肢體、視力、聽力、精神、智力、篩查表定稿陜西省殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)檔案

1、 陜西省殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)檔案姓名 :現(xiàn)住址：戶籍地址：聯(lián)系方式：鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱： 村（居）委會(huì)名稱：建檔單位：建 檔 人：負(fù) 責(zé) 人： 建檔日期： 年 月 日陜西省殘疾人康復(fù)辦公室制殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)基本信息登記表姓名家庭 地址區(qū)縣 街道辦（鄉(xiāng)鎮(zhèn)） 社區(qū)（村） 聯(lián)系電話身份 證號(hào)殘疾 證號(hào)衛(wèi)計(jì)部門健康檔案號(hào)精準(zhǔn)康復(fù)檔案號(hào)性別男女民族職業(yè)就業(yè) 務(wù)農(nóng) 未就業(yè)戶口類別 農(nóng)業(yè) 非農(nóng)婚姻 狀況未婚 已婚 離異 喪偶文化程度文盲 小學(xué) 初中 高中 （專）大學(xué) （專） 大學(xué)以上監(jiān)護(hù)人 姓名監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話與殘疾 人關(guān)系配偶 父母 兄弟姐妹 祖父母子女 鄰里 其它主要生 活來源個(gè)人所得 家庭供養(yǎng) 不定期社會(huì)

2、救助是否建檔立卡貧困戶是 否社會(huì) 保險(xiǎn) 保障 情況享受城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn) 享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 享受農(nóng)村合作醫(yī)療 得到醫(yī)療、康復(fù)救助 有其他醫(yī)療保險(xiǎn) 費(fèi)用全部自理享受社 會(huì)救助 和福利 情況享受最低生活保障（城市） 享受五保供養(yǎng)（農(nóng)村） 享受困難殘疾人生活補(bǔ)貼 享受重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼 均未享受托養(yǎng) 情況居家服務(wù)日間照料寄宿托養(yǎng)未托養(yǎng)生活自 理程度完全自理 需他人部分幫助 完全依賴他人幫助 臥床 半臥床殘疾等級(jí)一級(jí) 二級(jí)三級(jí) 四級(jí) 未評(píng)定主要 殘疾視力 : （盲 低視力）聽力言語 :（ 失語 發(fā)音障礙 其他 ）智力 ：精神：肢體 :（ 偏癱 截癱 腦癱 截/ 缺肢

3、 畸形 脊柱側(cè)彎 兒麻后遺癥 關(guān)節(jié)疾患 其他 ）未評(píng)定致殘 原因遺傳 先天 疾病 藥物中毒 有害環(huán)境創(chuàng)傷或意外損傷原因不明圍產(chǎn)期因素接受熱輻射（桑拿、睡熱炕等）噪聲 其它 _致殘時(shí)間 （年限） 年月（精神病首次發(fā)病時(shí)間 年 月）現(xiàn)使用 輔具假肢 矯形器助行器 輪椅 拐杖護(hù)理床助聽器盲杖 防壓瘡墊坐廁椅洗浴椅生活自助具 其它 _接受過 何種康 復(fù)服務(wù) 及時(shí)間白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)人工耳蝸植入肢體矯治手術(shù)兒童康復(fù)機(jī)構(gòu)訓(xùn)練社區(qū)康復(fù)服務(wù)護(hù)理假肢、矯形器精神病服藥傳統(tǒng)醫(yī)療、理療其它時(shí)間 : 年_月（ / 次）使用年限 年使用 效果良好 一般 較差輔具來源自制 自購 殘聯(lián)配發(fā) 租借 其它備注 : 根據(jù)殘疾人實(shí)際情

