含病人思想情況和病前精神原因?；疾r(shí)間指起病到就診或入院時(shí)間。按時(shí)間次序統(tǒng)計(jì)病史 TAIHE 1965 HOSPITAL第28頁(yè)病史】 （二） 現(xiàn)病史 history of present illness 2、

11、主要癥狀特點(diǎn) 癥狀出現(xiàn)部位、性質(zhì)、程度、連續(xù)時(shí)間，緩解或加劇原因，了解這些特點(diǎn)對(duì)探索疾病所在系統(tǒng)或器官以及病變部位、范圍和性質(zhì)很有幫助3、病情發(fā)展與演變 過(guò)程中主要癥狀改變或新癥狀出現(xiàn)，包含主要癥狀性質(zhì)改變，病情呈連續(xù)性或間歇發(fā)作，是進(jìn)行性加重還是逐步好轉(zhuǎn)，及促使惡化或緩解原因TAIHE 1965 HOSPITAL第29頁(yè)【病史】 （二） 現(xiàn)病史 history of present illness 4、伴隨癥狀 主要癥狀外同時(shí)出現(xiàn)一系列其它癥狀，伴隨癥狀經(jīng)常是判別依據(jù)。要注意伴隨癥狀出現(xiàn)時(shí)間，特點(diǎn)（部位、性質(zhì)）及其演變過(guò)程，并了解其與主要癥狀之間相互關(guān)系。按普通規(guī)律在某一疾病應(yīng)該出現(xiàn)伴隨癥狀

12、而實(shí)際上沒(méi)有出現(xiàn)時(shí)，也應(yīng)將其記述于現(xiàn)病史中，以備深入觀察，因?yàn)檫@種陰性表現(xiàn)往往含有主要判定診療意義 TAIHE 1965 HOSPITAL第30頁(yè)【病史】 （二） 現(xiàn)病史 history of present illness 5、診治經(jīng)過(guò) 包含發(fā)病后診療及治療經(jīng)過(guò)，患病后已經(jīng)接收過(guò)其它醫(yī)療單位檢驗(yàn)、治療及結(jié)果和療效，應(yīng)注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、檢驗(yàn)項(xiàng)目及結(jié)果，治療方案、已進(jìn)行治療則應(yīng)問(wèn)明用過(guò)藥品名稱、劑量、時(shí)間和療效，不良反應(yīng)等， 為此次診治提供參考。 6、病程中普通情況 包含發(fā)病后 精神、體力狀態(tài)，食欲、睡眠、大小便情況 TAIHE 1965 HOSPITAL第31頁(yè)3、既往史 past histo

13、ry 既往健康情況過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)疾?。河绕涫桥c現(xiàn)患病有親密關(guān)系疾病名稱、診療依據(jù)、治療經(jīng)過(guò)、當(dāng)前情況 外傷史手術(shù)史預(yù)防注射史對(duì)藥品、食物和其它接觸物過(guò)敏史傳染病接觸史等 【病史】TAIHE 1965 HOSPITAL第32頁(yè)家 族 史 1、家庭中有沒(méi)有遺傳性疾?。貉巡。ㄅ赃z傳，男性患?。?、哮喘、高血壓病、腫瘤等。 2、直系親屬死亡原因 TAIHE 1965 HOSPITAL第33頁(yè)生命體征： 體溫 脈搏 次/分 （1規(guī)則 2不規(guī)則 ） 呼吸 次/分 （1規(guī)則 2不規(guī)則 ） 血壓 / mm Hg普通情況： 發(fā)育：1正常2不良 3超常 營(yíng)養(yǎng)： 1良好2中等3不良4惡病質(zhì) 神志：1清楚 2嗜睡 3

14、 含糊 4昏睡 5淺昏迷 6中度昏迷 7深昏迷 8譫妄 表情：1自如 2其它 檢驗(yàn)合作：1是 2否 體型：1無(wú)力型2正力型3 超力型 步態(tài)：1正常2不正常 體位：1自動(dòng)體位 2被動(dòng)體位 3 強(qiáng)迫體位 體 格 檢 查第34頁(yè) 【體格檢驗(yàn)】 按照身體各個(gè)系統(tǒng)和器官次序書(shū)寫(xiě)。 書(shū)寫(xiě)內(nèi)容體溫、脈搏、呼吸、血壓，普通情況、皮膚、黏膜、全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門、外生殖器，脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)。TAIHE 1965 HOSPITAL第35頁(yè)【體格檢驗(yàn)】 按照身體各個(gè)系統(tǒng)和器官次序書(shū)寫(xiě)。 書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)生命體征單獨(dú)一行書(shū)寫(xiě)。詳細(xì)統(tǒng)計(jì)與診療和判

