esc房顫管理指南房顫患者卒中預防防治文檔資料

1、esc房顫管理指南房顫患者卒中預防防治文檔資料esc房顫管理指南房顫患者卒中預防防治文檔資料第1頁房顫臨床管理指南診療與篩查房顫綜合處理腦卒中預防（20條）心率、節(jié)律控制esc房顫管理指南房顫患者卒中預防防治文檔資料第2頁中國房顫患者數(shù)逾500萬，且日趨增加中國年紀標化房顫患病率為0.77%，基于年人口普查數(shù)據(jù)，中國房顫患者約526萬1美國1980-年經(jīng)年紀性別校正AF患病率21年間升高了12.6%，預計2050年美國房顫患者將超出1000萬21. Li Y, et al. Biomed Environ Sci. ; 26(9): 709-7162. Miyasaka Y, et al. Ci

2、rculation. ; 114(2): 119-125預計AF患病數(shù)（百萬）1614131086420 2025 2030 2035 2040 2045 2050年美國流調數(shù)據(jù)15.9%5.1%基于1980-年房顫連續(xù)增加率進行預計esc房顫管理指南房顫患者卒中預防防治文檔資料第3頁房顫是卒中發(fā)生獨立危險原因Framingham研究共包含5070例患者，經(jīng)過34年隨訪，評價非瓣膜性房顫、高血壓、冠心病和心力衰竭對卒中發(fā)生率影響。結果顯示，房顫患者卒中風險是非房顫患者近5倍。 Wolf PA, et al. Stroke.1991; 22: 983988. 兩組間：P140/90 mm Hg和

3、正接收降壓治療+1年紀age 75歲+2糖尿病diabetes空腹血糖125 mg/dl(7 mmol/L)或接收口服降糖藥品和/或胰島素治療+1卒中stroke 、短暫性腦缺血發(fā)作或血栓栓塞病史+2血管疾病vascular disease心肌梗死，周圍動脈疾病或主動脈斑塊病史+1年紀介于6574 歲age+1性別 (女性)Sc+110Kirchhof P, et al. Eur Heart J. Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of printesc房顫管理指南房顫患者卒中預防防治文檔資料第10頁08出血臨床風險評分11Kirchhof P, et al. E

4、ur Heart J. Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print字母代號臨床疾病評分H（Hypertension）高血壓1分A（AbnormalrenalandliverFunction肝腎功效不全各1分S（Stroke）卒中1分B（Bleeding）出血1分L（LabileINRs）異常INR值1分E（Elderly）年紀65歲1分D（Drugsoralcohol）藥品或飲酒各1分HAS-BLED評分-出血風險評定標準01020304050607esc房顫管理指南房顫患者卒中預防防治文檔資料第11頁出血臨床風險評分多個出血風險評分被研發(fā)?；诔鲅L險評

5、分，抗凝治療患者可治療和不可治療出血危險原因12a 來自HAS-BLED 評分.b 來自HEM或R2HAGES 評分.c 來自ATRIA 評分.d 來自或BIT 評分.e 來自ABC bleeding 評分.可糾正出血危險原因高血壓(尤其是收縮壓160 mm Hg)a,b,cINR不穩(wěn)定a或維生素K拮抗劑治療患者抵達治療范圍時間（TTR）65歲)a（75歲）b,c,d大出血病史a,b,c,d卒中病史a,b依賴透析腎臟疾病或腎移植a,c肝硬化疾病a惡性腫瘤b遺傳原因b基于生物標志物出血危險原因高敏肌鈣蛋白e生長分化因子-15e血清肌酐/預計肌酐去除率eKirchhof P, et al. Eur

6、 Heart J. Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print0102030405060708esc房顫管理指南房顫患者卒中預防防治文檔資料第12頁卒中和出血風險預測推薦推薦等級水平CHA2DS2-VASc評分被推薦用于房顫患者卒中風險預測IA對于接收口服抗凝藥品房顫患者，應考慮進行出血風險評分以明確可改變大出血風險原因IIaB高靈敏度肌鈣蛋白和利鈉肽等生物標志物，可考慮用于深入確定房顫患者卒中和出血風險IIbBKirchhof P, et al. Eur Heart J. Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print0

7、1020304050607esc房顫管理指南房顫患者卒中預防防治文檔資料第13頁Kirchhof P, et al. Eur Heart J. Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print房顫患者卒中預防治療04 01020304050607STEP08 卒中和出血風險預測 卒中預防 左心耳封堵或切除 卒中二級預防 最大程度降低抗凝治療出血策略 房顫患者抗凝治療出血事件管理 口服抗凝和抗血小板聯(lián)合治療復律、消融及特殊房顫患者抗凝治療esc房顫管理指南房顫患者卒中預防防治文檔資料第14頁Kirchhof P, et al. Eur Heart J. Aug 2

