在改革與發(fā)展中構(gòu)建醫(yī)?；既胶椭C關(guān)系

1、 在改革與發(fā)展中 構(gòu)建醫(yī)?；既胶椭C關(guān)系目 錄 1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度要點(diǎn)2、XX市城鎮(zhèn)醫(yī)保狀況 3、構(gòu)建和諧醫(yī)保的機(jī)制和效果基本養(yǎng)老保險(xiǎn) 我國社會(huì)保險(xiǎn)體系的基本框架 生育保險(xiǎn) 失業(yè)保險(xiǎn) 工傷保險(xiǎn) 基本醫(yī)療保險(xiǎn) 職工 基本醫(yī)療保險(xiǎn) 農(nóng)村合作醫(yī)療 新型居民 基本醫(yī)療保險(xiǎn) 年老疾病工傷失業(yè)生育1.1 國家醫(yī)保制度建設(shè)的三個(gè)里程碑 1998年12月，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度誕生 國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定 （國發(fā)【1998】44號(hào)） 2003年 1月，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度誕生 關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知 （國辦發(fā)【2003】3號(hào)） 2007年 7月，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制

2、度誕生國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)職工居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的實(shí)施方案（國發(fā)【2007】20號(hào)）1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度要點(diǎn)1.2 涵蓋醫(yī)保各項(xiàng)政策的基本原則1. 廣覆蓋:使城鎮(zhèn)全體人員都獲得基本醫(yī)療保障2. ?；?保障水平與社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)3. 公平與效率兼顧、權(quán)利與義務(wù)對等4. 有效監(jiān)督，制約醫(yī)療費(fèi)用不合理增長 1.3 醫(yī)保基金運(yùn)行的基本模式 1-籌資模式：職工醫(yī)保，單位與個(gè)人雙方共擔(dān)； 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，財(cái)政補(bǔ)助與個(gè)人繳費(fèi)結(jié)合 2-基金分配模式：職工醫(yī)保，統(tǒng)籌共濟(jì)與個(gè)人醫(yī)療帳戶結(jié)合；城、鄉(xiāng)居民醫(yī)保，統(tǒng)籌共濟(jì) 3-費(fèi)用負(fù)擔(dān)模式：醫(yī)?；稹€(gè)人分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用 4-基金管理模式：以收定支，財(cái)政專戶管理，收支兩

3、條線 5-監(jiān) 管模式：3個(gè)目錄，2定管理，1個(gè)結(jié)算辦法 1.4 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊性 1-現(xiàn)收現(xiàn)付制：需求的不確定性，基金風(fēng)險(xiǎn)大 2-第三方付費(fèi)：付費(fèi)機(jī)理復(fù)雜，調(diào)控難；與醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)藥價(jià)格政策的高度關(guān)聯(lián) 3-以收定支：基金供需矛盾 4-福利剛性： 待遇提高容易、降低難 5-信息不對稱： 政策決策中的信息不對稱：政府行為決定醫(yī)保政策，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)與市場經(jīng)濟(jì)并存 醫(yī)患之間醫(yī)療信息的不對稱：普通群眾很難對醫(yī)藥服務(wù)行為和價(jià)格做出準(zhǔn)確判斷 1.5 宏觀政策上的迷惘 1-醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)定位不清晰 2-基本醫(yī)療保險(xiǎn)的邊界不清晰 1.6 醫(yī)療保險(xiǎn)政策制定所面臨的若干糾結(jié) 1-職工醫(yī)保個(gè)人醫(yī)療賬戶：去與留 2-統(tǒng)籌

4、城鄉(xiāng)的路徑選擇：理想與現(xiàn)實(shí) 3-提高統(tǒng)籌層次：福利剛性與承受能力 4-醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移：公平與不公平 1.6 醫(yī)療保險(xiǎn)政策制定所面臨的若干糾結(jié) 5-醫(yī)保一卡通：政策與技術(shù)支撐 6-提高醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：個(gè)人負(fù)擔(dān)與資源浪費(fèi) 7-分級診療：資源配置與就醫(yī)選擇 8-醫(yī)保政策傾斜：彼與此孰輕孰重 9-價(jià)格改革：尊重醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)與不增加群眾負(fù)擔(dān)2.1 相關(guān)市況-人口、面積、地域分布、經(jīng)濟(jì)狀況 戶籍人口828萬，全省第二。常住人口721萬，全省第五。 蘇北、沿海，XX省中面積最大，海岸線最長，北接XX、南接XX，沿海一線排開。 下轄一市（XX）、五區(qū)（XX、亭湖、XX、開發(fā)區(qū)、城南新區(qū)）、五縣（XX、XX、XX、

