新護(hù)理壓瘡診療

1、新護(hù)理壓瘡診療新護(hù)理壓瘡診療第1頁 壓瘡 也稱壓力性損傷（pressure injury,PI),是指皮膚和（或）皮下組織局限損傷，通常發(fā)生在骨隆突部位，與醫(yī)療器械或其它器械接觸部位?？杀憩F(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能伴有疼痛。醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡：用于診療、治療醫(yī)療器械造成壓力性損傷。粘膜壓瘡：醫(yī)療器械造成對(duì)應(yīng)粘膜部位出現(xiàn)壓力性損傷。新護(hù)理壓瘡診療第2頁 壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處，并與臥位有親密關(guān)系。仰臥位：枕骨、肩胛骨、肘關(guān)節(jié)、骶尾部、足跟側(cè)臥位：耳部、肩峰、肋部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝俯臥位：面頰、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性

2、）坐位： 肘關(guān)節(jié)、臀部新護(hù)理壓瘡診療第3頁發(fā)生壓瘡高危人群神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人老年人 肥胖者身體衰弱、營養(yǎng)不佳者水腫病人 疼痛病人石膏固定病人大小便失禁病人發(fā)燒病人使用鎮(zhèn)靜劑病人強(qiáng)迫體位嚴(yán)格限制翻身新護(hù)理壓瘡診療第4頁 壓瘡受壓時(shí)間摩擦力及剪切力體溫升高局部潮濕姿勢(shì)擺位排泄物刺激活動(dòng)、感覺障礙醫(yī)療器械使用不妥年紀(jì)疾病 體型 營養(yǎng)不良 感染急性應(yīng)激原因形成壓瘡危險(xiǎn)原因新護(hù)理壓瘡診療第5頁患者入院時(shí)首次進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)原因評(píng)定（Braden評(píng)分），Braden評(píng)分總分23分，評(píng)分在15-18分提醒輕度危險(xiǎn),每七天最少評(píng)定一次。評(píng)分在13-14分提醒中度危險(xiǎn)，每七天最少評(píng)定兩次。評(píng)分在1012分提醒高度危險(xiǎn)

3、每七天最少評(píng)定兩到三次。病情改變時(shí)，隨時(shí)評(píng)定。9分以下提醒極度危險(xiǎn)，病情穩(wěn)定需長久護(hù)理病人入院時(shí)進(jìn)行評(píng)定，第一個(gè)4周內(nèi)每七天評(píng)定一次，之后每個(gè)月至每季度評(píng)定一次，病情改變時(shí)隨時(shí)評(píng)定。 Braden評(píng)分在1518分之間應(yīng)建立壓瘡護(hù)理評(píng)定單，采取預(yù)防壓瘡辦法，統(tǒng)計(jì)觀察皮膚受壓情況；評(píng)分18分取消預(yù)警防范。Braden評(píng)分12分，于床尾懸掛“預(yù)防壓瘡”標(biāo)示，同時(shí)依據(jù)患者實(shí)際情況采取適當(dāng)壓瘡防范辦法，觀察統(tǒng)計(jì)皮膚受壓情況。壓瘡護(hù)理評(píng)定表.doc壓瘡評(píng)定新護(hù)理壓瘡診療第6頁新護(hù)理壓瘡診療第7頁1.表面測(cè)量：測(cè)量表面最寬、最優(yōu)點(diǎn)，以頭為坐標(biāo)，縱向?yàn)殚L，橫向?yàn)閷?，?.深度測(cè)量：把一根無菌長棉簽或探針直接放