8、7. pii: ehw210. Epub ahead of print房顫患者卒中預防OAC里程碑研究發(fā)展VKA用于房顫患者卒中預防優(yōu)于阿司匹林VKA降低2/3房顫患者卒中希美加群療效與VKA相當在房顫患者中，達比加群療效最少與VKA相當在房顫患者中，利伐沙班和阿哌沙班療效最少與VKA相當在房顫患者中，依度沙班療效最少與VKA相當Meta分析和健康保健數(shù)據(jù)庫顯示：與VKA 相比，NOACs更安全，療效稍微更有效0801020304050607esc房顫管理指南房顫患者卒中預防防治文檔資料第15頁新型口服抗凝藥1. Turpie AG. Eur Heart J ;29:15565; 2. Ell

9、is DJ et al. Circulation ;22:120:102935; 3. Bousser MG et al. Lancet ;371:31521; 4. Lopes RD et al. Am Heart J ;159:3319;5. Eikelboom JW et al. Am Heart J ;159:34853; 6. ROCKET-AF Study Investigators. Am Heart J ;159:34047; 7. NCT00781391; available at ClinicalT; accessed Sept 09; 8. Connol

10、ly SJ et al. N Engl J Med ;361:113951; 1達比加群80102030405060708esc房顫管理指南房顫患者卒中預防防治文檔資料第16頁Kirchhof P, et al. Eur Heart J. Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print0801020304050607新型口服抗凝藥克服了華法林不足VKA可能碰到問題新型抗凝藥品優(yōu)勢治療窗窄更寬治療窗不可預測抗凝效果可預測而且更穩(wěn)定抗凝效果需要頻繁監(jiān)測無需常規(guī)監(jiān)測起效/失效慢半衰期更短，失效更加快食物相互作用無食物相互作用藥品相互作用無藥品相互作用維生素K拮抗劑(

11、VKA)可能碰到問題以及新型口服抗凝藥品（NOAC）潛在優(yōu)勢esc房顫管理指南房顫患者卒中預防防治文檔資料第17頁華法林需要劑量調整和監(jiān)測INR才能實現(xiàn)AF患者獲益基于顱內出血和缺血卒中風險獲益權衡推薦INR范圍為2.03.0Fuster V, et al. Circulation. Aug 15;114(7):e257-354.治療窗1國際標準化比值（INR）比值比2158105013456720卒中顱內出血華法林治療窗esc房顫管理指南房顫患者卒中預防防治文檔資料第18頁非維生素K拮抗劑口服抗凝藥在房顫卒中預防RCT中結果達比加群150 mg BID安全性優(yōu)于華法林是指包含ICH大出血事件

12、，但不包含胃腸道出血; RRRs 用于解釋卒中/SE，ICH和CV死亡率時應慎重; 年紀-治療交互作用可見于大出血和胃腸道出血。利伐沙班與華法林相比安全性相同指總體大出血事件（不包含ICH和GI出血）; *ITT 人群; *無年紀-治療交互作用，RRRs應慎重解釋; 計算發(fā)生率1.41/年（利伐沙班）,0.94%/年（華法林）， P=0.0136; NR, 未報道1. Connolly et al. N Engl J Med ; 2. Connolly et al. N Engl J Med ; 3. Nessel et al. Chest ; 2. Patel et al. N Engl J

13、 Med ; 4. Halperin et al. Circulation 5. Granger et al. N Engl J Med ;35%59%48%達比加群 150 mgvs 華法林(RE-LY)1,215%卒中/SE顱內出血胃腸道大出血大出血心血管死亡70%達比加群 110 mgvs 華法林(RE-LY)1,220%33%39%利伐沙班 20/15 mgvs 華法林 (Rocket-AF)3,4阿哌沙板班 5/2.5 mgvs 華法林(Aristotle)521%31%58%0102030405060708esc房顫管理指南房顫患者卒中預防防治文檔資料第19頁 Kirchhof P

