醫(yī)院檢查與護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

1、醫(yī)院檢查與護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、概況近十年主要檢查： 醫(yī)院管理年 醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行 日常質(zhì)控檢查 浙江省第三輪等級(jí)醫(yī)院檢查 國(guó)家醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)第一評(píng)審周期階段1989年-1998年暫停評(píng)審階段1998年-2005年重啟評(píng)審階段2005年至今 目前全世界約有30個(gè)國(guó)家正式實(shí)施醫(yī)院評(píng)審。大陸地區(qū)1989年開始醫(yī)院評(píng)審工作，在全世界范圍內(nèi)是第7個(gè)開展醫(yī)院評(píng)審的國(guó)家和地區(qū)。萌芽階段20世紀(jì)70年代國(guó)家醫(yī)院評(píng)審工作歷程浙江省醫(yī)院評(píng)審歷程1987年 制定第一輪評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及驗(yàn)證1989年 印發(fā)浙江省醫(yī)院評(píng)審暫行標(biāo)準(zhǔn)1990-1993年 第一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審2002-2007年 第二輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審2009-2013年

2、第三輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審浙江省第二、三輪評(píng)審指標(biāo)框架一類指標(biāo)：否決指標(biāo)二類指標(biāo)：準(zhǔn)入指標(biāo)三類指標(biāo)：評(píng)分指標(biāo)綜合管理質(zhì)量安全技術(shù)指標(biāo)國(guó)家醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)國(guó)家三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)本細(xì)則共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第一章至第六章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，并作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用；在本說(shuō)明的各章節(jié)中帶“”為“核心條款”，共48項(xiàng)。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。 二、趨勢(shì)質(zhì)量看得好病安全別出事兒服務(wù)當(dāng)我人看效率減少等待評(píng)價(jià)內(nèi)容漸清晰評(píng)審員同質(zhì)化標(biāo)準(zhǔn)依從性 學(xué)習(xí)能力 工作責(zé)任心 身體健康溝通交流能力管理同

3、質(zhì)化標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一適合各級(jí)各類醫(yī)院 流程一致 多維度考查理念更新醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)效率人員待遇發(fā)展方式管理模式投資方式三個(gè)提高三個(gè)轉(zhuǎn)變優(yōu)質(zhì)醫(yī)院1、“三個(gè)轉(zhuǎn)變”“三個(gè)提高”理念2、以患者為中心的理念標(biāo)準(zhǔn)制定 追蹤方法 檢查重點(diǎn) 以病人為中心 質(zhì)量、安全、服務(wù) 3、常態(tài)化理念轉(zhuǎn)變忙一陣子 對(duì)付一下做法 與醫(yī)院日常管理緊密結(jié)合 D/C/B/A 優(yōu)于千分制 堅(jiān)決反對(duì)作假行為 4、持續(xù)改進(jìn)的理念 重點(diǎn)發(fā)現(xiàn)短板 講評(píng)指出不足 以便持續(xù)改進(jìn) 坐得住聽(tīng)得進(jìn) 5、信息化管理理念定量評(píng)價(jià)與定性評(píng)價(jià)相結(jié)合 6、科學(xué)管理理念改經(jīng)驗(yàn)管理為科學(xué)管理各級(jí)醫(yī)院管理者(院科）會(huì)運(yùn)用管理工具 PDCA 應(yīng)用日常管理（7種工具） 1. 檢查表

4、（Worksheet) 2. 魚骨圖（因果圖 Cause-Effect diagram) 3. 控制圖（Control Chart） 4. 排列圖（Pareto) 5. 散布圖 (Scatter) 6. 直方圖（Histogram) 7. 分層法 (Stratification) 方法創(chuàng)新 1、檢查方式 分組檢查： 6名評(píng)審員分三組 每組2名分有責(zé)任條款 共同條款 專業(yè)交叉 強(qiáng)調(diào)協(xié)作 體現(xiàn)團(tuán)隊(duì)共識(shí) 體現(xiàn)多角度 多維度的檢查 綜合管理 醫(yī)療/藥事 護(hù)理/院感 共同條款書面評(píng)價(jià)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)價(jià)醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書衛(wèi)生部門核查報(bào)告自評(píng)報(bào)告書 多家醫(yī)院評(píng)審帶教醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)管理系統(tǒng)（HAMS）

