腫瘤營養(yǎng)治療

1、腫瘤營養(yǎng)治療Cancer nutrition therapy腫瘤營養(yǎng)治療第1頁內(nèi)容概要基本概念營養(yǎng)風(fēng)險篩查與營養(yǎng)評定營養(yǎng)干預(yù)（EN、PN等） 1.適應(yīng)癥與禁忌癥 2.各種營養(yǎng)素組成及含量 3.支持路徑舉例及討論 腫瘤營養(yǎng)治療第2頁一. 基本概念 腫瘤營養(yǎng)療法（Cancer nutrition therapy，CNT）： 是計劃、實施、評價營養(yǎng)干預(yù)，以治療腫瘤及其并發(fā)癥或不良身體情況，從而改進(jìn)腫瘤患者預(yù)后過程，包含營養(yǎng)診療、營養(yǎng)干預(yù)、療效評價（包含隨訪）三個階段。其中營養(yǎng)干預(yù)內(nèi)容包含營養(yǎng)教育、腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。腫瘤營養(yǎng)療法是與手術(shù)、化療、放療、靶向治療、免疫治療等腫瘤基本治療方法并重另外一個治

2、療方法，它貫通于腫瘤治療全過程，融匯于其它治療方法之中。腫瘤營養(yǎng)治療第3頁 腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral nutrition，EN）： 是經(jīng)消化道給予營養(yǎng)素以維持或滿足機體營養(yǎng)需要療法，依據(jù)給予路徑不一樣，分為口服營養(yǎng)補充（ONS）和管飼。 腸外營養(yǎng)（Parenteral nutrition ，PN）: 是一個經(jīng)過周圍靜脈或中心靜脈將維持或滿足機體營養(yǎng)需要包含碳水化合物、脂肪、氨基酸、維生素及礦物質(zhì)等在內(nèi)營養(yǎng)素輸入體內(nèi)療法。分為部分腸外營養(yǎng)（PPN）和完全腸外營養(yǎng)（TPN）腫瘤營養(yǎng)治療第4頁 營養(yǎng)不良（malnutrition） 營養(yǎng)不良是指營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足、過量或百分比異常，與機體營養(yǎng)需求不協(xié)調(diào)

3、，從而對細(xì)胞、組織、器官形態(tài)、組成、功效及臨床結(jié)局造成不良影響綜合征，包含營養(yǎng)不足和營養(yǎng)過量兩個方面，包括攝入失衡、利用障礙、消耗增加三個步驟。美國最新教授共識認(rèn)為營養(yǎng)不良是一個急性、亞急性或慢性營養(yǎng)狀態(tài)，包含不一樣程度營養(yǎng)過量或營養(yǎng)不足，伴或不伴炎癥活動，造成機體組成改變和功效降低。 腫瘤營養(yǎng)不良特指營養(yǎng)不足，其發(fā)病情況含有以下特征：惡性腫瘤高于良性疾病，實體瘤高于血液腫瘤，消化道腫瘤高于非消化道腫瘤，上消化道腫瘤高于下消化道腫瘤，老人高于非老人。腫瘤營養(yǎng)治療第5頁 惡液質(zhì): 腫瘤惡液質(zhì)診療標(biāo)準(zhǔn)為：無節(jié)食條件下，6個月內(nèi)體重丟失5%，或BMI20kg/m2（歐美人）、BMI18.5kg/m2

4、（中國人）和任何程度體重丟失2%，或四肢骨骼肌指數(shù)（appen-icularskeletalmuscleindex）符合肌肉降低癥標(biāo)準(zhǔn)（男性7.26kg/m2，女性5.45kg/m2）和任何程度體重丟失2%。腫瘤營養(yǎng)治療第6頁二.營養(yǎng)風(fēng)險篩查與營養(yǎng)評定1.營養(yǎng)風(fēng)險篩查意義： （1）有營養(yǎng)風(fēng)險患者發(fā)生不良臨床結(jié)局可能性大； （2）有營養(yǎng)風(fēng)險患者有更多地從營養(yǎng)治療中受益機會2.當(dāng)前臨床上慣用篩查及評定工具： （1）營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS ，Nutrition risk screening ）、 (2)患者主觀整體評定（Patient-Generated Sebjective Global Asses

