上消化道大出血(急)

1、吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)科 趙忠?guī)r上消化道大出血upper gastrointestinal hemorrhage第一頁，共六十頁。概 述病 因臨 床 表 現(xiàn)診 斷治 療第二頁，共六十頁。 上消化道大出血系指屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃、十二指腸以及膽道、胰腺疾病在短時(shí)間內(nèi)引起失血量超過1000ml或超過循環(huán)血容量20%的出血。 臨床表現(xiàn)為嘔血、黑糞、血便等，常伴有周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，是臨床常見急癥，可危及生命。概述第三頁，共六十頁。概 述病 因臨 床 表 現(xiàn)診 斷治 療第四頁，共六十頁。病因一、上消化道疾病二、門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂 或門脈高壓性胃病三、上消化道鄰近器官

2、或組織的疾病四、全身性疾病第五頁，共六十頁。病因 臨床上最常見的病因是消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎常由服用非甾體抗炎藥、大量飲酒或應(yīng)激引起和胃癌。食管賁門粘膜撕裂綜合征引起的出血亦不少見。第六頁，共六十頁。概 述病 因臨 床 表 現(xiàn)診 斷治 療第七頁，共六十頁。臨 床 表 現(xiàn)一、嘔血與黑糞二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、貧血和血象變化四、發(fā)熱五、氮質(zhì)血癥第八頁，共六十頁。出血量的多少在胃內(nèi)停留時(shí)間的長短出血的部位顏色 嘔血多棕褐色呈咖啡渣樣，如出血量大，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出，那么為鮮紅或血塊。 黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮，當(dāng)出血量大，血液在腸內(nèi)推進(jìn)快，糞便可呈暗紅甚至鮮紅色。

3、第九頁，共六十頁。臨 床 表 現(xiàn)一、嘔血與黑糞二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、貧血和血象變化四、發(fā)熱五、氮質(zhì)血癥第十頁，共六十頁。臨 床 表 現(xiàn)一、嘔血與黑糞二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、貧血和血象變化四、發(fā)熱五、氮質(zhì)血癥第十一頁，共六十頁。 急性大量出血后均有失血性貧血，但在出血的早期，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積可無明顯變化。 在出血后，組織液滲入血管內(nèi)，使血液稀釋，一般須經(jīng)34小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血，出血后2472小時(shí)血液稀釋到最大限度。 貧血程度除取決于失血量外，還和出血前有無貧血根底、出血后液體平衡狀況等因素有關(guān)。 第十二頁，共六十頁。 急性出血患者為正細(xì)胞正色素性貧血。在出血后骨髓有明顯

4、代償性增生，可暫時(shí)出現(xiàn)大細(xì)胞性貧血。 慢性失血那么呈小細(xì)胞低色素性貧血。出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即見增高，至出血后47天可高達(dá)5%15%，以后逐漸降至正常。 如出血未止，網(wǎng)織紅細(xì)胞可持續(xù)升高。第十三頁，共六十頁。 上消化道大量出血25小時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升達(dá)1020109/L，血止后23天才恢復(fù)正常。 但在肝硬化患者，如同時(shí)有脾功能亢進(jìn)，那么白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高。 第十四頁，共六十頁。臨 床 表 現(xiàn)一、嘔血與黑糞二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、貧血和血象變化四、發(fā)熱五、氮質(zhì)血癥第十五頁，共六十頁。 上消化道大量出血后，多數(shù)患者在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)35天降至正常。 引起發(fā)熱的原因尚不清楚，可能與周圍循

5、環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙等到因素有關(guān)。第十六頁，共六十頁。臨 床 表 現(xiàn)一、嘔血與黑糞二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、貧血和血象變化四、發(fā)熱五、氮質(zhì)血癥第十七頁，共六十頁。 在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收，血中尿素氮濃度可暫時(shí)增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。 一般于一次出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，約2448小時(shí)可達(dá)頂峰，大多不超出14.3mmol/L (40mg/dl)，34天后降至正常。第十八頁，共六十頁。 對血尿素氮持續(xù)升高超過34天或明顯升高超過17.9mmol/L(50mg/dl)者，假設(shè)活動(dòng)性出血已停止，且血容量已根本糾正而尿量仍少，那么應(yīng)考慮由于休克

