多囊卵巢綜合癥的診治主要內(nèi)容

1、多囊卵巢綜合癥的診治主要內(nèi)容一、概述多囊卵巢綜合癥（PCOS ）是育齡婦女最常見的內(nèi)分泌及代謝紊亂性 疾病之一，也是引起育齡女性繼發(fā)性閉經(jīng)和無(wú)排卵性不孕的主要原因。在 臨床上以雄激素過(guò)高的臨床或生化表現(xiàn)、持續(xù)無(wú)排卵、卵巢多囊改變?yōu)樘?征，常伴有胰島素抵抗和肥胖。我國(guó)的發(fā)病率7%,該病日益受到醫(yī)生和 患者的重視，但是該病診斷標(biāo)準(zhǔn)混亂，也給很多醫(yī)生和患者帶來(lái)困惑。診 治流程如圖1 -1所示。病史：月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)ddf1 0B超：雙側(cè)卵巢多囊樣改變血清雄激素水平升高？ TOC o 1-5 h z II. d OCP異常診斷PCOS胰島素增敏劑異常，1; 1- . 血清雄激素水平一I子宮向Bt活檢1O

2、GTT及胰島素釋放f正號(hào) 無(wú)生育要求，一妊娠 卜一促排卵治療無(wú)我r人工周期或孕激素撤退出血手術(shù)治療輔助生育治療q二、臨床表現(xiàn)1、月經(jīng)紊亂：PCOS患者因無(wú)排卵或稀發(fā)排卵，經(jīng)常伴有月經(jīng)紊亂，表現(xiàn)形式為閉經(jīng)、月經(jīng)和功血，或閉經(jīng)和功血交替出現(xiàn)。由于PCOS患者 排卵功能障礙，缺乏周期性孕激素分泌，子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期處于單純高雌激素 刺激，內(nèi)膜持續(xù)增生易發(fā)生子宮內(nèi)膜單純性增生、異常性增生，甚至子宮 內(nèi)膜非典型增生和子宮內(nèi)膜癌。2、高雄激素血癥的臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為多毛和座瘡,我國(guó)PCOS 患者多毛現(xiàn)象不嚴(yán)重，過(guò)多的性毛主要分布在上唇、下腹和大腿內(nèi)側(cè)，多 毛患者應(yīng)進(jìn)行生化雄激素血癥的評(píng)估。座瘡和多毛沒有必然的

3、關(guān)系，不是 高雄激素血癥的標(biāo)志，高雄激素性座瘡多分布在額部、顆部和胸背部，伴 有皮膚、毛孔粗大，與青春期座瘡不同，具有病癥重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、頑固 難愈、治療反響差的特點(diǎn)。3、肥胖：PCOS的肥胖表現(xiàn)為向心性肥胖（也稱腹型肥胖），肥胖 占PCOS患者的30%60%。4、不孕：由于排卵功能障礙使PCOS患者受孕率降低，且流產(chǎn)率增 高，特別是肥胖或超重的PCOS患者流產(chǎn)率增加。5、卵巢多囊樣改變（PCO）:超聲下可見單側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)卵泡12 個(gè)，直徑29mm，和（或）卵巢體積（長(zhǎng)x寬x厚/ 2 ） 10mlo三、2003年鹿特丹會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、稀發(fā)排卵或無(wú)排卵：初潮兩年不能建立規(guī)律月經(jīng)；閉經(jīng)（停

4、經(jīng)時(shí)間超過(guò)3個(gè)以往月經(jīng)周期或月經(jīng)周期 6個(gè)月；月經(jīng)稀發(fā) 3 5天及每年 3 個(gè)月不能排卵者即為符合此條。2、臨床或生化檢查高雄激素表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)主要有座瘡、高雄激素 性禿頂，出現(xiàn)喉結(jié)、陰蒂增大、聲調(diào)消沉，多毛mFG 4分。生化指標(biāo)主 要指PCOS患者中總睪酮、游離睪酮指數(shù)或游離睪酮高于實(shí)驗(yàn)室參考正常 值。3、超聲顯像卵巢體積 10ml ,或可見212個(gè)直徑2 9mm的卵泡。B超檢查的考前須知：對(duì)未婚無(wú)性生活的女性可采取肛門超聲檢查，可獲 得與陰道超聲檢查同樣的效果。以上三者具備2項(xiàng)可診斷。需要除外先天性腎上腺增生癥、庫(kù)欣綜合征、卵巢或腎上腺腫瘤。四、2011年我國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布中國(guó)PCOS的最新診

5、斷標(biāo)準(zhǔn)疑似PCOS : 月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)那么子宮出血是診斷必須條件。另外，在符合以下2 項(xiàng)中的一項(xiàng)高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥和（或超聲表現(xiàn)PC。確診PCOS :具備上述疑似PCOS診斷條件后，還必須逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病，才能確定診斷。五、推薦青春期PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)1、慢性無(wú)排卵：初潮后2年未建立規(guī)律月經(jīng)2、臨床特征優(yōu)先考慮3、經(jīng)腹超聲對(duì)卵巢監(jiān)測(cè)不精確，建議選擇盆腔超聲(經(jīng)直腸)六、鑒別診斷1、庫(kù)欣綜合征：各種原因?qū)е履I上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)。典型表現(xiàn)有滿 月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚紫紋、多毛、座瘡、高血壓以及骨質(zhì)疏 松、糖耐量異常、皮膚色素沉著，多伴有