5、sment，PG-SGA）等。 腫瘤營養(yǎng)治療第7頁3. 中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會推薦推薦意見： （1）惡性腫瘤患者一經(jīng)明確診療，即應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查。（1類） （2）現(xiàn)階段應(yīng)用最廣泛惡性腫瘤營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具為PG-SGA及NRS。（1類） （3）NRS評分3分為含有營養(yǎng)風(fēng)險，需要依據(jù)患者臨床情況，制訂基于個體化營養(yǎng)計劃，給予營養(yǎng)干預(yù)。（2A類） （4）NRS評分3分者即使沒有營養(yǎng)風(fēng)險，但應(yīng)在其住院期間每七天篩查1次。（2A類） （5）問詢病史、體格檢驗及部分試驗室檢驗有利于了解惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生原因及嚴(yán)重程度，以對患者進(jìn)行綜合營養(yǎng)評定。（2A類） （6）營養(yǎng)風(fēng)險篩查及綜合

6、營養(yǎng)評定應(yīng)與抗腫瘤治療影像學(xué)療效評價同時進(jìn)行，以全方面評定抗腫瘤治療受益。（2A類）腫瘤營養(yǎng)治療第8頁NRS2002由丹麥腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會于年發(fā)表，為ESPEN推薦，適合用于住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查。 1.主要包含三方面內(nèi)容：（總分為07分） （1）疾病嚴(yán)重程度評分（03分）； （2）營養(yǎng)情況受損評分（03分）； （3）年紀(jì)評分，在以上評分基礎(chǔ)上年紀(jì)70歲者加1分； 2.臨床研究及分析發(fā)覺： （1）在NRS評分3分情況下，大部分研究顯示營養(yǎng)治療有效（能夠改進(jìn)臨床結(jié)局）； （2）在NRS評分3分情況下，大部分研究顯示營養(yǎng)治療無效。 所以，將是否含有營養(yǎng)風(fēng)險評分切割點定為3分，即NRS評分3分為含有營

7、養(yǎng)風(fēng)險，需要依據(jù)患者臨床情況，制訂基于個體化營養(yǎng)計劃，給予營養(yǎng)干預(yù)；而NRS3分者即使沒有營養(yǎng)風(fēng)險，但應(yīng)在其住院期間每七天篩查1次腫瘤營養(yǎng)治療第9頁腫瘤營養(yǎng)治療第10頁PG-SGA： 是一個有效腫瘤患者特異性營養(yǎng)情況評定工具，因而得到美國營養(yǎng)師協(xié)會（AmericanDi-eteticAssociation，ADA）等單位大力推薦，是ADA推薦用于腫瘤患者營養(yǎng)評定首選方法，中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會推薦使用。 1. 組成及內(nèi)容： 由患者自我評定部分及醫(yī)務(wù)人員評定部分兩部分組成，詳細(xì)內(nèi)容包含體重、攝食情況、癥狀、活動和身體功效、疾病與營養(yǎng)需求關(guān)系、代謝方面需要、體格檢驗等7個方面；前

8、4個方面由患者自己評定，后3個方面由醫(yī)務(wù)人員評定，總體評定結(jié)果分為定量評定和定性評定兩種。 腫瘤營養(yǎng)治療第11頁定性評定： A（營養(yǎng)良好） B（可疑或中度營養(yǎng)不良） C（重度營養(yǎng)不良）三個等級。 定量評定：將7個方面計分相加，得出一個最終積分，依據(jù)積分將患者分為 01分（無營養(yǎng)不良） 23分（可疑營養(yǎng)不良） 48分（中度營養(yǎng)不良） 9分（重度營養(yǎng)不良）腫瘤營養(yǎng)治療第12頁2. 中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會推薦使用腫瘤治療臨床路徑：（1）無營養(yǎng)不良者，不需要營養(yǎng)干預(yù)，直接進(jìn)行抗腫瘤治療；（2）可疑營養(yǎng)不良者，在營養(yǎng)教育同時，實施抗腫瘤治療；（3）中度營養(yǎng)營養(yǎng)不良者，在人工營養(yǎng)（EN、

