腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療膽道結石的手術技巧和臨床應用

1、腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療膽道結石的手術技巧和臨床應用 作者：恒志遠 作者單位：鄭州工業(yè)應用技術學院 郵編:450000【摘要】 目的 探討對膽道結石患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)手術治療的臨床應用效果及手術技巧。方法 對2015年3月-至2016年3月我院收治的100例膽道結石患者進行觀察，采用隨機數(shù)字表法將患者分為研究組、參照組各50例。參照組采用開腹手術治療，研究組采用腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術治療，觀察兩組患者手術效果、并發(fā)癥情況。隨訪一年，記錄結石復發(fā)情況。結果 研究組手術時間、住院時間、下床活動時間、術中出血量、術后疼痛消失時間、胃腸功能恢復時間、并發(fā)癥、一年復發(fā)率均低于參照組，有統(tǒng)計

2、學意義（P0.05）。結論 腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術對膽道結石的治療效果突出，結石清除徹底，復發(fā)率低，并發(fā)癥少，患者的恢復時間短?！娟P鍵詞】膽道結石；腹腔鏡；膽道鏡；微創(chuàng)手術；臨床應用效果；手術技巧The clinical application and surgical technique of Laparoscope comebine with minimally invasive endoscopic surgery in the treatment of Biliary calculi patients Heng zhiyuan Zhengzhou Institute of indu

3、strial application technology 450000Abstract Objective To investigate the clinical application effect and surgical technique of Laparoscope comebine with minimally invasive endoscopic surgery in the treatment of Biliary calculi patients.Methods This research selected 100 cases of biliary calculi pat

4、ients from Mar 2015 -Mar 2016 in our hospital,randomly methods used to divid all the patients into the study group and the control group,50 cases in each groups. The control group treated with laparotomy, the study group were treated with laparoscopic cholecystectomy surgery and minimally invasive e

5、ndoscopic surgery ,observe the surgery effects,complications of the two groups. follow-up for one year , record the recurrence rate of cholecystolithiasis. Results the operation time, hospitalization time,ambulation time, intraoperative bleeding, postoperative pain disappearance time, gastrointestin

6、al function recovery time,complications, one year recurrence rate in the study group was lower than the control group, it was statistically significant (P0.05). Conclusion For Biliary calculi patients,the clinical effects of Laparoscope comebine with minimally invasive endoscopic surgery is outstand

7、ing. Complete removal of stones, it has low recurrence rate,and less complications,the recovery time is shorter.key wordsBiliary calculi; Laparoscopy; choledochoscopy; minimally invasive surgery;the clinical application; surgical technique膽道結石是臨床發(fā)病率較高的膽道疾病，近年來，由于人們生活節(jié)奏的加快、飲食習慣的改變，膽道結石患者的發(fā)病率持續(xù)增高1。膽道結

8、石的發(fā)病機制復雜，感染、年齡、種族、肥胖、飲食、藥物等因素都會引發(fā)結石，患者主要有腹痛、發(fā)熱、黃疸、消化不良等癥狀，降低了患者的生活質量。臨床治療膽道結石主要采用手術治療，傳統(tǒng)開腹手術的創(chuàng)傷性大，術后容易引發(fā)多種并發(fā)癥，不利于患者的康復2。隨著微創(chuàng)技術在臨床的廣泛使用，腹腔鏡技術、膽道鏡技術在膽道疾病的治療中的作用日益凸顯，醫(yī)患滿意度較高3。本文就兩種微創(chuàng)手術聯(lián)合應用于膽道結石的療效及手術技巧進行分析總結，內容如下。1 一、資料與方法1.1 1.一般資料：選用2015年3月-至2016年3月我院收治的100例膽道結石患者患者作為觀察對象，采用隨機數(shù)字表法將患者分為研究組、參照組，每組各有50例

9、。參照組中男23例，女27例，年齡21-73歲，平均年齡（42.53.7）歲，病程6個月-10年，平均（3.60.7）年。研究組中男21例，女29例，年齡23-75歲，平均年齡（42.93.5）歲，病程5個月-11年，平均（3.90.8）年。兩組患者病程、年齡、性別一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P0.05），通過倫理會審批。納入標準：（1）所有患者均符合手術指征；（2）經(jīng)超聲波檢查、ERCP、PTC、MRCP、CT檢查結合臨床癥狀已經(jīng)確診；（3）均簽署知情同意書。排除標準：（1）有手術禁忌癥；（2）合并嚴重感染患者；（3）肝腎功能不全患者；（4）凝血系統(tǒng)疾病患者。1.22. 治療方法：（1）參照組

