嚴(yán)重急性呼吸綜合征知識要點

1、 嚴(yán)重急性呼吸綜合征中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院感染病科 張曉紅1嚴(yán)重急性呼吸綜合征一 概 述二 病 原 學(xué)三 流行病學(xué)四 發(fā)病機理五 病理解剖六 臨床表現(xiàn)七 實驗室檢查八 并 發(fā) 癥九 診 斷十 鑒 別 診 斷十一 治 療十二 預(yù) 防2概 述嚴(yán)重急性呼吸綜合征（）:是由冠狀病毒引起的急性呼吸系統(tǒng)傳染病，又稱為傳染性非典型肺炎主要通過短距離飛沫、接觸患者呼吸道分泌物及密切接觸傳播臨床上以起病急、發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛、乏力、干咳少痰、腹瀉、白細(xì)胞減少等為特征，嚴(yán)重者出現(xiàn)氣促或呼吸窘迫3概 述本病是一種新的呼吸道傳染病年底首先在我國廣東省出現(xiàn)，其后迅速蔓延至全國個省區(qū)及全世界個國家和地區(qū)該次流行到年月終止

2、，累計感染千多人，死亡余人其后在新加坡，我國北京、臺灣出現(xiàn)實驗室感染病例，年初廣東省出現(xiàn)零星散發(fā)病例4病 原 學(xué)年月香港大學(xué)首先從患者鼻咽標(biāo)本中分離培養(yǎng)出一種冠狀病毒，并證實是引起的病原體，命名為冠狀病毒（ ，）。 是一種單股正鏈病毒，基因組全長個到個核苷酸。 電鏡下病毒顆粒直徑，周圍有鼓錘狀冠狀突起，突起之間的間歇較寬，病毒外形呈日冕狀 5(電鏡照片)6病毒7病 原 學(xué) 對外界抵抗力和穩(wěn)定性要強于其他人類冠狀病毒在干燥塑料表面可活，尿液中至少，腹瀉病人糞便中至少以上對溫度敏感，在保存穩(wěn)定性佳，可存活，可存活， 或 可使病毒滅活對乙醚、氯仿、甲醛、紫外線等敏感特異性和 抗體在起病后約出現(xiàn)抗體在

3、急性期或恢復(fù)早期達(dá)高峰，約個月后消失抗體在病程第周即可達(dá)高滴度，個月后持續(xù)高效價抗體能中和體外分離到的病毒顆粒，可能是保護(hù)性抗體8流行病學(xué) 全球疫情概況網(wǎng)站（ ）：年月年月日，個國家報告臨床診斷病例病例例，死亡例中國大陸、香港、澳門、臺灣，共發(fā)病例，死亡例（分別占全球總數(shù)的和)，病死率為個國家發(fā)病例，死亡例（分別占全球總數(shù)的和)，病死率為9流行病學(xué) 中國疫情概況網(wǎng)站公布10流行病學(xué) 中國大陸流行概況病例：例；死亡：例；另例死于其它疾病發(fā)病率：萬；病死率：地區(qū)分布：大陸共有個省區(qū)市、個縣（市、區(qū)）有臨床診斷病例報告；城市多于農(nóng)村（城市病例占總病例）；南方早于北方；廣東及華北五省占總病例數(shù)11流行

4、病學(xué) 地區(qū)分布病例的地區(qū)分布特點：首發(fā)地區(qū)：廣東傳入地方性傳播的 個省區(qū)傳入無地方性傳播的 個省區(qū)昆明羊角風(fēng)醫(yī)院昆明軍海醫(yī)院癲癇科昆明治療癲癇病?？漆t(yī)院121314流行病學(xué) 地區(qū)分布特點表明遠(yuǎn)距離傳播，而不是沿陸地交通蔓延遠(yuǎn)程傳播通過飛機、火車等，傳染源可迅速流動任何地區(qū)都可能出現(xiàn)疫情加強監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)疫情15流行病學(xué) 職業(yè)構(gòu)成全國報告臨床診斷病例中醫(yī)務(wù)人員例，約占，居第一位其他主要職業(yè)依次為離退人員()、工人()，公務(wù)人員()、家務(wù)及待業(yè)人員()、學(xué)生()16流行病學(xué) 全國職業(yè)分布17醫(yī)院內(nèi)暴發(fā)多見醫(yī)務(wù)人員通過直接診療、護(hù)理病人被感染，其中以口腔檢查、氣管插管等操作時容易感染通過探視、護(hù)理病