5、試用病案首頁(yè)醫(yī)療質(zhì)量分析DRGs分析醫(yī)療綜合能力評(píng)估門診患者滿意度調(diào)查（北京18所醫(yī)院）患者和護(hù)士滿意度調(diào)查（112家優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)）住院患者和職工滿意度調(diào)查（106家三級(jí)甲等醫(yī)院正在進(jìn)行）從四個(gè)維度綜合評(píng)判醫(yī)院管理23現(xiàn)場(chǎng)：多層面的關(guān)注問(wèn)題 多重耐藥菌管理合作機(jī)制有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。 醫(yī)院相關(guān)管理協(xié)調(diào)體系是否健全（質(zhì)量、院感、藥事、護(hù)理） -體現(xiàn)醫(yī)院多層面、跨專業(yè)、多學(xué)科協(xié)作機(jī)制 -體現(xiàn)醫(yī)生、院感、藥師、微生物以室以及護(hù)理等合作（病歷、醫(yī)技報(bào)告、院感監(jiān)測(cè)、隔離措施等信息)?，F(xiàn)場(chǎng)：多視覺(jué)的觀察問(wèn)題評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求對(duì)全院的急救等備用藥品進(jìn)行有效管理，藥學(xué)部和各相關(guān)科室有急救等備用

6、藥品目錄及數(shù)量清單，有專人負(fù)責(zé)管理急救藥品，并在使用后及時(shí)補(bǔ)充，損壞或近效期藥品及時(shí)報(bào)損或更換，確保質(zhì)量與安全。 檢查方法: i. 采樣地點(diǎn)： 醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)科室或非手術(shù)科室、臨床醫(yī)技科室。ii. 采樣內(nèi)容： 存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程。iii. 具體方法： 查看各科室急救等備用藥品目錄及數(shù)量清單，有專人負(fù)責(zé)管理急救藥品急救等備用藥品統(tǒng)一儲(chǔ)存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式藥學(xué)部、護(hù)理部對(duì)急救等備用藥品管理情況定期檢查對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改，保障搶救時(shí)及時(shí)獲取 急救備用藥品管理 2、評(píng)價(jià)規(guī)則 避免評(píng)審員判定的片面性

7、 一個(gè)結(jié)論多角度 多方位檢查 判定 形成團(tuán)隊(duì)共識(shí) D A條款全體評(píng)審員討論達(dá)成共識(shí)， 人人簽字 減小評(píng)審員個(gè)人裁量權(quán) 262022/9/14天數(shù)時(shí) 間任 務(wù)地 點(diǎn)檢查第一天08:00-09:30開幕式，聽(tīng)取院長(zhǎng)匯報(bào)醫(yī)院會(huì)議室09:30-12:00現(xiàn)場(chǎng)檢查醫(yī)院12:00-13:30午餐并評(píng)審組共識(shí)會(huì)午餐就餐點(diǎn)14:30-18:00現(xiàn)場(chǎng)檢查醫(yī)院18:00-22:00晚餐及評(píng)審組共識(shí)會(huì)住地會(huì)議室檢查第二天08:30-09:00每日晨報(bào)醫(yī)院會(huì)議室09:00-12:00現(xiàn)場(chǎng)檢查醫(yī)院12:00-13:30午餐并評(píng)審組共識(shí)會(huì)午餐就餐點(diǎn)14:30-18:00現(xiàn)場(chǎng)檢查醫(yī)院18:00-22:00晚餐及評(píng)審組共識(shí)會(huì)