4、入傷口最深處，然后標(biāo)識(shí)出棉棒或探針與皮膚表面齊平那一點(diǎn)，測(cè)量棉棒或探針頂頭處到標(biāo)識(shí)點(diǎn)長度就是傷口深度。壓瘡傷口測(cè)量新護(hù)理壓瘡診療第8頁 期 Stage 臨床表現(xiàn)在骨隆突處皮膚完整，但伴有壓之不褪色不足紅斑。受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)燒或者冰涼。表明處于“危險(xiǎn)狀態(tài)”。新護(hù)理壓瘡診療第9頁壓瘡一期治療方案處理方案：透明貼、水膠體（人工皮）或泡沫敷料保護(hù)。換藥間隔：710天或敷料自然脫落護(hù)理目標(biāo)：保護(hù)皮膚 ，促進(jìn)血運(yùn)護(hù)理辦法 加強(qiáng)翻身與檢測(cè)皮膚情況， 局部能夠依據(jù)情況使用透明貼或水膠體。防止再受壓，觀察局部發(fā)紅皮膚顏色消退情況，對(duì)于深色皮膚患者觀察局部皮膚顏色與周圍皮膚顏

5、色差異改變。防止發(fā)紅區(qū)連續(xù)受壓與受潮濕造成皮膚浸潤，發(fā)紅區(qū)皮膚不可加壓按摩，有效改進(jìn)受壓部位微循環(huán)。解除受壓，減小局部摩擦力，局部皮膚洗凈后用皮膚保護(hù)劑，保持局部干燥。新護(hù)理壓瘡診療第10頁期 Stage個(gè)別表皮缺失；伴真皮層暴露，表現(xiàn)為淺表開放性潰瘍；創(chuàng)面呈粉紅色，無腐肉，也可表現(xiàn)為完整或破損漿液性水皰。新護(hù)理壓瘡診療第11頁壓瘡期治療方案處理方案:創(chuàng)面滲液少：水膠敷料，如透明貼、潰瘍貼、安普貼、薄形多愛膚等；創(chuàng)面滲液多：藻酸鹽水膠體敷料泡沫敷料外敷。換藥間隔：35天。水泡處理：小水皰：注意保護(hù)，可用水膠體敷料。大水皰：無菌注射器抽出皰內(nèi)液體，擠出皰液，早期保留皰皮，用透明貼或潰瘍貼等水膠體

6、敷料外敷。新護(hù)理壓瘡診療第12頁期壓瘡護(hù)理目標(biāo)：促進(jìn)上皮爬行 ，保護(hù)新生上皮組織護(hù)理辦法： 小水皰（直徑小于2cm-3cm） 未破小水皰要降低和防止摩擦，能夠讓其自行吸收，局部墊氣圈； 大水皰（直徑大于7.5cm） 局部消毒后，在水皰最下端用5號(hào)小針頭穿刺并抽吸出液體，用無菌敷料包扎。敷料37天更換一次。如滲液多，敷料已經(jīng)松動(dòng)脫落，及時(shí)更換敷料。假如水皰破潰，暴露出紅色創(chuàng)面，按淺層潰瘍標(biāo)準(zhǔn)處理傷口。 淺層潰瘍 用生理鹽水清洗傷口，以去除殘留在傷口上表皮破損組織；使用碘伏消毒周圍皮膚，待干；創(chuàng)面可涂濕潤燒傷膏，保持創(chuàng)面濕潤，去腐生肌。新護(hù)理壓瘡診療第13頁期 Stage臨床表現(xiàn)全層皮膚缺失，可見

7、皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露；可有腐肉存在，但組織缺失深度不明確，可出現(xiàn)竇道潛行。因解剖部位不一樣，深淺表現(xiàn)也不一樣：如鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，可能是表淺潰瘍；而脂肪較多部位此階段壓瘡可能形成非常深潰瘍。新護(hù)理壓瘡診療第14頁臨床表現(xiàn)全層皮膚和組織缺損，伴有骨、肌腱或肌肉外露，能夠顯露或探及外露骨骼或肌腱，創(chuàng)面基底部可有腐肉和焦痂覆蓋，常伴有潛行和竇道?？蓴U(kuò)展至肌肉和筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊，嚴(yán)重時(shí)可造成骨髓炎。期 Stage新護(hù)理壓瘡診療第15頁壓瘡期、期治療方案處理方案：黑色期：機(jī)械清創(chuàng)或外科清創(chuàng)或自溶清創(chuàng)后充分引流（藻酸鹽、脂質(zhì)水膠體）高吸收性敷料外敷。換藥間隔：12天