5、人被感染因與病人同住一病房被感染救護(hù)車、病房、光室成為高危環(huán)境加強個人防護(hù)十分重要通風(fēng)尤其重要流行病學(xué) 聚集性發(fā)病18流行病學(xué) 傳染源傳染源：急性期患者患者是主要傳染源部分重癥患者因為頻繁咳嗽或需要氣管插管、呼吸機輔助呼吸等，呼吸道分泌物多，傳染性強個別患者可造成數(shù)十甚至成百人感染，被稱之為“超級傳播者（）” 果子貍、貉、蝙蝠、蛇等動物可能是 的寄生宿主和本病的傳染源，但有待證實19流行病學(xué) 傳播途徑飛沫傳播 短距離的飛沫傳播，是本病的主要傳播途徑直接接觸傳播 接觸患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物或其他體液間接接觸傳播 接觸被患者污染的物品實驗室傳播 實驗人員在處理含標(biāo)本時未采取適當(dāng)?shù)陌踩胧?/p>

6、或恰當(dāng)?shù)牟僮饕?guī)程，造成實驗室感染其他 患者腹瀉物中的病毒經(jīng)建筑物的污水排放系統(tǒng)和排氣系統(tǒng)造成環(huán)境污染，可能引起局部流行20 通過飛機傳播月日以后無飛機傳播的報道事實上架航班發(fā)現(xiàn)疑似病例架航班共計發(fā)生例二代病例21流行病學(xué) 易感人群人群普遍易感發(fā)病者以青壯年居多，兒童和老人較少見患者家庭成員和收治患者的醫(yī)務(wù)人員屬高危人群病后機體產(chǎn)生的特異性抗體是一種中和抗體，可持續(xù)年以上病后可獲得較持久的免疫力22發(fā)病機制與病理解剖 發(fā)病機制尚未闡明侵入人體后，在細(xì)胞內(nèi)繁殖，入血引起短暫病毒血癥可能對肺組織細(xì)胞有直接的損害作用感染誘導(dǎo)的免疫損傷是本病發(fā)病的主要原因23發(fā)病機制與病理解剖雙肺明顯膨脹，鏡下以彌漫性

7、肺泡損傷病變?yōu)橹?，早期有肺水腫及透明膜形成病程周后有肺泡內(nèi)機化及肺間質(zhì)纖維化，肺泡纖維閉塞、小血管內(nèi)微血栓和肺出血、散在的小葉性肺炎、肺泡上皮脫落、增生等病變肺門淋巴結(jié)多充血、出血及淋巴組織減少肝、腎、心、胃腸道和腎上腺實質(zhì)細(xì)胞可見退行性變和壞死24臨床表現(xiàn) 潛伏期：，常見為 初期：急起，畏寒、發(fā)熱，呈弛張熱、不規(guī)則熱或稽留熱，熱程多為周，伴有頭痛、肌肉酸痛、全身乏力，部分患者有腹瀉，無上呼吸道卡他癥狀后出現(xiàn)干咳、少痰，偶有血絲痰，胸痛，部分可聞少許濕啰音 25臨床表現(xiàn)極期： 達(dá)到高峰，全身感染中毒癥狀加重頻繁咳嗽，氣促和呼吸困難，低氧血癥，肺滲出、多器官衰竭、死亡、死亡率左右（有基礎(chǔ)?。┮装l(fā)

8、生繼發(fā)感染 恢復(fù)期：病程 周后，發(fā)熱漸退，其他癥狀與體征減輕乃至消失肺部炎癥吸收和恢復(fù)則較慢26臨床表現(xiàn)輕型：臨床癥狀輕，病程短重型：病情重，進(jìn)展快，易出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征兒童：病情似較成人輕27實驗室檢查 血常規(guī) 病程初期到中期正?；蛳陆?，淋巴細(xì)胞計數(shù)絕對值常減少，部分病例血小板減少淋巴細(xì)胞亞群中、及淋巴細(xì)胞均減少, 尤以亞群減低明顯。血液生化檢查 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（）、乳酸脫氫酶（）及其同功酶等均有不同程度升高血氣分析發(fā)現(xiàn)血氧飽和度降低28實驗室檢查血清學(xué)檢測 和檢測血清中特異性抗體在起病后周末檢出率以上，第周末以上，病后個月仍保持高滴度發(fā)病周后出現(xiàn)，急性期和恢復(fù)早期達(dá)高峰，個月后消失單克隆