14、, et al. Eur Heart J. Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print房顫患者預防卒中推薦推薦等級水平全部CHA2DS2-VASc評分2男性房顫患者均需口服抗凝治療以預防血栓栓塞IA全部CHA2DS2-VASc評分3女性房顫患者均需口服抗凝治療以預防血栓栓塞IACHA2DS2-VASc評分為1男性房顫患者，可依據(jù)個體體征和患者意愿給予口服抗凝治療。IIaBCHA2DS2-VASc評分為2女性房顫患者，可依據(jù)個體體征和患者意愿給予口服抗凝治療。IIaB中-重度二尖瓣狹窄或機械瓣患者推薦維生素K拮抗劑(INR2-3或更高)預防卒中IB起始口服抗

15、凝治療房顫患者，如無NOAC禁忌癥，則首選NOAC，次選維生素K拮抗劑。IA使用維生素K拮抗劑治療時應親密監(jiān)測，并保持較高TTR。IA使用維生素K拮抗劑治療房顫患者，若無NOAC禁忌癥（如人工瓣膜），TTR控制不良時盡管依從性良好或依據(jù)患者意愿，提議轉換NOAC治療。IIbA聯(lián)合口服抗凝藥品與抗血小板藥品顯著增加房顫患者出血風險，如無其它抗血小板藥品指征，應防止聯(lián)適用藥。III(有害)B不論男性還是女性房顫患者，如無額外卒中風險原因，不應使用抗凝或抗血小板藥品治療。III(有害)B不論卒中風險怎樣，不推薦房顫患者單用抗血小板藥品。III(有害)A不推薦機械瓣(證據(jù)等級B)或中-重度二尖瓣狹窄(

16、證據(jù)等級C)患者使用NOAC。III(有害)BCNOAC包含達比加群、阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班0801020304050607esc房顫管理指南房顫患者卒中預防防治文檔資料第20頁Kirchhof P, et al. Eur Heart J. Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print房顫患者卒中預防VKA(IA)c,d對于確切禁忌使用OAC患者考慮LAA閉塞術(IIbC)機械心臟瓣膜或中度或重度二尖瓣狹窄基于CHA2DS2-VASc評分風險原因個數(shù)評定卒中風險a無抗血小板或抗凝治療(IIIB)新型口服抗凝藥(IA)c否是0b12a.充血性心衰、高血壓

17、、年紀75歲(2分)、糖尿病、之前有卒中/TIA/栓塞病史（2分）、血管疾病、年紀65-74歲、女性b. 包含無其它卒中風險原因女性c. IIaB對于只有1個其它卒中風險原因女性d. IIB對于機械心臟瓣膜或二尖瓣狹窄患者應考慮OAC(IIa B)適合OAC(IA)評定禁忌癥糾正可逆出血風險原因0102030405060708esc房顫管理指南房顫患者卒中預防防治文檔資料第21頁Kirchhof P, et al. Eur Heart J. Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print房顫患者卒中預防治療04 01020304050607STEP08 卒中和

18、出血風險預測 卒中預防 左心耳封堵或切除 卒中二級預防 最大程度降低抗凝治療出血策略 房顫患者抗凝治療出血事件管理 口服抗凝和抗血小板聯(lián)合治療復律、消融及特殊房顫患者抗凝治療esc房顫管理指南房顫患者卒中預防防治文檔資料第22頁08Kirchhof P, et al. Eur Heart J. Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print左心耳封堵或切除01020304050607推薦等級水平經(jīng)過手術封堵或切除左心耳后，提議卒中高危房顫患者繼續(xù)抗凝治療以預防卒中。IBLAA封堵可考慮用于含有長久抗凝治療禁忌癥(比如之前發(fā)生無可逆原因危及生命出血)房顫患者卒中

19、預防。IIbB對于接收心臟手術房顫患者，提議LAA外科封堵或切除用于卒中預防。IIbB對于接收胸腔鏡手術房顫患者，提議LAA外科封堵或切除用于卒中預防。IIbBesc房顫管理指南房顫患者卒中預防防治文檔資料第23頁Kirchhof P, et al. Eur Heart J. Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print房顫患者卒中預防治療04 01020304050607STEP08 卒中和出血風險預測 卒中預防 左心耳封堵或切除 卒中二級預防 最大程度降低抗凝治療出血策略 房顫患者抗凝治療出血事件管理 口服抗凝和抗血小板聯(lián)合治療復律、消融及特殊房顫患者抗

20、凝治療esc房顫管理指南房顫患者卒中預防防治文檔資料第24頁Kirchhof P, et al. Eur Heart J. Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print卒中二級預防推薦推薦等級水平房顫患者缺血性卒中后不推薦馬上使用肝素或LMWH抗凝治療III(有害)A對于抗凝治療期間發(fā)生TIA或卒中患者，應該評定和優(yōu)化方案后堅持治療IIaC對于抗凝治療期間發(fā)生中-重度缺血性卒中患者，應基于多學科評定急性卒中和出血風險中止抗凝治療3 - 12天。IIaC對于罹患卒中房顫患者，應考慮阿司匹林用以卒中二級預防，直到開啟或重啟口服抗凝藥品治療。IIaB假如INR高于

