腦出血微創(chuàng)術(shù)后自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞動(dòng)員

1、腦出血微創(chuàng)術(shù)后自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞動(dòng)員對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)的影響胡 煒1，楊 楓11九江市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西省九江市 332000。Impact of autologous bone marrow mesenchymal stem cell mobilization on neurological function recovery after minimally invasive surgery with cerebral hemorrhage胡煒，男，1971年生，河南省開封市人，漢族，博士，副主任醫(yī)師，主要從事干細(xì)胞培養(yǎng)與移植及神經(jīng)功能缺損修復(fù)方面的研究。 HYPERLINK mail

2、to: 。江西省科技計(jì)劃項(xiàng)目：20112BBG70079摘要：目的：觀察微創(chuàng)術(shù)后BMSCs動(dòng)員對(duì)腦出血術(shù)后神經(jīng)功能的影響。方法：腦出血患者35 例隨機(jī)分為2 組。對(duì)照組15例，常規(guī)立體定向手術(shù)治療，治療組 20例，在術(shù)后35天行BMSCs動(dòng)員。各組術(shù)前及術(shù)后1，3，6個(gè)月行NIHSS量表、FIM量表評(píng)分，各組術(shù)前、術(shù)后兩周測(cè)定外周血CD133+、CD34+細(xì)胞數(shù)，術(shù)后1、6月各組行肝腎功能檢查。結(jié)果：術(shù)后兩組NIHSS、FIM分值均顯著高于術(shù)前(P 0.05)，術(shù)后治療組NIHSS、FIM分值均顯著高于對(duì)照組(P 0.05)。術(shù)后2周，治療組外周血CD133+、CD34+細(xì)胞在單核細(xì)胞（Mon

3、onuclear Cells，MNCs）中的比例明顯高于對(duì)照組(P005)。術(shù)后1、6月各組肝腎功能檢查指標(biāo)正常。結(jié)論：腦出血微創(chuàng)術(shù)后盡早進(jìn)行BMSCs動(dòng)員，無不良反應(yīng)，可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者生活能力和質(zhì)量。關(guān)鍵詞：細(xì)胞移植；干細(xì)胞動(dòng)員；腦Summary：Objective: To observe the impact of autologous bone marrow mesenchymal stem cell mobilization on neurological function recovery after minimally invasive surgery with cer

4、ebral hemorrhage.Methods: 35 patients with cerebral hemorrhage divided into two groups randomly. 15 cases in control group progress stereotactic surgery; 20 cases in treated group, begain BMSCs mobilization 3 to 5 days postoperation. Preoperative and 1, 3, 6 months postoperative, NIHSS scale and FIM

5、 scale were performed. Preoperative and 2 weeks postoperative, CD133 +, CD34 + cell count was measured in peripheral blood, 1,6 months postoperative liver and renal function were performed in each group.Results: Postoperative NIHSS, FIM scores were significantly higher than preoperative (P 0.05) in

6、two groups, postoperative NIHSS scores and FIM scores in treated group were significantly higher (P 0.05) than control group. Two weeks postoperation, the proportion of CD133+, CD34 + cells in mononuclear cells in peripheral blood of treated group was significantly higher than control group (P 0.05)

7、. 1,6 months postoperative liver and renal function were normal.Conclusion: As early as possible after minimally invasive surgery of cerebral hemorrhage, BMSCs mobilization can performed without adverse reactions, and can promote the recovery of neurological function, improve the capacity and qualit

8、y of life.Keywords: cell transplantation; stem cell mobilization; brain高血壓腦出血為常見病，病殘、病死率高，嚴(yán)重威脅人類的健康。降低病死、病殘率是學(xué)者們致力研究、解決的難題。美國卒中協(xié)會(huì)自發(fā)性腦出血治療指南（2010年）指出：微創(chuàng)手術(shù)能夠明顯降低腦出血患者死亡率，但神經(jīng)功能改善無顯著性差異。如何進(jìn)一步改善患者神經(jīng)功能已經(jīng)成為臨床新的難題。神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展使人們對(duì)干細(xì)胞促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)寄予厚望，研究表明：骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（BMSCs）可以在腦中成活并向受損部位遷移，增殖分化為神經(jīng)細(xì)胞，l從而促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，不斷有BMSCs

9、應(yīng)用于臨床。2 而動(dòng)員自體BMSCs修復(fù)損傷神經(jīng)的方法，以其無創(chuàng)傷性，不必體外分離、純化、擴(kuò)增等特點(diǎn)受到廣泛關(guān)注。臨床有關(guān)立體定向術(shù)后BMSCs動(dòng)員治療腦出血的報(bào)道較少。本研究主要針對(duì)基底節(jié)、丘腦高血壓腦出血患者，在腦出血急性期立體定向血腫引流后行BMSCs動(dòng)員，觀察術(shù)后BMSCs動(dòng)員對(duì)患者神經(jīng)功能的影響。1 對(duì)象和方法1.1對(duì)象：選擇本科收治的腦出血患者45例，男33例，女12例；按入院?jiǎn)坞p日分2組，治療組25例，男19例，女6例，年齡3965歲，平均52.6210.70歲。血腫量2566ml，平均32.512.32ml。出血至手術(shù)時(shí)間，824 h 20例，2472 h 5例，平均30.15