9、抗體技術(shù)檢測特異性抗原，用于早期診斷分子生物學(xué)檢測 法檢查 29實驗室檢查影像學(xué)檢查 （ 線和檢查）磨玻璃樣影像和肺實變影像絕大部分患者在起病早期多呈斑片狀或網(wǎng)狀改變起病初期常呈單灶病變，短期內(nèi)病灶迅速增多，常累及雙肺或單肺多葉，部分患者進(jìn)展迅速，呈大片狀陰影重癥患者線胸片顯示兩側(cè)肺野密度普遍增高，心影輪廓消失，僅在肺尖及肋膈角處有少量透光陰影，稱為“白肺”肺部陰影吸收、消散較慢陰影改變與臨床癥狀體征有時可不一致30并發(fā)癥 肺部繼發(fā)感染肺間質(zhì)改變縱隔氣腫、皮下氣腫和氣胸胸膜病變心肌病變骨質(zhì)缺血性改變31診斷 診斷依據(jù) 流行病學(xué)資料 發(fā)病前周內(nèi)有與患者接觸，或有明確傳染他人的證據(jù)發(fā)病前周內(nèi)曾經(jīng)前

10、往或居住于目前有流行的區(qū)域 癥狀與體征起病急，發(fā)熱，偶有畏寒，伴頭痛、關(guān)節(jié)酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹瀉，可有干咳，偶有血絲痰，可有胸悶，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸加速，氣促，或明顯呼吸窘迫肺部體征不明顯，部分患者可聞及少許濕啰音，或有肺實變體征32診斷 診斷依據(jù)實驗室檢查 外周血白細(xì)胞計數(shù)一般不升高或降低，淋巴細(xì)胞計數(shù)常減少；部分患者血小板減少胸部影像檢查有不同程度的片狀、斑片狀磨玻璃密度影，部分患者進(jìn)展迅速，短期內(nèi)融合成大片狀陰影常為多葉或雙側(cè)改變，陰影吸收消散較慢肺部陰影與癥狀體征可不一致，必須動態(tài)觀察肺部病變情況33診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷病例 對于有流行病學(xué)依據(jù)，有癥狀，有肺部線影像改變，并能排除其

11、他疾病診斷者，可以作出臨床診斷在臨床診斷的基礎(chǔ)上，若分泌物 檢測陽性，或血清抗體陽轉(zhuǎn)，或抗體滴度倍及以上增高，則可作出確定診斷34診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似病例 對于缺乏明確流行病學(xué)依據(jù)，但具備其他支持證據(jù)者，可以作為疑似病例，需進(jìn)一步進(jìn)行流行病學(xué)追訪，并安排病原學(xué)檢查以求印證對于有流行病學(xué)依據(jù)，有臨床癥狀，但尚無肺部線影像學(xué)變化者，也應(yīng)作為疑似病例。對此類病例，需動態(tài)復(fù)查線胸片或胸部，一旦肺部病變出現(xiàn)，在排除其他疾病的前提下，可以作出臨床診 醫(yī)學(xué)隔離觀察病例 對于近周內(nèi)有與患者或疑似患者接觸史，但無臨床表現(xiàn)者，應(yīng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)隔離觀察周35診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) （具備以下三項之中的任何一項，均可以

12、診斷為重癥 ）呼吸困難，呼吸頻率次，且伴有下列情況之一胸片顯示多葉病變或病灶總面積占雙肺總面積以上病情進(jìn)展，小時內(nèi)病灶面積增大超過且占雙肺總面積的以上出現(xiàn)明顯的低氧血癥，氧合指數(shù)低于 （ ）出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合征（）36鑒別診斷 流感：流感主要根據(jù)當(dāng)時、當(dāng)?shù)亓鞲幸咔榧爸車巳喊l(fā)病情況，無流行病學(xué)依據(jù)，卡他癥狀較突出，外周血淋巴細(xì)胞常增加發(fā)病早期投以奧司他韋有助于減輕發(fā)病和癥狀必要時輔以流感和的病原學(xué)檢查其他上呼吸道感染：細(xì)菌性或真菌性肺炎、支原體或衣原體肺炎、等臨床表現(xiàn)類似的呼吸系統(tǒng)疾患37預(yù)后 本病是自限性疾病，大部分患者經(jīng)綜合性治療后痊愈少數(shù)患者可進(jìn)展至甚至死亡我國患者的死亡率全球

