機(jī)械通氣的臨床思維

1、機(jī)械通氣的臨床思維第1頁，共49頁，2022年，5月20日，3點33分，星期四機(jī)械通氣的作用改善通氣？改善換氣？緩解呼吸肌疲勞？改善呼吸道分泌物引流？第2頁，共49頁，2022年，5月20日，3點33分，星期四機(jī)械通氣副作用誘發(fā)肺損傷？增大肺循環(huán)阻力，減少回心血流量，抑制心功能？第3頁，共49頁，2022年，5月20日，3點33分，星期四機(jī)械通氣的目的改善氣體交換？維持生命，為原發(fā)病的治療提供時機(jī)？第4頁，共49頁，2022年，5月20日，3點33分，星期四正常肺通氣第5頁，共49頁，2022年，5月20日，3點33分，星期四PV曲線FRCCOPDAsthmaNALIUIPLIPPEEPiPV

2、第6頁，共49頁，2022年，5月20日，3點33分，星期四陡直段的特性壓力和容積的變化呈線性關(guān)系容積顯著增大、壓力輕度升高人工氣道機(jī)械通氣氣壓傷發(fā)生的機(jī)會少對循環(huán)功能的抑制輕呼吸做功少面罩機(jī)械通氣動態(tài)死腔小漏氣少胃漲氣的機(jī)會少陡直段的容量是肺組織能耐受的潮氣量是自主呼吸和機(jī)械通氣的適宜部位第7頁，共49頁，2022年，5月20日，3點33分，星期四高位平坦段的特性壓力和容積的變化呈平坦的反拋物線關(guān)系容積輕度升高、壓力顯著增大人工氣道機(jī)械通氣氣壓傷發(fā)生的機(jī)會顯著最多對循環(huán)功能的抑制作用顯著增強(qiáng)呼吸做功顯著增加面罩機(jī)械通氣動態(tài)死腔大漏氣多胃漲氣的機(jī)會多避免在此位置進(jìn)行機(jī)械通氣第8頁，共49頁，2

3、022年，5月20日，3點33分，星期四UIP的位置跨肺壓 3550cmH2O相當(dāng)于控制通氣的Pplat 35cmH2O肺容積的8590相當(dāng)于吸氣末肺容積(Vei)67%TLC存在PEEPi氣道阻力顯著增加第17頁，共49頁，2022年，5月20日，3點33分，星期四COPD P-V曲線的特點兩段一點陡直段的容積顯著減小存在PEEPi第18頁，共49頁，2022年，5月20日，3點33分，星期四Asthma病理改變的主要特點肺組織過度充氣氣道阻塞第19頁，共49頁，2022年，5月20日，3點33分，星期四Asthma PV曲線FRCAsthmaNUIPPEEPi第20頁，共49頁，2022年

4、，5月20日，3點33分，星期四Asthma 高位拐點的特點壓力不變?nèi)莘e不變第21頁，共49頁，2022年，5月20日，3點33分，星期四Asthma呼吸衰竭患者FRC的特點容積67%TLC存在高水平PEEPi氣道阻力顯著增加第22頁，共49頁，2022年，5月20日，3點33分，星期四Asthma P-V曲線的特點兩段一點陡直段的容積顯著減小存在較高PEEPi第23頁，共49頁，2022年，5月20日，3點33分，星期四氣道陷閉或阻塞的效應(yīng)肺泡內(nèi)壓分布不均肺泡內(nèi)氣體分布不均呼吸困難、三凹征、呼吸功增加人機(jī)同步不良第24頁，共49頁，2022年，5月20日，3點33分，星期四正常人自主呼吸的同

5、步氣流的產(chǎn)生與胸腔負(fù)壓的變化幾乎同步胸腔負(fù)壓吸呼氣流第25頁，共49頁，2022年，5月20日，3點33分，星期四健康人平靜呼吸時的壓力變化(氣道取中間部位)胸腔壓力下降1.5cmH2O肺泡壓力下降1cmH2O氣道壓力下降0.5cmH2O第26頁，共49頁，2022年，5月20日，3點33分，星期四氣流阻塞患者自主呼吸時的同步氣流的產(chǎn)生明顯落后于胸腔負(fù)壓的下降胸腔負(fù)壓吸呼氣流同步時間第27頁，共49頁，2022年，5月20日，3點33分，星期四氣道阻塞時自主呼吸的壓力變化 (PEEPi5 cmH2O)胸腔壓力下降15cmH2O肺泡壓力下降10cmH2O氣道壓力下降5cmH2O第28頁，共49頁