8、住地會(huì)議室3.加強(qiáng)溝通 達(dá)成共識(shí) 評(píng)審員 65家評(píng)價(jià) 以往檢查系統(tǒng)培訓(xùn) 必需 無(wú)需人數(shù) 少 多經(jīng)費(fèi)成本 少 低 多高信息化 要求高 無(wú)特殊要求穩(wěn)定性 穩(wěn)定 不穩(wěn)定考核淘汰 有 無(wú)能力水平 同質(zhì)化 參差不齊醫(yī)院匯報(bào) 事先閱讀 當(dāng)天聽(tīng)取病案首頁(yè) 統(tǒng)計(jì)分析 隨意抽取結(jié)果判別 依據(jù)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)經(jīng)驗(yàn)4.評(píng)審員工作方法改進(jìn)29 員工 資質(zhì)與工作一致性 心肺復(fù)蘇技能 患者安全目標(biāo)知曉 科室授權(quán)管理情況 資源或人員調(diào)配能力 應(yīng)急內(nèi)容和角色 同工同酬情況 信息化對(duì)技術(shù)和管理支持 人30患者 知情同意理解 接受健康教育 診治風(fēng)險(xiǎn)防護(hù) 出院指導(dǎo) 人31設(shè)備 設(shè)備擺放是否滿足需要 維護(hù)記錄 信息管理程度 應(yīng)急需要 機(jī)3

9、2 藥品 標(biāo)識(shí)和效期 管理符合要求 出現(xiàn)問(wèn)題能否追溯 應(yīng)急需要能否滿足 搶救車或病區(qū)藥品儲(chǔ)備或更新是否規(guī)范 合理使用監(jiān)控情況 藥品管理或服務(wù)信息化程度。 料33制度是否齊全、完善 是否符合需要、有操作性 是否定期修正 是否有時(shí)間標(biāo)識(shí)法34 環(huán)境 各類標(biāo)識(shí) 醫(yī)療廢物處理 消防設(shè)施檢修情況 潛在問(wèn)題或危險(xiǎn) 風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)措施 隱私保護(hù)措施 展板 公共信息顯示能力 環(huán)5、必行項(xiàng)目：質(zhì)量管理分析會(huì) 時(shí)間：一般選擇第三天下午 1小時(shí)左右 選題：涉及面廣有現(xiàn)實(shí)意義的題目 如：圍手術(shù)期死亡PDCA分析 圍手術(shù)期并發(fā)癥防控分析 高值耗材的管理 題目由評(píng)審組提出，給醫(yī)院一天左右準(zhǔn)備時(shí)間 參加對(duì)象：全體院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室

10、，涉及科室 發(fā)言次序：醫(yī)院主發(fā)言、各部門發(fā)言 評(píng)審組點(diǎn)評(píng) PDCA循環(huán)的步驟4個(gè)階段8個(gè)步驟完成4個(gè)步驟，即P階段A PC D題找原因問(wèn)找處理遺留問(wèn)題鞏固成果檢 查實(shí) 施確定計(jì)劃對(duì)策三、護(hù)理管理病人安全是護(hù)理管理的基本目標(biāo)等級(jí)評(píng)審，圍繞安全和舒適做文章 “Above all, Hospitals should do the patients no harm” 最重要的，醫(yī)院不能給病人帶來(lái)傷害。 南丁格爾醫(yī)院護(hù)理組織管理醫(yī)院護(hù)理實(shí)踐醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)醫(yī)院護(hù)理管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)之架構(gòu)：從哪幾方面來(lái)確保病人安全？ 結(jié)構(gòu)質(zhì)量 過(guò)程質(zhì)量 結(jié)果質(zhì)量 （Structure） （Process） （Outco

