如何實現(xiàn)救護車及基層醫(yī)院與PCI醫(yī)院 院內(nèi)綠色通道的無縫銜接

1、如何實現(xiàn)救護車及基層醫(yī)院與PCI醫(yī)院 院內(nèi)綠色通道的無縫銜接時間就是心肌，時間就是生命心肌總?cè)毖獣r間決定STEMI 的梗死面積和預后：冠狀動脈閉塞20min后自心內(nèi)膜向心外膜呈進行性損害直至壞死閉塞40min后壞死面積約為總面積的30%，隨著缺血時間的延長，壞死面積 不斷增加如在冠狀動脈閉塞3h內(nèi)恢復有效再灌注可使50% 以上的心肌免于壞死自心內(nèi)膜向心外膜呈 進行性損害直至壞死2040minmin壞死面積約占 總面積的30%壞死面積約占 總面積的50%3h6h壞死面積約占 總面積的70%24h壞死面積約占 總面積的80%中國醫(yī)學前沿雜志（電子版）. 2016, 8(8):25-41.STEMI

2、患者缺血時間，與出院前射血分數(shù)負 相關(guān)，與死亡風險正相關(guān)入選1791例接受直接血管成形術(shù)治療的STEMI患者，評估缺血時間和出院射血分數(shù)、1 年死亡率之間的關(guān)系治療每延遲30min*調(diào)整年齡、性別、糖尿病、既往血運重建后De Luca G, et al. Circulation. 2004 Mar 16;109(10):1223-5.出院前射血分數(shù)30%OR*：1.087 P=0.0051年死亡率OR*：1.075 P=0.041STEMI再灌注理想的目標時間患者發(fā)病患者轉(zhuǎn)運抵達醫(yī)院診療時間決策時間血管開通FMC2N30min，D-to-B60min總?cè)毖掷m(xù)時間120min內(nèi)最大限度縮短總?cè)?/p>

3、血時間總?cè)毖獣r間醫(yī)療系統(tǒng)綠色通道院內(nèi)綠色通道出現(xiàn)癥狀患者相關(guān)延遲運轉(zhuǎn)時 間中國胸痛中心認證體系的理論基礎(chǔ)：建立區(qū)域協(xié)同救治體系院前急救系統(tǒng)EMSn=11,765 p = 0.0046Hospital transfern=5,542 p = 0.007Directn=18,271 p = 0.025Primary Outcome-FMC to Device Time% Meeting Guideline Goal初步結(jié)果 - 首次醫(yī)療接觸-介入治療時間達到指南目標的比例Timely reperfusion improves survival in patients with ST segment

4、 elevation myocardial infarction (STEMI) yet only half of patients are treated within guideline goals.及時的再灌注可以提高ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的存活率，但只有一半患者 根據(jù)指南要求接受治療。These delays in treatment are primarily related to fragmentation of the health system and lack of coordination among 15,000 EMS agencies and 5,20

5、0 acute care hospitals.治療延誤主要與衛(wèi)生系統(tǒng)的碎片化以及15000個急救醫(yī)療機構(gòu)（EMS）和5200個急診醫(yī) 院之間缺乏協(xié)調(diào)有關(guān)。 17% of EMS agencies can pre-activate cardiac cath labs in all receiving hospitals.約17%的急救醫(yī)療機構(gòu)可以在所有接收醫(yī)院預先激活心臟導管實驗室。Am J Emerg Med. 2014 ;32:856-63.REGIONAL SYSTEMS OF CARE DEMONSTRATION PROJECT: MISSION: LIFELINE STEMI SYST