10、11.45 h。對(duì)照組20例。男14例，女6例，年齡3461歲，平均54.349.35歲。血腫量3258ml，平均33.514.68ml。出血至手術(shù)時(shí)間：824 h 13例，2472 h 7例，平均27.159.82 h。診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦出血的診斷符合全國第4次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)3，并經(jīng)過顱腦CT檢查證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)顱腦CT檢查證實(shí)的腦出血患者。生命體征穩(wěn)定者。入院時(shí)格拉斯哥評(píng)分（GCS）613分且血腫穩(wěn)定。出血至手術(shù)時(shí)間：872 h。對(duì)治療方案知情同意者。1.2 方法：所用患者均接受常規(guī)脫水降顱壓、營養(yǎng)腦組織、預(yù)防肺部感染等藥物治療。對(duì)照組：行立體定向血腫腔置管引流手術(shù)。 治療組：

11、在立體定向血腫腔置管引流手術(shù)的基礎(chǔ)上，術(shù)后35天開始自體BMSCs動(dòng)員。以重組人粒細(xì)胞集落刺激因子(rhG-cSF)和重組人粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(rhGM-cSF)，2.5ugkg皮下注射，1次3天，交替使用，共7次。應(yīng)用動(dòng)員劑前查血常規(guī)和凝血功能，若白細(xì)胞數(shù)20109L，繼續(xù)使用；若白細(xì)胞數(shù)20109L，暫停注射，隔日復(fù)查后根據(jù)情況應(yīng)用，總注射次數(shù)不變。動(dòng)員后第7、14、21天檢測(cè)肝腎功能。1.3指標(biāo)檢測(cè)及療效評(píng)定：以美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表(NIHSS)、功能獨(dú)立性評(píng)定量表（FIM）評(píng)估患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況、生活能力。各組術(shù)前及術(shù)后1，3，6個(gè)月行NIHSS量表、FIM量表評(píng)

12、分并等對(duì)比分析。采用流式細(xì)胞儀測(cè)定各組術(shù)前及術(shù)后兩周已知抗體標(biāo)記的外周血CD133+、CD34+細(xì)胞數(shù)(即內(nèi)皮祖細(xì)胞，EPCs)，通過檢測(cè)其在外周血單核細(xì)胞(Mononuclear Cells，MNCs)中的比例來判斷動(dòng)員的BMSCs數(shù)量，評(píng)估干細(xì)胞動(dòng)員效果。術(shù)后1、6月各組行生化全套檢查。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 12.0軟件完成統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)資料以s表示，組間比較應(yīng)用t 檢驗(yàn)，P 0.05)，具有可比性。表1 兩組患者年齡、NIHSS 及 格拉斯哥評(píng)分、出血量、手術(shù)時(shí)間等基線值比較（s）組別n年齡（歲）NIHSSGCS評(píng)分出血量（ml）手術(shù)時(shí)間（h）治療組2552.6210.701

13、4.563.279.222.7532.512.3230.1511.45對(duì)照組2054.349.3513.873.518.823.1533.514.6827.159.82t0.220.581.110.350.28P0.570.34兩組NIHSS評(píng)分、FIM評(píng)分比較兩組術(shù)后1，3，6個(gè)月行NIHSS評(píng)分量表評(píng)分、功能獨(dú)立性評(píng)定（FIM）等對(duì)比分析。見表2。表2 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分量表評(píng)分比較（s）指標(biāo)治療組（n=25）對(duì)照組（n=20）術(shù)前19.563.2718.873.51e術(shù)后1月13.212.5115.653.38a，3月9.731.0412.542.68a，6月7.260.72

14、a，11.871.04a，b注：與術(shù)前比較，aP 0.05,；與治療組比較，bP 0.05, dP 0.05，術(shù)前組間比較。兩組間手術(shù)前的NIHSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 0.05）。各組術(shù)后1、3、6月NIHSS評(píng)分較術(shù)前均降低且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 0.05）；術(shù)后1、3、6月治療組NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 0.05），而治療組NIHSS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 0.05）。表3 功能獨(dú)立性評(píng)定（FIM）比較（s）指標(biāo)治療組（n=25）對(duì)照組（n=20）術(shù)前33.8211.9331.2110.67術(shù)后1月52.1410.8349.3211.703月82.32