10、采用傳統(tǒng)開腹手術，氣管插管全麻后在腹部作切口，逐層打開腹壁直到腹腔。利用冷光源拉鉤充分暴露膽囊三角區(qū)及手術部位，分離膽囊周圍粘連組織，用絲線將膽囊管、膽囊動脈進行結扎，離斷和切除病變組織，壓迫止血后放置引流管，用可吸收線逐層縫合切口。（2）研究組采用腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術，取頭高腳低位，氣管插管后進行全身麻醉。在臍下作弧形手術切口，提起兩側腹壁放入氣腹針，建立人工氣腹，壓力維持10-12mmHg。置入10mm腹腔鏡穿刺器，放入腹腔鏡及手術器械，利用四孔法腹腔鏡技術進行手術操作，探測結石大小、部位、數(shù)量。在腋前線下2cm與鎖骨中線交界處作5mm切口，放置套針。在劍突下3cm處作10mm切口并

11、放置套針。暴露結石部位后切開后腹膜，對膽囊三角進行解剖，鈍性分離膽囊動脈、血管，用生物夾夾閉動脈。對膽囊較大患者進行膽囊減壓，再行膽囊切除。嚴重粘連患者采用逆行切除，切除后在膽總管上方作0.5-1.0cm手術切口，放入膽道鏡，探查肝內膽管、膽總管位置。直徑低于1cm的結石采用網(wǎng)籃取石，直徑超過1cm的結石用活檢鉗將結石咬碎后清除結石，用取石鉗或網(wǎng)籃將細小的結石全部清除。用膽道鏡再次探查肝內膽管及膽總管情況，確保無結石殘留后取出膽道鏡。用生理鹽水或過氧化氫清洗輸手術部位，撤出人工氣腹。逐層縫合腹膜，根據(jù)膽道擴張情況選擇合適的引流管，放置引流管進行腹腔引流，常規(guī)抗感染治療，術后一月進行復查。1.3

12、3. 觀察指標：觀察兩組患者的手術時間、住院時間、下床活動時間、術中出血量、術后疼痛消失時間、胃腸功能恢復時間、并發(fā)癥、一年復發(fā)率。并發(fā)癥主要有膽道損傷、出血、膽漏、感染等。1.44.統(tǒng)計學方法： 采用spss17.00處理，以s表示計量資料，組間比較用t檢測；以%表示計數(shù)資料，組間比較用x檢測，以P0.05有統(tǒng)計學意義。2 二、結果2.1 1.手術效果：研究組手術時間、住院時間、下床活動時間、術中出血量、術后疼痛消失時間、胃腸功能恢復時間均比參照組短，各組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義（P0.05）。見表1。表1 兩組患者手術效果各項指標對比（s）指標研究組（n=50）參照組（n=50）tP手術時間（

13、min）術中出血量（ml）住院時間（d）下床活動時間（h）胃腸功能恢復時間（h）疼痛消失時間（d）78.23.216.94.65.00.414.83.212.54.143.44.688.45.672.18.19.51.036.24.250.86.372.95.711.182541.902429.543928.658436.029628.47880.050.050.050.050.050.052.2 2.并發(fā)癥、結石殘留率、一年復發(fā)率：隨訪一年，兩組均無失仿病例兩組均無失訪病例。研究組并發(fā)癥發(fā)生率（4.0%）明顯低于參照組（12.0%），研究組一年內復發(fā)率（0）明顯低于參照組（6.0%），各組數(shù)

14、據(jù)差異有統(tǒng)計學意義（P0.05），見表2。表2 兩組并發(fā)癥、一年內復發(fā)率、結石殘留率比較（n，%）組類例數(shù)并發(fā)癥發(fā)生率膽道損傷 出血 感染 膽漏一年內復發(fā)率研究組參照組xP50500（0）1（2.0）2.02020.051（2.0）2（4.0）0.68730.051（2.0）2（4.0）0.68730.050（0）1（2.0）2.02020.050（0）3（6.0）6.18560.053 討論 膽道結石的臨床發(fā)病率約為10%，發(fā)病率高。膽囊內部結石一般體積較大，膽管內多為細小的結石。飲食無節(jié)制、缺乏運動、生活不規(guī)律等因素導致導致膽汁不能正常排泄，在膽囊內積聚，膽固醇含量升高，形成膽道結石4。結