5、XX、XX）。 三個(gè)進(jìn)入全國“百強(qiáng)縣”，一個(gè)國家級“貧困縣”。公共財(cái)政收入全省第六。 在崗職工人均年工資4.5萬元，城鎮(zhèn)居民人均年可支配收入2.4萬元，農(nóng)民純收入1.2萬。2、XX市城鎮(zhèn)醫(yī)保管理與運(yùn)行狀況2.1 相關(guān)市況-面積、地域分布2、XX市城鎮(zhèn)醫(yī)保管理與運(yùn)行狀況 2.2 XX市醫(yī)保管理體制分工 1-人社部門：主管城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，覆蓋縣城及以上城鎮(zhèn)人口。 2-衛(wèi)健委門：主管新型農(nóng)村合作醫(yī)療，覆蓋縣城以下農(nóng)村人口。 3-民政部門：主管城鄉(xiāng)醫(yī)療救助 2.3 XX城鎮(zhèn)醫(yī)保制度改革發(fā)展歷程 制度建設(shè)與實(shí)施 1996年國務(wù)院確定的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度改革試點(diǎn)城市之一，1997年1月1日啟動(dòng)實(shí)

6、施，2000年試點(diǎn)階段結(jié)束，與國家醫(yī)保改革方案接軌。 2004年全國第一個(gè)自發(fā)建立城鎮(zhèn)（成年）居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的城市，財(cái)政為居民參保提供補(bǔ)助。 2007年建立中小學(xué)生及其他未成年人醫(yī)療保險(xiǎn) 2009年駐鹽高校大學(xué)生全部納入居民醫(yī)保保障范圍20042006200520072009出臺(tái)XX市市區(qū)城市居民醫(yī)療統(tǒng)籌暫行辦法和XX市市區(qū)醫(yī)療救助暫行辦法；我市在全國率先實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助； 在XX全市全面推開； 全國開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點(diǎn)，我市被國務(wù)院確定為首批79個(gè)城市之一。市區(qū)中小學(xué)生及其他未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)實(shí)施；市區(qū)高等院校在校大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

7、1997我市實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，為國務(wù)院首批試點(diǎn)城市； 2.3 XX城鎮(zhèn)醫(yī)保制度改革發(fā)展歷程 政策調(diào)整與機(jī)制改革1997年實(shí)行參保屬地管理；實(shí)行醫(yī)XX 點(diǎn)管理；實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍目錄管 理；實(shí)行醫(yī)?？ň驮\管理；對患者實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行定額管理。 2.3 XX城鎮(zhèn)醫(yī)保制度改革發(fā)展歷程 政策調(diào)整與機(jī)制改革 1998年將個(gè)人醫(yī)療賬戶與統(tǒng)籌基金運(yùn)作由“直通式”改為“板塊式”；退休人員設(shè)立個(gè)人醫(yī)療賬戶；建立大額醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)； 1999年民營醫(yī)院和藥店醫(yī)XX點(diǎn)準(zhǔn)入 2000年將下崗失業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障范圍，并接納進(jìn)城務(wù)工人員和城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員；建立公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和企

8、業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)制度。 2.3 XX城鎮(zhèn)醫(yī)保制度改革發(fā)展歷程 政策調(diào)整與機(jī)制改革 2002年出臺(tái)破產(chǎn)改制單位退休人員和困難企業(yè)職工參保辦法 2003年實(shí)行統(tǒng)籌待遇支付與連續(xù)參保繳費(fèi)年限掛鉤。 2004年居民醫(yī)保與醫(yī)療救助配套實(shí)施，一站式結(jié)算；參保居民定期免費(fèi)體檢列入制度安排 2006年取消統(tǒng)籌支付最高限額 2.3 XX城鎮(zhèn)醫(yī)保制度改革發(fā)展歷程 制度建設(shè)與實(shí)施 2007年推行慢性病進(jìn)社區(qū)和家庭病床；個(gè)人繳費(fèi)銀行代收； 2009年整合全市職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法；實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用總額控制結(jié)算模式；建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店信用等級評定辦法； 2010年建立居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌；建立醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系跨

