單位工程安全文明施工綜合評價書

1、單位工程安全文明施工綜合評價書證書編號： 安監(jiān)編號： 工程名稱： 工程地點： 施工單位： （蓋章）項目經(jīng)理： 安 全 員： 建設單位： （蓋章）監(jiān)理單位： （蓋章）工 程 概 況工程名稱 建筑面積工程造價結構層數(shù)項目經(jīng)理姓 名安全員姓 名證書號證書號施工許可證號施工分包單位開工日期竣工日期施工單位自評序自檢日期形象進度得 分序自檢日期形象進度得 分15263748各次評價平均分自評等級工程自評意見： （公章） 法定代表人簽名： 年 月 日 事故情況傷亡人數(shù)事故類別發(fā)生時間、簡要經(jīng)過和主要責任經(jīng)濟損失事故等級安監(jiān)機構各次評價記錄（監(jiān)督機構填寫）序號檢查日期形象進度檢查得分評價等級備注123456

2、78安全生產(chǎn)管理制度審查情況各次評價平 均 分工 程 總 體 評 價 意 見評價意見：評價等級：經(jīng)辦人：科室負責人：監(jiān)督站站長：（監(jiān)督機構公章） 年 月 日達州市建設工程安全生產(chǎn)條件勘驗表（施工準備）工程名稱項目經(jīng)理項目自評總計得分（100）項目及評分現(xiàn)場圍擋六牌一圖粉塵治理措施場地道路硬化進出口大門臨時施工用電材料堆放辦公及生活設施安全資料建立安全文明措施費1010151010105101010 企業(yè)自查意見 負責人（簽字）： 施工企業(yè)（蓋章） 年 月 日監(jiān)理單位意見負責人（簽字）： 蓋章 年 月 日建設單位負責人（簽字）： 蓋章 年 月 日監(jiān)督站考評意見總計得分（100）項目及評分現(xiàn)場圍擋

3、六牌一圖粉塵治理措施場地道路硬化進出口大門臨時施工用電材料堆放辦公及生活設施安全資料建立安全文明措施費1010151010105101010監(jiān)督員（簽字）： 監(jiān)督站（蓋章）年 月 日 注：此表一式四份，施工單位、安監(jiān)站、建設單位、監(jiān)理單位各一份。 達州市建設工程質量安全監(jiān)督站 制達州市建設工程安全檢查（基礎施工）評價表一工程名稱形象進度項目自評總計得分（100）項目及評分施工方案臨邊防護坑壁支護排水措施坑邊荷載上下通道土方開挖變形監(jiān)測作業(yè)環(huán)境201010101010101010 企業(yè)自查意見 負責人（簽字）： 施工企業(yè)（蓋章） 年 月 日監(jiān)理單位意見負責人（簽字）： 蓋章 年 月 日建設單位負

4、責人（簽字）： 蓋章 年 月 日其他分包單位負責人（簽字） 蓋 章 年 月 日監(jiān)督站考評意見總計得分（100）項目及評分施工方案臨邊防護坑壁支護排水措施坑邊荷載上下通道土方開挖變形監(jiān)測作業(yè)環(huán)境201010101010101010監(jiān)督員（簽字）： 監(jiān)督站（蓋章）年 月 日 注：此表一式四份，施工單位、安監(jiān)站、建設單位、監(jiān)理單位各一份。 達州市建設工程質量安全監(jiān)督站 制達州市建設工程安全檢查（基礎施工）評價表二工程名稱形象進度項目自評總計得分（100）項目及評分安全管理文明施工腳手架工程基坑施工模板支架高處作業(yè)施工用電物料提升機與升降機塔式起重機與起重吊裝施工機具10151010101010101

5、05 企業(yè)自查意見 負責人（簽字）： 施工企業(yè)（蓋章） 年 月 日監(jiān)理單位意見負責人（簽字）： 蓋 章 年 月 日建設單位負責人（簽字）： 蓋 章 年 月 日其他分包單位負責人（簽字） 蓋 章 年 月 日監(jiān)督站考評意見總計得分（100）項目及評分安全管理文明施工腳手架工程基坑施工模板支架高處作業(yè)施工用電物料提升機與升降機塔式起重機與起重吊裝施工機具1015101010101010105監(jiān)督員（簽字）： 監(jiān)督站（蓋章）年 月 日 注：此表一式四份，施工單位、安監(jiān)站、建設單位、監(jiān)理單位各一份。 達州市建設工程質量安全監(jiān)督站 制達州市建設工程安全檢查（主體施工）評價表 層工程名稱形象進度項目自評總計

