呼吸機相關(guān)肺炎評估和預防

1、呼吸機相關(guān)性肺炎評估和防治重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 中心ICU 周發(fā)春 VAP定義Ventilator-associated pneumonia ,VAP 建立人工氣道的同時接受機械通氣48h后發(fā)生的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎中常見類型，影響預后的常見并發(fā)癥?！九R床特點】 發(fā)病率高， 延長：住院時間、MV時間、ICU入住時間， 醫(yī)療費用增加， 嚴重者導致治療失敗、患者死亡。【臨床結(jié)果】 發(fā)病率、死亡率 總的住院費用 MV時間 住院天數(shù)引 言 VAP是機械通氣過程中常見的嚴重并發(fā)癥 ， 也是ICU中 最常見的膿毒血癥并發(fā)癥，死亡率較高； VAP患者機械通氣時間延長，ICU駐留時間以及住院時間 延長，

2、經(jīng)濟負擔加重； 我國醫(yī)學界對HAP/VAP的診斷和治療水平與興旺國家相 比，仍存在著相當?shù)牟罹啵?支氣管肺泡灌洗和保護性毛 刷檢查沒有普遍開展；用下呼吸道分泌物進行定量培養(yǎng)還未獲得臨床廣泛應用；故要正確得到HAP/VAP的病原 學結(jié)果還相當困難。 VAP的發(fā)生率及死亡率2006年國外報道，VAP的發(fā)生率為567%， 病死率為2450%Marin H. Kollef, Lee E. Morrow, Michael S. Niederman, et al. Chest 2006;129;1210-1218 2003年國外報道，VAP發(fā)生率達9%68%，病死率高達33%71% ；Bellani S，

3、Nesci M，Celotto S，et al. Ventilator associated pneumonia，Minerva Anestesiol. 2003，69(4):315-319 2003年國內(nèi)有文獻報道，VAP 發(fā)生率為43.1%，病死率為51. 6% ；劉朝暉,趙子文,熊劍輝.呼吸機相關(guān)性肺炎病原學與臨床分析.中華內(nèi)科雜志,2003 ,39 (6) :413 414；李瓊,孫樹. 呼吸機相關(guān)性肺炎高危因素分析及護理對策，中國感染控制雜志 2007 年7 月第6 卷第4 期；2007年國內(nèi)有文獻報道，VAP 發(fā)生率為44.58% ，病死率24. 32 %。美國疾病預防控制中心CD

4、C將VAP定義為：開始機械通氣48 h后出現(xiàn)的肺實質(zhì)感染 ；患者表現(xiàn)： 胸片顯示新發(fā)的或進展性浸潤、肺組織實變、空洞、胸腔積液；并至少具備以下病癥： 出現(xiàn)膿痰或痰性狀改變、血液培養(yǎng)微生物陽性、氣管吸出物培養(yǎng)別離致病菌、支氣管刷檢或活檢、血白細胞計數(shù)改變、體溫升高。VAP的定義與臨床表現(xiàn)Jan Powers, Nursing Management，Vol. 37，November 2006；Centers for Disease Control and Prevention. Available at: :/. Accessed October 3, 2006.VAP流行病學一、危險因素：1、患

5、者本身： 根底病嚴重程度APACHE，并發(fā)癥。2、醫(yī)源性 醫(yī)療操作 治療方法 藥物因素：MV 導管氣囊壓 鎮(zhèn)靜劑再次插管以前使用過抗生素鼻胃管TPN仰臥位(長期)等。銅綠假單胞菌 (PA) 假單胞菌，條件致病菌、分布廣；正常人體皮膚、腸道、呼吸道等，可感染任何部位。毒力不強，卻有多重耐藥性，且在某些條件下此特性可增強，耐藥逐年增高。VAP流行病學 二、獨立危險因素1、最初經(jīng)驗性抗生素治療缺乏或不合理：抗生素-局部正常寄生敏感菌被殺滅-導致條件致病菌大量繁殖G- 、 PA、 流感、 不動等2、鼻胃管通道-胃-肺途徑的細菌定植：增殖的胃內(nèi)定植菌 ，返流/沿留置管逆行。機械通氣時間：時間越長，發(fā)生率