4、況可在 “”進(jìn)行多項(xiàng)選擇。殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)簽約服務(wù)篩查表（肢體殘疾）姓名性別聯(lián)系電話身份 證號(hào)殘疾 證號(hào)家庭 住址鎮(zhèn)（鄉(xiāng)、街辦） 村（社區(qū)） 組建檔立卡貧困戶 是 否是否 7-17 歲兒童（ 2000年1月-2010 年底出生）是 否病 史 情 況病史： 1年2 年3年3 年以上不知道是否醫(yī)院就診： 是 否 就診醫(yī)院：省級(jí)醫(yī)院 市級(jí)醫(yī)院 縣區(qū)級(jí)醫(yī)院 不知道 致殘?jiān)颍耗X性癱瘓周圍血管病交通事故 發(fā)育畸形骨關(guān)節(jié)病腦外傷脊髓損傷脊髓灰質(zhì)炎脊髓疾病 其他外傷腦血管疾病結(jié)核 化膿性感染侏儒癥工傷腫瘤中毒其他先天或發(fā)育問題 地方病其它不知道全身性疾病疾?。禾悄虿「哐獕?其它 家人是否有肢體障礙：有無不確定

5、現(xiàn)生活狀態(tài)：臥床 半臥床輔具情況未使用輔具原因： 不需要 不知道 不適用 其它曾使用輔具假肢 矯形器 護(hù)理床 輪椅 助行器 防壓瘡墊拐杖 坐廁椅 洗浴椅 輔助自助具 其它現(xiàn)使用輔具假肢 矯形器 護(hù)理床 輪椅 助行器 防壓瘡墊拐杖 坐廁椅 洗浴椅 洗漱類自助具進(jìn)食類自助具其它輔具來源自制 自購 殘聯(lián)配發(fā) 租借 其它使用年限1年 2年 3 年3年以上效使用果 良好 一般 較差接 受手術(shù) 或康復(fù)訓(xùn)練 情況是否接受過手 術(shù)或康復(fù)訓(xùn)練是（ 1次 2次 3次3 次以上） 否 不知道手術(shù)或康復(fù)訓(xùn) 練機(jī)構(gòu)省級(jí)醫(yī)院或訓(xùn)練機(jī)構(gòu) 市級(jí)醫(yī)院或訓(xùn)練機(jī)構(gòu) 縣級(jí)醫(yī)院或訓(xùn)練機(jī)構(gòu) 民營醫(yī)院或訓(xùn)練機(jī)構(gòu)手術(shù)或康復(fù)訓(xùn) 練項(xiàng)目矯治手術(shù)

6、 腦癱康復(fù)訓(xùn)練 假肢、矯形器適配康復(fù)訓(xùn)練 其它手術(shù)或訓(xùn)練 時(shí)間時(shí)間： 1年前 2 年前 3年前 4-5 年前及更早 訓(xùn)練周期： 1個(gè)月 2 個(gè)月 3個(gè)月 4個(gè)月 5個(gè)月6個(gè)月 10個(gè)月1年 2 年 3年及以上手術(shù)或訓(xùn)練 效果良好 一般 較差篩查量表以下內(nèi)容目的是了解殘疾人在日常生活中是否有運(yùn)動(dòng)功能障礙，請(qǐng)其務(wù)必根據(jù)提問，真實(shí)作答（如果其配戴輔助器具，請(qǐng)回答在使用輔助器具時(shí) 的情況；監(jiān)護(hù)人也可代述） 。1. 是否有運(yùn)動(dòng)功能障礙？有 部 位 ：右上肢左上肢右下肢左下肢 軀干其它障礙表現(xiàn)：臥床 躺著移動(dòng) 翻身 坐起 坐位移動(dòng) 輔助 站立 自主站立 行走 其它 沒有2. 獨(dú)立進(jìn)食有問題沒有？有 原因：

7、右上肢左上肢不能吞咽不能坐坐不穩(wěn)不知道如何進(jìn)食其它 沒有3. 獨(dú)立洗漱（包括洗臉、刷牙、梳頭等）有問題沒有？有 原因：右上肢左上肢不能坐坐不穩(wěn)不知道如何洗漱其它 沒有4. 獨(dú)立穿衣（包括系鞋帶等）有問題沒有？有 原因：右上肢左上肢右下肢左下肢不能坐坐不穩(wěn)不能彎腰不知道如何穿衣其它 沒有5. 大便控制有問題沒有？有 原因： 失禁 偶爾失禁（每周一次）去不了廁所不會(huì)表達(dá)其它 沒有6、小便控制有問題沒有？有原因： 失禁 偶爾失禁 偶爾失禁（每 24 小時(shí)一次，每周一次）去不了廁所不會(huì)表達(dá) 其它沒有7. 獨(dú)立如廁有問題沒有？有 原因： 控制不住不能獨(dú)立清潔不能移動(dòng)不能坐坐不穩(wěn)站不住 去不了廁所其它 沒