15、別診療相關(guān)陽(yáng)性體征和主要陰性體征。注意用詞準(zhǔn)確TAIHE 1965 HOSPITAL第36頁(yè)【?？魄闆r】 各?？瓶梢罁?jù)需要統(tǒng)計(jì)?？铺厥馇闆r外科統(tǒng)計(jì)與手術(shù)疾病相關(guān)疾病診療依據(jù)和病變范圍及手術(shù)相關(guān)情況婦科統(tǒng)計(jì)女性生殖器相關(guān)情況兒科新生兒疾病統(tǒng)計(jì)患兒生產(chǎn)過(guò)程、母親妊娠情況和所患疾病神經(jīng)科統(tǒng)計(jì)病變定位定性和病變范圍其它科如無(wú)?？菩枰軌虿粚?xiě)?？魄闆rTAIHE 1965 HOSPITAL第37頁(yè)【輔助檢驗(yàn)】 入院前所作與此次疾病相關(guān)主要檢驗(yàn)及結(jié)果書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)：寫(xiě)明檢驗(yàn)日期。其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢驗(yàn)需注明機(jī)構(gòu)名稱。注意對(duì)原始檢驗(yàn)資料描述和動(dòng)態(tài)改變情況，不要僅寫(xiě)出檢驗(yàn)結(jié)論入院時(shí)無(wú)輔助檢驗(yàn)資料時(shí)，可寫(xiě)空缺TAI

16、HE 1965 HOSPITAL第38頁(yè)【摘要】將病史、體格檢驗(yàn)、試驗(yàn)室及特殊檢驗(yàn)等資料摘要綜合，提醒診療依據(jù)。其它醫(yī)師經(jīng)過(guò)摘要能了解基本病情TAIHE 1965 HOSPITAL第39頁(yè)【摘要內(nèi)容】患者普通資料：姓名、性別、年紀(jì)主訴主要現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史體格檢驗(yàn)：主要陽(yáng)性和陰性體征試驗(yàn)室及特殊檢驗(yàn)（主要陽(yáng)性及 陰性結(jié)果）TAIHE 1965 HOSPITAL第40頁(yè)【初步診療】 經(jīng)治醫(yī)師依據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析做出診療。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：診療盡可能包含病因診療、病了解剖診療和病理生理診療（如冠心病、急性前壁心肌梗死、頻發(fā)室性早搏、心功效3級(jí)）。診療不明時(shí)，可寫(xiě)某某癥狀或某某體征待查（

17、如發(fā)燒待查），其下方另起行排列可能疾病。書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)：疾病診療盡可能完整。幾個(gè)疾病并存時(shí)按主要疾病、并發(fā)病、伴發(fā)病排列。診療不明時(shí)按疾病可能性大小排列，將可能性最大疾病排在第一項(xiàng)。TAIHE 1965 HOSPITAL第41頁(yè)【醫(yī)師署名】 包含書(shū)寫(xiě)病歷醫(yī)師和審核病歷醫(yī)師署名。署名位置貼近右側(cè)。書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)：進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師署名者，其下方應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師審核和署名。醫(yī)師署名應(yīng)清楚易識(shí)別，如為打印姓名或加蓋印章，其后需附有署名。TAIHE 1965 HOSPITAL第42頁(yè)病程統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě) 首次病程統(tǒng)計(jì) 日常病程統(tǒng)計(jì) 上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì) 穿刺操作統(tǒng)計(jì)（略） 交（接）班統(tǒng)計(jì)（略） 轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì) （略） 階段小結(jié) 術(shù)