13、平均死亡率重癥患者、患有其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病以及年齡超過歲的患者死亡率明顯升高少數(shù)重癥病例出院后隨訪發(fā)現(xiàn)肺部有不同程度的纖維化38治 療 隔離和護(hù)理 按呼吸道傳染病隔離和護(hù)理疑似病例與臨床診斷病例分開收治密切觀察病情變化心理輔導(dǎo)一般治療 臥床休息咳嗽劇烈者給予鎮(zhèn)咳，咳痰者給予祛痰藥發(fā)熱給予解熱鎮(zhèn)痛藥,或給予冰敷、酒精擦浴等物理降溫對癥治療心、肝、腎等器官功能損害腹瀉患者應(yīng)注意補液及糾正水、電解質(zhì)失衡早期可給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧39治 療腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 目的：抑制異常免疫病理反應(yīng)，減輕全身炎癥反應(yīng)，減輕肺的滲出、損傷，防止或減輕后期的肺纖維化有以下指征之一即可應(yīng)用：嚴(yán)重中毒癥狀，對癥治療以上最高

14、體溫仍超過線胸片顯示多發(fā)或大片陰影，進(jìn)展迅速，小時之內(nèi)病灶面積增大且占雙肺總面積的以上達(dá)到急性肺損傷或的診斷標(biāo)準(zhǔn)成人推薦劑量相當(dāng)于甲潑尼龍 ，可根據(jù)病情及個體差異進(jìn)行調(diào)整40治 療抗菌藥物的應(yīng)用 治療和控制繼發(fā)細(xì)菌、真菌感染，亦可用于對疑似患者的試驗治療，以幫助鑒別診斷抗病毒治療 目前尚無針對的特異性藥物早期可試用蛋白酶抑制劑類藥物咯匹那韋（）及利托那韋（）等免疫治療 重癥患者可試用增強免疫功能的藥物，療效尚未肯定，不推薦常規(guī)使用中醫(yī)藥治療 41治 療 重型病例的處理 動態(tài)觀察和監(jiān)護(hù) 生命體征、出入液量、心電圖及血糖的監(jiān)測盡可能收入重癥監(jiān)護(hù)病房42治 療 重型病例的處理呼吸支持治療 氧療 無創(chuàng)

15、正壓人工通氣（）有創(chuàng)正壓人工通氣使用呼吸機通氣極易引起醫(yī)務(wù)人員被感染，故務(wù)必注意醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)謹(jǐn)慎處理呼吸機廢氣，在氣管護(hù)理過程中吸痰、沖洗導(dǎo)管等均應(yīng)小心對待43治 療 重型病例的處理糖皮質(zhì)激素對于達(dá)到急性肺損傷標(biāo)準(zhǔn)的病例，應(yīng)該及時規(guī)律地使用糖皮質(zhì)激素營養(yǎng)支持 預(yù)防和治療繼發(fā)感染 密切監(jiān)測和及時處理繼發(fā)感染，必要時可慎重地進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療44預(yù) 防 控制傳染源 疫情報告 年我國將列入法定傳染病管理范疇年傳染病防治法將其列為乙類傳染病，但其預(yù)防、控制措施采取甲類傳染病的方法執(zhí)行發(fā)現(xiàn)或懷疑本病時，應(yīng)盡快向衛(wèi)生防疫機構(gòu)報告早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療隔離治療患者 對臨床診斷病例和疑似診斷病例應(yīng)在指定的醫(yī)院按呼吸道傳染病分別進(jìn)行隔離觀察和治療隔離觀察密切接觸者 對醫(yī)學(xué)觀察病例和密切接觸者，在指定地點接受隔離觀察，為期發(fā)現(xiàn)疑似患者，立即以專門的交通工具轉(zhuǎn)往指定醫(yī)院45預(yù) 防 切斷傳播途徑社區(qū)綜合性預(yù)防 開展本病的科普宣傳，保持公共場所通風(fēng)換氣、空氣流通出現(xiàn)暴發(fā)或流行，可以實施國境衛(wèi)生檢疫、國內(nèi)交通檢疫注意個人衛(wèi)生 保持良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，確保住所或活動場所通風(fēng)嚴(yán)格隔離病人 醫(yī)院應(yīng)設(shè)立發(fā)熱門診，建立本病的專門通道病房、辦公室等均應(yīng)通風(fēng)良好疑似患者與臨床診斷患者應(yīng)分開病房收治住院患者應(yīng)戴口罩，不得任意離開病房患者不設(shè)陪護(hù)，不得探視