11、me） （Donabedian） 質(zhì)量始于教育 質(zhì)量終于教育 （Kaoru Ishikawa） 評(píng)審共同關(guān)注關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo) 結(jié)構(gòu)指標(biāo)人力資源結(jié)構(gòu)病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比1：0.4-病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于0.51（床位使用率93%）。-病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于0.61（床位使用率96%，平均住院日小于10 天） ICU床護(hù)比1：2.5手術(shù)室手術(shù)間與護(hù)理人員比1：3臨床一線護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)95%護(hù)理過(guò)程質(zhì)量的管理一、加強(qiáng)重要標(biāo)識(shí)管理，保證工作準(zhǔn)確二、加強(qiáng)執(zhí)行查對(duì)制度，減少不良隱患三、提高藥品安全管理，關(guān)注藥療效果四、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)?？谱o(hù)理五、完善有效溝通機(jī)制，

12、正確執(zhí)行醫(yī)囑六、嚴(yán)格消毒管理規(guī)范，控制醫(yī)院感染七、強(qiáng)化手術(shù)規(guī)范管理，保障手術(shù)安全八、防范意外傷害事件，減少壓瘡等并發(fā)癥九、規(guī)范護(hù)理文書管理，改善臨床質(zhì)量十、細(xì)節(jié)流程環(huán)節(jié)管理，提高整體質(zhì)量 護(hù)理結(jié)果質(zhì)量工作質(zhì)量(護(hù)理)（一）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率 （二）中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率 （三）導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率 （四）住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度 (五) 醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度 (六) 多重耐藥菌感染（七) 藥物不良反應(yīng)的觀察 護(hù)理-院感組檢查特點(diǎn) 特點(diǎn)：1、涵蓋面廣：第16章涉及護(hù)理院感，總共211條款2、分布面大：急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、介入、放射、檢

13、驗(yàn)、血液凈化中心等40余臨床、醫(yī)技科室和部門3、涉及面寬：出院隨訪、健康教育、流程職責(zé)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、身份識(shí)別、安全核查、應(yīng)急預(yù)案、公益活動(dòng)、手術(shù)分級(jí)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手衛(wèi)生、危急值、輸血管理以及院內(nèi)感染相關(guān)等工作。 45手術(shù)室管理:分區(qū)、標(biāo)識(shí)、培訓(xùn)、制度、常規(guī)、人員配備、手術(shù)安全核查、醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械、物品消毒滅菌、高值耗材管理、醫(yī)療廢棄物處理、手衛(wèi)生、高危藥品、特殊藥品及標(biāo)本管理。消毒供應(yīng)中心管理:布局設(shè)施、集中管理、配置人員、制度職責(zé)、清洗、消毒、消毒滅菌、培訓(xùn)。新生兒室管理:布局、設(shè)備設(shè)施、人員配備、培訓(xùn)、專項(xiàng)質(zhì)量、安全措施、身份識(shí)別、手衛(wèi)生、傳染病患兒隔離、暖箱、奶瓶等消毒。46血透室管

14、理:1、布局合理：（透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水處理區(qū)、治療室、接診室、污物處理區(qū)）等。2、 房屋、設(shè)施滿足正常工作需要。3、設(shè)備：至少配備10臺(tái)血液透析機(jī)、水處理設(shè)備，供氧裝置、中心負(fù)壓接口或負(fù)壓抽吸裝置 , 急救設(shè)備、除顫器、簡(jiǎn)易呼吸器、搶救車。 4、信息化設(shè)備。5、質(zhì)量與安全管理。6、執(zhí)行血液透析器復(fù)用操作規(guī)范。473.1.2.1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（）C3.1.2.1.C.1有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳

15、述患者姓名。3.1.2.1.C.2至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。3.1.2.1.C.3相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。B3.1.2.1.B.1各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。3.1.2.1.B.2職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、評(píng)審、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。A3.1.2.1.A.1查對(duì)方法正確，診療活動(dòng)中查對(duì)制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。1.查看資料。2.所查單元抽考護(hù)士對(duì)制度及流程的掌握情況。 3.現(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)士核對(duì)方法。 4.查看職能部門對(duì)工作督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋的記錄。 5.查看病區(qū)的改進(jìn)措施記錄及成效。

16、 3.3.3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（）C3.3.3.1.C.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。3.3.3.1.C.2實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全評(píng)審、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并

