圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理制度

1、圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理制度1、手術(shù)切口分類I類（清潔）切口是指手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú) 炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人 體與外界相通的器官，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者。n類（清潔-污染）切口是指手術(shù)進(jìn)入呼吸道、消化道、 泌尿生殖道，但無(wú)明顯污染，例如無(wú)感染且順利完成的膽道、 胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)。ni類（污染）切口手術(shù)包括新鮮開(kāi)放性創(chuàng)傷手術(shù)：手術(shù) 進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染。w類（嚴(yán)重污染-感染）切口手術(shù)包括有失活組織的陳 舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)。2、圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物適應(yīng)證醫(yī)院要加強(qiáng)I類切口手術(shù)預(yù)防使用

2、抗菌藥物的管理和 控制。一般的I類切口即清潔切口手術(shù)，如頭、頸、軀干、 四肢的體表手術(shù)，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳 腺纖維瘤切除術(shù)等，大多無(wú)需使用抗菌藥物。特殊情況下可 考慮預(yù)防性使用抗菌藥物，例如手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染 機(jī)會(huì)增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后 果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；異物植入手術(shù)， 如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換 等；患者有感染高危因素如高齡（超過(guò)70歲）、糖尿病、免 疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營(yíng)養(yǎng)不良等。預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物主要適用于n類即清潔-污染切口及 局部污染較輕的ni類切口手術(shù)。已有嚴(yán)重污染的多數(shù)

3、ni類切 口及w類切口手術(shù)（如陳舊開(kāi)放創(chuàng)傷、消化道穿孔等），以 及術(shù)前已存在細(xì)菌性感染，例如化膿性腹膜炎、氣性壞疽截 肢術(shù)等，應(yīng)根據(jù)需要在手術(shù)前后應(yīng)用抗菌藥物，不屬于預(yù)防 用藥范疇。3、手術(shù)部位感染細(xì)菌學(xué)最常見(jiàn)的病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶 陰性葡萄球菌），其次是腸道桿菌科細(xì)菌（大腸桿菌、腸桿 菌屬、克雷伯菌屬等）。手術(shù)部位感染（Surgical Site Infection, SSI）的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多 數(shù)是內(nèi)源性的。即來(lái)自病人本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi) 的細(xì)菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽(yáng)性球菌，但在會(huì)陰 及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧

4、 菌。手術(shù)切開(kāi)胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時(shí)，典型 的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)直腸和陰道還有厭 氧菌（主要是脆弱類桿菌），它們是這些部位器官/腔隙感染 的主要病原菌。在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌 引起。4、預(yù)防用抗菌藥物的選擇選擇抗生素時(shí)要根據(jù)手術(shù)種類的常見(jiàn)病原菌、切口類別 和病人有無(wú)易感因素等綜合考慮。原那么上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜, 效果肯定，（殺菌劑而非抑菌劑）、平安及價(jià)格相對(duì)低廉的抗 菌藥物。頭抱菌素是最符合上述條件的。心血管、頭頸、胸 腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)，主要感染病原菌是葡萄 球菌，一般首選第一代頭狗菌素如頭抱睫麻、頭也拉定。進(jìn) 入腹腔、盆腔空腔臟器的手

5、術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性 桿菌，那么多使用第二代頭抱菌素如頭抱吠辛，復(fù)雜、易引起 感染的大手術(shù)可用第三代頭抱菌素如頭抱XX、頭抱睡月虧。下 消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸 部手術(shù)多有厭氧菌污染，須同時(shí)覆蓋厭氧菌。一般是在第二、 三代頭抱菌素基礎(chǔ)上加用針對(duì)厭氧菌的甲硝哇。肝、膽系統(tǒng) 手術(shù)，可選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭抱 XX、頭抱哌酮或頭抱哌酮/舒巴坦，或哌拉XX。病人過(guò)敏不宜使用頭泡菌素時(shí)，針對(duì)葡萄球菌、鏈球菌 可用克林霉素，針對(duì)革蘭陰性桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián) 合應(yīng)用。氨基糖甘類抗生素具有耳、腎毒性，不是理想的預(yù) 防藥物。但因其價(jià)廉易得，在我國(guó)耐藥