6、男性化表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查，皮質(zhì) 醇升高，雌激素不低，LH不高。2、卵巢男性化腫瘤：多發(fā)生于3050歲，患者發(fā)病前月經(jīng)及生育能 力正常，發(fā)病后出現(xiàn)明顯的男性化表現(xiàn)、閉經(jīng)和不孕。實(shí)驗(yàn)室檢查：雄激 素水平升高，主要是T和A升高(T 7nmol/L, A 21nmol / L ),且 大多數(shù)腫瘤分泌雄激素既不受ACTH的調(diào)節(jié)，也不受促性腺激素的調(diào)節(jié)。 B超是檢查此病的較好方法，CT或MRI也可協(xié)助診斷。3、腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤：血清硫酸脫氫表雄酮值超過(guò)正常范圍上 限2倍時(shí)，應(yīng)與腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤相鑒別。腎上腺皮質(zhì)增生患者的血 17a -羥孕酮明顯增高,ACTH興奮試驗(yàn)反響亢進(jìn),地塞米松抑制試驗(yàn)抑 制率

7、 0.70。腎上腺皮質(zhì)腫瘤患者對(duì)上述兩項(xiàng)試驗(yàn)均無(wú)明顯反響。4、卵巢膜細(xì)胞增殖癥：臨床表現(xiàn)及內(nèi)分泌檢查與PCOS相仿但更嚴(yán) 重，血睪酮高值，血硫酸脫氫表雄酮正常，LH / FSH比值可正常。卵巢活 組織檢查，鏡下見卵巢皮質(zhì)黃素化的卵泡膜細(xì)胞群，皮質(zhì)下無(wú)類似PSOS 的多個(gè)小卵泡。5、高泌乳素血癥:PRL升高，LH、FSH相對(duì)較低。七、治療（一）、生活方式的調(diào)整：對(duì)肥胖型多囊卵巢綜合癥患者，應(yīng)控制飲 食和增加運(yùn)動(dòng)以降低體重和縮小腰圍，可增加胰島素敏感性，降低胰島素、 睪酮水平，從而恢復(fù)排卵及生育功能。此外，渴望懷孕的PCOS婦女在受 孕前應(yīng)進(jìn)行充分的健康評(píng)估，給予關(guān)于戒煙、生活方式、飲食、適當(dāng)補(bǔ)充

8、 維生素（如葉酸）的建議。（二）藥物治療1、調(diào)節(jié)月經(jīng)周期（1）口服避孕藥：為雌孕激素聯(lián)合周期療法，常用口服避孕藥，周 期性服用，療程一般為36個(gè)月，可重復(fù)使用。能有效抑制毛發(fā)生長(zhǎng)和 治療座瘡。（2 ）孕激素后半周期療法：可調(diào)節(jié)月經(jīng)并保護(hù)子宮內(nèi)膜。對(duì)LH過(guò)高 分泌同樣具有抑制作用,亦可到達(dá)恢復(fù)排卵效果。2、降低高雄激素水平：(1) 口服避孕藥：如煥雌醇環(huán)丙孕酮片改善 多毛需要612個(gè)月。(2)糖皮質(zhì)激素：適用于多囊卵巢綜合癥的雄激素過(guò)多為腎上腺來(lái) 源或腎上腺和卵巢混合來(lái)源者。常用藥物為地塞米松。每晚0.25mg 口服， 能有效抑制脫氫表雄酮硫酸鹽濃度。劑量不宜超過(guò)每日0.5mg ,以免過(guò)度 抑制

9、垂體-腎上腺軸功能。(3 )螺內(nèi)酯：抗雄激素劑量為每日40200mg，治療多毛需用藥6 9個(gè)月。出現(xiàn)不規(guī)律月經(jīng)，可與口服避孕藥聯(lián)合應(yīng)用。3、改善胰島素抵抗:對(duì)肥胖或有胰島素抵抗患者常用胰島素增敏劑， 如二甲雙服250500mg，每日3次。連續(xù)服用23個(gè)月。4、誘導(dǎo)排卵：氯米芬是PCOS不孕癥的一線用藥，每日50mg ,月 經(jīng)第5天開始，連續(xù)服用5天，服藥期間測(cè)體溫并超聲監(jiān)測(cè)卵泡。如不排 卵下一周期可加至100mg每日。對(duì)于CC抵抗的PCOS患者，可以應(yīng)用促性腺激素、來(lái)曲嚶等藥。(三)手術(shù)治療：適用于PCOS不孕患者，也是PCOS患者不孕治療的二線方法。1、腹腔鏡下卵巢電灼或打孔術(shù)（LOD ）:主要適用于氯米酚抵抗患 者的二線治療方法，對(duì)LH和游離睪酮升高者效果較好。LOP的促排卵機(jī) 制為，破壞產(chǎn)生雄激素的卵巢間質(zhì)，間接調(diào)節(jié)垂體-卵巢軸，使血清LH 及睪酮水平下降，增加妊娠機(jī)會(huì)，并可降低流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。在腹腔鏡下對(duì)多 囊卵巢應(yīng)用電針活激光打孔，每側(cè)卵巢打孔4個(gè)為宜，并且注意打孔深度 和避開卵巢門，可獲得90%的排卵率和70%的妊娠率。LOP可能出現(xiàn)的 問(wèn)題有治療無(wú)效、盆腔粘連及卵巢功能低下。2、卵巢楔形切除術(shù)：將雙側(cè)卵巢楔形切除1 / 3可降低雄激素水