17、向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，評(píng)審皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3.3.3.1.C.3準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。3.3.3.1.C.4手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。B3.3.3.1.B.1職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、評(píng)審、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。A3.3.3.1.A.1手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率 100%。1.查相關(guān)規(guī)定。

18、2.查1-2份病人病歷記錄及實(shí)際執(zhí)行情況。 3.現(xiàn)場(chǎng)查看及查閱記錄。 4.查閱職能部門的督導(dǎo)檢查、總結(jié)反饋級(jí)改進(jìn)的相關(guān)記錄。3.6.2.1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（）C3.6.2.1.C.1醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。3.6.2.1.C.2接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。3.6.2.1.C.3醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。B3.6.2.1.B.1信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)

19、出危急值報(bào)告，并有語(yǔ)音或醒目的文字提示。A3.6.2.1.A.1有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。1.抽查醫(yī)技部門人員是否知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，并能夠有效識(shí)別和確認(rèn)。 2.查危急值報(bào)告記錄本是否填寫完善，記錄齊全，包括患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、報(bào)告者信息、報(bào)告值班醫(yī)生時(shí)間及值班醫(yī)生簽名記錄。 3.從病歷查醫(yī)師接到危急值報(bào)告后是否及時(shí)追蹤、處置及記錄。 4.當(dāng)醫(yī)技部門檢出危急值時(shí)，網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)能自動(dòng)報(bào)警提示出現(xiàn)危急值。 5.發(fā)現(xiàn)危急值后，醫(yī)技部門能將危急值通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳送給病區(qū)并提示病區(qū)出現(xiàn)“危急值”，必須立即處理。 6.網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)危急值自動(dòng)彈出所在檢查/檢驗(yàn)部門以及病區(qū)的電腦

20、窗口（？），提示發(fā)現(xiàn)“危急值”，必須立即處理。若無(wú)人處理將有危急值窗口持續(xù)閃爍或報(bào)警提示。5321優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（）【】1有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。2有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。3有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率80%，護(hù)理人員知曉率100%?！尽糠稀啊?，并1根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。2定期聽(tīng)取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見(jiàn)和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。3考評(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。4優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率50%?！尽糠稀啊?，并1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)有效，效果明

21、顯，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100%。2患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度高。1.查看醫(yī)院、病區(qū)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)、措施。 2.抽查管理人員及護(hù)理人員對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)及內(nèi)涵的知曉率。 3.查看人力及其他保障情況4.查看病房記錄資料。 4.抽查激勵(lì)制度或文件，及落實(shí)情況。 5.查看護(hù)理質(zhì)量，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查醫(yī)護(hù)患滿意度。5.3.3.1實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。（）C5.3.3.1.C.1根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。5.3.3.1.C.2依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，充分考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素。B5.3.3.1.B.1依據(jù)患

22、者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。5.3.3.1.B.2科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期評(píng)審，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。5.3.3.1.B.3主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期評(píng)審，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改建議。A5.3.3.1.A.1對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。1.全院病房實(shí)施“以病人為中心的整體護(hù)理工作模式，查看護(hù)理部、科、區(qū)制訂的實(shí)施方案。 2.查看病房責(zé)任護(hù)士工作職責(zé)及各班工作指引、流程，體現(xiàn)整體護(hù)理責(zé)任制。 3.抽查內(nèi)科、外科各2個(gè)病房；請(qǐng)每個(gè)病房2個(gè)責(zé)任護(hù)士陳述每日工作內(nèi)容和流程。 4.責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估患者，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，有效開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理，對(duì)照病歷檢查內(nèi)科、外科各2個(gè)病房各2名責(zé)任護(hù)士，對(duì)所負(fù)責(zé)3名患者情況的掌握程度。 5.查看職責(zé)審核情況，定期反饋，并提出建議。 6.查看護(hù)理部對(duì)責(zé)任制整體護(hù)理落實(shí)情況的追蹤和成效評(píng)價(jià)記錄。四