9、PN）同時，實施抗腫瘤治療；（4）重度營養(yǎng)不良者，應(yīng)該先進(jìn)行人工營養(yǎng)（EN、PN）12周，然后在繼續(xù)營養(yǎng)治療同時，進(jìn)行抗腫瘤治療。腫瘤營養(yǎng)治療第13頁腫瘤營養(yǎng)治療第14頁腫瘤營養(yǎng)治療第15頁腫瘤營養(yǎng)治療第16頁三.營養(yǎng)干預(yù)1.適應(yīng)癥： （1）荷瘤腫瘤患者； （2）營養(yǎng)不良患者2.基本要求：滿足腫瘤患者目標(biāo)需要量70%以上能量需求及100%蛋白質(zhì)需求。3.營養(yǎng)不良治療五階梯模式及標(biāo)準(zhǔn)： （1）營養(yǎng)教育 （2）ONS （3）完全腸內(nèi)營養(yǎng)（totalenteralnutrition，TEN） （4）部分腸外營養(yǎng)（partialparenteralnutrition，PPN） （5）全腸外營養(yǎng)（tot

10、alparenteralnutrition，TPN） 參考ESPEN指南提議，當(dāng)下一階梯不能滿足60%目標(biāo)能量需求35天時，應(yīng)該選擇上一階梯。腫瘤營養(yǎng)治療第17頁腫瘤營養(yǎng)治療第18頁四.全腸外營養(yǎng)（TPN）概念： 是一個完全經(jīng)過周圍靜脈或中心靜脈將維持或滿足機體營養(yǎng)需要包含碳水化合物、脂肪、氨基酸、維生素及礦物質(zhì)等在內(nèi)營養(yǎng)素輸入體內(nèi)營養(yǎng)療法腫瘤營養(yǎng)治療第19頁1.適應(yīng)癥及禁忌癥適應(yīng)癥：胃腸道梗阻胃腸道吸收功效障礙重癥胰腺炎高分解代謝狀態(tài)嚴(yán)重營養(yǎng)不良強適應(yīng)癥腫瘤營養(yǎng)治療第20頁大手術(shù)、創(chuàng)傷圍手術(shù)期腸外瘺炎性腸道疾病嚴(yán)重營養(yǎng)不良腫瘤病人不能進(jìn)食同時伴有MODS病人有效適應(yīng)癥腫瘤營養(yǎng)治療第21頁禁忌

11、癥血流動力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重水電解質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝、腎功效衰竭胃腸道功效正?；颊邍?yán)重代謝紊亂還未控制腫瘤營養(yǎng)治療第22頁2.液體需要量及營養(yǎng)素組成及含量（1）液體需要量計算方法 a.按年紀(jì)計算 b.按攝入熱量計算：1-1.5ml/Kcal c.按體重計算第一個10Kg100ml/Kg第二個10Kg50ml/Kg額外體重20ml/Kg(50歲)，15ml/Kg（50歲）強體力活動年輕人40ml/Kg大多數(shù)成年人35ml/Kg老年人30ml/Kg腫瘤營養(yǎng)治療第23頁 (2)營養(yǎng)素組成 氨基酸 脂肪乳 碳水化合物 礦物質(zhì)和微量元素 維生素 腫瘤營養(yǎng)治療第24頁（3）總能量(非蛋白質(zhì)能量)： a.腫瘤患

12、者能量需求： ESPEN 年指南提議：腫瘤患者能量攝入推薦與普通健康人無異，即臥床患者20-25Kcal/（kg.d）,活動患者25-30Kcal/（kg.d）。但因為腫瘤患者放化療、手術(shù)等應(yīng)激原因存在，REE升高，故腫瘤患者實際能量需求通常超出普通健康人，其營養(yǎng)治療總能量最少應(yīng)該滿足患者需要量70%以上。 腫瘤營養(yǎng)治療第25頁 b.一些特殊情況下能量需求： 營養(yǎng)不良時應(yīng)達(dá)30Kcal/（kg.d）； 高分解代謝時35Kcal/（kg.d）； 年老體衰者應(yīng)減量至20Kcal/kg.d）；C.腫瘤患者腸外營養(yǎng)糖脂供能比： 碳水化合物：脂肪=（40-60）:(60-40)腫瘤營養(yǎng)治療第26頁（4）