8、有8. 獨(dú)立洗澡有問題沒有？有 原因：右上肢左上肢右下肢左下肢軀干不能坐坐不穩(wěn)站不穩(wěn)不知道如何洗漱疼痛其它 沒有9. 床椅轉(zhuǎn)移有問題沒有？有 原因：右上肢左上肢右下肢左下肢軀干不能坐坐不穩(wěn)疼痛其它 沒有10. 平地步行有問題沒有？有 原因： 不能站立 站立不穩(wěn)右下肢左下肢疼痛其它 沒有11. 上下樓梯有問題沒有？有 原因 全身無力 右下肢左下肢軀干疼痛其它 沒有移位 平衡翻身獨(dú)立完成 需協(xié)助 完全依賴坐起獨(dú)立完成 需協(xié)助 完全依賴躺著移動(dòng)獨(dú)立完成 需協(xié)助 完全依賴坐著移動(dòng)獨(dú)立完成 需協(xié)助 完全依賴頭部控制良好 尚可 不好 極差坐姿平衡無需他人支撐仍穩(wěn)固 需他人支撐才穩(wěn)固 給予支撐仍不穩(wěn)斜坡行走

9、獨(dú)立 扶持下可坐立 扶持下無法坐立 無需評(píng)估樓梯行走獨(dú)立 扶持下可坐立 扶持下無法坐立 無需評(píng)估跨越門檻?yīng)毩?扶持下可坐立 扶持下無法坐立 無需評(píng)估壓瘡未發(fā)生過去有目前有： 部位： 尺寸公分 公分分級(jí)： I （ 皮膚完整沒有破損，有持續(xù)不退的紅斑印 ） II （ 皮膚有水泡或紅疹且傷到真皮層 III（ 皮膚層全部受傷并深到皮下組織或脂肪 ）IV （ 深及肌膜、肌肉，甚至深及骨頭 ）糖尿病失禁 皮膚清潔狀況不佳 營養(yǎng)不良 臀部皮下軟組織厚度不足 經(jīng)常性摩擦異常骨突結(jié)構(gòu)周邊 血管病變異常 有皮膚感染或疾病 臀部皮膚感覺喪失其他獨(dú)立將身起撐起進(jìn)行臀部減壓由座椅姿勢或角度變換進(jìn)行減壓由身體重心偏移進(jìn)行

10、減壓無自主減壓能力，或減壓效果不明顯輔具需求不需要 需要輔具：假肢 矯形器 護(hù)理床 輪椅 助行器 防壓瘡墊 拐杖 坐便器具洗浴椅 洗漱類自助具 進(jìn)食類自助具 取物器 輔助坐、臥、翻身、站立器具 其它手術(shù)需求肢體矯治手術(shù) 其它訓(xùn)練需求矯治手術(shù)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 假肢、矯形器適配康復(fù)訓(xùn)練 其它家庭醫(yī)生簽約康復(fù)項(xiàng)目1.2.3. （同簽約協(xié)議選定項(xiàng)目）篩查醫(yī)生簽字： 時(shí)間： 年 月_日備注： 凡有輔具需求、手術(shù)需求、專業(yè)機(jī)構(gòu)訓(xùn)練或精神病住院、服藥需求的均報(bào)縣殘聯(lián)審核，組織二次評(píng)估、轉(zhuǎn)介。 說明： 此表用在、符合項(xiàng)中選?。▎芜x、可多選）殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)簽約服務(wù)篩查表（精神殘疾） 殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)簽約服務(wù)篩查表（聽