6、情況不嚴(yán)重的基層醫(yī) 院，在密切監(jiān)控防止不良反響的情況下，仍有一定的實(shí)用價(jià) 值。萬(wàn)古霉素一般不作預(yù)防用藥，除非有特殊適應(yīng)證，例如 已證明有MRSA所致的SSI流行時(shí)。喳諾酮類革蘭陰性桿菌 耐藥率高，一般不宜作預(yù)防用藥。下消化道手術(shù)除術(shù)中預(yù)防用藥外。術(shù)前一日可分次口服 不被吸收或少被吸收的腸道抗菌藥物（如新霉素、慶大霉素、 紅霉素），并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道。不主張術(shù)前連用 數(shù)日。5、預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的方法確需使用的，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始 與持續(xù)時(shí)間。在術(shù)前0. 52小時(shí)內(nèi)給藥或麻醉誘導(dǎo)時(shí)開(kāi)始給 藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已到達(dá)足以殺滅手術(shù)過(guò)程 中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果

7、手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大01500 ml）, 可手術(shù)中給予第2齊鼠抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè) 手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24 小時(shí)，個(gè)別情況可XX至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短（2小時(shí)）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即 可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小 時(shí),必要時(shí)XX至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量XXo 對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用 而定。（1）給藥的時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵，應(yīng)在切開(kāi)皮膚（黏膜）前 30min （麻醉誘導(dǎo)時(shí)）開(kāi)始給藥，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之 前血清及組織中的藥物已到達(dá)有效濃度（刈IC90）。不應(yīng)在 病房給藥，而

8、應(yīng)在手術(shù)室給藥。(2)應(yīng)靜脈給藥，藥物溶解于100ml左右輸液中，30min 內(nèi)滴完，不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，否那么達(dá)不到有效濃 度。(3)血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手 術(shù)全過(guò)程。常用的頭抱菌素血清半衰期為廣2h,因此，如手 術(shù)XX到3h以上，或失血量超過(guò)1500ml,應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量, 必要時(shí)還可用第三次。如果選用半衰期長(zhǎng)達(dá)78h的頭抱XX, 那么無(wú)須追加劑量。(4) 一般應(yīng)短程使用，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。假設(shè) 病人有明顯感染高危因素，或應(yīng)用人工植入物，或術(shù)前已發(fā) 生細(xì)菌污染(如開(kāi)放性創(chuàng)傷)時(shí)，可再用一次或數(shù)次到24h, 特殊情況可以XX到48ho連續(xù)用藥多日甚至用到拆線是

9、沒(méi)有 必要的，并不能進(jìn)一步降低SSI發(fā)生率。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)已存在 細(xì)菌性感染，手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)用藥直至感染消除。6、預(yù)防SSI的其他措施尚有較多因素能影響SSI發(fā)生率，須采取綜合預(yù)防措施:(1)盡量縮短手術(shù)前住院時(shí)間，減少醫(yī)院內(nèi)固有致病 菌定植于病人的機(jī)會(huì)。(2)做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作，使病人處于最正確狀態(tài)，如 控制糖尿病、改善營(yíng)養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等。(3)傳統(tǒng)的術(shù)前一日剃毛已證明是外科領(lǐng)域中的一個(gè) 誤區(qū)。剃毛后細(xì)菌會(huì)在表皮創(chuàng)面上定植，成倍地增加SSI的 機(jī)會(huì)。在毛發(fā)稀疏部位無(wú)須剃毛。在毛發(fā)稠密區(qū)可以剪毛或 用電動(dòng)剃刀去毛。必須用剃刀剃毛時(shí)(如開(kāi)顱手術(shù))，應(yīng)在 手術(shù)開(kāi)始前在手術(shù)室即時(shí)剃毛。(4)嚴(yán)格遵守手術(shù)中的無(wú)菌原那么，細(xì)致操作，保護(hù)組 織，徹底止血。切口的感染與失活組織多、殘留異物、血塊、 死腔等關(guān)系密切。(5)可放可不放的引流物盡量不放，能用密閉式引流 的不用開(kāi)放式引流，不起作用的引流物盡早拔除。長(zhǎng)時(shí)間放 置引流物不是持續(xù)應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物的指征。(6)局部用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、 異物碎屑和殘存細(xì)菌，但抗菌藥物溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口并無(wú) 確切預(yù)防效果，不予提倡。7、圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)每月抽查出院病歷30份，對(duì)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行 點(diǎn)評(píng)。點(diǎn)評(píng)工程包括預(yù)防用抗菌藥物有