醫(yī)保管理實(shí)踐交流

1、醫(yī)保管理實(shí)踐思考目錄01020304CONTENTS背景介紹我院做法思考建議XX醫(yī)保01背景介紹背景介紹醫(yī)保背景國家層面2019年3月，兩會(huì)提出：繼續(xù)提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)保障水平，一半用于大病保險(xiǎn)。降低并統(tǒng)一大病保險(xiǎn)起付線，進(jìn)一步減輕大病患者、困難群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。醫(yī)保制度是國家醫(yī)療衛(wèi)生體制“三項(xiàng)改革”之一，是通過立法而強(qiáng)制實(shí)施的一項(xiàng)社會(huì)保障制度。國家醫(yī)療保障局的組建和醫(yī)保管理體制整合的實(shí)現(xiàn)，為建立全國統(tǒng)一的全民醫(yī)保制度創(chuàng)造了有利條件和新的契機(jī)。兩會(huì)代表討論未來醫(yī)保管理如何改革獻(xiàn)言獻(xiàn)策構(gòu)建高質(zhì)量醫(yī)保管理制度提升醫(yī)保制度的民生溫度高度關(guān)注醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)防范培養(yǎng)珍惜醫(yī)保資源國民意識(shí)穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)保支付

2、方式改革背景介紹1管理方面享受有效醫(yī)療服務(wù)，提升醫(yī)保服務(wù)滿意度保證醫(yī)保基金收支平衡，促進(jìn)社會(huì)和諧發(fā)展穩(wěn)定3背景介紹醫(yī)保管理重要性2醫(yī)院方面有效控制醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為患者方面管理內(nèi)涵02XX醫(yī)保XX醫(yī)保根據(jù)國家、省市醫(yī)保政策，我市將醫(yī)保管理項(xiàng)目納入XX市醫(yī)XX點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議進(jìn)行管理就醫(yī)管理藥品診療項(xiàng)目管理醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理信息系統(tǒng)管理病種分值付費(fèi)模式：結(jié)合疾病種類所消耗的醫(yī)療成本，給各病種設(shè)定對(duì)應(yīng)的分值，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合出院病患累計(jì)分值及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)而得出的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算成本。實(shí)行總額控制下的按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等相結(jié)合的多元復(fù)合支付方式。在醫(yī)保付費(fèi)控制額內(nèi)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

3、先按病種結(jié)算，不在病種范圍的實(shí)行按床日結(jié)算（一、二級(jí)醫(yī)院）；按項(xiàng)目結(jié)算（二甲、三級(jí)醫(yī)院）。2018年2017年XX醫(yī)保醫(yī)保結(jié)算政策以我院為例，采用分值付費(fèi)模式2016、2017年居民醫(yī)保結(jié)算率分別為94.32%、96.66% ；2018年采用新的結(jié)算政策，結(jié)算率為99.55% XX醫(yī)保 按病種付費(fèi)目前共有175種單病種，超過病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分費(fèi)用全部由醫(yī)院承擔(dān) 按項(xiàng)目付費(fèi)醫(yī)保部門按實(shí)際墊付金額結(jié)算。次均住院費(fèi)用較上年度增幅不得超過5% 按床日付費(fèi)急危重病例占總病例數(shù)二級(jí)醫(yī)院每月不超過20%，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過7%XX醫(yī)保按項(xiàng)目付費(fèi)：醫(yī)保部門按我院實(shí)際墊付金額結(jié)算。次均住院費(fèi)用較上年度增幅不得超過5