6、得分（100）項目及評分安全管理文明施工腳手架工程基坑施工模板支架高處作業(yè)施工用電物料提升機與升降機塔式起重機與起重吊裝施工機具1015101010101010105 企業(yè)自查意見 負責人（簽字）： 施工企業(yè)（蓋章） 年 月 日監(jiān)理單位意見負責人（簽字）： 蓋 章 年 月 日建設單位負責人（簽字）： 蓋 章 年 月 日其他分包單位負責人（簽字） 蓋 章 年 月 日監(jiān)督站考評意見總計得分（100）項目及評分安全管理文明施工腳手架工程基坑施工模板支架高處作業(yè)施工用電物料提升機與升降機塔式起重機與起重吊裝施工機具1015101010101010105監(jiān)督員（簽字）： 監(jiān)督站（蓋章）年 月 日 注：此

7、表一式四份，施工單位、安監(jiān)站、建設單位、監(jiān)理單位各一份。 達州市建設工程質量安全監(jiān)督站 制達州市建設工程安全檢查（裝飾裝修）評價表工程名稱形象進度項目自評總計得分（100）項目及評分安全管理文明施工腳手架工 程高處作業(yè)施工用電物料提升機與升降機塔式起重機與起重吊裝施工機具高處作業(yè)吊籃10151010101010520 企業(yè)自查意見 負責人（簽字）： 施工企業(yè)（蓋章） 年 月 日監(jiān)理單位意見負責人（簽字）： 蓋 章 年 月 日建設單位負責人（簽字）： 蓋 章 年 月 日其他分包單位負責人（簽字） 蓋 章 年 月 日監(jiān)督站考評意見總計得分（100）項目及評分安全管理文明施工腳手架工程高處作業(yè)施工用

8、電物料提升機與升降機塔式起重機與起重吊裝施工機具高處作業(yè)吊籃10151010101010520監(jiān)督員（簽字）： 監(jiān)督站（蓋章）年 月 日 注：此表一式四份，施工單位、安監(jiān)站、建設單位、監(jiān)理單位各一份。 達州市建設工程質量安全監(jiān)督站 制安監(jiān) 年 號建設工程施工安全監(jiān)督評價指 導 書工程名稱： 建設單位： 監(jiān)理單位： 施工單位： 監(jiān)督部門：萬源市建設工程質量安全監(jiān)督站建筑施工現(xiàn)場安全監(jiān)督備案表備案編號備案日期中標編號項目卡號工程名稱工程地址工程造價結構層數(shù)建筑面積基礎類型及 深 度腳手架種類及架體高度建設單位現(xiàn)場代表姓 名電 話監(jiān)理單位項目總監(jiān)姓 名電 話施工單位安全生產(chǎn)許可證書號項目經(jīng)理姓名安全

9、員姓名安全生產(chǎn)能力考核證書號安全生產(chǎn)能力考核證書號電話電話開工日期竣 工 日 期現(xiàn)場電話經(jīng) 辦 人聯(lián)系電話備注 本表一式四份，建設單位、監(jiān)理單位、施工單位、安監(jiān)部門各持一份，并加蓋建設單位、施工單位、監(jiān)理單位公章。安監(jiān)站聯(lián)系電話：建筑起重機械設備備案表備案編號備案時間設備名稱設備型號生產(chǎn)廠家生產(chǎn)許可證出廠編號出廠合格證出廠時間設備配套件情況設備所有產(chǎn)權單位名稱聯(lián)系人聯(lián)系電話最近一次大修情況最近一次安裝檢測報告使用期超過八年設備的法定檢測鑒定報告設備安全附件安全保護裝置等的法定檢驗記錄運行故障和事故記錄經(jīng)辦人聯(lián)系電話設備產(chǎn)權單位自評意見設備符合安全規(guī)范要求，自檢合格。安全監(jiān)督機構備案意見備 注施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內有關資