18、前小結(jié) 術(shù)后統(tǒng)計(jì)（略） 搶救統(tǒng)計(jì)和死亡情況統(tǒng)計(jì)(十一)出院統(tǒng)計(jì)和死亡統(tǒng)計(jì)TAIHE 1965 HOSPITAL第43頁(yè) 首次病程統(tǒng)計(jì) 經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)第一次病程統(tǒng)計(jì)，需在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：第一行左頂格書(shū)寫(xiě)統(tǒng)計(jì)日期和時(shí)間，居中書(shū)寫(xiě)“首次病程統(tǒng)計(jì)”。第二行起始空兩格統(tǒng)計(jì)患者姓名、性別、年紀(jì)，主訴和與診療和判別相關(guān)癥狀、體征、輔助檢驗(yàn)及院外治療結(jié)果，其后書(shū)寫(xiě)初步診療和診療依據(jù)、判別診療及依據(jù)、診療計(jì)劃。醫(yī)師在末行右頂格署名。TAIHE 1965 HOSPITAL第44頁(yè) 日常病程統(tǒng)計(jì) 對(duì)患者住院期間診療過(guò)程經(jīng)常性、連續(xù)性統(tǒng)計(jì)。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)師和試用期醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，但須由

19、本院經(jīng)治醫(yī)師審核簽字。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：第一行左頂格統(tǒng)計(jì)日期，另起行空兩格統(tǒng)計(jì)詳細(xì)內(nèi)容。統(tǒng)計(jì)重點(diǎn)顯示確定診療時(shí)間和依據(jù)，治療用藥依據(jù)和療效判定，病情改變情況，臨床觀察指標(biāo)，預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)病情改變和處理方法，疑難病例討論摘要和會(huì)診意見(jiàn)及實(shí)施方案。每段末端同行右頂格由統(tǒng)計(jì)醫(yī)師署名TAIHE 1965 HOSPITAL第45頁(yè) 日常病程記錄 書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)：入院3天內(nèi)每日志錄一次，包括首次病程記錄；入院3天后病危患者至少每日志錄一次；病重患者至少2天記錄一次，病情變化隨時(shí)記，并注明時(shí)間；病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次；出院前應(yīng)書(shū)寫(xiě)病程記錄，內(nèi)容包括出院時(shí)患者狀況和出院注意事項(xiàng)。TAIHE 1965 HOSPITA

20、L第46頁(yè) 上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì) 上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診療、判別診療、當(dāng)前治療辦法、療效分析及下一步診療意見(jiàn)統(tǒng)計(jì)。上級(jí)醫(yī)師首次查房統(tǒng)計(jì)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容： 第一行左頂格統(tǒng)計(jì)日期和時(shí)間，居中統(tǒng)計(jì)查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)（如某某主任醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)）。 另起行空兩格統(tǒng)計(jì)補(bǔ)充病史和體征、診療依據(jù)與判別診療、當(dāng)前治療辦法和療效分析、下一步診療意見(jiàn)，末行右頂格統(tǒng)計(jì)醫(yī)師署名。TAIHE 1965 HOSPITAL第47頁(yè) 上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì) 書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)：主治醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)同時(shí)有科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)。（三級(jí)查房）上級(jí)醫(yī)師每七天查房統(tǒng)計(jì)不少于2次。上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)由住院醫(yī)師或查房

21、醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)署名時(shí)，需上級(jí)醫(yī)師審核署名并注明時(shí)間。TAIHE 1965 HOSPITAL第48頁(yè) 穿刺操作統(tǒng)計(jì)進(jìn)行胸腔穿刺、腹腔穿刺、心包穿刺、骨髓穿刺、腰椎腦脊液穿刺等各項(xiàng)操作統(tǒng)計(jì)，應(yīng)于穿刺操作后12小時(shí)內(nèi)書(shū)寫(xiě)完成。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：首行左頂格統(tǒng)計(jì)日期和時(shí)間，居中統(tǒng)計(jì)穿刺操作名稱。另起行空兩格統(tǒng)計(jì)穿刺操作原由和操作醫(yī)師與指導(dǎo)醫(yī)師姓名、職稱，患者穿刺時(shí)體位和注意事項(xiàng)，穿刺部位及定位依據(jù)，消毒方法、步驟和范圍，麻醉藥品種、濃度、用量和麻醉方法，穿刺進(jìn)針?lè)较蚝蜕疃?，抽取?biāo)本量、外觀性狀和送檢項(xiàng)目，退出穿刺針后處理，穿刺操作后生命體征觀察以及向患者交代注意事項(xiàng)。統(tǒng)計(jì)者和指導(dǎo)醫(yī)師署名并注明職稱。T