6、越高；住院時間；氣管插管方式：如氣管切開、經(jīng)口/ 鼻氣管插管；昏迷；腎上腺糖皮質(zhì)激素的使用等。劉燦芬，陳安定，醫(yī)學臨床研究，2007 年8 月，第24 卷，第8 期發(fā)生VAP 的危險因素小結(jié)機械通氣時間越長，VAP的發(fā)生率越高文永紅、楊濤. 呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床研究. 實用醫(yī)學雜志. 2007;23(15): 2333-2335氣管插管的方式與VAP的發(fā)生率有一定的相關(guān)性發(fā)生VAP 的危險因素MV的特殊危險因素：影響防御：急性病、 嚴重的根底病、 臨床處置氣道暴露于病原菌的時機增加： 氣管插管、中和胃酸、吸入、全身使用抗生素人工氣道：直接侵入、儲菌效果、 吸入、粘液；通氣機： 動力性肺炎，

7、重力依賴區(qū) 臨床別離菌主要為需氧革蘭陰性菌以及革蘭陽性球菌David R Park. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765VAP臨床分離菌特點David R Park. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765臨床別離菌中，銅綠假單胞菌、金葡菌以及腸道桿菌占主導地位VAP臨床分離菌特點隨著VAP發(fā)生時間病原菌有所變化，早發(fā)病例中敏感菌多，遲發(fā)病例中，常見為耐藥菌或者時機菌感染David R Park. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765隨著VAP發(fā)生時間病原菌

8、的變化隨著VAP發(fā)生時間病原菌有所變化，早發(fā)病例中敏感菌多，遲發(fā)病例中，常見為耐藥菌或者時機菌感染David R Park. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765隨著VAP發(fā)生時間病原菌的變化David R Park. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765有無ARDS下VAP常見的致病菌病原菌伴有ARDS 病例數(shù)（%）無ARDS病例數(shù)（%）革蘭陰性菌銅綠假單胞菌36（45）86（38）鮑曼不動桿菌15（19）20（9）嗜麥芽窄食單胞菌7（9）10（4）腸道桿菌24（30）64（28）嗜血桿菌3（4）22

9、（10）其他7（9）4（2）革蘭陽性菌耐甲氧西林金葡菌34（43）51（23）甲氧西林敏感性金葡菌7（9）45（20）鏈球菌16（20）30（13）肺炎球菌1（1）5（2）腸球菌3（4）8（4）凝固酶陰性葡萄球菌2（3）5（2）棒狀桿菌屬1（1）2（1）厭氧菌3（4）4（2）真菌6（8）1（1）伴有ARDS的VAP患者常見的病原菌David R Park. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765不同臨床情況 常見病原菌氣管切開術(shù)耐藥菌多見：銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金葡菌、鮑曼不動桿菌及其他革蘭陰性菌插管與早發(fā)VAP病原菌相似，但銅綠假單胞菌更常見CO

10、PD流感桿菌、銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金葡菌、曲菌常見外傷葡萄球菌、革蘭陰性菌、流感桿菌常見不同臨床情況下VAP常見的致病菌多藥耐藥菌感染危險因素住院時間達5天甚至更長新近（90天內(nèi)）曾接受抗生素治療所在社區(qū)或醫(yī)院病房耐藥菌發(fā)生率高家庭輸液治療醫(yī)院外發(fā)生的外傷家庭成員感染多藥耐藥菌免疫力低下：免疫系統(tǒng)疾病或者免疫抑制治療居住在療養(yǎng)院或者長期護理機構(gòu)多藥耐藥菌：銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、MRSA等David R Park. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765住院時間、曾接受抗生素治療與多藥耐藥菌感染有很大的相關(guān)性David R