11、力殘疾）姓名性別聯(lián)系電話身份 證號(hào)殘疾 證號(hào)家庭 住址鎮(zhèn)（鄉(xiāng)、街辦） 村（社區(qū)） 組建檔立卡貧困戶 是 否是否 7-17 歲兒童（ 2000年 1 月-2010 年底出生）是 否病 史 情 況視力低下持續(xù)時(shí)間： 1年 2 年 3 年 3 年以上 不知道 低視力發(fā)作的方式：突然 逐漸 有無家族眼病史：有無是否醫(yī)院就診：是否就診醫(yī)院：省級(jí)醫(yī)院市級(jí)醫(yī)院縣區(qū)級(jí)醫(yī)院 不知道診斷結(jié)果：屈光不正視神經(jīng)萎縮 小眼球小角膜 白內(nèi)障青光眼視網(wǎng)膜色素變性黃斑變性眼球震眼外傷損害其他 不知道輔 具 情 況未使用輔具原因： 不需要 不知道 不適用 其它曾使用輔具助視器 盲杖盲人訓(xùn)練器具盲人報(bào)時(shí)器具其它現(xiàn)使用輔具助視器

12、盲杖盲人訓(xùn)練器具盲人報(bào)時(shí)器具其它輔具來源自制 自購 殘聯(lián)配發(fā) 租借 其它使用年限1年2年3年 3年以上使用效使用果 良好 一般 較差是否接受過 手術(shù)或訓(xùn)練是（ 1次 2 次 3 次 3次以上） 否 不知道手術(shù)或訓(xùn)練機(jī)構(gòu)省級(jí)醫(yī)院或訓(xùn)練機(jī)構(gòu) 市級(jí)醫(yī)院或訓(xùn)練機(jī)構(gòu) 縣級(jí)醫(yī)院或訓(xùn)練機(jī)構(gòu) 民營醫(yī)院或訓(xùn)練機(jī)構(gòu)手術(shù)或訓(xùn)練名稱白內(nèi)障手術(shù) 盲人定向行走訓(xùn)練 其它手術(shù)或訓(xùn)練時(shí)間1 年前 2 年前 3 年前 4-5 年前及更早 1個(gè)月 2個(gè)月 3個(gè)月 3 個(gè)月以上手術(shù)或訓(xùn)練效果 良好 一般 較差視 力 檢 查遠(yuǎn)視力右眼正常異常左眼正常異常近視力右眼正常異常左眼正常異常光感右眼正常異常左眼正常異常視野右眼正常異常左眼正

13、常異常使用輔具 環(huán)境要求室內(nèi) 社區(qū) 一般道路 公共場所 各種環(huán)境 其它要求：外出 家務(wù) 閱讀 上課學(xué)習(xí) 上網(wǎng) 其它輔具需求不需要 助視器 盲杖 盲人訓(xùn)練器具 盲人報(bào)時(shí)器具其它手術(shù)或訓(xùn)練需求白內(nèi)障手術(shù) 盲人定向行走訓(xùn)練 其它家庭醫(yī)生簽約 康復(fù)項(xiàng)目1.2.3. （同簽約協(xié)議選定項(xiàng)目）篩查醫(yī)生簽字： 時(shí)間： 年 月 _日備注： 凡有輔具需求、手術(shù)需求、專業(yè)機(jī)構(gòu)訓(xùn)練或精神病住院、服藥需求的均報(bào)縣殘聯(lián)審核，組織二次評(píng)估、轉(zhuǎn)介。說明： 此表用在、符合項(xiàng)中選?。▎芜x、可多選）姓名性別聯(lián)系電話身份 證號(hào)殘疾 證號(hào)家庭 住址鎮(zhèn)（鄉(xiāng)、街辦） 村（社區(qū)） 組建檔立卡貧困戶 是 否是否 7-17 歲兒童（ 2000年