13、蛋白質(zhì) a.研究發(fā)覺：單純能量達(dá)標(biāo)，而蛋白質(zhì)未達(dá)標(biāo)，不能降低病死率； b.需要量應(yīng)該滿足機體100%需求； c.推薦范圍：最少為1g/(kg.d) 目標(biāo)需要量1.2-2g/(kg.d) 惡液質(zhì)1.8-2g/(kg.d) d.中重度營養(yǎng)不良患者熱氮比為120-150：1腫瘤營養(yǎng)治療第27頁氨基酸 A.8種必須氨基酸：纈、異亮、亮、苯、蛋、色、蘇、賴氨酸，其總量應(yīng)占氨基酸總量40-50%； B.必須氨基酸與非必須氨基酸百分比為1:1-1:3，才能含有很好蛋白質(zhì)合成效應(yīng) 腫瘤營養(yǎng)治療第28頁C. 臨床上慣用制劑： 復(fù)方氨基酸注射液18AA 200ml（氨基酸含量25.8g、氮含量3.8g） 復(fù)方氨基

14、酸注射液3AA(氨基酸含量？、氮含量？）)腫瘤營養(yǎng)治療第29頁脂肪乳1g脂肪氧化功效9.3Kcal，約9Kcal推薦意見： a、高脂血癥（甘油三酯3.5mmol/L）和脂肪代謝異?；颊?，應(yīng)依據(jù)患者代謝情況決定是否使用脂肪乳劑，重度甘油三酯血癥（ 4.5mmol/L ）患者應(yīng)防止使用脂肪乳劑（D） b、較高脂肪供熱百分比（靠近或到達(dá)非蛋白50%）可能對需要長久腸外營養(yǎng)腫瘤患者有益。（D） c、推薦使用中長鏈脂肪乳劑替換單純長鏈脂肪酸供能。（D）C. 臨床上慣用脂肪乳劑：10%脂肪乳，20%脂肪乳 250ml 腫瘤營養(yǎng)治療第30頁碳水化合物A. 1g碳水化合物氧化功效3.4Kcal,約4KcalB

15、. 注意事項： a、高濃度溶液外周靜脈無法承受，必須經(jīng)中心靜脈輸入； b、要加入外源性胰島素（糖：胰=4-6:1）；C.臨床上慣用葡萄糖制劑：5%葡萄糖注射液250ml及500ml、10%葡萄糖注射液250ml及500ml、50%葡萄糖注射液20ml等腫瘤營養(yǎng)治療第31頁礦物質(zhì)及微量元素A.人體常量元素：鈉、鉀、氯、鈣、磷、鎂 必須微量元素：鐵、碘、鋅、硒、銅、鉬、鈷 可能必須微量元素：氟B.日推薦量： Na+ 80-100mmol/L(17mmol/L Na+=1gNaCl) 約4.5-6gNaCl K+ 40-80mmol/L（13.3mmol/L K+=1gKCl） 約3-6gKClC.

16、臨床上慣用制劑：濃氯化鈉注射液、氯化鉀注射液、鈉鉀鎂鈣注射液、門冬氨酸鉀、復(fù)合磷酸氫鉀、注射用各種微量元素等腫瘤營養(yǎng)治療第32頁維生素水溶性微生物在體內(nèi)無貯備，不能進(jìn)食者，可按每日推薦量補充，脂溶性維生素（A、D、E、K）體內(nèi)有一定貯備，短期禁食者不暫不補充；臨床上慣用復(fù)合維生素制劑：注射用12種維生素、脂溶性維生素等腫瘤營養(yǎng)治療第33頁3.支持路徑及注意事項（1）周圍靜脈（PVC） 適合短期內(nèi)（10-14天）腸外營養(yǎng)治療者 優(yōu)點：操作簡單，并發(fā)癥少而輕 缺點：不能耐受高滲液 輸注，長久應(yīng)用會產(chǎn)生靜脈炎腫瘤營養(yǎng)治療第34頁（2）中心靜脈 A.經(jīng)周圍靜脈進(jìn)入中心靜脈（PICC，Peripherally Inserted Central Catheter） B.鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈（CVC） 優(yōu)點：留置時間長，降低穿刺次數(shù)，并發(fā)癥少，可輸注高滲性液體 缺點：護(hù)理不妥，可引發(fā)導(dǎo)管阻塞、靜脈血栓、敗血癥等腫瘤營養(yǎng)治療第35頁四.舉例、討論 患者，中年男性，體重60Kg，PG-SAG評分為9分（重度營養(yǎng)不良），能自主活動，制作一個TPN處方總液體量：40ml/kgx60kg=2400ml總能量：30kcal/kgx60kg=1800kcal 按糖脂能量比1:1計算： 碳水化合物能量：900kcal 脂肪能量：90