上消化道出血癥狀及搶救參考方案

1、 上消化道出血癥狀及搶救參考方案【病史采集1.有無慢性上腹痛,肝炎,血吸蟲病,慢性酒精中毒,膽道炎病史2.有無使用損害胃粘膜（阿斯匹林和非甾體類消炎藥）史.3.嘔血或黑便次數(shù),顏色,稀薄程度及伴隨癥狀4.有無周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)1.全身檢查:體溫,呼吸,脈搏,血壓,神志體位,面色及全身系統(tǒng)檢查2.實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查,包括血,尿常規(guī),大便常規(guī)及潛血試驗(yàn),肝,腎功能B超檢查及內(nèi)窺鏡檢查等1.過去史:如有慢性上腹痛史,提示潰瘍病,胃炎,胃癌及胃粘膜脫垂等;有肝炎,黃疸血吸蟲病或慢性酒精中毒史,應(yīng)考慮食管胃底靜脈曲強(qiáng)破裂出血;有膽系疾病史,應(yīng)懷疑膽道出血;有劇烈嘔吐者,應(yīng)想到食管賁門粘膜撕裂綜合征;長期

2、大量使用損傷胃粘膜藥物史,則有助于藥物所致出血的診斷2.臨床表現(xiàn):上消化道出血主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便.一般出血量50口700000出現(xiàn)柏油樣便,胃內(nèi)儲(chǔ)血量250口30000即可出現(xiàn)嘔血(1)嘔血與假性嘔血的鑒別:口,鼻,咽喉部出血及咯血后咽下再嘔,出稱假性嘔血,其特點(diǎn)是多為陳舊性碎血快,且有咽血史(2)嘔血與黑便的特點(diǎn):食管胃底靜脈破裂多為大量嘔血或呈噴涌狀嘔血;胃疾病出血時(shí)嘔吐暗紅色或咖啡色樣物;胃粘膜脫垂,胃癌,膽道出血多為黑便(3)出血后表現(xiàn):出血后上腹痛緩解者多系潰瘍病,不緩解者多見于胃炎;右上腹絞痛后嘔血與黑便應(yīng)考慮膽道出血;出血后腹水增多,昏迷者,提示肝硬化3.體檢(1)出血伴

3、黃疸,蜘蛛痣,脾大,腹水者,應(yīng)考慮肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血(2)出血伴消瘦,左鎖骨上淋巴結(jié)腫大,多系胃癌并出血(3)出血伴黃疸,膽囊腫大,提示膽道出血或壺腹周圍癌并出血(4)皮膚,口腔粘膜毛細(xì)血管擴(kuò)張,應(yīng)想到遺傳性毛細(xì)管擴(kuò)張癥(5)伴全身其他部位出血,應(yīng)考慮全身疾病所致4.輔助檢查(1)實(shí)驗(yàn)室檢查1)大便潛血試驗(yàn):可確定是否為消化道出血及動(dòng)態(tài)觀察治療效果2)紅細(xì)胞,血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積在急性出血后3口4小時(shí)開始減少白細(xì)胞常升高門脈高壓癥并脾功能亢進(jìn)者,則貧血加重,白細(xì)胞及血小板進(jìn)一步減少;上消化道大量出血時(shí)可引起腸源性或腎性氮質(zhì)血癥(2)急診內(nèi)鏡檢查:近10年來,急診內(nèi)鏡檢查已列為急性

4、上消化道出血的首選檢查方法.目前認(rèn)為：急診內(nèi)鏡是安全可靠的,其并發(fā)癥與常規(guī)鏡檢并無差別;如果病情許可,鏡檢時(shí)間越早越好,可提高診斷的正確率(3)小腸鏡檢查:對(duì)雖經(jīng)全面檢查仍找不到出血灶者,可考慮小腸鏡檢查.(4)雙重對(duì)比胃腸鋇餐造影:一般需出血停止,大便潛血陰性后檢查近年來也有用于急性上消化道出血的診斷(5)ECT檢查：應(yīng)用放射性核素99m锝標(biāo)記細(xì)胞掃描,以確定活動(dòng)性出血部位.本法無損傷性,適用于危重病人,間歇性出血患者也可采用(6)選擇性動(dòng)脈造影:必須在持續(xù)出血,且出血0.5毫升/分才可被此法發(fā)現(xiàn).此法是發(fā)現(xiàn)血管病變的唯一方法.由于其是一種創(chuàng)傷性檢查方法,故一般不作為上消化道出血首選的檢查方