15、石長期停留在膽囊內會引起膽囊局部炎性反應，且結石體積不斷變大會阻塞膽道，引起膽道梗阻、黃疸、敗血癥，威脅患者的生命安全。所以，盡早發(fā)現(xiàn)，給予規(guī)范治療措施對改善膽道結石患者的預后，提高患者的生活質量有積極作用。手術是目前臨床治療膽道結石的主要方法，傳統(tǒng)開腹手術對結石的清除率高，充分暴露膽囊內部結構，操作簡單。但是手術創(chuàng)傷性大，術中出血量多，患者的恢復速度較慢，延長了患者的住院時間。如表1中參照組住院時間為（9.51.0）d，明顯比研究組高（P0.05）。開放手術術后還存在較多的并發(fā)癥，如切口感染、肺部感染、膽漏等，影響患者的康復，存在明顯的缺陷5。腹腔鏡、膽道鏡手術均屬于微創(chuàng)手術，具有微創(chuàng)、安全

16、、療效突出的特點，縮短了患者的住院時間，減輕了患者的痛苦，在臨床膽道結石的治療中具有明顯優(yōu)勢。腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術的手術時間短，對醫(yī)生的技術要求高，解剖膽囊三角、取石是手術的關鍵步驟6-7。膽總管壁血管豐富，利用腹腔鏡進行膽囊解剖可以仔細探查膽囊、結石及其周圍組織形態(tài)，避開膽囊動脈、血管，減少術中出血量，避免對膽道、血管的損傷，對結石進行準確定位。研究組術中出血量明顯低于參照組，微創(chuàng)手術大大降低了患者術中出血量8。腹腔鏡對結石直徑大、粘連嚴重的患者的療效不佳，因為直徑較大的結石常伴有嚴重局部感染，有息肉、肉芽包裹，容易出現(xiàn)嚴重粘連，影響手術術野的清晰度，難以準確切除病灶。膽道鏡是一種內窺

17、鏡技術，在進行腹腔鏡手術時放入膽道鏡可以清楚顯示膽道結構、狹窄情況，便于觀測結石數(shù)量、大小，提高對微小結石的檢出率，防止結石殘留，提高對結石的完全清除率9。研究組一年內復發(fā)率（0）明顯低于參照組（6.0%），聯(lián)合微創(chuàng)手術對結石清除徹底。對體積較小的結石用網(wǎng)籃套取結石，較大的結石碎石后進行網(wǎng)籃取石能有效清除結石，然后用生理鹽水徹底沖洗膽道，可以將泥沙樣結石全部排除，減少結石殘留10。用膽道鏡再次探查查看結石清除情況可以優(yōu)化手術效果，放置引流管可以排除腹腔積液及微小結石，降低感染率，如表1中研究組并發(fā)癥為4.0%明顯低于參照組的12.0%。腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術的手術切口小，對生理功能干擾少，

18、術中手術部位的暴露在空氣中的時間短，術后患者的恢復速度快。如表1中研究組胃腸道恢復時間、住院時間、下床活動時間等均低于比參照組（P0.05）。相對于傳統(tǒng)開放手術，聯(lián)合微創(chuàng)手術療效安全可靠。綜述所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)手術對膽道結石的療效突出，結石清除率高，創(chuàng)傷性小，患者術后功能恢復速度快，并發(fā)癥少，縮短了患者的住院時間，值得臨床大力推廣。參考文獻1徐輝,陳海鵬,王敬琪，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在膽道結石手術中的應用效果J.中國藥物經(jīng)濟學,2015,10(5):128-129.2胡炎軍,李盛,朱求實，等.腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合液電碎石在膽總管結石中的應用J.腹部外科,2014,27(6):446-448.3孫蕾,劉志剛,胡郁之，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝外膽道結石的臨床分析J.肝膽外科雜志,2016,24(4):285-287.4陳劍鋒,王波,黃俊偉，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在膽道結石手術中的治療體會J.中國現(xiàn)代醫(yī)生,2014,52(19):138-139,143.5李澤強.肝內外膽道結石患者應用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療的臨床分析J.中國藥物經(jīng)濟學,2016,11(10):110-112.6