21、1.7(或者正接收達比加群治療患者，假如aPTT超出正常范圍)，不提議使用rtPA全身溶栓治療。III(有害)C對于有卒中病史房顫患者，推薦NOACs優(yōu)先于VKAs或阿司匹林。IB在TIA或卒中后，不推薦OAC和一個抗血小板藥品聯(lián)合治療。III(有害)B在出血原因或相關風險原因已被治療或控制后。房顫患者口服抗凝治療可在顱內出血4-8周后重啟。IIbB01020304050607esc房顫管理指南房顫患者卒中預防防治文檔資料第25頁08Kirchhof P, et al. Eur Heart J. Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print房顫患者在卒中/T

22、IA發(fā)生后開啟或繼續(xù)抗凝治療急性TIA或缺血性卒中合并房顫患者排除CT或MRI發(fā)覺顱內出血TIA輕度卒中(NIHSS 8)中度卒中(NIHSS 8-15)重度卒中(NIHSS 16)急性事件后1天開啟OAC急性事件后3天急性事件后6天急性事件后12天第6天CT或MRI評定出血轉化第12天CT或MRI評定出血轉化考慮傾向于早期/延遲開啟OAC其它臨床原因傾向于早期開啟OAC原因低NIHSS（75歲患者應考慮減量（110mg BID）以降低出血風險。IIbB在胃腸道出血高?；颊咧校琕KA或其它NOAC應優(yōu)于達比加群150mg BID、利伐沙班 20mg QD、依度沙班 60mg QD。IIaB全部

23、首個OAC治療房顫患者應考慮咨詢和治療以防止酗酒。IIaC在開啟VKA治療之前，不推薦基因檢測III(有害)B經(jīng)過多學科房顫團體，考慮不一樣抗凝藥品和卒中預防干預方法，改進出血和卒中危險原因管理后，全部適合患者應考慮在出血事件后重啟OAC治療。IIaB嚴重活動性出血患者，推薦中止OAC治療直至處理了出血原因。ICesc房顫管理指南房顫患者卒中預防防治文檔資料第30頁08Pcc 凝血酶原復合物 FFP: 新鮮冰凍血漿 特異解毒劑：依達賽珠單抗Kirchhof P, et al. Eur Heart J. Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print房顫患者抗凝

24、治療出血事件管理添加對癥治療：補液輸血治療出血原因(如胃鏡)考慮加維生素K(1-10mg)靜脈內給藥活動出血患者機械壓迫出血部位評定血流動力學狀態(tài)，血壓，基礎凝血功效，血常規(guī)，肝腎功效取得抗凝治療病史（末次NOAC/VKA劑量）VKA延遲VKA至INR2考慮PCC和FFP考慮在適當初置換血小板輕度中度重度或危及生命添加對癥治療：補液輸血治療出血原因(如胃鏡)考慮口服活性炭假如最近服用NOACNOAC延遲NOAC1次或1天考慮特異解毒劑或PCC（假如無法取得解毒劑）考慮在適當初置換血小板01020304050607esc房顫管理指南房顫患者卒中預防防治文檔資料第31頁esc房顫管理指南房顫患者卒

25、中預防防治文檔資料第32頁Kirchhof P, et al. Eur Heart J. Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print房顫患者卒中預防治療04 01020304050607STEP08 卒中和出血風險預測 卒中預防 左心耳封堵或切除 卒中二級預防 最大程度降低抗凝治療出血策略 房顫患者抗凝治療出血事件管理 口服抗凝和抗血小板聯(lián)合治療復律、消融及特殊房顫患者抗凝治療esc房顫管理指南房顫患者卒中預防防治文檔資料第33頁Kirchhof P, et al. Eur Heart J. Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead

26、of print需要抗凝治療ACS合并房顫患者抗栓治療01020304050607低出血風險與ACS或支架血栓風險相比高出血風險與ACS或支架血栓風險相比ACS后需要OAC房顫患者三聯(lián)治療（IIa B）三聯(lián)治療（IIa B）二聯(lián)治療（IIa C）A或C二聯(lián)治療（IIa C）A或COAC單藥（I B）OAC單藥（I B）自ACS發(fā)生時間0 -1個月 -3個月 -6個月 -12個月 -終生 口服抗凝藥阿司匹林 75-100 mg/天氯吡格雷 75 mg/天08esc房顫管理指南房顫患者卒中預防防治文檔資料第34頁Kirchhof P, et al. Eur Heart J. Aug 27. pii