4、%，超出部分月度結(jié)算暫不支付；職工醫(yī)保、居民醫(yī)保：總費(fèi)用不超過上一年度報(bào)銷費(fèi)用的5%管理“雙控”總額控制和次均住院費(fèi)用增長控制03我院做法我院做法占地面積330畝 建筑面積26.5萬平方米設(shè)計(jì)床位2000張 總投資約20億元按三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)規(guī)劃建設(shè)XX建市以來政府投資規(guī)模最大的民生工程關(guān)于醫(yī)院2016年7月19日2015年11月2013年2月2011年7月2015年8月項(xiàng)目立項(xiàng)開工建設(shè)內(nèi)裝完成試運(yùn)營正式開業(yè)我院做法發(fā)展歷程雖正式開業(yè)不足三年，但醫(yī)教研及各項(xiàng)業(yè)務(wù)發(fā)展迅速我院做法支援建設(shè)全省13家大型三甲醫(yī)院支援建設(shè)我院！同比增長33.8%同比增長30.36%同比增長23.56%同比增長3

5、2.79%我院做法業(yè)務(wù)情況2018年業(yè)務(wù)量與2017年對(duì)比我院做法科研情況國自然青年項(xiàng)目1項(xiàng)，省自然面上項(xiàng)目1項(xiàng)省衛(wèi)健委醫(yī)院科研課題1項(xiàng)，省婦幼健康科研資金項(xiàng)目3項(xiàng)省醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院管理創(chuàng)新研究課題2項(xiàng)，省輸血協(xié)會(huì)資助課題1項(xiàng)市產(chǎn)業(yè)引導(dǎo)資金項(xiàng)目26項(xiàng)，市科技指導(dǎo)項(xiàng)目23項(xiàng)1234567成果申報(bào)科研課題71項(xiàng)榮獲淮?？茖W(xué)技術(shù)獎(jiǎng)2項(xiàng)，醫(yī)學(xué)新技術(shù)引進(jìn)獎(jiǎng)1項(xiàng)發(fā)表SCI論文29篇、核心期刊87篇，獲批專利7項(xiàng)正創(chuàng)建臨床藥物試驗(yàn)基地，已開展藥物預(yù)臨床研究項(xiàng)目3個(gè)我院做法三大中心通過國家胸痛中心標(biāo)準(zhǔn)版認(rèn)證，創(chuàng)建了市級(jí)胸痛、卒中、創(chuàng)傷救治中心，急救救治能力不斷增強(qiáng)門慢門特管理優(yōu)化申請流程強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)審批重點(diǎn)藥品管理異

6、地就醫(yī)管理單病種管理我院做法嚴(yán)格轉(zhuǎn)院指征成立合議機(jī)制強(qiáng)化系統(tǒng)建設(shè)明確支付范圍建立臨床路徑細(xì)化付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)管理措施我院做法成立一站式服務(wù)中心集中收取門慢材料（醫(yī)保處-患者）定期組織專家評(píng)審（醫(yī)保處-專家）結(jié)果報(bào)醫(yī)保中心復(fù)審（醫(yī)保處-醫(yī)保中心）門慢門特管理醫(yī)保處一站式服務(wù)患者；患者不與專家見面，避免矛盾我院做法異地就醫(yī)管理擬定醫(yī)保轉(zhuǎn)診規(guī)定統(tǒng)一管理責(zé)任醫(yī)師公布直接備案病種建立轉(zhuǎn)診合議機(jī)制（及時(shí)處理轉(zhuǎn)診爭議）我院做法控制使用遵循用藥原則用前簽署同意書重點(diǎn)藥品監(jiān)控公布重點(diǎn)監(jiān)控藥品名單聯(lián)合藥學(xué)部發(fā)布考核方案每月定期公布藥品使用情況我院做法門診提示住院提示 我院已在醫(yī)院信息系統(tǒng)中設(shè)置提醒功能，當(dāng)醫(yī)生在開具限制類