14、 1 月-2010 年底出生）是 否病史 情況是否醫(yī)院就診： 是 否 就診醫(yī)院： 省級(jí)醫(yī)院 市級(jí)醫(yī)院 縣區(qū)級(jí)醫(yī)院 不知道 診斷結(jié)果： 耵聹栓塞 異物 外耳道炎 急性中耳炎分泌性中耳炎慢性化膿性中耳炎鼓膜干性穿孔其他耳病 忘記了，不知道 部 位： 左耳右耳雙耳輔具 情況未使用輔具原因：不需要 不知道 不適用 其它曾使用輔具助聽器人工耳蝸語言訓(xùn)練用器具會(huì)話交流用具其它現(xiàn)使用輔具助聽器人工耳蝸語言訓(xùn)練用器具會(huì)話交流用具其它輔具來源自制 自購 殘聯(lián)配發(fā) 租借 其它使用年限1 年 2 年 3年3 年以上使用效果 良好 一般 較差接受手 術(shù)或康 復(fù)訓(xùn)練 情況是否接受過手術(shù) 或康復(fù)訓(xùn)練是（ 1次 2 次 3

15、 次 3次以上） 否 不知道手術(shù)或康復(fù) 訓(xùn)練機(jī)構(gòu)省級(jí)醫(yī)院或訓(xùn)練機(jī)構(gòu)市級(jí)醫(yī)院或訓(xùn)練機(jī)構(gòu)縣級(jí)醫(yī)院或訓(xùn)練機(jī)構(gòu)民營醫(yī)院或訓(xùn)練機(jī)構(gòu)手術(shù)或康復(fù) 訓(xùn)練項(xiàng)目人工耳蝸植入手術(shù)耳蝸術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 助聽器驗(yàn)配康復(fù)訓(xùn)練 其它手術(shù)或訓(xùn)練 時(shí)間1 年前 2 年前 3 年前 4-5 年前及更早10個(gè)月 20個(gè)月 30個(gè)月 30個(gè)月以上1 個(gè)學(xué)期（年） 2 個(gè)學(xué)期（年） 3 個(gè)學(xué)期（年）及以上手術(shù)或訓(xùn)練效果良好 一般 較差聽力 檢查耳 痛無左耳右耳雙耳耳 廓（畸形缺失）無左耳右耳雙耳耳鏡檢查（異常）無左耳右耳雙耳聽力檢查：使用輔具要求環(huán)境要求： 安靜的室內(nèi) 嘈雜的室外 近距離交流：耳語兩人交流多人會(huì)談遠(yuǎn)距離交流：會(huì)議上課溝通日

16、常生活： 看電視聽廣播聽音樂其它需求：輔具需求助聽器人工耳蝸語言訓(xùn)練用器具會(huì)話交流用具其它不需要手術(shù)需求人工耳蝸植入 其它訓(xùn)練需求人工耳蝸術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 助聽器驗(yàn)配康復(fù)訓(xùn)練 其它家庭醫(yī)生簽約 康復(fù)項(xiàng)目1.2.3. （同簽約協(xié)議選定項(xiàng)目）篩查醫(yī)生簽字： 時(shí)間： 年月 _日備注： 凡有輔具需求、手術(shù)需求、專業(yè)機(jī)構(gòu)訓(xùn)練或精神病住院、服藥需求的均報(bào)縣殘聯(lián)審核，組織二次評(píng)估、轉(zhuǎn)介。 說明： 此表用在、符合項(xiàng)中選?。▎芜x、可多選）姓名性別聯(lián)系電話身份 證號(hào)殘疾 證號(hào)家庭 住址鎮(zhèn)（鄉(xiāng)、街辦） 村（社區(qū)） 組建檔立卡貧困戶 是 否是否 7-17 歲兒童（ 2000年1月-2010 年底出生）是 否病史 情況病史

