《護士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表》、臨床實習證明、健康體檢證明、《醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)護士聘用證明》_第1頁
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文檔簡介

1、附件護士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表 姓 名 : 執(zhí)業(yè)證書編碼 : 填 表 時 間 : 年 月 日國家衛(wèi)生健康委員會監(jiān)制填 表 說 明1.本表僅供申請護士執(zhí)業(yè)注冊使用。2.用鋼筆或簽字筆填寫,內(nèi)容具體真實,字跡端正清楚。3.表內(nèi)的年月日時間,用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。4.學歷應當填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學歷。5.健康狀況填寫良好、一般或者有慢性病。6.工作類別填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者其他。7.技術職稱填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師或者未評定。8.首次注冊人員現(xiàn)工作單位相關信息可不填寫。9.首次注冊、變更注冊等需擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)填寫意見,延續(xù)注冊需執(zhí)業(yè)機構(gòu)填寫意見。10.使用的照片為

2、近期小二寸免冠正面半身照。姓 名性 別(照片)出生日期民 族國 籍健康狀況通過護士執(zhí)業(yè)考試時間是否首次注冊囗是 囗否證件類型證件號碼畢業(yè)時間畢業(yè)學校專 業(yè)學 制學 歷學 位參加工作時間手機號碼現(xiàn)執(zhí)業(yè)機構(gòu)工作電話單位登記號郵政編碼行政區(qū)劃 省(自治區(qū)/直轄市) 市(地區(qū)) 區(qū)(縣)現(xiàn)工作科室技術職稱現(xiàn)工作類別職 務擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)工作電話單位登記號郵政編碼行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市) 市(地區(qū)) 區(qū)(縣)擬工作科室技術職稱擬工作類別職 務何時何地因何種原因受過何種獎勵或表彰何時何地因何種原因受過何種處罰或處分其他要說明的問題個人學習經(jīng)歷(與護理或者助產(chǎn)專業(yè)相關)開始時間結(jié)束時間學校名稱專 業(yè)學歷/學位

3、個人工作經(jīng)歷(與護理或者助產(chǎn)專業(yè)相關)開始時間結(jié)束時間工作單位職 務職 稱申請人簽字: 年 月 日(擬)執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見意見:囗同意 囗不同意 負責人簽字: 印 章 年 月 日注冊機關意見意見:囗準予注冊 護士執(zhí)業(yè)證書編號: 囗準予變更注冊 囗準予延續(xù)注冊 囗不準予注冊 不準予注冊理由: 印 章 年 月 日附表2護士執(zhí)業(yè)注冊臨床實習證明今有_學校護理專業(yè)_年級_班學生_在醫(yī)院完成_月臨床實習。實習臨床專科如下:特此證明。臨床實習??茖嵙晻r間證明人內(nèi)科外科婦科兒科其他:實習單位考核意見: 醫(yī)院(簽名蓋章) 年 月 日備注; 須在教學綜合醫(yī)院完成8個月以上護理臨床實習附表3護士注冊健康檢查表指定體檢醫(yī)

4、院名稱: 體檢日期: 年 月 日姓 名性別出生日期近照體檢單位騎縫章工作單位出 生 地民族既往病史家 庭 史外 科甲狀腺脊柱醫(yī)師簽字:淋 巴四肢肛 門關節(jié)泌尿生殖器其 它內(nèi)科血 壓醫(yī)師簽字:神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其 它胸部X線透視醫(yī)師簽字:心 電 圖醫(yī)師簽字:轉(zhuǎn) 氨 酶乙肝表面抗原化驗員簽字:五官科眼視力右矯正視力右其 它眼 疾醫(yī)師簽字:左左耳聽力右耳疾左鼻及鼻竇疾 病咽 喉其 它主檢結(jié)果(以下部分請在符合的項目上用“”表示:)結(jié)果: 1、健康或良好 2、一般或較弱 3、有慢性病(如有慢性病請繼續(xù)在下列符合的項目上用“”表示:)1、心血管病 6、結(jié)核病2、腦血管病 7、糖尿病3、慢性呼吸系統(tǒng)病 8、神經(jīng)或精神疾病4、慢性消化系統(tǒng)病 9、其它慢性?。ň唧w):5、慢性腎炎 體檢醫(yī)院蓋章主檢醫(yī)師簽字: 填寫日期: 年 月 日注冊機關意見注冊機關蓋章填報日期: 年 月 日附表4醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)護士聘用證明姓名:性別:年齡:護士級別(護士、護師):

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