7、用藥時(shí)系統(tǒng)會(huì)彈出提示請注意： “門診患者不得以醫(yī)保身份開具不符合限定范圍的藥品”。 住院患者如必須使用不符合患者限定范圍的藥品，醫(yī)生在開具醫(yī)囑時(shí)請選擇自費(fèi)支付。藥品系統(tǒng)提示我院做法單病種管理1234發(fā)布單病種考核辦法，印制單病種結(jié)算專用章聯(lián)合醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、計(jì)財(cái)處等科室進(jìn)行成本核算建立臨床路徑，細(xì)化單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 每月公布單病種盈虧情況，查找原因，制定整改方案 XX省要求至2019年底，按病種付費(fèi)占總費(fèi)用不低于20%。目前我院單病種疾病175種，開展例數(shù)逐步增多，但次均費(fèi)用呈下降趨勢，下降1.89%。我院做法單病種管理2018年2019年1-3月單病種例數(shù)（例）1716934例數(shù)占比5.37%

8、10.14%總費(fèi)用（萬）1380.01607.35費(fèi)用占比3.5%5%我院做法組建醫(yī)院醫(yī)保工作管理委員會(huì)發(fā)布醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師管理等文件制定醫(yī)保考核辦法完善組織框架聯(lián)合行政部門進(jìn)行醫(yī)保抽查納入科室績效考核加強(qiáng)督查監(jiān)管強(qiáng)化政策宣教加快系統(tǒng)建設(shè)制定宣教計(jì)劃定期下臨床宣教針對(duì)處方開立、收費(fèi)問題、高值耗材使用逐步實(shí)現(xiàn)事中預(yù)警我院做法人均費(fèi)用藥耗比轉(zhuǎn)診量單病種償付情況通過在院周會(huì)、科主任例會(huì)、醫(yī)院OA等平臺(tái)定期發(fā)布科室數(shù)據(jù)，監(jiān)測增長情況。定期通報(bào)考核我院做法嚴(yán)格落實(shí)省市政策，全院動(dòng)員，全員參與；召開醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員會(huì)議，部署具體工作；以“打擊欺詐騙保 維護(hù)基金安全”宣傳活動(dòng)月為契機(jī)，對(duì)全院醫(yī)保患者病歷書寫情況、在院

9、情況及限制藥品使用情況進(jìn)行檢查；人均住院費(fèi)用逐步下降。管理成效醫(yī)保類別2018年（元）2019年1-3月（元）市直職工11523.71 10314.90 宿城區(qū)職工11790.14 11338.40 宿豫區(qū)職工12045.90 12643.53 市居民11854.70 11231.51 次均費(fèi)用情況04思考建議未來醫(yī)保管理趨勢全民醫(yī)保建成之后，如何打造高質(zhì)量的醫(yī)保管理體系，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯б?zhèn)涫荜P(guān)注。思考建議管理制度我國現(xiàn)行醫(yī)保制度存在制度結(jié)構(gòu)不良、責(zé)任分擔(dān)失衡、政策僵化、法制建設(shè)滯后等問題，全面優(yōu)化現(xiàn)行制度，加快法制化建設(shè)動(dòng)態(tài)目錄隨著新技術(shù)、新藥不斷進(jìn)入市場，如果醫(yī)保目錄不能隨時(shí)更新的，會(huì)導(dǎo)致很多效果好的技術(shù)和藥物無法充分發(fā)揮作用醫(yī)保宣傳教育和國民道德品質(zhì)教育放在一起，特別是醫(yī)保領(lǐng)域的欺詐行為一定要被記入個(gè)人誠信檔案醫(yī)保改革深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革，把患者引向最合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，讓醫(yī)療資源配置更加高效、合理思考建議風(fēng)險(xiǎn)防范分級(jí)診療與醫(yī)療技術(shù)水平、人民群眾對(duì)健康需求之前存在矛盾思考建議各級(jí)衛(wèi)健委、醫(yī)保局、醫(yī)院溝通參與：合理引導(dǎo)，加強(qiáng)培訓(xùn)，提高醫(yī)療技術(shù)水平，提高服務(wù)水平門慢門特：病種、報(bào)銷比例、藥品目錄的大幅增加，導(dǎo)致報(bào)銷費(fèi)用的增加，與醫(yī)XX額之間存在矛盾按病種付費(fèi)定額管理如何確立合理的區(qū)間DRGs付費(fèi)模式是否可以