27、: ehw210. Epub ahead of print需要抗凝治療ACS合并房顫患者抗栓治療低出血風險與ACS或支架血栓風險相比高出血風險與ACS或支架血栓風險相比擇期PCI置入支架后需要OAC房顫患者 三聯(lián)治療（IIa B）二聯(lián)治療（IIa C）A或C二聯(lián)治療（IIa C）A或COAC單藥（I B）OAC單藥（I B）自ACS發(fā)生時間0 -1個月 -3個月 -6個月 -12個月 -終生 口服抗凝藥阿司匹林 75-100 mg/天氯吡格雷 75 mg/天0102030405060708esc房顫管理指南房顫患者卒中預防防治文檔資料第35頁當前，AF患者在DAPT基礎上使用NOACs數(shù)據(jù)有限

28、36ASA,阿司匹林; DAPT, 雙聯(lián)抗血小板治療. 1. Dans AL et al. Circulation ; 2. Patel MR et al. N Engl J Med ; 3. Granger CB et al. N Engl J Med ; 4. Giugliano RP et al. N Engl J Med. 4.5% 接收 DAPT32% 單用ASA 1.9% 單用氯吡格雷RE-LY1RE-LY 研究是唯一不將合并使用ASA + 氯吡格雷作為禁忌NOAC 房顫卒中預防試驗10% 不允許使用DAPT36% 單用ASAROCKET-AF20% 不允許使用DAPT31% 單用

29、ASA 1.9% 單用氯吡格雷ARISTOTLE3ENGAGE AF40% 不允許使用DAPT29% 單用ASA2.3 % 單用氯吡格雷esc房顫管理指南房顫患者卒中預防防治文檔資料第36頁有利于達比加群有利于華法林在RE-LY研究中, 不論患者是否服用抗血小板藥，達比加群 150 mg BID與華法林相比療效一致37ASA,阿司匹林. Dans et al. Circulation HR55服用抗血小板藥 (ASA, 氯吡格雷, 或二者聯(lián)用)未服用抗血小板藥達比加群 150 mg BID卒中/栓塞CV 死亡大出血總體出血顱內出血顱外出血0.060.3

30、60.870.500.530.64相互作用 P 值*0.80 (0.591.08)0.78 (0.610.99)0.93 (0.761.12)0.89 (0.810.97)0.47 (0.280.80)1.04 (0.851.28)HR (95% CI)0.52 (0.380.72)0.91 (0.731.13)0.94 (0.781.15)0.92 (0.851.00)0.36 (0.210.63)1.11 (0.901.38)esc房顫管理指南房顫患者卒中預防防治文檔資料第37頁有利于達比加群 有利于華法林 在RE-LY研究中, 不論患者是否服用抗血小板藥，達比加群 110 mg BID與

31、華法林相比療效一致38ASA,阿司匹林. Dans et al. Circulation 卒中/栓塞 CV 死亡大出血總體出血顱內出血顱外出血HR0.740.670.790.850.370.84達比加群 110 mg BID55服用抗血小板藥 (ASA, 氯吡格雷, 或二者聯(lián)用)未服用抗血小板藥相互作用 P 值*HR (95% CI)0.93 (0.701.25)0.87 (0.691.10)0.82 (0.671.00)0.78 (0.710.85)0.23 (0.120.47)0.95 (0.771.18)0.87 (0.661.15)0.93 (

32、0.751.16)0.79 (0.640.96)0.78 (0.720.85)0.35 (0.200.61)0.92 (0.741.15)esc房顫管理指南房顫患者卒中預防防治文檔資料第38頁Kirchhof P, et al. Eur Heart J. Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print口服抗凝和抗血小板聯(lián)合治療推薦推薦等級水平有卒中風險且合并穩(wěn)定性冠心病房顫患者在置入支架后應考慮三聯(lián)治療1個月（阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝藥品）。IIaB房顫患者發(fā)生ACS并置入支架后，應考慮1-6個月三聯(lián)治療。IIaC房顫患者發(fā)生ACS后未置入支架，應考慮12個月雙抗治療（口服抗凝藥品+阿司匹林或氯吡格雷）。IIaC權衡出血與缺血風險，注意限制聯(lián)合治療（尤其是三聯(lián)