22、AIHE 1965 HOSPITAL第49頁(yè) 交（接）班統(tǒng)計(jì) 患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時(shí)，由交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)明總結(jié)書(shū)寫(xiě)統(tǒng)計(jì)。1、交班統(tǒng)計(jì)：原經(jīng)治醫(yī)師在交班之前書(shū)寫(xiě)統(tǒng)計(jì)。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：第一行左頂格統(tǒng)計(jì)交班日期和時(shí)間，居中標(biāo)明交班統(tǒng)計(jì)。另起行空兩格書(shū)寫(xiě)患者姓名、性別、年紀(jì)、入院日期，入院情況、入院診療、診療經(jīng)過(guò)、當(dāng)前情況、當(dāng)前診療，交班注意事項(xiàng)，最終由交班醫(yī)師署名。TAIHE 1965 HOSPITAL第50頁(yè) 轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)統(tǒng)計(jì)。1、轉(zhuǎn)出統(tǒng)計(jì)：患者住院期間需要轉(zhuǎn)出科室，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)統(tǒng)

23、計(jì)。轉(zhuǎn)出統(tǒng)計(jì)在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：第一行左頂格書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)出日期和時(shí)間，其后居中標(biāo)明轉(zhuǎn)出統(tǒng)計(jì)。另起行空兩格書(shū)寫(xiě)患者姓名、性別、年紀(jì)、入院日期，入院情況、入院診療、診療經(jīng)過(guò)、當(dāng)前情況、當(dāng)前診療、轉(zhuǎn)科目標(biāo)及注意事項(xiàng)，最終由醫(yī)師署名。TAIHE 1965 HOSPITAL第51頁(yè)2、轉(zhuǎn)入統(tǒng)計(jì)：患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)統(tǒng)計(jì)。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：第一行左頂格書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)入日期和時(shí)間，其后居中標(biāo)明轉(zhuǎn)入統(tǒng)計(jì)。另起行空兩格書(shū)寫(xiě)患者姓名、性別、年紀(jì)、入院日期，入院情況、入院診療、診療經(jīng)過(guò)，當(dāng)前情況、當(dāng)前診療、轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃，最終由醫(yī)師署名。TAIHE 1965 HOSPITAL第52頁(yè) 階段小結(jié)患者住院

24、時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每個(gè)月所作病情及診療情況總結(jié)。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：第一行左頂格書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，其后居中標(biāo)明階段小結(jié)。另起行空兩格書(shū)寫(xiě)患者姓名、性別、年紀(jì)、入院日期，入院情況、入院診療、診療經(jīng)過(guò)、當(dāng)前情況、當(dāng)前診療和診療計(jì)劃，最終由醫(yī)師署名。書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)：交（接）班統(tǒng)計(jì)、轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)可代替階段小 結(jié)。TAIHE 1965 HOSPITAL第53頁(yè) 術(shù)前小結(jié)患者手術(shù)前由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作總結(jié)。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：第一行左頂格書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，其后居中標(biāo)明術(shù)前小結(jié)。另起行空兩格書(shū)寫(xiě)簡(jiǎn)明病情、術(shù)前診療、手術(shù)指征、擬施行手術(shù)名稱和方式、擬施行麻醉方式和注意事項(xiàng)，最終由醫(yī)師署名。TAIHE 1965 HOSPITAL第54

25、頁(yè) 搶救統(tǒng)計(jì)和死亡情況統(tǒng)計(jì) 1、搶救統(tǒng)計(jì)：患者病情危重，采取搶救辦法時(shí)作統(tǒng)計(jì)。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：第一行左頂格書(shū)寫(xiě)搶救日期和時(shí)間，其后居中標(biāo)明搶救統(tǒng)計(jì)。另起行空兩格書(shū)寫(xiě)病情改變情況，搶救時(shí)間及辦法，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱，統(tǒng)計(jì)醫(yī)師署名。書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)：統(tǒng)計(jì)搶救時(shí)間應(yīng)該詳細(xì)到分鐘。TAIHE 1965 HOSPITAL第55頁(yè) 搶救統(tǒng)計(jì)和死亡情況統(tǒng)計(jì) 2、死亡情況統(tǒng)計(jì)：是患者搶救和死亡情況統(tǒng)計(jì)。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：第一行左頂格書(shū)寫(xiě)統(tǒng)計(jì)日期和時(shí)間，其后居中標(biāo)明死亡情況統(tǒng)計(jì)。另起行空兩格書(shū)寫(xiě)病情改變和上級(jí)醫(yī)師指示或指導(dǎo)搶救情況，對(duì)病人家眷病情通知，搶救辦法和搶救時(shí)間，死亡診療和死亡直接原因，最終由統(tǒng)計(jì)醫(yī)師署名。書(shū)寫(xiě)注