8、。黃色期：清創(chuàng)，水凝膠/水膠體糊劑、藻酸鹽類敷料高吸收敷料或水膠體敷料或紗布外敷。換藥間隔：23天。紅色期：水膠體糊劑高吸收性敷料或水膠體敷料外敷。換藥間隔：35天。竇道（潛行）：滲出液多者用藻酸鹽填充條高吸收性敷料或紗布外敷。滲出液少者用水膠體糊劑吸收性敷料或紗布外敷。新護(hù)理壓瘡診療第16頁期、期壓瘡護(hù)理辦法 幫助臨床醫(yī)生完成 去除壞死組織：期、期壓瘡創(chuàng)面通常覆蓋較多壞死組織，所以，首先進(jìn)行傷口創(chuàng)面清創(chuàng)處理。評(píng)定患者全身和局部情況后，決定使用何種清創(chuàng)方法。 控制感染：當(dāng)傷口存在感染癥狀時(shí)，全身或局部使用抗生素前進(jìn)行傷口分泌物或組織細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇適當(dāng)抗生素治療。感染性傷口可選擇適當(dāng)消毒

9、液清洗傷口，再用生理鹽水清潔。 傷口滲液處理：依據(jù)傷口愈合不一樣時(shí)期滲液特點(diǎn)，選擇恰當(dāng)治療，也可使用當(dāng)代醫(yī)學(xué)負(fù)壓治療，主要目標(biāo)到達(dá)傷口液體平衡，細(xì)胞不發(fā)生脫水，也不會(huì)腫脹。 對(duì)大面積深達(dá)骨骼壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生去除壞死組織，植皮修補(bǔ)缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。新護(hù)理壓瘡診療第17頁不明確分期 Unstageable臨床表現(xiàn)全層皮膚和組織缺損，損傷程度被掩蓋，創(chuàng)面基底部覆蓋腐肉和焦痂，無法確定其實(shí)際缺損深度，徹底去除壞死組織或焦痂，暴露創(chuàng)面基底個(gè)別后方可判斷其實(shí)際深度和分期。清創(chuàng)前通常滲液較少，甚至干燥，痂下感染時(shí)可出現(xiàn)溢膿、惡臭。新護(hù)理壓瘡診療第18頁不明確分期治療方案 處理方案：清創(chuàng)

10、是基礎(chǔ)處理標(biāo)準(zhǔn)。足跟部穩(wěn)定干痂予保留。護(hù)理目標(biāo)： 去除焦痂和腐肉護(hù)理辦法 ：幫助臨床醫(yī)生完成完全減壓 生理鹽水清洗傷口.外科清創(chuàng) 清創(chuàng)后可外涂紫草油或20%新鮮白蛋白原液。新護(hù)理壓瘡診療第19頁可疑深部組織損傷SubspectedDeep Tissue Injury臨床表現(xiàn)皮膚完整，局部區(qū)域出現(xiàn)紫色或深紅色，顏色改變，出現(xiàn)充血性水皰，是因?yàn)閴毫图羟辛λ缕は萝浗M織受損所致。伴疼痛、堅(jiān)硬、糜爛、松軟、潮濕、皮溫升高或降低，深部組織損傷難以檢出，須在完成清創(chuàng)后方能準(zhǔn)確分期。新護(hù)理壓瘡診療第20頁 可疑深部組織損傷遵照綜合處理方法綜合處理法：1、經(jīng)常評(píng)定患者，向患者及家眷做健康教育及心理護(hù)理，使其

11、主動(dòng)參加護(hù)理。2、減壓護(hù)理： 氣墊床、水墊、海綿墊、軟枕頭、翻身墊等。 定時(shí)翻身，間歇解除身體各部位壓力，是預(yù)防及治療壓瘡最有效辦法。 掌握翻身技巧，防止拖、拉、推等動(dòng)作。3、加強(qiáng)營養(yǎng)，改進(jìn)全身情況。何時(shí)需更換治療方案？創(chuàng)面加深或變大。創(chuàng)面上滲出液變多。傷口在2-4周內(nèi)沒有顯著改進(jìn)跡象。傷口出現(xiàn)感染跡象。治療方案執(zhí)行有困難。新護(hù)理壓瘡診療第21頁預(yù)防辦法進(jìn)行皮膚評(píng)定 采取預(yù)防性皮膚護(hù)理辦法預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡進(jìn)行營養(yǎng)篩查與營養(yǎng)評(píng)定進(jìn)行體位交換選擇和使用適當(dāng)支撐面勉勵(lì)病人早期活動(dòng)實(shí)施健康教育新護(hù)理壓瘡診療第22頁 系統(tǒng)、全方面皮膚評(píng)定對(duì)于壓瘡預(yù)防、分類、診療及治療至關(guān)主要。評(píng)定時(shí)需檢驗(yàn)皮膚有沒有

