以醫(yī)療質量為核心的醫(yī)保精細化管理實踐與探索

1、以醫(yī)療質量為核心的醫(yī)保精細化管理實踐與探索XX省人民醫(yī)院基本情況簡介1936200919561986江蘇省人民醫(yī)院南醫(yī)大一附院江蘇省婦幼保健院江蘇省紅十字醫(yī)院江蘇省臨床醫(yī)學研究院歷史沿革1Part2016XX省立醫(yī)政學院附屬診療所XX省工人醫(yī)院XX醫(yī)學院附屬醫(yī)院XX省人民醫(yī)院XX醫(yī)學院一附院XX省紅十字醫(yī)院醫(yī)院規(guī)模2Part床位：4000張職工：6100余人門診人次：468.2萬/2018年出院人次：16.8萬/2018年手術人次：9.3萬/2018年平均住院日：7.8天/2018年四級手術率：50.43%/2018年重點學科3Part國家級 51項國家級重點學科心血管內科國家級重點學科培育點

2、內科學國家重點實驗室生殖醫(yī)學重點實驗室（臨床中心）中國醫(yī)學科學院重點實驗室活體肝臟移植實驗室國家臨床重點?？?8個省級 85項 醫(yī)院通過一系列國際認證項目基本外科、泌尿外科通過英國愛丁堡皇家外科學院和香港外科醫(yī)學院認證臨床技能培訓課程通過美國心臟協(xié)會的生命支持課程體系認證和英國皇家外科學院認證康復醫(yī)學中心通過CARF認證醫(yī)學倫理通過AAHRPP認證優(yōu)勢技術5Part醫(yī)院學科設置齊全，多項醫(yī)療技術在國內外享有聲譽康復醫(yī)療體系建設（急性期穩(wěn)定期-恢復期醫(yī)養(yǎng)結合）器官移植（親體肝移植、心臟移植、腎移植）胰腺疾病診療技術（2018年開展胰腺手術815余例）輔助生育技術（2018年進行7794余個試管嬰

3、兒取卵周期）新生兒聽力篩查技術心肺疾病、腫瘤疾病的多學科聯(lián)合診療（MDT模式）胸痛、創(chuàng)傷、卒中救治中心達芬奇機器人手術、各類腔鏡手術、消化內鏡技術等臨床教學6Part醫(yī)院是XX醫(yī)科大學最大的附屬醫(yī)院，是南醫(yī)大第一臨床醫(yī)學院、康復醫(yī)學院所在地2018年完成XX醫(yī)科大學各類教學任務約9.8萬學時授予本、碩、博各類學位1266人招收研究生551人繼續(xù)教育7Part國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓示范基地專業(yè)基地29個、專項技術培訓基地11個XX省臨床醫(yī)學教育研究所依托單位率先探索構建“5+3+X”人才培養(yǎng)體系醫(yī)學繼續(xù)教育全國示范點2018年舉辦繼續(xù)教育項目135項繼續(xù)教育講座近800場科學研究8PartXX省

4、臨床醫(yī)學研究院就設在院內探索建立 基礎研究創(chuàng)新-臨床轉化應用產品化產業(yè)化 的臨床科研新模式下設 科研創(chuàng)新平臺、臨床應用評價平臺、科技支撐平臺、產業(yè)轉化平臺科學研究8Part全國醫(yī)療機構學術論文排行榜（中國科技信息研究所）我院2017年在全國醫(yī)療機構：卓越科技論文列 第5位SCIE論文分別位列 第9位Medline收錄論文列 第11位2018年獲科研項目 141項發(fā)表學術論文 1485篇發(fā)表SCI論文 560篇科研經費 1.96億元獲獎項 42項省部廳級項目 46項2017年自然指數（自然出版集團）： 全國排名第5位XX省排名第1位公益職責9Part醫(yī)院始終牢記自身的公益職責，努力踐行各類公益事

5、業(yè)，積極參加救災、援外、義診、慈善等XX大學管理研究所中國最佳醫(yī)院綜合排行榜（2017年） 第22位XX省第1位、XX地區(qū)第7位康復醫(yī)學中心第1名6個?？栖Q身全國排行前10名中國醫(yī)院科技量值（STEM）綜合榜（2018年）第11位XX省第1位6個學科位列全國前10，16個學科位列全國前20社會評價10Part中國醫(yī)院各學科綜合指數排行榜（2018年） 第5位XX地區(qū)第1位學術期刊發(fā)文量20155篇被引頻次86825次醫(yī)保精細化管理在醫(yī)療質量安全中的實踐與探索醫(yī)?；鸢踩颊呤芤驷t(yī)院健康運行費用管理行為管理以總額預算為基礎的多形式按病種付費（DRGs、單病種、點數法等）、按項目付費相結合的方式。