26、意事項(xiàng)：重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)搶救經(jīng)過(guò)和確認(rèn)死亡證據(jù)，有條件時(shí)可在其后附心電圖統(tǒng)計(jì)。統(tǒng)計(jì)應(yīng)在患者死亡后6小時(shí)內(nèi)完成。TAIHE 1965 HOSPITAL第56頁(yè)(十一)出院統(tǒng)計(jì)和死亡統(tǒng)計(jì) 1、出院統(tǒng)計(jì)：出院時(shí)對(duì)整個(gè)診療過(guò)程所作總結(jié)。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：第一行左頂格書(shū)寫(xiě)統(tǒng)計(jì)日期，其后居中標(biāo)明出院統(tǒng)計(jì)。另起行空兩格書(shū)寫(xiě)患者姓名、性別、年紀(jì)、入院日期、出院日期及住院天數(shù)，分段統(tǒng)計(jì)入院時(shí)情況、入院診療、診療經(jīng)過(guò)、出院診療、出院醫(yī)囑，最終由醫(yī)師署名TAIHE 1965 HOSPITAL第57頁(yè) 入院日期：年月日 出院日期；年月日 住院天數(shù)： 入院時(shí)情況： 入院診療： 住院經(jīng)過(guò)：診療和治療 出院時(shí)情況： 出院診療： 治療效果：

27、 出院醫(yī)囑： 1、注意事項(xiàng) 2、治療辦法 3、復(fù)診要求TAIHE 1965 HOSPITAL第58頁(yè)(十一)出院統(tǒng)計(jì)和死亡統(tǒng)計(jì)1、出院統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)經(jīng)治醫(yī)師署名。入院診療應(yīng)與初步診療相同。出入院診療不一致時(shí)，在診療經(jīng)過(guò)中注明確診方法或病情改變?cè)??；颊呷朐翰蛔愣男r(shí)出院時(shí)書(shū)寫(xiě)二十四小時(shí)內(nèi)入出院統(tǒng)計(jì)，不寫(xiě)入院統(tǒng)計(jì)和出院統(tǒng)計(jì)。TAIHE 1965 HOSPITAL第59頁(yè)(十一)出院統(tǒng)計(jì)和死亡統(tǒng)計(jì) 2、死亡統(tǒng)計(jì)：患者死亡后對(duì)整個(gè)診療過(guò)程所作總結(jié)。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：第一行左頂格書(shū)寫(xiě)統(tǒng)計(jì)日期，其后居中標(biāo)明死亡統(tǒng)計(jì)。另起行空兩格書(shū)寫(xiě)患者姓名、性別、年紀(jì)、入院日期、死亡日期及住院天數(shù)分段統(tǒng)計(jì)入院時(shí)情況、入院

28、診療、診療和搶救經(jīng)過(guò)、死亡診療和死亡原因，最終由醫(yī)師署名TAIHE 1965 HOSPITAL第60頁(yè)(十一)出院統(tǒng)計(jì)和死亡統(tǒng)計(jì) 2、死亡統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)：死亡診療包含患者死亡前診療各種疾病，死亡原因指致患者死亡直接原因?；颊呷朐翰蛔愣男r(shí)死亡時(shí)書(shū)寫(xiě)二十四小時(shí)內(nèi)入院死亡統(tǒng)計(jì)，不寫(xiě)入院統(tǒng)計(jì)和死亡統(tǒng)計(jì)。TAIHE 1965 HOSPITAL第61頁(yè)三、特殊統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě) 會(huì)診統(tǒng)計(jì) 藥師查房統(tǒng)計(jì) 術(shù)前討論統(tǒng)計(jì) 麻醉統(tǒng)計(jì) 手術(shù)統(tǒng)計(jì) 手術(shù)護(hù)理統(tǒng)計(jì) 疑難病例討論統(tǒng)計(jì) 死亡病例討論統(tǒng)計(jì) 住院病案首頁(yè) TAIHE 1965 HOSPITAL第62頁(yè) 疑難病例討論統(tǒng)計(jì) 由科主任或主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師召集、主持相關(guān)