12、紅斑，若有紅斑需判別紅斑范圍和分析紅斑產(chǎn)生原因，另外，皮膚評(píng)定時(shí)還應(yīng)評(píng)定皮膚溫度、有沒有水腫和疼痛，以及相對(duì)于周圍組織硬度改變。進(jìn)行皮膚評(píng)定新護(hù)理壓瘡診療第23頁保護(hù)皮膚、預(yù)防皮膚損傷辦法包含：擺放體位時(shí)防止紅斑區(qū)域受壓；保持皮膚清潔干燥，防止局部不良刺激；禁止按摩或用力擦洗壓瘡易患部位皮膚，預(yù)防造成皮膚損傷；使用皮膚保護(hù)用具或采取隔離防護(hù)辦法，預(yù)防皮膚浸漬。采取預(yù)防性皮膚護(hù)理辦法 新護(hù)理壓瘡診療第24頁營養(yǎng)不良既是造成壓瘡發(fā)生原因之一，也是直接影響壓瘡進(jìn)展和愈合原因。在病情允許情況下，給予壓瘡高危人群高熱量、高蛋白及高維生素飲食，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力，并促進(jìn)創(chuàng)面愈合。維生素C和鋅對(duì)傷

13、口愈合含有主要作用，對(duì)于壓瘡高危人群可適當(dāng)給予補(bǔ)充. 進(jìn)行營養(yǎng)篩查與營養(yǎng)評(píng)定 新護(hù)理壓瘡診療第25頁進(jìn)行體位交換 體位變換可間歇性解除壓力或使壓力再分布，防止局部組織長久受壓，從而減輕受壓程度。勤翻身是長久臥床病人最簡(jiǎn)單而有效地解除壓力方法。普通每2小時(shí)翻身一次，必要時(shí)每30分鐘翻身一次。變換體位時(shí)需掌握翻身技巧或借助輔助裝置，防止推、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚受摩擦力和剪切力作用。體位變換后需合理擺放體位。長久臥床病人，可采取30度斜側(cè)臥位，防止采取使壓力加大躺臥姿勢(shì)，如90度側(cè)臥位或半坐臥位；且在病情允許情況下床頭抬高角度限制于30度內(nèi)，防止身體下滑而形成剪切力。變換體位同時(shí)，應(yīng)評(píng)定病人皮膚情

14、況，建立床頭翻身統(tǒng)計(jì)卡，統(tǒng)計(jì)翻身時(shí)間、臥位改變及皮膚情況。新護(hù)理壓瘡診療第26頁支撐面是指用于壓力再分布裝置，可調(diào)整組織負(fù)荷和微環(huán)境情況，如氣墊床、泡沫床墊、減壓床等。選擇和使用適當(dāng)支撐面 新護(hù)理壓瘡診療第27頁早期活動(dòng)可降低因長久臥床造成病人臨床情況風(fēng)險(xiǎn)，活動(dòng)頻率和活動(dòng)強(qiáng)度需依據(jù)病人耐受程度和發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)程度決定。在病情允許情況下，幫助病人進(jìn)行肢體功效練習(xí)，勉勵(lì)病人盡早離床活動(dòng)，預(yù)防壓瘡發(fā)生。勉勵(lì)病人早期活動(dòng) 新護(hù)理壓瘡診療第28頁采取辦法預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡：合理選擇和正確使用醫(yī)療器械：選擇醫(yī)療器械時(shí)防止壓力或剪切力所致?lián)p傷，使用時(shí)佩戴適當(dāng)，防止過分受壓，在不造成額外壓力情況下預(yù)防脫落。定