17、時(shí)間： 1年2年3 年 3年以上不知道 是否醫(yī)院就診： 是 否 就診醫(yī)院：省級(jí)醫(yī)院 市級(jí)醫(yī)院 縣區(qū)級(jí)醫(yī)院 不知道 住院次數(shù)： 1次 2 次 3 次 3次以上 不知道 致殘?jiān)颍哼z傳因素 產(chǎn)前損害分娩時(shí)產(chǎn)傷 腦部疾病 甲狀腺功能低下 其它 不知道 治療情況：未治療 服藥 康復(fù)訓(xùn)練 其它 不知道輔具 情況未使用輔具原因： 不需要 不知道 不適用 其它曾使用輔具認(rèn)知圖片 認(rèn)知玩具 啟智用具 其它現(xiàn)使用輔具認(rèn)知圖片 認(rèn)知玩具 啟智用具 其它輔具來源自制 自購 殘聯(lián)配發(fā) 租借 其它使用年限1 年 2年 3 年3年以上使用效使用果良好 一般 較差接受 康復(fù) 訓(xùn)練 情況是否接受過康 復(fù)訓(xùn)練是（ 1 次 2次

18、 3 次3次以上） 否 不知道康復(fù)訓(xùn)練機(jī)構(gòu)省級(jí)訓(xùn)練機(jī)構(gòu)市級(jí)訓(xùn)練機(jī)構(gòu)縣級(jí)訓(xùn)練機(jī)構(gòu)民營訓(xùn)練機(jī)構(gòu)康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目智力殘疾康復(fù)訓(xùn)練 其它訓(xùn)練時(shí)間時(shí)間： 1 年前 2 年前 3 年前 4-5 年前及更早 訓(xùn)練周期： 1個(gè)月 2 個(gè)月 3個(gè)月 4 個(gè)月 5 個(gè)月6個(gè)月 10 個(gè)月1年 2 年 3 年及以上訓(xùn)練效果 良好 一般 較差殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)簽約服務(wù)篩查表（精神殘疾） 篩查量表（ MMS）E時(shí)間定向力問：今天是？ 哪一年（1 分） 季節(jié)（1 分）月份（1 分） 日期（1 分） 星期（1 分）_分地點(diǎn)定向力問：我們現(xiàn)在在哪： 國家（1 分）城市（1分）城市的哪一部分 （1 分） 建筑物（1 分）第幾層（1 分

19、）分即刻回憶記錄三個(gè)詞說：仔細(xì)聽，我要說三個(gè)詞，請(qǐng)你在我說完以后重復(fù)。準(zhǔn)備好了嗎？三個(gè)詞是“球” （停一秒鐘）， “旗子”（停一秒鐘），“樹”（停一秒鐘）。請(qǐng)馬上重復(fù)這三個(gè)詞。球（1 分）旗子 （1 分）樹（1 分）_分注意力與計(jì)算力問：從 100減去 7，順序往下減，直至我讓你停下， 100減去 7 等于？ 一次（1 分） 兩次（2 分） 三次（3 分） 四次（4分） 五次（5 分）_分回憶的那三個(gè)詞是什么問：我剛才讓你記得那三個(gè)詞是什么？每個(gè)正確加 1 分 一個(gè) （1 分） ，兩個(gè) （2 分） ，三個(gè) （3 分）_分命名問：這是什么？（展示鉛筆）（展示手表） 兩個(gè)正確 （2 分 ） 一個(gè)正

20、確 （1 分）_分語言重復(fù)說：我現(xiàn)在讓你重復(fù)我說的話，準(zhǔn)備好了嗎？瑞雪兆豐年，你說一遍：重復(fù)正確 （1 分 ）_分理解力說：仔細(xì)聽說并按照我說的做： 左手拿著這張紙 （1 分） 把它對(duì)折 （1 分 ） 把它放在您的右腿上 （1 分）_分閱讀說：讀下面的句子，并照做： 閉上你的眼睛 （1 分 ）_分寫說：寫一個(gè)句子正確（ 1 分）_分畫畫（ 1 分）說：照下圖畫_分正確（ 1 分）總分_分備注總分范圍為 0-30 分，正常與不正常的分界值與受教育程度有關(guān)，劃分癡呆的標(biāo)準(zhǔn)：文盲（未受教育） 17 分；小學(xué)程度（受 教育年限 6 年） 20 分；中學(xué)（包括中專）程度 22 分；大學(xué)（包括大專）程度