6、醫(yī)保支付方式改革醫(yī)保服務行為監(jiān)管1、XX市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險稽核管理辦法2、定點醫(yī)療機構服務協(xié)議3、醫(yī)保智能審核系統(tǒng)：開啟全數據監(jiān)管時代醫(yī)保智能審核促進醫(yī)療行為規(guī)范新增規(guī)則智能審核規(guī)則：14條質量管理系統(tǒng)管理體系考核評估體系獎懲體系四級網絡全程管理源頭預防環(huán)節(jié)控制終末管理醫(yī)療質量與安全管理委員會醫(yī)務處科室質控員夯實業(yè)務基礎加強準入管理強化感控管理不良事件報告電子病歷系統(tǒng)臨床路徑管理合理用藥管理聯(lián)合總值班建立醫(yī)療風險金嚴重不良事件調查處置醫(yī)療糾紛處置與反饋死亡病例討論死亡病歷專家審核完善醫(yī)院醫(yī)療質量管理體系我院醫(yī)療質量持續(xù)改進會院辦、紀委監(jiān)察室、醫(yī)務處、藥學部、醫(yī)保辦、信息處、計財處、門診部、

7、院感辦、質管辦、所有分院負責人共同參加多口徑全面通報醫(yī)療質量與安全聚焦醫(yī)保行為扣減，提出改進措施全面提升醫(yī)院醫(yī)療管理水平 醫(yī)療技術負面清單管理是指醫(yī)療機構以清單方式明確列出禁止開展、需要準入管理的技術項目和需要重點監(jiān)管的人員，并采取相應管理措施的制度安排。負面清單以外的技術和人員等，皆可依照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護士管理條例等法律、法規(guī)取得相應的資質后平等開展、負面清單技術必須包含國家法律法規(guī)規(guī)定的項目以及各級衛(wèi)生行政主管部門禁止開展和要求進行準入管理并備案的技術項目；2、負面清單人員為參照有關管理規(guī)定需要授予或限制相關技術權限或重點監(jiān)管技術開展情況的醫(yī)務人員；3、負面清單管理模式讓機構、科室及其醫(yī)務人

8、員可以對照清單實行自檢，對其中不符合要求的部分事先進行整改，從而提高技術管理的效率和成效建立醫(yī)療技術負面清單制度臨床路徑信息化管理 推行臨床路徑信息管理 規(guī)范診療行為根據醫(yī)保智能審核規(guī)則，制定醫(yī)保藥品限控目錄同類藥品重復使用提示系統(tǒng)信息程序與智能審核聯(lián)動病案定期抽查與分析 臨床藥師參與醫(yī)保用藥監(jiān)管院內醫(yī)保藥品目錄制定管理健全臨床藥師醫(yī)保服務體系醫(yī)保處方審核與點評重點藥品使用管控醫(yī)保患者用藥咨詢與宣傳臨床路徑實施過程的藥學監(jiān)護藥品不良反應監(jiān)測醫(yī)?；颊哂盟幒侠硇员O(jiān)管藥師通過參與臨床治療，能規(guī)范用藥行為，在確保臨床用藥安全、合理、經濟、有效的同時，體現了在醫(yī)保服務行為監(jiān)管以及在控制醫(yī)保費用方面的重要

9、作用合理用藥管理工作的持續(xù)改進抗菌藥物專項整治取得初步成效后管理重點逐步向輔助用藥轉移 神經系統(tǒng)輔助用藥 腫瘤輔助用藥 腫瘤患者免疫調節(jié)藥物 腫瘤輔助中成藥管理延伸，逐步加大醫(yī)用耗材管理力度 參考抗菌藥物管理模式實行分級管理 以藥理作用計實施分類管理 神經系統(tǒng)輔助用藥（無論口服、注射型）原則上不得 聯(lián)合使用 同一患者神經系統(tǒng)輔助用藥同類別藥物只能使用一種 患者病情確需使用兩種不同類別神經系統(tǒng)輔助用藥的， 須由主任醫(yī)師開立醫(yī)囑，并明確記錄聯(lián)合用藥依據擬定神經系統(tǒng)輔助用藥管理規(guī)定擬定腫瘤輔助用藥管理規(guī)定 首先針對免疫調節(jié)藥物和中成藥 實行藥品分級、分類管理 合理用藥管理工作的持續(xù)改進明確規(guī)定使用的