6、EMS ACCELERATORED Time and Risk-adjusted in-hospitalmortalityDirect EMS patientsn=4939n=3054多個環(huán)節(jié)延遲導致我國STEMI不能得到及時有效治療患者認識不足- 就診延遲120120入院比例低 院前院不及時- 轉(zhuǎn)診延遲導管室救治欠規(guī)范- 救治延遲急診室缺乏標準流程- 分揀延遲患者發(fā)病后平均105min才呼叫救護車！不到20%的患者通過救護車前往醫(yī)院！ DIDO時間57分鐘！FMC-W時間網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院與PCI醫(yī)院缺乏 系統(tǒng)規(guī)范轉(zhuǎn)運 機制入門-出門時間 延長急救模式的轉(zhuǎn)變注重三方合作，縮短救治流程改變急救模式：必須

7、轉(zhuǎn)變兩個觀念“胸痛急救” “就近急救”“胸痛中心”“院內(nèi)綠色通道”調(diào)動各方力量：各級醫(yī)院、120、社會改變各自為政局面、建立區(qū)域協(xié)同機制網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)運PCISTEMI 區(qū)域協(xié)同救治重要模式是以具備急診PCI能力的醫(yī)院為核心，將周邊地區(qū)的非PCI醫(yī)院作為一個整體納入胸痛中心的統(tǒng)一管理之中，通過醫(yī)院之間和救護車與醫(yī)院之間傳輸 12導聯(lián)心電圖完成首次醫(yī)療接觸后的早期診斷，由PCI醫(yī)院指導或協(xié)同非 PCI醫(yī)院確定再灌注治療策略和轉(zhuǎn)診方案，明顯縮短FMC-W時間?；鶎有赝粗行木哂腥旌蚣痹\PCI能力 STEMI患者在120分鐘內(nèi)完成 轉(zhuǎn)運PCI（一小時交通圈） 與120簽署協(xié)議至少與五家網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院簽訂聯(lián) 合

8、救治協(xié)議與至少1家以上具有急診PCI能力且導 管室全天候開放的醫(yī)院建立常規(guī)轉(zhuǎn)診 機制具備全天候轉(zhuǎn)運STEMI患者的救護車 STEMI患者能在首次醫(yī)療接觸后30分 鐘內(nèi)轉(zhuǎn)出胸痛中心轉(zhuǎn) 運胸痛中心實施轉(zhuǎn)運PCI要求120&網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院和PCI醫(yī)院簽署協(xié)議，建立聯(lián)合救治制度聯(lián)合會診制度安全快速轉(zhuǎn)運機制制訂統(tǒng)一救治流程圖加強培訓和聯(lián)合演練救治信息互通有無流程不斷優(yōu)化，質(zhì)量持續(xù)改進胸痛中心院前救治出診人員要求評估 生命體征心電圖現(xiàn)場處理迅速轉(zhuǎn)運快速到達10min完成高危胸痛甄別最近的PCI醫(yī)院現(xiàn)場急救傳圖到目標醫(yī)院給氧、給藥、鎮(zhèn)繞行急診直達導一鍵啟動導管室痛、靜脈通道監(jiān)護、術(shù)前談話管室記錄主要 時間節(jié)點救護

9、車轉(zhuǎn)變?yōu)橐苿訐尵仁揖茸o車在院前急救重要性：轉(zhuǎn)運工具、救治場所、信息平臺隨著院前急救發(fā)展階段，救護車功能不斷演變：第一階段：單純轉(zhuǎn)送：轉(zhuǎn)運型救護車（轉(zhuǎn)運工具）第二階段：醫(yī)療救治：監(jiān)護救治型救護車 （轉(zhuǎn)運工具、 救治場所）第三階段：一體化救治：互聯(lián)網(wǎng)智能救護車（轉(zhuǎn)運工 具、救治場所、信息平臺）聯(lián)合會診快速診斷掌握胸痛病史，胸痛急救常識，致命性胸痛甄別。首次醫(yī)學接觸10分鐘內(nèi)獲取12-18導聯(lián)心電圖120和網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院能識別ST段抬高心肌梗死典型心電圖表現(xiàn)120和網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院以微信或網(wǎng)絡(luò)遠程傳輸心電圖到PCI醫(yī)院， 協(xié)助診斷。共同協(xié)作確保轉(zhuǎn)運安全轉(zhuǎn)運距離及路況的評估，確定跟隨的醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系方式，確 認運送道