15、10.6968.7710.87a，6月93.7511.24a78.6011.37a，b注： aP 0.05, 與術(shù)前比較；bP 0.05, 術(shù)前組間比較；dP 0.05）。兩組術(shù)后FIM分值均高于術(shù)前，術(shù)后1個(gè)月FIM分值均顯著高于術(shù)前(P 0.05)，并且隨著時(shí)間的延長差異性更為顯著；組內(nèi)比較，術(shù)后6個(gè)月FIM分值顯著高于術(shù)后1個(gè)月(P 0.05)。治療組術(shù)后1、3、6個(gè)月FIM分值顯著高于對(duì)照組，術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)的兩組FIM分值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 0.05)。2.3 兩組術(shù)前及術(shù)后兩周外周血CD133+、CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)兩組術(shù)前及術(shù)后兩周外周血CD133+、CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)情況見表4

16、。表4 各組不同時(shí)間點(diǎn)CD133+、CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)（%MNC，s）組別n術(shù)前術(shù)后2周治療組250.150.09b2.110.29對(duì)照組200.170.060.240.18注： 與對(duì)照組比較，aP 0.05。兩組患者術(shù)前外周血CD133+、CD34+細(xì)胞在MNCs中的比例無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)，術(shù)后2周時(shí)，治療組外周血CD133+、CD34+細(xì)胞在MNCs中的比例明顯高于對(duì)照組(P0.05)，術(shù)后2周時(shí)，治療組外周血CD133+、CD34+細(xì)胞在MNCs中的比例明顯高于對(duì)照組(P 0.05）。各組術(shù)后1、3、6月NIHSS評(píng)分較術(shù)前均降低且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 0.05）；術(shù)后1、3、6

17、月治療組NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 0.05），而治療組NIHSS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 0.05）。術(shù)后1個(gè)月兩組FIM分值均顯著高于術(shù)前(P 0.05)，并且隨著時(shí)間的延長差異性更為顯著；組內(nèi)比較，術(shù)后6個(gè)月FIM分值顯著高于術(shù)后1個(gè)月(P 0.05)。治療組術(shù)后1、3、6個(gè)月FIM分值顯著高于對(duì)照組，術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)的兩組FIM分值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 0.05)。說明隨時(shí)間延長兩組患者的生活能力均有逐漸的恢復(fù)，而治療組患者的生活能力恢復(fù)明顯優(yōu)于對(duì)照組。干細(xì)胞移植治療腦出血的最佳時(shí)機(jī)尚未明確，有學(xué)者認(rèn)為在出血后急性期腦組織局部存在興奮性神經(jīng)遞質(zhì)、自由基以及炎性因子

18、等，這些因子有促進(jìn)細(xì)胞增殖和趨化的作用，但是同時(shí)對(duì)移植物的存活不利9,10,11但是，如選擇在發(fā)病數(shù)月再行干細(xì)胞移植或動(dòng)員，則錯(cuò)過了神經(jīng)組織早期修復(fù)時(shí)機(jī)。實(shí)驗(yàn)盡早進(jìn)行立體定性引流手術(shù)并選擇術(shù)后3-5天開始進(jìn)行干細(xì)胞動(dòng)員，即腦內(nèi)血腫引流完畢后盡早開始干細(xì)胞動(dòng)員，目的是盡可能避免了血紅蛋白、凝血酶等神經(jīng)毒性介質(zhì)對(duì)動(dòng)員的干細(xì)胞的影響，同時(shí)讓干細(xì)胞盡早參與到神經(jīng)組織修復(fù)過程中。實(shí)驗(yàn)中所有患者均完成治療過程，并獲得6個(gè)月隨訪。干細(xì)胞動(dòng)員期間有3例患者感乏力及低熱，發(fā)生率12，停用rhG-CSFrhGM-CSF后恢復(fù)正常。12例患者出現(xiàn)輕度凝血功能異常，主要為D-二聚體輕度升高，考慮和腦出血后病人處于高凝

19、狀態(tài)并伴有纖溶功能亢進(jìn)有關(guān)12。其余動(dòng)員患者未見異常，且術(shù)后1、6月生化全套檢查各項(xiàng)生化指標(biāo)正常。表明rhG-CSFrhGM-CSF進(jìn)行干細(xì)胞動(dòng)員安全性可靠。綜上所述，微創(chuàng)術(shù)后自體BMSCs動(dòng)員的開展可望在明顯降低患者死亡率的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步有效改善高血壓腦出血患者神經(jīng)功能，提高患者生活能力和質(zhì)量，值得進(jìn)一步臨床推廣。參考文獻(xiàn)1 步星耀, 張峰, 張圣旭, 等. 缺血性腦損傷的骨髓間質(zhì)干細(xì)胞移植治療研究. 河南醫(yī)學(xué)研究, 2007,16(4): 302-306. 2 朱建新, 李忠民, 肖太武, 等. 自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療腦出血32例:是否安全、可行及有效. 中國組織工程研究與臨床康復(fù),

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