29、醫(yī)務(wù)人員，對(duì)確診困難或療效不確切病例討論統(tǒng)計(jì)。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容討論日期、時(shí)間、地點(diǎn)，主持人及參加人員姓名、職稱，經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病情摘要，各位醫(yī)師詳細(xì)討論意見(jiàn)和主持人小結(jié)，統(tǒng)計(jì)者和主持討論醫(yī)師署名并注明職稱。TAIHE 1965 HOSPITAL第63頁(yè) 疑難病例討論統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)：每位醫(yī)師討論意見(jiàn)和主持人小結(jié)應(yīng)分段統(tǒng)計(jì)，在每位醫(yī)師討論意見(jiàn)起始處注明醫(yī)師姓名和職稱，會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)簡(jiǎn)明扼要和條理化。討論形成綜合意見(jiàn)應(yīng)統(tǒng)計(jì)在討論當(dāng)日或次日病程統(tǒng)計(jì)內(nèi)。TAIHE 1965 HOSPITAL第64頁(yè) 死亡病例討論統(tǒng)計(jì) 患者死亡一周內(nèi)，由科主任或主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師主持對(duì)死亡病例進(jìn)行討論分析統(tǒng)計(jì)。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：討論日期、

30、時(shí)間和地點(diǎn)，主持人及參加人員姓名、職稱，經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病情經(jīng)過(guò)，各位醫(yī)師討論意見(jiàn)，討論認(rèn)可死亡診療及死亡原因，統(tǒng)計(jì)者和主持討論醫(yī)師署名并注明職稱。書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)：討論認(rèn)可死亡診療及死亡原因與住院病案首頁(yè)填寫(xiě)死亡診療及死亡原因一致。TAIHE 1965 HOSPITAL第65頁(yè) 住院病案首頁(yè)按照衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)286號(hào)）要求內(nèi)容逐項(xiàng)書(shū)寫(xiě)。書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)：注意在住院期間問(wèn)詢和統(tǒng)計(jì)患者出生日期。填寫(xiě)完整診療，區(qū)分各項(xiàng)主要疾病、并發(fā)病、伴發(fā)病。明確統(tǒng)計(jì)病理或病原學(xué)診療及取材方法。署名各欄目不空項(xiàng)，如無(wú)住院醫(yī)師時(shí)其欄目由上級(jí)醫(yī)師代簽。TAIHE 1965 HOSPITAL第66頁(yè)知情

31、同意內(nèi)容確認(rèn)信息 住院志署名 入院通知了解病情 疑難 危重 方案 內(nèi)固定材料 新技術(shù)知情同意 名稱 目標(biāo) 優(yōu)缺點(diǎn) 風(fēng)險(xiǎn) 放棄或拒絕風(fēng)險(xiǎn)第67頁(yè)知情同意書(shū)知情同意書(shū) 知情同意書(shū)簽字要求 手術(shù)同意書(shū) 麻醉協(xié)議書(shū) 病危通知書(shū) 特殊檢驗(yàn)治療同意書(shū) 病情通知書(shū)TAIHE 1965 HOSPITAL第68頁(yè)知情同意主體患者及家眷 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法26條：醫(yī)師應(yīng)該如實(shí)向患者或者其家眷介紹病情，但應(yīng)該防止對(duì)患者產(chǎn)生不利后果； 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例11條：在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將患者病情、醫(yī)療辦法、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如是通知患者，及時(shí)解答其咨詢。 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范10條； 三者執(zhí)業(yè)醫(yī)師法效力最高 ；醫(yī)方通知對(duì)象標(biāo)準(zhǔn)

32、上首先應(yīng)該是患者本人，尤其是包括個(gè)人生活方式和觀念問(wèn)題應(yīng)尊重患者意見(jiàn)。 知情同意書(shū)簽字要求TAIHE 1965 HOSPITAL第69頁(yè)特殊檢驗(yàn)治療定義特殊檢驗(yàn)治療是指含有以下情形之一診療治療活動(dòng)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第88條1994年8月29日衛(wèi)生部令35號(hào)）：1、有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果檢驗(yàn)和治療。2、因?yàn)榛颊唧w質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)檢驗(yàn)和治療。3、臨床試驗(yàn)性檢驗(yàn)和治療。4、收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)檢驗(yàn)和治療。TAIHE 1965 HOSPITAL第70頁(yè) 特殊檢驗(yàn)治療同意書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：特殊檢驗(yàn)或治療項(xiàng)目名稱、目標(biāo)、必要性、可能出現(xiàn)并發(fā)癥、檢驗(yàn)或治療