10、路，特別要注意上下班交通高峰時段。共同評估轉(zhuǎn)運風險及可能出現(xiàn)的意外，指導轉(zhuǎn)運期間患者的急救處理， 搶救設(shè)施（除顫器等）正常運轉(zhuǎn)及搶救藥品預計到達時間，及時激活導管室生命體征不穩(wěn)定患者導管室搶救設(shè)施完善（氣管插管？呼吸機？麻醉科 介入，IABP，ECMO）縮短 D2B、縮短 FMC2B遠程心電傳輸非PCI醫(yī)院&120-PCI醫(yī)院無縫銜制訂統(tǒng)一救治流程圖，院前激活導管室，繞行急診直達導管室院前激活導管室保證安全轉(zhuǎn)運盡早明確診斷口服一包藥，預談話120醫(yī)護人員現(xiàn)場處理 胸痛患者流程加強120和網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的培訓和聯(lián)合演練培訓計劃急性胸痛的急救常識，基于區(qū)域協(xié) 調(diào)同救治體系胸痛中心的基本概念高危急性胸痛患

11、者及ACS早期癥狀 的識別ACS及心肺復蘇指南4 .急性心肌梗死和常見心律失常的心 電圖診斷及遠程心電圖采集與傳輸5.急性胸痛快速轉(zhuǎn)診機制流程及聯(lián)絡(luò) 方式急救預案、流程圖以及聯(lián)絡(luò)機制胸痛呼救到從發(fā)病現(xiàn)場將患者轉(zhuǎn)送至胸痛中心救治信息互通有無對非PCI醫(yī)院醫(yī)生進行患者救治信息及時反饋有助于提高非PCI醫(yī)院醫(yī)生對急診PCI手術(shù)和疾病的認識水平 分享成功救治成果，有助于提高非PCI醫(yī)院醫(yī)生的積極性典型病例有助于流程改進評估院前和基層醫(yī)院與PCI醫(yī)院綠色通道無縫銜接的 質(zhì)量指標和持續(xù)改進效果首次醫(yī)療接觸到首份心電圖獲取時間患者之后，在除外合并心源性休克、急性左心衰等需要PCI醫(yī)院派出救護車雙程轉(zhuǎn)運的 月

12、平均入門-出門(door-in and door-out）的時間應30分鐘在過去6個月內(nèi)實施轉(zhuǎn)運PCI的患者中，向接收轉(zhuǎn)診的PCI醫(yī)院傳輸心電圖的比例50%且 呈現(xiàn)增長趨勢能確保所有STEMI患者在120分鐘內(nèi)完成轉(zhuǎn)運PCI，（FMC-W）時間。在實施轉(zhuǎn)運PCI的患者中繞行PCI醫(yī)院急診科和直到導管室的比例，以溶栓為主要再灌注 策略者，將患者直接送達溶栓治療地點的比例。聯(lián)合例會的定期舉行患者，男性，49歲，高血壓10年反復間歇胸痛9小時，上午9:40持續(xù)胸痛呼叫120，蘇 州工業(yè)園區(qū)星海醫(yī)院（基層胸痛中心）派出院前急救車 接診。首份心電圖（救護車）提示急性下壁心肌梗死轉(zhuǎn)運PCI的典型案例救護車心電圖傳輸時間2017年7月20日10時01分轉(zhuǎn)運PCI-確定轉(zhuǎn)運及風險評估，啟動轉(zhuǎn)運再灌注流程心電圖傳輸及診斷 雙抗一包藥120&院際轉(zhuǎn)運并聯(lián)系 轉(zhuǎn)運的風險評估獲取知情告知 激活導管室 繞行急診救護車位移信息電梯開放等候到達九龍醫(yī)院大門的時間： 2017年7月20日10時09分直達導管室開始穿刺時間：2017年7月20日10時13分開始造影時間：2017年7月20日10時16分球囊擴張時間：2017年7月2