11、Park. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765ORVAP的微生物學耐藥菌感染的危險因素陳梅、樊孝廉、周金鳳等, ICU病房呼吸機相關(guān)肺炎的病原菌及耐藥狀況研究, 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報,2007,13(17): 81-86文永紅、楊濤. 呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床研究. 實用醫(yī)學雜志. 2007;23(15): 2333-2335中國廣東兩所醫(yī)院VAP患者臨床別離菌分布圖，病原菌感染分布相似，以革蘭陰性菌居多國內(nèi)VAP臨床分離菌特點國內(nèi)VAP患者耐藥菌感染陽性率(%)其中MRSA為46.2%，MRCNS為53.9%ICU病房VAP患者別離菌中產(chǎn)酶菌株ESB

12、Ls、 MRSA 、MRCNS 陽性率高陳梅、樊孝廉、周金鳳等, ICU病房呼吸機相關(guān)肺炎的病原菌及耐藥狀況研究, 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報,2007,13(17): 81-86常見感染微生物G+MSSA： 腦外傷、昏迷、 鼻粘膜上病原菌寄植；MRSA： 激素、MV6d、25y、COPD、 抗生素使用48h, 與假單胞菌感染關(guān)系密切。腸球菌：占陽性球菌的第三位, 易反復，多見于廣譜抗生素使用或預防使用抗生素。需氧革蘭陰性菌：流感 ：宿主關(guān)系很大， 嗜酒、COPD、預先存在免疫缺陷等；綠膿：COPD、MV 8d、抗生素應用48h鮑蔓： 耐藥多、易流行，傳播：手、污染的氣霧劑、纖支鏡；肺克： 大量產(chǎn)ESB

13、Ls，引起b-內(nèi)酰胺類抗生素和氨基糖甙類抗生素耐藥的主要原因。VAP耐藥菌生物被膜形成外排機制排除多種抗生素底物產(chǎn)生染色體與質(zhì)粒介導的-內(nèi)酰胺酶PBP變異VAP耐藥影響因素1、纖連蛋白層被白細胞釋放的蛋白酶破壞咽功能插管削弱了纖毛系統(tǒng)去除細菌的能力，抑制了咳嗽，抑制了吞咽能力2、制酸劑 增加胃內(nèi)革蘭氏陰性桿菌定植的危險性 胃內(nèi)定植的細菌到達肺部： 胃食管返流 肺的微誤吸3、插管外表生物被膜形成 biofilm BF細菌在PVC導管外表易黏附 增殖，大量分泌胞外多糖形成BF為一高密度細菌定植部位，逃避抗生素和機體免疫力的雙重殺滅作用。BF碎片進入下氣道，細菌間歇性釋放進入氣管內(nèi)。細菌來源：口咽部

14、和胃腸定植 外界病原體直接接種VAP耐藥影響因素4、間歇性聲門下吸引 粘液糊 細菌儲存庫 呼吸機管道的管理： 5、體位 微量誤吸 microaspiration鼻胃管 胃-肺感染途徑呼吸機也常為細菌儲存庫閉式循環(huán)、送氣波紋管常被污染冷凝水細菌生存 105 CFU/ml直接下流入呼吸道返流到儲水罐含菌濕化氣溶膠吸入下氣道6、抗生素治療缺乏或過度PSB/BALF標本 病原學檢查-；那么可終止已開始的經(jīng)驗抗生素治療從而減少抗生素使用 醫(yī)療費用 細菌耐藥性波紋管濕化器霧化器VAP病菌來源分類內(nèi)源性感染： 咽部、胃、十二指腸定植菌吸入 細菌生物被膜形成所致VAP病菌來源分類外源性感染VAP分型？發(fā)病機制