6、時(shí)間過長或原有腎臟病變根底而發(fā)生腎功能衰竭。第十九頁，共六十頁。概 述病 因臨 床 表 現(xiàn)診 斷治 療第二十頁，共六十頁。 診 斷一、上消化道出血診斷確實(shí)立二、出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷三、出血是否停止的判斷四、出血的病因診斷五、預(yù)后估計(jì)第二十一頁，共六十頁。 根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，嘔吐物或黑糞隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞壓積下降的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，可作出上消化道出血的診斷。第二十二頁，共六十頁。上消化道出血診斷確實(shí)立，必須注意以下情況： 1、排除消化道以外的出血因素 排除來自呼吸道出血 ； 排除口、鼻、咽喉部出血； 排除進(jìn)食引起的黑糞。 2

7、、判斷上消化道還是下消化道出血 嘔血多提示為上消化道出血，黑糞多來自上消化道出血，而血便大多來自下消化道出血，但需胃鏡檢查以明確。第二十三頁，共六十頁。 診 斷一、上消化道出血診斷確實(shí)立二、出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷三、出血是否停止的判斷四、出血的病因診斷五、預(yù)后估計(jì)第二十四頁，共六十頁。出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷 成人每日消化道出血510ml糞便隱血試驗(yàn)出現(xiàn)陽性； 每日出血量50100ml可出現(xiàn)黑糞； 胃內(nèi)儲(chǔ)血量在250300ml可引起嘔血。第二十五頁，共六十頁。出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷 一次性出血量不超過400ml時(shí)，因輕度血容量減少可由組織及脾臟貯血

8、所補(bǔ)充，一般不引起全身病癥； 出血量超過400-500ml，可出現(xiàn)全身病癥，如頭昏、心慌、乏力等； 短時(shí)間內(nèi)出血量超過1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。第二十六頁，共六十頁。出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷 急性大出血嚴(yán)重程度的估計(jì)最有價(jià)值的指標(biāo)是血容量減少所導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，而周圍循環(huán)衰竭又是急性大出血導(dǎo)致死亡的直接原因。 血壓和心率是關(guān)鍵指標(biāo)。第二十七頁，共六十頁。 如果患者由平臥位改為坐位時(shí)出現(xiàn)血壓下降下降幅度大于15-20mmHg、心率加快上升幅度大于10次/分鐘，已提示血容量明顯缺乏，是緊急輸血的指征。 如收縮壓低于90 mmHg、心率大于120次/分鐘，伴有面色

9、蒼白、四肢濕冷、煩燥不安或神志不清那么已進(jìn)入休克狀態(tài)，屬嚴(yán)重大量出血，需積極搶救。 第二十八頁，共六十頁。 診 斷一、上消化道出血診斷確實(shí)立二、出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷三、出血是否停止的判斷四、出血的病因診斷五、預(yù)后估計(jì)第二十九頁，共六十頁。出血是否停止的判斷 反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進(jìn)；周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化；血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。第三十頁，共六十頁。 診 斷一、上消化道出血診斷確實(shí)立二、出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循

10、環(huán)狀態(tài)的判斷三、出血是否停止的判斷四、出血的病因診斷第三十一頁，共六十頁。 根據(jù)病史、病癥、體征可為出血的病因提供重要線索，但確診出血原因與部位需靠器械檢查 一、臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索 二、胃鏡檢查 三、X線鋇餐檢查 四、其他檢查第三十二頁，共六十頁。 、慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛多提示出血來自消化性潰瘍，特別是在出血前疼痛加劇，出血后減輕或緩解，更有助于消化性潰瘍的診斷。 、有服用非甾體類抗炎藥等到損傷胃粘膜的藥物或應(yīng)激狀態(tài)者，可能為急性糜爛出血性胃炎。 3、對中年以上的患者近期出現(xiàn)上腹痛，伴有厭食、消瘦者，應(yīng)警惕胃癌的可能性。第三十三頁，共六十頁。 4、過去有病毒性肝炎、血吸蟲病或酗酒

