骨與關(guān)節(jié)化膿性感染(同名288)

1、骨與關(guān)節(jié)化膿性感染骨與關(guān)節(jié)化膿性感染骨與關(guān)節(jié)化膿性感染化膿性骨髓炎化膿性關(guān)節(jié)炎2021/11/1422021/11/142化膿性骨髓炎化膿性關(guān)節(jié)炎.2021/11/143第一節(jié) 化膿性骨髓炎suppurative osteomyelitis.2021/11/144概念是由化膿性細菌感染引起的病變，包括骨膜、骨質(zhì)、骨松質(zhì)及骨髓組織的炎癥。好發(fā)于兒童。.2021/11/145 感染途徑直接蔓延血源性 創(chuàng)傷性致病菌由身體其它部位的感染性病灶，如上呼吸道感染、皮膚癤腫、泌尿生殖系統(tǒng)感染等部位，經(jīng)血液循環(huán)播散至骨骼，稱血源性骨髓炎。如開放性骨折或骨折手術(shù)后出現(xiàn)了感染，稱創(chuàng)傷后骨髓炎。臨近軟組織感染直接蔓

2、延至骨骼，如膿性指頭炎引起指骨骨髓炎，慢性小腿潰瘍引起脛骨骨髓炎，糖尿病引起的足部骨髓炎，也稱外來性骨髓炎。.2021/11/146病 因金黃色葡萄球菌乙型溶血性鏈球菌大腸埃希菌流感嗜血桿菌肺炎球菌白色葡萄球菌一、急性血源性骨髓炎.2021/11/147途徑 身體其他部位感染性病灶處理不當(dāng)或身體抗力下降細菌入血在長骨干骺端毛細血管內(nèi)由于血管彎曲形成血管襻細菌沉積發(fā)生骨髓炎。病因經(jīng)血源性傳播.2021/11/148膿腔內(nèi)的高壓使膿液沿哈佛管骨膜下骨膜下膿腫破壞骨皮質(zhì)的血運形成死骨周圍形成炎性肉芽組織 死骨邊緣被吸收 形成游離的死骨 在此過程中骨膜因炎性刺激而形成新生骨 包圍在死骨周圍 形成“骨性

3、包殼 與外界相通成為死腔 成為慢性骨髓炎的根底病理：骨質(zhì)破壞、死骨形成，后期有新生骨。.2021/11/149 干骺端化膿病灶向骨髓腔開展穿破骨皮質(zhì)，侵入骨膜下骨膜下與骨髓腔經(jīng)骨小管相通 至關(guān)節(jié)腔穿破骨膜至關(guān)節(jié)周圍 穿破骨膜至軟組織脛骨上端急性化膿性骨髓炎擴散途徑.2021/11/1410骨整段壞死及死骨外的濃液，黃箭頭表示死骨.2021/11/1411 最典型的是全身病癥，起病急、惡寒、寒戰(zhàn)、高熱39以上、嘔吐呈膿毒癥樣發(fā)作。 兒童多見，以脛骨上段和股骨下段最多見，其次為肱骨 和髂骨。兒童可有煩躁、不寧、嘔吐、驚厥。重者有昏迷和感染性休克。 早期患肢劇痛，半屈曲狀，肌肉痙攣。病癥臨床表現(xiàn) 體

4、征 活動受限。局部皮溫增高，紅、腫、壓痛。 繼而腫脹、疼痛加劇，示骨膜下膿腫。骨膜 破裂，疼痛減輕，但局部紅、腫、熱、痛明顯。.2021/11/1412臨床檢查：WBC計數(shù)增高， 10109/L,中性粒細胞可占90%以上。血沉加快。血中C反響蛋白血培養(yǎng)可獲得致病菌。局部膿腫分層穿刺：在最痛處進展，而后進展涂片和細菌培養(yǎng)。.2021/11/1413臨床檢查：6.X線 起病后14天,無異常 早期:層狀骨膜反響、干骺端骨質(zhì)稀疏 晚期:蟲蛀樣骨破壞 死骨形成 病理骨折7.CT檢查：可較早發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫.2021/11/1414.2021/11/1415.2021/11/1416.2021/11/141

5、7.2021/11/1418診斷求“早”.2021/11/1419A.全身中毒病癥，高熱寒戰(zhàn)，局部持續(xù)性劇痛，長骨干骺端的劇烈疼痛而不愿肢體活動，局部深壓痛。B.白細胞計數(shù)和中性粒細胞增高，血培養(yǎng)陽性。C.分層穿刺見膿液和炎性分泌物。D.X線征象，兩周左右方有變化。E.MRI檢查具有診斷價值。診斷.2021/11/1420鑒 別 診 斷蜂窩織炎、深部膿腫風(fēng)濕病、化膿性關(guān)節(jié)炎骨肉瘤、尤文肉瘤全身病癥不一樣部位不一樣體征不一樣關(guān)節(jié)疾病,淺表關(guān)節(jié)可出現(xiàn)腫脹、積液必要時活組織檢查.2021/11/1421早期診斷和早期治療非常關(guān)鍵治療抗生素治療：早期應(yīng)用足量抗生素，通常應(yīng)用針對革蘭氏陽性球菌，或使用廣