15、VAP：MV患者防御功能受損，并暴露于大量潛在病原菌，所發(fā)生的肺炎；該過程通過細菌黏附的分子學根底來實現(xiàn)：呼吸道粘膜上糖蛋白受體的暴露程度；細菌黏附性 G- ，氣道外表的纖毛狀況；呼吸道粘膜的微環(huán)境適合黏附、受體暴露、細菌與上皮受體接觸的時間延長、氣道屏障功能受損、蛋白酶生成、pH值變化適合黏附水平等。VAP發(fā)病機制一、呼吸道與全身防御機能受損氣道內(nèi)纖連蛋白層被破壞，咽功能受損，纖毛系統(tǒng)去除能力，咳嗽抑制，吞咽抑制二、口咽部定植菌誤吸入肺口咽部定植，ETMV時聲門下區(qū)分泌物積聚在導管氣囊周圍形成細菌貯存庫，通過微誤吸microaspiration入肺定植未去除肺感染三、胃、十二指腸細菌逆行和易

16、位胃PH，進入胃內(nèi)細菌定植，數(shù)量107 ;胃食管返流，肺的微誤吸，胃液內(nèi)定植的細菌到肺VAP四、細菌生物被膜biofilm BF形成等VAP診斷理想診斷：肺組織微生物學檢查 + 病理學診斷; 但早期難！可能理想的診斷：臨床標準+病原學診斷+臨床經(jīng)驗臨床標準：包括胸部X線檢查，出現(xiàn)新的或進行性浸 潤陰影；+ 2/3 臨床表現(xiàn) ： 1發(fā)熱，肛溫38 2膿性呼吸道分泌物 3WBC10X109/L 但約1/3誤診， 使無VAP接受了廣譜抗生素治療 導致多重耐藥 菌株產(chǎn)生VPA病源學診斷病原學診斷：BALF的感染細胞計數(shù)infected cells,ICs;BALF G染色+ ICs計數(shù)敏86.3%,特

17、78.9%能快速診斷，對抗生素使用無具體指導意義。閾值: TBAS 106 易漏診，降低，易過治。臨床肺部感染計分標準 clinical pulmonary infection score ,CPIS當分時可以停用抗生素。其他一些臨床指南也提供了一些優(yōu)化降階梯治療第二階段的治療方案，并可縮短抗生素療程?？梢钥紤]采用計算機輔助抗生素處理系統(tǒng)，以有效幫助臨床醫(yī)師選擇抗生素，降低治療費用，減少藥物不良反響。 2005年 ATS/IDSA關(guān)于VAP的診斷標準： 氣管插管后4872 h 發(fā)生的肺炎。 臨床診斷： 患者出現(xiàn)新發(fā)的或進展性肺部浸潤；加以下2項臨床表現(xiàn)，如膿痰、體溫 38或者 36、白細胞 1

18、0,000 mm-3 4000 mm-3 ； 病原學診斷：支氣管肺泡灌洗液細菌培養(yǎng) 10,000 cfu/ml 或者氣管內(nèi)吸出物培養(yǎng)100,000 cfu/mL。 CPIS 6分：敏感性和特異性不令人滿意，但CPIS可用于動態(tài)監(jiān)測，如果低度疑心VAP者，經(jīng)抗生素治療3天后CPIS仍很低，可以較平安地停用抗生素。注：ATS/IDSA：美國胸科協(xié)會和美國感染病協(xié)會Am J Repir Crit Care Med 2005;171(4):388416.國外VAP的診斷標準 中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的?醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南?中，VAP診斷標準為： 使用機械通氣48 h 后或撤機拔管48 h 內(nèi)X 線胸片，可見出現(xiàn)新的或進行性增大的肺部浸潤性陰影，肺部實變體征和(或) 可聞及濕啰音；同時具備以下條件之一：外周血白細胞總數(shù)增高(WBC 10. 0 109 / L)；體溫 37. 5 ；呼吸道有膿性分泌物；從支氣管分泌物中別離出新的病原菌。劉燦芬，陳安定，醫(yī)學臨床研究，2007 年8 月，第24 卷，第8 期；陳梅，樊孝廉，ICU 病房呼吸機相關(guān)性肺炎的病原菌及耐藥狀況研究，國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報 2007 年，第13卷，第17 期國內(nèi)VAP的診斷標準中華醫(yī)