11、病史，并有肝病與門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)者，可能是食管胃底靜脈曲張破裂出血。肝功能試驗(yàn)結(jié)果異常、血常規(guī)白細(xì)胞及血小板減少等有助于肝硬化診斷。 但應(yīng)該注意上消化道出血的患者即使確診為肝硬化，不一定都是食管胃底靜脈曲張破裂出血，約有1/3患者出血實(shí)系來自消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎或其他原因 ，故應(yīng)作進(jìn)一步檢查，以確定病因診斷。 第三十四頁，共六十頁。 根據(jù)病史、病癥、體征可為出血的病因提供重要線索，但確診出血原因與部位需靠器械檢查 一、臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索 二、胃鏡檢查 三、選擇性動(dòng)脈造影 四、放射性核素檢查第三十五頁，共六十頁。 是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。 胃鏡檢查在直視下

12、順序觀察食管、胃、十二指腸球部直至降段，從而判斷出血病變的部位、病因及出血情況。 多主張檢查在出血2448小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，稱急診胃鏡檢查?？纱蟠筇岣叱鲅∫蛟\斷的準(zhǔn)確性。第三十六頁，共六十頁。胃鏡檢查的本卷須知： 急診胃鏡檢查還要根據(jù)病變的特征判斷是否繼續(xù)出血或估計(jì)再出血的危險(xiǎn)性，并同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療。 在急診胃鏡檢查前需先糾正休克、補(bǔ)充血容量、改善貧血。如有大量活動(dòng)性出血，可先插胃管抽吸胃內(nèi)積血，并用生理鹽水灌洗，以免積血影響觀察。 第三十七頁，共六十頁。 根據(jù)病史、病癥、體征可為出血的病因提供重要線索，但確診出血原因與部位需靠器械檢查 一、臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索 二、胃鏡檢查 三、選擇性

13、動(dòng)脈造影 四、放射性核素檢查第三十八頁，共六十頁。 根據(jù)病史、病癥、體征可為出血的病因提供重要線索，但確診出血原因與部位需靠器械檢查 一、臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索 二、胃鏡檢查 三、選擇性動(dòng)脈造影 四、放射性核素檢查第三十九頁，共六十頁。概 述病 因臨 床 表 現(xiàn)診 斷治 療第四十頁，共六十頁。 治 療 上消化道大量出血病情急、變化快，嚴(yán)重者可危及生命，治療應(yīng)積極采取措施進(jìn)行搶救?？剐菘恕⒀杆傺a(bǔ)充血容量應(yīng)放在一切醫(yī)療措施的首位。 一、緊急處理與監(jiān)護(hù)一、一般急救措施二、嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征三、積極補(bǔ)充血容量四、止血措施第四十一頁，共六十頁。一般急救措施 1、去枕平臥，頭偏向一側(cè) 2、吸氧 3

14、、插胃管 4、冰水洗胃 5、禁食第四十二頁，共六十頁。嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征1、血壓、心率、呼吸、尿量2、中心靜脈壓測定3、嘔血及黑便4、血常規(guī)、離子、腎功第四十三頁，共六十頁。積極補(bǔ)充血容量 1、輸新鮮全血 2、右旋糖酐、氯化鈉、葡萄糖液 3、羥乙基淀粉或其他血漿代用品 4、有酸中毒者用5%碳酸氫鈉 5、老年患者應(yīng)該注意防止因輸液、輸血過快、過多而引起的肺水腫及心衰 6、必要時(shí)可根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸入量第四十四頁，共六十頁。止 血 劑 的 應(yīng) 用1、立止血2、止血芳酸3、安絡(luò)血第四十五頁，共六十頁。內(nèi)鏡下局部止血1、噴灑止血?jiǎng)耗?、去甲腎上腺素2、注射止血藥物：3、內(nèi)鏡下套扎法4、高頻電

15、凝止血5、激光止血6、微波止血第四十六頁，共六十頁。食管、胃底靜脈曲張破裂大出血止血措施1、藥物止血 1、血管加壓素 : 作用機(jī)制：通過對內(nèi)臟血管的收縮作用，減少門脈血流量，降低門脈及其側(cè)支循環(huán)的壓力，從而控制食管、胃底靜脈曲張出血。 用法：0.2U/min靜脈持續(xù)滴注，視治療反響，可逐漸增加劑量至0.4U/min 副作用：腹痛、血壓升高、心律失常、心絞痛、嚴(yán)重者可發(fā)生心梗等。 措施：同時(shí)使用硝酸甘油，減少血管加壓素的不良反響，并協(xié)同降低門脈壓力。硝酸甘油靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)整劑量。或者硝酸甘油0.6毫克，每30分鐘1次舌下含服。 注意：有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病者禁忌使用血管加壓素。第四十七