15、時(shí)評(píng)定皮膚，做好皮膚護(hù)理：天天最少檢驗(yàn)醫(yī)療器械下方或周圍皮膚情況，觀察有沒有壓力相關(guān)損傷跡象，并注意保持醫(yī)療器械下方皮膚清潔干燥。對(duì)于不足或全身性水腫病人需增加皮膚評(píng)定次數(shù)。采取壓力再分布辦法：經(jīng)過調(diào)整體位、交替使用或重新放置醫(yī)療器械，使醫(yī)療器械所致壓力得以再分布。使用預(yù)防性敷料。預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡新護(hù)理壓瘡診療第29頁確保病人和家眷知情權(quán)，使其了解本身皮膚狀態(tài)及壓瘡危害，指導(dǎo)其掌握預(yù)防壓瘡知識(shí)和技能，如營養(yǎng)知識(shí)、翻身技巧及預(yù)防皮膚損傷技巧等，從而勉勵(lì)病人及家眷有效參加或獨(dú)立采取預(yù)防壓瘡辦法。實(shí)施健康教育 新護(hù)理壓瘡診療第30頁新護(hù)理壓瘡診療第31頁六勤： 勤翻身 勤擦洗 勤整理 勤按摩 勤

16、觀察 勤更換新護(hù)理壓瘡診療第32頁我院壓瘡治療與護(hù)理壓瘡治療采取局部治療和全身治療相結(jié)合綜合性治療辦法。1.全身治療與護(hù)理 主動(dòng)治療原發(fā)病，補(bǔ)充營養(yǎng)和進(jìn)行全身抗感染治療等。良好營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合主要條件，給予病人平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素及微量元素?cái)z入。長久不愈壓瘡，可靜脈滴注復(fù)方氨基酸溶液。低蛋白血癥病人可靜脈輸入血漿或人血清蛋白，提升血漿膠體滲透壓，改進(jìn)皮膚血液循環(huán)。新護(hù)理壓瘡診療第33頁2.局部治療與護(hù)理 除可采取上述壓瘡預(yù)防辦法用于壓瘡局部治療和護(hù)理外，還需依據(jù)壓瘡各期創(chuàng)面特點(diǎn)和傷口情況，采取針對(duì)性治療和護(hù)理辦法。壓瘡評(píng)定及愈合監(jiān)測(cè)：全方面壓瘡評(píng)定是制訂壓瘡治療和護(hù)理方案前提。初始評(píng)定后

17、，需每七天進(jìn)行壓瘡評(píng)定最少一次，評(píng)定內(nèi)容包含壓瘡部位、分期、大小（長、寬、深）、顏色、組織類型、創(chuàng)緣、竇道、潛行、瘺管、滲出、氣味及傷口周圍情況等。新護(hù)理壓瘡診療第34頁疼痛評(píng)定與處理：壓瘡會(huì)產(chǎn)生痛感，不論在靜息狀態(tài)和進(jìn)行治療和護(hù)理操作時(shí)均可出現(xiàn)。因而，做好壓瘡相關(guān)性疼痛評(píng)定、預(yù)防和管理，尤其是預(yù)防和減輕治療和護(hù)理造作所致疼痛至關(guān)主要。使用傷口敷料：常見濕性敷料包含水凝膠敷料、銀離子敷料、泡沫敷料、銀鋅皮膚抑菌霜等。新護(hù)理壓瘡診療第35頁傷口護(hù)理：包含清洗和清創(chuàng)。清洗：每次更換敷料時(shí)需進(jìn)行傷口清洗，以去除表面殘留物和敷料殘留物。清創(chuàng)：指去除壓瘡創(chuàng)面或創(chuàng)緣無活力壞死組織。藥品治療：為控制感染和增加局部營養(yǎng)供給，可于局部創(chuàng)面采取藥品治療，如碘伏、胰島素等，或采取含有清熱解毒、活血化瘀、去腐生肌中草藥治療。新護(hù)理