9、地區(qū)跨制度轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法。全市范圍醫(yī)保門診就醫(yī)“一卡通”。 2.3 XX城鎮(zhèn)醫(yī)保制度改革發(fā)展歷程 政策調(diào)整與機(jī)制改革 2011年建立職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌；建立醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度；參加居民醫(yī)保和參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員生育費(fèi)用納入醫(yī)保補(bǔ)償。落實(shí)“第三方支付”。支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，差別支付待遇，支付“一般診療費(fèi)”。 2012年統(tǒng)一全市居民醫(yī)保政策；建立居民醫(yī)保籌資穩(wěn)定增長機(jī)制。部分康復(fù)項(xiàng)目和殘疾人輔助器具適配納入醫(yī)保補(bǔ)償。建立醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師管理辦法。全市范圍醫(yī)保住院醫(yī)療“一卡通”。建立全市醫(yī)保聯(lián)合稽查制度。 2.3 XX城鎮(zhèn)醫(yī)保制度改革發(fā)展歷程 政策調(diào)整與機(jī)制改革 2013年同步建立城鎮(zhèn)居

10、民和城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)，商業(yè)化運(yùn)作，一站式結(jié)算。建立參保人員就診行為監(jiān)督管理辦法。建設(shè)醫(yī)保“數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)”。建立醫(yī)保駐院代表巡查制度。支持縣級公立醫(yī)院價(jià)格政策改革，統(tǒng)籌基金支付部分“門診診察費(fèi)”?？h級公立醫(yī)院接入省醫(yī)保結(jié)算交換平臺(tái)。 2.3 XX城鎮(zhèn)醫(yī)保制度改革發(fā)展歷程 政策調(diào)整與機(jī)制改革 2014年規(guī)范全市個(gè)人醫(yī)療賬戶使用范圍；統(tǒng)一住院醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)。建立退休人員基本醫(yī)療穩(wěn)定保障機(jī)制，醫(yī)保關(guān)系社會(huì)化管理，與原單位“脫鉤”。困難居民零繳費(fèi)參保，財(cái)政全額補(bǔ)助。建設(shè)定點(diǎn)藥店“遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)”。 2.3 XX城鎮(zhèn)醫(yī)保制度改革發(fā)展歷程 政策調(diào)整與機(jī)制改革 2015年付費(fèi)方式改革，重點(diǎn)擴(kuò)大按病種付費(fèi)實(shí)施范

11、圍；支持城市公立醫(yī)院價(jià)格政策；統(tǒng)一全市門診醫(yī)療保障政策；取消醫(yī)XX點(diǎn)行政審批權(quán)，強(qiáng)化醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、街道衛(wèi)生服務(wù)中心接入省醫(yī)保結(jié)算交換平臺(tái)。 2.4 XX市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)勢工作 1-大部分制度建設(shè)時(shí)間超前，其余部分在規(guī)定時(shí)間按時(shí)建立。 2-全市醫(yī)保政策高度統(tǒng)一，待遇體系構(gòu)架一致。建立醫(yī)保市級統(tǒng)籌調(diào)劑金制度并完成調(diào)劑金籌集； 3-弱勢群體保障權(quán)益和保障水平較為充分。 4-異地就醫(yī)一卡通工程建設(shè)快覆蓋廣； 5-醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)規(guī)范順暢； 2.4 XX市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)勢工作 6-居民醫(yī)?；鶎邮自\管理較為嚴(yán)格，付費(fèi)機(jī)制較為科學(xué)。 7-定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入政策比較寬松。 8-對醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)