6、譜抗菌素。體溫下降后再連續(xù)應(yīng)用至少3周全身輔助治療：支持療法局部輔助治療：皮牽引、石膏固定一非手術(shù)治療.2021/11/1422治療目的：中斷急性到慢性過程抗生素治療早期聯(lián)合足量X線改變前,全身病癥、局部病癥消失X線改變后,全身病癥、局部病癥消失抗生素連用3周全身病癥消退，局部病癥加劇全身病癥，局部病癥均不消退手術(shù)治療膿腫形成前炎癥已控制膿腫被控制膿腫不能控制耐藥菌膿腫不能控制遷移性膿腫形成早期診斷和早期治療非常關(guān)鍵.2021/11/1423目的引流膿液,改善毒血癥阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎時機宜早抗生素治療后36-72小時手術(shù)方法鉆孔引流開窗引流傷口處理閉式灌洗引流單純灌洗引流傷口不縫留置

7、3周引流液培養(yǎng)3次陰性治 療目的：中斷急性到慢性過程抗生素治療手術(shù)治療.2021/11/1424局部制動止痛防止關(guān)節(jié)攣縮畸形防止病理骨折治 療目的：中斷急性到慢性過程抗生素治療手術(shù)治療全身輔助治療局部輔助治療.2021/11/1425二、慢性血源性骨髓炎慢性骨髓炎是因急性化膿性骨髓炎未能徹底控制，反復(fù)發(fā)作演變的結(jié)局。全身病癥大多消失，只有在局部引流不暢時，才有全身病癥，一般病癥限于局部，往往頑固難治，甚至數(shù)年或數(shù)十年不能痊愈。以死骨形成和新生骨形成為主。.2021/11/1426病理病灶內(nèi)有死骨、死腔和竇道；死骨與炎性肉芽組織并存，外有包殼；分泌物流出形成竇道，經(jīng)久不愈。.2021/11/14

8、27臨床表現(xiàn) 一病癥和體癥 病變不活動階段可以無病癥。 慢性病變、消瘦、貧血 患肢局部色素沉著、增粗、變形 可發(fā)生病理性骨折 濃液流出形成竇道，經(jīng)久不愈二X線 蟲蛀狀骨破壞與骨質(zhì)疏松，并逐漸出現(xiàn)硬化區(qū)。表現(xiàn)為濃自致密，邊緣不規(guī)那么，死骨及大量較致密新骨形成。.2021/11/1428診斷病史+臨床表現(xiàn).2021/11/1429治療以手術(shù)治療為主。去除死骨、炎性肉芽組織，消滅死腔。手術(shù)指征：有死骨形成，有無效腔及竇道流膿者手術(shù)禁忌癥： 慢性骨髓炎急性發(fā)作 大塊死骨形成而包殼未充分生成者.2021/11/1430治療手術(shù)方法1、清楚病灶2、消滅死腔方法 蝶形手術(shù) 肌瓣填塞 閉式灌洗 慶大霉素骨水泥

9、珠鏈填塞和二期植骨 缺損骨修復(fù)3、傷口的封閉.2021/11/1431又名膿腫，常發(fā)生于長管狀骨的干骺端，多見于脛骨、股骨與肱骨膿腫的內(nèi)容物初期為炎性液體，中期為炎性肉芽組織，后期那么為感染性疤痕組織。主要原因是細菌毒力不大和病人的抵抗力較高病程往往為遷徙性，持續(xù)數(shù)年。勞累或輕微外傷后局部有疼痛及皮溫升高，罕有皮膚發(fā)紅。抗生素效果明顯三、局限性骨膿腫.2021/11/1432X線表現(xiàn)：為骨囊性病變，周圍有硬化骨包繞。需與骨囊腫鑒別。骨囊腫周圍只有薄層成帶狀硬化骨。治療：偶有發(fā)作時可有使用抗生素，反復(fù)急性發(fā)作的需手術(shù)治療。三、局限性骨膿腫.2021/11/1433四、硬化性骨髓炎又名Garre骨