10、種類、療程、審批、公示等與智能審核系統(tǒng)扣減藥品 實現聯(lián)動 及時增加扣減藥品管控重點藥品管理輔助性用藥 重點藥品管理抗腫瘤用藥充分保障國家談判藥品落地使用聚焦用藥規(guī)范，上線支付適應癥實時審批系統(tǒng)回顧分析藥品使用量、合理性參照要求，醫(yī)院逐月進行抗菌藥物使用指標分析考核根據臨床使用情況動態(tài)調整科室抗菌藥物使用指標 重點藥品管理抗菌藥物使用臨床藥師分析科室住院患者抗菌藥物使用率、門急診各科室抗菌藥物處方比例，及時了解醫(yī)院抗菌藥物使用的動態(tài)情況和用藥趨勢 關注罕見病用藥及醫(yī)保政策積極關注罕見病用藥與治療積極推動完善罕見病醫(yī)保政策創(chuàng)新醫(yī)保管理思路，提升醫(yī)療服務質量與安全3Part一、DRGs疾病診斷分組思

11、路在醫(yī)療質量管理中的應用我院DRGs系統(tǒng)登錄界面登錄平臺導出數據匹配各科數據計算各科指標維度評價內容相應指標能力1、醫(yī)療服務的廣度DRG組數2、醫(yī)療服務的整體技術難度病例組合指數值（CMI）效率3、同類疾病的治療費用費用消耗指數4、同類疾病的治療時間時間消耗指數安全5、醫(yī)療安全低風險病例住院死亡率綜合能力6、綜合醫(yī)院技術全面性的測評缺失專業(yè)和低分專業(yè)數量醫(yī)療質量評價體系醫(yī)療質量持續(xù)性改進134152確定評價及反饋指標在DRGs績效考核系統(tǒng)中創(chuàng)建相關表格計算各科室醫(yī)療評價指標定期向臨床科室反饋指導臨床改進醫(yī)療質量（1）臨床科室醫(yī)療質量考核指導臨床改進醫(yī)療質量首頁填寫成本控制合理用藥優(yōu)化流程病種選

12、擇多學科協(xié)作圍術期管理協(xié)助分析原因DRGs一、醫(yī)療質量管理1、DRGs與臨床路徑相結合，促進兩方面共同發(fā)展；2、數據標準化，系統(tǒng)統(tǒng)一化；3、提高醫(yī)院基礎質量管理；4、繼續(xù)提高醫(yī)院信息化水平。二、醫(yī)保費用支付1、我院的探索將為XX市推廣DRGs支付方式改革提供經驗；2、與XX市醫(yī)保溝通，從部分病種付費的病種切入，實行DRGs精細化付費。藥物經濟學引入臨床用藥選擇：轉移性結直腸癌住院醫(yī)?；颊卟煌委煼桨赋杀拘Ч治隹傎M用：FOLFOXCapeOxFOLFIRI方案，差異主要來自化療藥費，輔助藥費差異不大。 成本-效果：同一方案內國產組成本低于進口組；國產組效果低于進口組；國產組成本-效果比低于進口

13、組；國產組增量成本效果比優(yōu)于進口。評價：從療效角度，進口化療藥物方案是較佳的選擇；從藥物經濟學角度，國產化療藥物方案是一線化療的較優(yōu)選擇。ABC個人自付比例：FOLFOX11.45%CapeOx13.65%FOLFIRICapeOx；從患者個人負擔角度，藥物經濟學效應FOLFOXCapeOxFOLFIRI。ABC體會與思考4Part 提升醫(yī)療質量 科學合理管理醫(yī)保費用 提升醫(yī)?；鹗褂眯梳t(yī)保改革與管理方向基于醫(yī)療價值、充分考慮醫(yī)療質量的醫(yī)保支付醫(yī)療保險支付方肝移植術的支付方式為：按服務項目付費醫(yī)保支付方全額（100%）支付給醫(yī)院預留費用基金池18周歲以上的患者醫(yī)院上繳10%18周歲以下的患者醫(yī)院上繳30%18歲以上患者出院存活滿一年，醫(yī)院再次結算5%醫(yī)院18歲以下患者出院存活滿一年，醫(yī)院再次結算20%18歲以上患者出院存活滿三年，醫(yī)院再次結算5