12、算率較高且給付快捷，對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革支持力度較大。 9-醫(yī)療監(jiān)管制度體系完備。 10-數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)智能程度較高。 2.5 覆蓋水平 全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人數(shù)125萬人，城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)127萬人，新農(nóng)合參保人數(shù)586萬，合計(jì)838萬人。 上報(bào)參保率：職工98%，居民99%，農(nóng)合100% 農(nóng)合按戶籍登記參保，全覆蓋；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保按勞動(dòng)關(guān)系依法強(qiáng)制參保，全覆蓋；居民醫(yī)保居民自愿參保，借助社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)平臺(tái)的組織動(dòng)員，其中困難居民零繳費(fèi)；學(xué)生只論學(xué)籍，聯(lián)手教育部門，全覆蓋；幼兒自出生一定時(shí)間內(nèi)，可以先享受后交費(fèi)。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保接受進(jìn)城務(wù)工、外來務(wù)工人員參保。 城鄉(xiāng)覆蓋政策有交叉，存在部分重復(fù)

13、覆蓋。 2.6 籌資水平 職工醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)平均為每人每年3000元，籌資比例“8+2”，退休人員不繳費(fèi)，總籌XX約50%劃入個(gè)人醫(yī)療賬戶。居民醫(yī)保籌資目前全市平均每人每年510元，其中財(cái)政補(bǔ)助380元。新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年480元，其中財(cái)政補(bǔ)助380元。 2.7 待遇體系 2.7.1 職工醫(yī)保門診保險(xiǎn)：個(gè)人醫(yī)療賬戶；門診統(tǒng)籌（普通疾病、特定慢性病、特定特殊?。T診統(tǒng)籌基金支付。 住院保險(xiǎn)：不分病種、不論個(gè)人醫(yī)療賬戶余額，住院統(tǒng)籌基金支付。設(shè)有住院起付線，不設(shè)最高支付限額。公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助大病保險(xiǎn)企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌住院基本保險(xiǎn) 大額補(bǔ)充保險(xiǎn)公務(wù)員補(bǔ)助，企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)大病保險(xiǎn)多層次待遇體系職工統(tǒng)

14、籌待遇 2.7 待遇體系 2.7.2 居民醫(yī)保門診保險(xiǎn)：門診統(tǒng)籌（普通疾病），門診統(tǒng)籌基金支付。 對醫(yī)療機(jī)構(gòu)按人頭付費(fèi)。住院保險(xiǎn)：統(tǒng)籌基金支付。設(shè)有住院起付線，最高支付限額與參保繳費(fèi)年限掛鉤。特定特殊病門診費(fèi)用按住院報(bào)銷；特定慢性病定點(diǎn)門診、家庭病床費(fèi)用統(tǒng)籌限額支付；大病保險(xiǎn)：醫(yī)療救助： 2.8 XX市住院醫(yī)療待遇水平待遇政策設(shè)計(jì)：起付線，按等級、年度累計(jì)按次數(shù)遞減；補(bǔ)償比例，按年度累進(jìn)分段按比例報(bào)銷，按累計(jì)費(fèi)用額比例遞增，80%95%；退休人員個(gè)人比例負(fù)擔(dān)減半。實(shí)際補(bǔ)償水平：2014年全市平均，政策范圍內(nèi)職工醫(yī)保84%；居民醫(yī)保72%。政策范圍外個(gè)人負(fù)擔(dān)比例11%。大病保險(xiǎn)再補(bǔ)償：基本醫(yī)療保

15、險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)達(dá)到確定標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分再補(bǔ)償50%以上。2.9 個(gè)人負(fù)擔(dān)項(xiàng)目“一覽表” 2.10 XX市醫(yī)?；馉顩r2014年末，全市職工醫(yī)?；鹄鄯e結(jié)余25億元，其中個(gè)人賬戶15.63億元，占62%；統(tǒng)籌基金9.53億元，占38%。對比全省，統(tǒng)籌基金占總基金結(jié)余的56%。全市統(tǒng)籌基金人均結(jié)余871元，省內(nèi)列第12。全市統(tǒng)籌基金平均支付能力為6.6個(gè)月。按基金安全預(yù)警指標(biāo)處“良好”狀態(tài)。但地區(qū)間不平衡，其中一個(gè)縣級市出現(xiàn)統(tǒng)籌基金累計(jì)赤字、一個(gè)區(qū)支付能力僅為1個(gè)月。 2.11 XX醫(yī)保的困難與問題 1-擴(kuò)面空間有限2-人口老齡化3-醫(yī)療需求釋放與醫(yī)療費(fèi)用增長4-各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡5-基金供需