6、，2022年，5月20日，3點33分，星期四呼吸肌做功增加人機(jī)同步不良正常：PEEPi0額外呼吸功0額外同步時間0陷閉或阻塞：PEEPi 0額外呼吸功0額外同步時間0第29頁，共49頁，2022年，5月20日，3點33分，星期四PEEPi的產(chǎn)生機(jī)制和處理 氣道陷閉 氣道阻塞下游氣道 等壓點 上游氣道 肺泡下游氣道 阻塞區(qū) 上游氣道 肺泡PEEPi=10PEEPi=10第30頁，共49頁，2022年，5月20日，3點33分，星期四改善手段對抗陷閉選擇PEEPPEEPiPEEPPEEPi額外呼吸功0額外同步時間0不增加肺組織過度充氣避免用力呼氣延遲陷閉時間第31頁，共49頁，2022年，5月20日

7、，3點33分，星期四改善手段減輕阻塞增加PEEP增加阻力不一定能降低呼吸功和改善同步加重肺過度充氣降低PEEPi減慢呼吸頻率延長吸呼氣時間比降低潮氣量降低呼吸功和改善同步改善肺過度充氣避免呼氣用力避免氣道進(jìn)一步受壓縮窄第32頁，共49頁，2022年，5月20日，3點33分，星期四COPD患者PEEPi形成的機(jī)理氣道陷閉50%85%氣道阻塞1550%第33頁，共49頁，2022年，5月20日，3點33分，星期四COPD呼吸衰竭患者陡直段的容積TLC=5500mlFRC550067%3700mlUIP=5000mlUIP-FRC1300ml重者僅300400ml第34頁，共49頁，2022年，5月

8、20日，3點33分，星期四COPD呼吸衰竭急性發(fā)作期機(jī)械通氣原則兩段一點陡直段容積顯著減少重癥患者多小至300400ml初始通氣小VT或低壓力、適當(dāng)增快RR控制高壓FRC下降后逐漸變深、變慢FRC位置出現(xiàn)PEEPi初始改變呼吸形式穩(wěn)定后PEEP對抗PEEPi的5085%第35頁，共49頁，2022年，5月20日，3點33分，星期四重癥哮喘的機(jī)械通氣特點兩段一點陡直段容積顯著減少重癥患者小至300400ml以下控制高壓FRC位置出現(xiàn)較高PEEPiPEEP對抗作用有限減慢呼吸頻率延長吸呼氣時間比降低潮氣量非常高的氣道阻力和PEEPi不容易完成同步第36頁，共49頁，2022年，5月20日，3點33

9、分，星期四重癥哮喘的通氣方式在相對較輕的患者面罩通氣大部分患者人工氣道通氣PHC第37頁，共49頁，2022年，5月20日，3點33分，星期四ALI機(jī)械通氣第38頁，共49頁，2022年，5月20日，3點33分，星期四ALI病例改變雙肺彌漫性病變重力依賴性前部：正常肺組織約30無需機(jī)械通氣中部：陷閉肺組織2030%需要機(jī)械通氣后部：實變肺組織3040%不能機(jī)械通氣第39頁，共49頁，2022年，5月20日，3點33分，星期四陷閉肺區(qū)吸氣期肺泡開放充滿氣體進(jìn)行氣體交換呼氣期肺泡萎陷不含氣體不能進(jìn)行氣體交換呼氣期的間歇性分流第40頁，共49頁，2022年，5月20日，3點33分，星期四陷閉肺區(qū)的特

10、點間歇性分流切變力損傷肺循環(huán)阻力增加第41頁，共49頁，2022年，5月20日，3點33分，星期四切變力 直線運動 曲線運動法向力法向力跨肺壓切變力V/t第42頁，共49頁，2022年，5月20日，3點33分，星期四肺循環(huán)阻力增加陷閉區(qū)和實變區(qū)：靜脈血反射性肺血管收縮肺循環(huán)阻力增加肺動脈壓力增加第43頁，共49頁，2022年，5月20日，3點33分，星期四PV曲線FRCNALIUIPLIP第44頁，共49頁，2022年，5月20日，3點33分，星期四通氣壓力的選擇定壓通氣維持適當(dāng)?shù)牡蛪旱扔诨蛏愿哂贚IP812cmH2O(或1015cmH2O)降低分流量降低肺循環(huán)阻力減少切變力損傷控制高壓低于UIP小于35cmH2O第45頁，共49頁，2022年，5月20日，3點33分，星期四正常肺陡直段的容量實際TLC=1/3預(yù)計TLCFRC降低陡直段容量約1250ml第46頁，共49頁，2022年，5月20日，3點33分，星期四呼吸形式適當(dāng)潮氣量：正常812ml/kg高流速快：控制通氣2530次/min 自主呼吸 40次/min吸呼氣時間比：1:1.5左右第47頁，共49頁，2022年，5月20日，3點33分，星期四允許性高碳酸血癥(PHC)pHtCSFintracell