16、頁，共六十頁。食管、胃底靜脈曲張破裂大出血止血措施1、藥物止血 2、生長抑素 作用機(jī)制：尚未完全說明，研究證明可明顯減少內(nèi)臟血流量，并見奇靜脈血流量明顯減少。 副作用：此類藥物止血效果肯定，因不伴有全身血流動(dòng)力學(xué)改變，故短期使用幾乎沒有嚴(yán)重不良反響。 用法： 14肽天然生長抑素：首劑250g靜脈緩注，后250g/h持續(xù)靜點(diǎn)。注意：半衰期極短，滴注過程中不能中斷，如中斷超過5分鐘，應(yīng)重新注射首劑。 8肽生長抑素類似物奧曲肽：首劑100 g靜脈緩注，后2550 g/h持續(xù)靜點(diǎn)。第四十八頁，共六十頁。2、氣囊壓迫止血 經(jīng)鼻腔或口插入三腔兩囊管，進(jìn)入胃腔后抽出胃內(nèi)積血，然后注入胃囊，以1公斤重物向外牽

17、引，以壓迫胃底。假設(shè)出血未停止，再注入食管囊，壓迫食管曲張靜脈。 氣囊壓迫過久會(huì)導(dǎo)致黏膜缺血、糜爛，故持續(xù)壓迫時(shí)間最長不應(yīng)超過24小時(shí)，需放氣接觸壓迫一段時(shí)間后，必要時(shí)可重復(fù)充盈氣囊并恢復(fù)牽引。第四十九頁，共六十頁。2、氣囊壓迫止血 氣囊壓迫止血效果肯定 缺點(diǎn)：患者痛苦大，易出現(xiàn)吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管黏膜壞死、心律失常等并發(fā)癥。停用后在出血幾率高。 由于目前藥物治療和內(nèi)鏡治療的進(jìn)步，目前已不推薦氣囊壓迫作為首選止血措施。適應(yīng)于藥物不能控制出血時(shí)使用，以贏得時(shí)間準(zhǔn)備其他更有效的治療措施。第五十頁，共六十頁。3、內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡直視下注射硬化劑至曲張的靜脈，或用皮圈套扎曲張靜脈，到達(dá)止血和預(yù)

18、防再出血。第五十一頁，共六十頁。4、外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù) 急診外科手術(shù)并發(fā)癥多、死亡率高，因此應(yīng)該盡量防止。但在大量出血上述方法治療無效時(shí)惟有外科手術(shù)治療。有條件的單位可選擇經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)治療。該法尤適用于準(zhǔn)備作肝移植的患者。第五十二頁，共六十頁。止 血 措 施一、食管、胃底靜脈曲張破裂大出血止血措施二、其他病因所致上消化道大出血止血措施第五十三頁，共六十頁。其他病因所致上消化道大出血的止血措施1、抑制胃酸分泌的藥物 血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用需在pH6時(shí)才能有效發(fā)揮，并且新形成的凝血塊在pH 5.0的胃液中會(huì)被迅速消化。因此抑制胃酸分泌、提高胃內(nèi)pH值具有止血作用。 H2受體拮抗劑： 西咪替丁200400mg，每6小時(shí)1次 雷尼替丁50mg， 6小時(shí)一次 法莫替丁20mg，12小時(shí)1次 質(zhì)子泵抑制劑： 奧美拉唑40mg，12小時(shí)1次 潘托洛克40mg，12小時(shí)1次第五十四頁，共六十頁。2、內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡如見活動(dòng)性出血或暴露血管的潰瘍應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡止血。應(yīng)根據(jù)各單位的設(shè)備及醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)選擇具體的方法，包括：熱探頭、高頻電灼、激光、微波、注射療法或上止血夾等。第五十五頁，共六十頁。第五十六頁，共六十頁。3、手術(shù)治療 內(nèi)科