16、矛盾突出現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)體系醫(yī)保中心醫(yī)院參保人政府付費(fèi)、管理與監(jiān)督提供服務(wù)繳納保險(xiǎn)費(fèi)納稅分配補(bǔ)貼補(bǔ)貼選擇與付費(fèi)報(bào)銷費(fèi)用3.構(gòu)建和諧醫(yī)保關(guān)系 3.1 定點(diǎn)準(zhǔn)入 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇與配置原則：1堅(jiān)持公平、公正、公開；2兼顧中醫(yī)與西醫(yī)、?？婆c綜合，注重發(fā)揮基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；3統(tǒng)籌規(guī)劃，促進(jìn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置、提高醫(yī)療資源的利用效率、合理控制醫(yī)療服務(wù)成本以及提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；4方便參保人員就醫(yī)，構(gòu)建便捷的醫(yī)療保險(xiǎn)公眾服務(wù)圈。 3.1 定點(diǎn)準(zhǔn)入 XX市城鎮(zhèn)醫(yī)XX點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)成類型：各級各類醫(yī)院，衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)，門診部、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，企事業(yè)單位醫(yī)務(wù)所室。各種所有制。等級：三級8家，二級 31家，一級及

17、無等級978家 3.2 協(xié)議管理與協(xié)商談判機(jī)制 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議是明確醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與兩定機(jī)構(gòu)之間權(quán)利和義務(wù)、規(guī)范雙方行為的具有法律約束力的文本，是雙方結(jié)算醫(yī)療藥費(fèi)用的重要依據(jù)。我市自1997年醫(yī)療保障制度建立以來，堅(jiān)持協(xié)議化管理，協(xié)議簽約率始終保持在100%，做到“無協(xié)議不結(jié)算”。 3.2 協(xié)議管理與協(xié)商談判機(jī)制（一）平等協(xié)商、依法簽約，約束雙方行為 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與兩定機(jī)構(gòu)是平等的民事主體，共同遵守國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療保險(xiǎn)政策，在法律、法規(guī)框架下平等協(xié)商擬定協(xié)議，受合同法的約束。 我市醫(yī)保服務(wù)協(xié)議文本以1999年人社部下發(fā)的協(xié)議范本為基礎(chǔ)，結(jié)合幾年來醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革

18、、付費(fèi)方式改革、價(jià)格政策、醫(yī)療監(jiān)管等工作新要求，不斷充實(shí)、調(diào)整，使之日趨完善。協(xié)議包括總則、就診管理、醫(yī)保目錄管理、費(fèi)用結(jié)算、財(cái)務(wù)管理、信息管理、責(zé)任醫(yī)師管理、附則等七部分內(nèi)容。其中費(fèi)用給付和違約處理是重點(diǎn)。 3.2 協(xié)議管理與協(xié)商談判機(jī)制（二）分類管理、職責(zé)有別，協(xié)議條款因地制宜 根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模、業(yè)務(wù)范圍、服務(wù)范圍、承擔(dān)職能等分類，在基礎(chǔ)文本的基礎(chǔ)上衍生為三類版本。 1-綜合醫(yī)院、等級?？漆t(yī)院。 2-政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。全部配備使用基本藥物，零差率銷售藥品，醫(yī)保支付“一般診療費(fèi)”，實(shí)行簽約服務(wù)，門診醫(yī)療醫(yī)保按人頭付費(fèi)；“慢性病進(jìn)社區(qū)”，實(shí)行定點(diǎn)就診管理；部分機(jī)構(gòu)開辦家庭病床管理； 3-對