10、髓炎，一般認為是骨組織低毒性感染，有強烈的成骨反響。多發(fā)于長管狀骨骨干，以脛骨為好發(fā)部位。病程較長，局部常有疼痛及皮膚溫度高線片上可看到多量骨密質(zhì)增生，難以看出狹窄的骨髓腔與小透亮區(qū)使用抗生素可以緩解急性發(fā)作所致的疼痛，但大多需手術(shù)治療.2021/11/1434五、創(chuàng)傷后骨髓炎最常見原因是開放性骨折術(shù)后感染，其次為骨折切開復(fù)位或其他骨關(guān)節(jié)手術(shù)后出現(xiàn)感染?？蔀榧毙曰蚵裕∽兌荚诠钦鄱胃浇?。急性期的感染以髓腔內(nèi)感染最為嚴(yán)重，有高熱、寒戰(zhàn)等膿毒癥病癥。另一種為骨折附近的皮膚肌肉壞死感染。.2021/11/1435五、創(chuàng)傷后骨髓炎治療原那么 1、急性期立即敞開窗口引流 2、全身性使用抗生素 3、分次

11、清創(chuàng) 4、使用管型石膏固定，開洞換藥 5、骨密質(zhì)鉆洞或削去死骨 6、移植自體骨 7、必須植自體骨 8、必要時植皮 9、安裝外固定器.2021/11/1436六、化膿性脊椎炎臨床比較少見。椎體化膿性骨髓炎椎間隙感染.2021/11/1437椎體化膿性骨髓炎致病菌以金黃色葡萄球菌最為多見。入侵途徑：1、通過血液途徑傳播 2、臨近脊椎的軟組織感染直 接侵犯 3、經(jīng)淋巴引流蔓延至椎體.2021/11/1438椎體化膿性骨髓炎常見于成人，以腰椎最為常見，其次為胸椎，頸椎發(fā)病少見。大多數(shù)病例形成椎旁膿腫，在腰椎多為腰大肌膿腫CT與MRI檢查.2021/11/1439臨床表現(xiàn)X線表現(xiàn)全身毒血癥高熱畏寒局部頸

12、、腰背痛不能翻身、轉(zhuǎn)頸椎旁肌肉痙攣腰大肌膿腫早期無異常發(fā)現(xiàn)一月后出現(xiàn)椎體內(nèi)破壞椎旁膿腫形成硬化骨形成骨橋形成、骨性連接化膿性脊椎炎.2021/11/1440治 療抗生素應(yīng)用膿腫引流絕對臥床有利緩解疼痛、組織修復(fù)化膿性脊椎炎.2021/11/1441好發(fā)年齡年輕成人好發(fā)部位腰椎致病菌金黃色葡萄球菌白色葡萄球菌途徑醫(yī)源性血源性椎間隙感染椎間隙感染.2021/11/1442椎間隙感染臨床表現(xiàn)-X線表現(xiàn)全身毒血癥高熱畏寒局部腰背劇痛不敢翻身神經(jīng)根刺激病癥早期無異常發(fā)現(xiàn)一月后出現(xiàn)X線異常椎間隙狹窄軟骨下骨質(zhì)進展性硬化鄰近椎體骨板破壞，椎體緣反響性硬化椎間隙氣球樣變.2021/11/1443椎間隙感染治療

13、非手術(shù)治療為主椎間盤穿刺抽吸、引流病灶去除術(shù)椎體切除減壓術(shù).2021/11/1444第二節(jié) 化膿性關(guān)節(jié)炎Suppurative arthritis概念：發(fā)生在關(guān)節(jié)內(nèi)的化膿性感染。常見于大關(guān)節(jié)處，如膝、髖關(guān)節(jié)。多見兒童。致病菌：金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌。感染途徑多數(shù)為血源性傳播、直接蔓延、外傷性或醫(yī)源性病理：漿液性滲出期：關(guān)節(jié)腔內(nèi)白細胞浸潤及漿液性滲出漿液纖維性滲出期：滲出增多、渾濁，含大量白細胞及纖維蛋白膿性滲出期：關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滲出液為膿性.2021/11/1445化膿性關(guān)節(jié)炎的病理.2021/11/1446臨床表現(xiàn)病癥 全身中毒病癥，急驟、寒戰(zhàn)高熱，T 39C以上，小兒驚厥。局部劇烈疼痛體征 功能障礙 淺關(guān)節(jié) 炎癥表現(xiàn)積液，浮髕試驗可陽性。關(guān)節(jié)半屈曲。 深部關(guān)節(jié) 髖關(guān)節(jié)，炎癥不明顯，疼痛明顯。.2021/11/1447輔助檢查實驗室檢查： wbc，中性粒細胞 、ESR 。關(guān)節(jié)液呈漿液性在清亮的、纖維蛋白性混濁或膿性黃白色。細菌培養(yǎng)X線 早期不明顯，晚期關(guān)節(jié)間隙變窄或消失，關(guān)節(jié)面毛糙，可見骨質(zhì)破壞或增生.2021/11/1448診斷