33、風(fēng)險(xiǎn)、所需費(fèi)用預(yù)計(jì)、患者署名、醫(yī)師署名。特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目包含：胸腔穿刺、腰椎腦脊液穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、心包穿刺、內(nèi)窺鏡檢驗(yàn)、經(jīng)皮肺穿刺、胸膜活檢、胸腔引流等。特殊治療項(xiàng)目包含：輸血或血液制品、抗癌化學(xué)藥品治療、介入治療、放射治療、氣管插管、氣管切開(kāi)等。輸血治療同意書(shū)和輸血申請(qǐng)單要求用漢字“陽(yáng)性”或“陰性”填寫(xiě)血液傳染病化驗(yàn)結(jié)果。TAIHE 1965 HOSPITAL第71頁(yè) 病情通知書(shū)當(dāng)患者疾病確診或病情出現(xiàn)改變時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者親屬或關(guān)系人通知確診疾病危害和預(yù)后、病情改變及所需要采取辦法、并由患者親屬或關(guān)系人簽署知情醫(yī)學(xué)文書(shū)。病情通知書(shū)可另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，亦可書(shū)寫(xiě)于病程統(tǒng)計(jì)內(nèi)，書(shū)寫(xiě)于病

34、程統(tǒng)計(jì)內(nèi)時(shí)在首行居中標(biāo)明病情通知。TAIHE 1965 HOSPITAL第72頁(yè) 病情通知書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：確診疾病危害和預(yù)后，病情改變或病人搬動(dòng)可能出現(xiàn)危險(xiǎn)，拒絕檢驗(yàn)或治療可能出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，患者親屬或關(guān)系人確認(rèn)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知，病情通知日期和時(shí)間，患者親屬或關(guān)系人知情署名并注明其相關(guān)關(guān)系，經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師署名。書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)：確診疾病或病情改變以及拒絕檢驗(yàn)或治療風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)及時(shí)通知。住院期間最少有一次病情通知。如患者家眷或關(guān)系人拒絕簽字，可由醫(yī)師寫(xiě)明拒絕簽字情況并由兩位以上醫(yī)護(hù)人員簽字證實(shí)。TAIHE 1965 HOSPITAL第73頁(yè)【知情同意書(shū)質(zhì)量評(píng)價(jià)】書(shū)寫(xiě)有各種必要知情同意書(shū)。知情同意書(shū)各項(xiàng)內(nèi)容清楚明白?；?/p>

35、者或家眷及關(guān)系人簽字清楚。醫(yī)師署名清楚。無(wú)不恰當(dāng)語(yǔ)言。TAIHE 1965 HOSPITAL第74頁(yè)申請(qǐng)單輔助檢驗(yàn)包含采取人體標(biāo)本進(jìn)行檢驗(yàn)和對(duì)人體進(jìn)行檢驗(yàn)，前者包含血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝功效、腎功效、電解質(zhì)、體腔內(nèi)液體化驗(yàn)、細(xì)胞和組織病理檢驗(yàn)等，檢驗(yàn)包含X線檢驗(yàn)、CT檢驗(yàn)、磁共振檢驗(yàn)、心電圖檢驗(yàn)、超聲檢驗(yàn)、核素掃描、肺功效檢驗(yàn)等。檢驗(yàn)匯報(bào)單應(yīng)左對(duì)齊按次序粘貼，檢驗(yàn)匯報(bào)單按次序附在病程統(tǒng)計(jì)和特殊統(tǒng)計(jì)之后。TAIHE 1965 HOSPITAL第75頁(yè) 檢驗(yàn)申請(qǐng)單 由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)患者住院期間需要做檢驗(yàn)申請(qǐng)。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容（完整性）患者姓名、性別、年紀(jì)、科別、住院號(hào)、疾病名稱、送檢標(biāo)本、檢驗(yàn)項(xiàng)目、申請(qǐng)和送檢日期、申請(qǐng)醫(yī)師署名 TAIHE 1965 HOSPITAL第76頁(yè)醫(yī)囑醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)書(shū)面醫(yī)學(xué)指令。長(zhǎng)久醫(yī)囑為有效時(shí)間在二十四小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生開(kāi)出停頓時(shí)間后失效