21、23 分。1. 日期和星期差一天可算正確。2.即刻回憶只許主試者講 1 遍；不要求受試者按物品次序回答。為答第 5題“回憶”做準(zhǔn)備，可讓受試者重復(fù)學(xué)習(xí)最多5次。3. 不能用筆算。若 1 項(xiàng)算錯(cuò)，則扣該項(xiàng)的分。若后一項(xiàng)正確則得該項(xiàng)的分。如100-7=93 （正確，得分）， 93-7=88 （應(yīng)為 86，不正確，不得分） 。但如從 88-7=81（正確，得分） 。4.只許說一遍，只有正確、咬字清楚才記 1 分。5. 操作要求次序正確。6. 句子必須有主語、謂語，且有意義。7.只有繪出兩個(gè)五邊形的圖案，交叉處形成 1 個(gè)小四邊形，才算對(duì)，計(jì) 1 分。輔具需求認(rèn)知圖片 認(rèn)知玩具 啟智用具 其它訓(xùn)練需求

22、智力殘疾康復(fù)訓(xùn)練 其它家庭醫(yī)生簽約康復(fù)項(xiàng)目1.2.3. （同簽約協(xié)議選定項(xiàng)目）篩查醫(yī)生簽字：時(shí)間： _ _ 年月_ _ 日備注： 凡有輔具需求、手術(shù)需求、專業(yè)機(jī)構(gòu)訓(xùn)練或精神病住院、服藥需求的均報(bào)縣殘聯(lián)審核，組織二次評(píng)估、轉(zhuǎn)介 說明： 此表用在、符合項(xiàng)中選?。▎芜x、可多選）姓名監(jiān)護(hù)人本人或監(jiān)護(hù)人電話身份證號(hào)殘疾證號(hào)家庭住址鎮(zhèn)（鄉(xiāng)、街辦）村（社區(qū)）組 建檔立卡貧困戶 是 否是否 7-17 歲兒童（ 2000年 1 月-2010 年底出生）是 否病 史 情 況病史時(shí)間： 1 年2年3 年3年以上不知道是否醫(yī)院就診： 是 否 就診醫(yī)院：省級(jí)醫(yī)院 市級(jí)醫(yī)院 縣區(qū)級(jí)醫(yī)院 不知道 住院次數(shù)： 1 次2次3

23、次3次以上不知道 診斷結(jié)果： 精神分裂癥 躁狂抑郁性精神病 更年期精神病 偏執(zhí)性精神病 各種器質(zhì)性病變伴發(fā)的精神病 其它 不知道 服藥情況：按時(shí)持續(xù)服藥 時(shí)斷時(shí)續(xù)服藥 拒絕服藥 其它是否接受過專業(yè)治療是（ 1次 2 次 3次3 次以上） 否 不知道治療機(jī)構(gòu) 省級(jí)治療機(jī)構(gòu)市級(jí)治療機(jī)構(gòu)縣級(jí)治療機(jī)構(gòu)民營治療機(jī)構(gòu)時(shí)間： 1年前 2 年前 3 年前 4-5 年前及更早 長期 治療時(shí)間 治療周期： 1個(gè)月 2個(gè)月 3個(gè)月 4 個(gè)月 5個(gè)月 6個(gè)月 1年 2年 3 年及以上治療效果良好 一般 較差篩查量表（ BPRS）圈出最適合病人情況的分?jǐn)?shù)依據(jù)口頭敘述依據(jù)檢測觀察未測無很輕輕度中度偏重重度極重1. 關(guān)心身

24、體健康012345672. 焦慮012345673. 情感交流障礙012345674. 概念紊亂012345675. 罪惡觀念012345676. 緊張012345677. 裝相作態(tài)012345678. 夸大012345679. 心境抑郁0123456710. 敵對(duì)性0123456711. 猜疑0123456712. 幻覺0123456713. 運(yùn)動(dòng)遲緩0123456714. 不合作0123456715. 不尋常 思維 內(nèi)容0123456716. 情感平淡0123456717. 興奮0123456718. 定向障礙01234567X1.自知辦障礙01234567X2.工作不能01234567總分備注總分 :總分反映疾病的嚴(yán)重性，總分越高，病情越重。治療前后總分值的變化反 映療效的好壞，差值越大療效