19、內(nèi)部職工服務(wù)的企事業(yè)單位醫(yī)務(wù)所（室）、對社會(huì)服務(wù)不具有住院資質(zhì)的門診部。 3.2 協(xié)議管理與協(xié)商談判機(jī)制住院醫(yī)療費(fèi)用總額控制 根據(jù)業(yè)務(wù)額規(guī)模，設(shè)置總額控制對象門檻線，我市目前標(biāo)準(zhǔn)為職工醫(yī)保、居民醫(yī)保分別100萬元。 從機(jī)構(gòu)數(shù)量比例關(guān)系看，尚不到有住院業(yè)務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的50%、所用定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的10%，但基金控制比例達(dá)到96% 。 對門檻線以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要以綜合定額管理為主。 3.2 協(xié)議管理與協(xié)商談判機(jī)制住院統(tǒng)籌基金分配結(jié)構(gòu)（市本級） 規(guī)模前3家的公立醫(yī)院，住院醫(yī)療發(fā)生金額合計(jì)占所有醫(yī)院住院醫(yī)療發(fā)生金額總計(jì)的75%，全部6家公立醫(yī)院達(dá)到88%，21家住院業(yè)務(wù)額超過100萬元的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含公立和民

20、營）則已經(jīng)達(dá)到96%。其余23家有住院資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（主要為街道衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院），僅占4%。 3.2 協(xié)議管理與協(xié)商談判機(jī)制 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)與差別對待 我市對于公立醫(yī)院和非公立醫(yī)院、營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在服務(wù)協(xié)議的構(gòu)架和主要條目設(shè)置上并無差別，在醫(yī)保政策和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理的總體要求上也保持一致。而在一些雙方高度關(guān)切的費(fèi)用結(jié)算控制指標(biāo)上，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別、?？铺攸c(diǎn)、定點(diǎn)服務(wù)內(nèi)容等，并結(jié)合近三年來醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況，以文件形式形成規(guī)范統(tǒng)一、公開公正的總量分配方案和總量控制下的多元復(fù)合結(jié)算辦法，合理確定費(fèi)用總量、單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及超定額負(fù)擔(dān)等相關(guān)指標(biāo)。 3.2 協(xié)議管理與協(xié)商談判機(jī)

21、制協(xié)商談判機(jī)制 協(xié)議管理賦予談判的權(quán)利。但以付費(fèi)方式改革文件規(guī)定的計(jì)算口徑，公開分配方案，對各項(xiàng)指標(biāo)以歷史數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，對于實(shí)際發(fā)生超總量部分，在協(xié)議中明確規(guī)定了分擔(dān)比例。因此對于總量預(yù)算方案可談判的空間有限。 對于一些突發(fā)公共衛(wèi)生事件，行政區(qū)劃調(diào)整、指令性服務(wù)量增加、結(jié)算手段的改變等形成的費(fèi)用增長，通過協(xié)商談判以補(bǔ)充協(xié)議形式及時(shí)調(diào)整或在決算中據(jù)實(shí)予以考量。 3.2 協(xié)議管理與協(xié)商談判機(jī)制 3.2 協(xié)議管理與協(xié)商談判機(jī)制 3.3 定期會(huì)商機(jī)制 我市建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按季通報(bào)會(huì)商制度，定期通報(bào)醫(yī)?；疬\(yùn)行情況，及時(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋醫(yī)療費(fèi)用總量使用進(jìn)度和協(xié)議指標(biāo)執(zhí)行情況，聽取醫(yī)療機(jī)構(gòu)反映協(xié)

22、議執(zhí)行中遇到問題和參保人員的意見，共同分析醫(yī)療費(fèi)用支出管理的共性與個(gè)性問題，共商合理使用醫(yī)?；鸬挠行Т胧?。 會(huì)商制度提高了醫(yī)保基金支出的透明度，加深了醫(yī)保、醫(yī)院之間的理解，通過這一機(jī)制，能夠及時(shí)對醫(yī)療費(fèi)用非正常增長進(jìn)行“把脈”，落實(shí)控費(fèi)責(zé)任，共商出“對癥下藥”的良方。 3.4 誠信醫(yī)保制度建設(shè) 制度化建設(shè)，全方位管理，體系完備：1-兩定單位管理辦法2-責(zé)任醫(yī)師管理辦法3-參保人員就醫(yī)診療監(jiān)督管理辦法4-服務(wù)質(zhì)量年度考核辦法5-信用等級評定辦法6-醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法 3.5 數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng) 4個(gè)數(shù)據(jù)知識(shí)庫分別為臨床知識(shí)庫、病種知識(shí)庫、責(zé)任醫(yī)師庫以及重點(diǎn)人群庫，具體以藥品、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、責(zé)任