5、法(7)吞線試驗(yàn):一般用普通棉線,吞下端,次日取出觀察血染點(diǎn)根據(jù)血染距門齒部位來判斷血染所在(8)活動(dòng)性出血的判斷1)反復(fù)嘔血或黑便稀薄且次數(shù)增加;嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色,黑便呈暗紅色伴腸鳴音亢進(jìn)者.2)外周循環(huán)衰竭,經(jīng)補(bǔ)足血容量后無明顯改善或改善后又惡化;經(jīng)快速補(bǔ)充血容量后中心靜脈壓仍波動(dòng)或稍穩(wěn)定后又下降者3)血紅蛋白,紅細(xì)胞,紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降,網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)升高者4)補(bǔ)液及尿量足夠而血尿素氮持續(xù)或再升高者5)內(nèi)鏡下表現(xiàn)為噴血或滲血不止者6)選擇性動(dòng)脈造影陽性者治療原則1.院前急救(1)現(xiàn)場(chǎng)及運(yùn)送途中,密切觀察血壓,脈搏,呼吸及神志(2)采取平臥位并將下肢抬高,嘔血病人注意保持呼吸道通暢(3)吸氧

6、,保持安靜.煩燥不安者可給予鎮(zhèn)靜劑(4)建立靜脈通道靜脈輸注生理鹽水,葡萄糖鹽水等(5)反復(fù)嘔血者,應(yīng)置入鼻胃管或三腔二囊管2.院內(nèi)處理(1)一般處理:臥床休息,大出血者應(yīng)吸氧及酌情給予鎮(zhèn)靜劑(肝病時(shí)慎用);食管胃底靜脈曲張破裂出血者，應(yīng)禁食2口3天.其他嘔血者禁食4小時(shí)，如無嘔血或單純黑便者,可進(jìn)溫涼TOC o 1-5 h z流質(zhì),逐步過渡到半流質(zhì)飲食.(2)輸血,補(bǔ)液:可用全血,血漿或生理鹽水等以迅速補(bǔ)充容量.輸液速度和種類最好根據(jù)中心靜脈壓和每小時(shí)尿量來調(diào)節(jié).一般認(rèn)為輸血的指征有:煩渴,冷汗,休克者;口收縮壓低于12kPa(90mmHg),脈率在120次/分以上者;血紅蛋白在70g/L以

7、下且繼續(xù)出血者.應(yīng)該注意,肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血不宜用右旋糖酐類及不宜過多使用庫血,亦不宜輸液輸血過多過快以免誘發(fā)肝性腦病和再出血.(3)止血措施:藥物止血:去甲腎上腺素8mg加入1000ml水中分次口服，或經(jīng)過鼻胃管注入根據(jù)出血性質(zhì)選用云南白藥，維生素K,安絡(luò)血，凝血酶，6-氨基已酸,抗血纖溶芳酸，止血敏等.垂體后葉素20D40u加入10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注.(高血壓,動(dòng)脈硬化,心力衰竭,肺心病,妊娠期禁用).近年來采用生長抑素,可使內(nèi)臟血流減少衰竭,肺心病,妊娠期禁用).近年來采用生長抑素,可使內(nèi)臟血流減少及門脈壓降低,但不伴TOC o 1-5 h z有全身血流動(dòng)力學(xué)改變.抑酸劑的應(yīng)用:可選用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑?qū)刂葡詽兂鲅行?三腔二囊管壓迫止血:適用于食管胃底靜脈曲張出血.內(nèi)鏡下止血:內(nèi)鏡下藥物