23、醫(yī)師、疾病、就診結(jié)算等名稱及其代碼為主要內(nèi)容。其中，責(zé)任醫(yī)師庫和重點(diǎn)人群庫為系統(tǒng)本地化完善的成果。 3.5 數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng) 42條監(jiān)控規(guī)則已投入使用。監(jiān)控規(guī)則的核查內(nèi)容涉及頻繁就醫(yī)、過高費(fèi)用、分解住院、超量用藥、過度診療等單項(xiàng)或復(fù)合監(jiān)控，其規(guī)則及其閥值、權(quán)值均在總結(jié)醫(yī)療行為不規(guī)范類型及醫(yī)保結(jié)算易控點(diǎn)的基礎(chǔ)上設(shè)定的。容易發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)行為的規(guī)則有門診統(tǒng)籌月費(fèi)用超限、門特門慢月費(fèi)用超限、無資質(zhì)醫(yī)師接診記錄等。 3.5 數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng) 4類綜合分析按其分析對象分類，分別為基金分析、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分析、責(zé)任醫(yī)師分析以及參保者分析。主要通過對比、排名以及趨勢圖表等方式，針對某個(gè)特定的分析對象進(jìn)行全面、細(xì)致的監(jiān)控與核

24、查。1.真實(shí)性2、合理性3、合規(guī)性4、資格性5、特殊性6、責(zé)任性7、質(zhì)量性8、宏觀性 3.6 醫(yī)療費(fèi)用審核路徑 醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)容審核（一）虛假醫(yī)學(xué)診斷結(jié)論偽造醫(yī)學(xué)證明偽造票據(jù)偽造住院冒名住院1、真實(shí)性審核（5項(xiàng)）$醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)容審核（二）藥物過量使用不適應(yīng)的藥物和手術(shù)使用不合理的檢查項(xiàng)目降低指征小病大養(yǎng)對合理性的審核（4項(xiàng)）$ 醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)容審核（三）以藥易藥目錄內(nèi) -目錄外目錄外 -目錄內(nèi)合規(guī)性審核（6項(xiàng)）$收費(fèi)項(xiàng)目和價(jià)格違反物價(jià)規(guī)定不履行“知情告知”程序不提供費(fèi)用明細(xì)清單醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)容審核（四）藥物使用手術(shù)實(shí)施是否存在超越權(quán)限服務(wù)內(nèi)容是否具有開展資質(zhì)經(jīng)治醫(yī)師是否具有醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師資格服務(wù)項(xiàng)目是否符合許可范圍對醫(yī)療提供者資格審核（4項(xiàng)）$ 醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)容審核（五）特藥使用高值醫(yī)用材料轉(zhuǎn)外地就醫(yī)特殊項(xiàng)目的審核（3項(xiàng)）$ 醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)容審核（六）部分生育費(fèi)用屬于生育保險(xiǎn)基金支付或計(jì)生免費(fèi)項(xiàng)目工傷事故及職業(yè)病，應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付交通事故，應(yīng)有X事方和商業(yè)保險(xiǎn)支付支付責(zé)任方審核（7項(xiàng)）$部分傳染病屬于疾控機(jī)構(gòu)免費(fèi)提供項(xiàng)目醫(yī)療事故，應(yīng)有醫(yī)療提供者支付與新農(nóng)合、商業(yè)保險(xiǎn)待遇的銜接是否符合第三方先行支付條件醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)容審核（七）服務(wù)質(zhì)量保障金醫(yī)囑與執(zhí)行記錄、收費(fèi)記錄相符審核藥品、醫(yī)用材料進(jìn)銷存臺(tái)賬相符性病歷規(guī)范性對服務(wù)質(zhì)量的審核（4項(xiàng)）$ 醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)容