護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范

1、PAGE PAGE 50護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范一、無(wú)菌技術(shù)基本操作法 (一)無(wú)菌持物鉗的使用方法 1、目的：(1)保持持物鉗(鑷)的無(wú)菌狀態(tài)。 (2)用無(wú)菌持物鉗(鑷)夾取無(wú)菌物品，保證無(wú)菌物品不被污染。 2物品準(zhǔn)備：治療盤、無(wú)菌持物鉗(鑷)、無(wú)菌包。 3使用方法流程圖(干罐) 衣帽整潔、洗手、戴口罩取出器械罐打開無(wú)菌鑷(鉗)消毒包取出一把無(wú)菌鑷(夾取無(wú)菌物) 進(jìn)出容器口應(yīng)閉合尖端(尖端閉合下垂不得倒置留置罐內(nèi)無(wú)菌鑷只能存放4小時(shí)。(污染重新更換消毒)打開無(wú)菌包存放4小時(shí)。注意開包時(shí)間。 4注意事項(xiàng)：(1)在清潔、干燥、無(wú)塵的環(huán)境下操作。(2)無(wú)菌持物鉗不能在空氣中暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。如果須到別的房間取物

2、時(shí)，應(yīng)連容器一起帶去。(3)干無(wú)菌持物鉗，一個(gè)病人或一個(gè)手術(shù)專用一把鉗，用畢重新消毒。(二)無(wú)菌容器的使用方法1目的：保證無(wú)菌容器內(nèi)的無(wú)菌物品不被污染。2物品準(zhǔn)備：無(wú)菌容器、治療盤、無(wú)菌持物鉗、無(wú)菌包。3操作流程圖 取無(wú)菌有蓋容器內(nèi)物品(棉球或紗布)衣帽整潔、洗手、戴口罩取無(wú)菌物品用手提起，打開容器蓋，保持蓋面向上，移開容器上方若需將蓋置于桌上，仍應(yīng)使蓋面向上用無(wú)菌持物鑷夾取無(wú)菌物品用畢關(guān)閉無(wú)菌容器將容器蓋蓋好。 4注意事項(xiàng)：(1)操作前洗手戴口罩。(2)環(huán)境清潔、干燥、用無(wú)菌持物鉗(鑷)夾取無(wú)菌物。(3)無(wú)菌容器不宜過(guò)大，應(yīng)密閉，經(jīng)滅菌后使用，容器隨時(shí)蓋嚴(yán)，避免開啟過(guò)久。(4)無(wú)菌容器內(nèi)取出

3、的物品雖未經(jīng)使用，但再不能放回容器內(nèi)。（三）倒取無(wú)菌溶液法1目的：保持無(wú)菌溶液的無(wú)菌，適應(yīng)治療的需要。2物品準(zhǔn)備：治療盤、無(wú)菌溶液、無(wú)菌容器、75酒精(噴霧消毒劑)、無(wú)菌紗布、膠布。3操作流程圖擦去無(wú)菌溶液瓶上的浮灰三查七對(duì)，檢查瓶口有無(wú)松動(dòng)及液體質(zhì)量除去鋁蓋75酒精棉簽消毒瓶塞75酒精消毒拇指、食指、中指和瓶塞外面翻起瓶塞，手不可觸及瓶口取無(wú)菌容器(如治療碗)于適宜處提起瓶塞頂于食指、中指上再次核對(duì)，瓶簽朝上倒少許溶液沖瓶口倒無(wú)菌溶液于無(wú)菌容器內(nèi)塞好瓶塞消毒瓶口翻轉(zhuǎn)，瓶塞蓋好記錄開瓶時(shí)間，簽名瓶?jī)?nèi)溶液最長(zhǎng)保留24小時(shí)整理。4注意事項(xiàng)：(1)嚴(yán)格無(wú)菌操作及查對(duì)制度。(2)瓶中尚余溶液，應(yīng)蓋好瓶

4、蓋，記錄開瓶日期、時(shí)間。(3)瓶?jī)?nèi)溶液應(yīng)低溫保存，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)。(4)無(wú)菌溶液倒出后，不可再倒回瓶?jī)?nèi)使用。（四）無(wú)菌包的使用法1目的：保持無(wú)菌物品的干燥和較長(zhǎng)時(shí)間的無(wú)菌狀態(tài)，便于各種治療、護(hù)理、手術(shù)及搶救工作。2物品準(zhǔn)備：治療盤、無(wú)菌持物鉗、無(wú)菌包(包無(wú)菌包需準(zhǔn)備：包布、敷料、物品等)。3操作流程圖(1)包無(wú)菌包法將包布對(duì)角鋪平，物品置于包布中心放消毒指示卡將包布下角向上遮蓋物品頂角反折成扇形同法蓋左角并反折最后蓋右角“+”字形系好帶子掛(貼)標(biāo)簽并注明包名，滅菌日期。(2)開無(wú)菌包法用持物鉗法準(zhǔn)備好無(wú)菌包放在清潔干燥處查對(duì)無(wú)菌包解開系帶挽結(jié)揭開外角并捏住左右角反折處揭開同法揭開內(nèi)角用持

5、物鉗取出無(wú)菌物品放入無(wú)菌臺(tái)(或無(wú)菌容器內(nèi)) 按原法包好無(wú)菌包系好帶子、記錄開包時(shí)間。用手全部取遞法(用于小無(wú)菌包)準(zhǔn)備好無(wú)菌包左手托無(wú)菌包右手解開系帶用右手將包布四角打開朝下抓住將物品投放無(wú)菌區(qū)(或無(wú)菌容器內(nèi))。4注意事項(xiàng)：(1)操作時(shí)手及未消毒物品不能觸及無(wú)菌包內(nèi)面。(2)用無(wú)菌持物鉗取物時(shí)，手臂不要越過(guò)無(wú)菌面。(3)無(wú)菌包不宜過(guò)大，一般不超過(guò)30cm 30cm40cm。(4)打開后的無(wú)菌包應(yīng)在4小時(shí)后重新滅菌使用。(5)無(wú)菌包無(wú)標(biāo)簽，無(wú)滅菌指示劑(或不合格)不能使用。 （五）鋪無(wú)菌盤法 1目的：將無(wú)菌治療巾鋪在潔凈治療盤內(nèi)，使其成為無(wú)菌區(qū)，放置無(wú)菌物品于其中，以供檢查、治療用。 2物品準(zhǔn)備

6、：治療盤、無(wú)菌持物鉗、無(wú)菌治療包巾。 3操作流程圖 (1)雙巾法(一鋪一蓋法) 洗手、戴好口罩帽子備清潔干燥治療盤打開無(wú)菌包取無(wú)菌治療巾用無(wú)菌持物鉗夾無(wú)菌巾兩角打開手不可接觸無(wú)菌面由遠(yuǎn)至近端鋪墊一塊無(wú)菌巾按原樣初步還原無(wú)菌巾包將無(wú)菌物置于盤內(nèi)開無(wú)菌巾包用持物鉗取出一塊治療巾一手一鉗打開由近向遠(yuǎn)鋪蓋好一塊無(wú)菌巾按“一”型包好無(wú)菌包并記錄開包時(shí)間鋪好的兩層無(wú)菌巾按近左遠(yuǎn)右的順序向上反折多余各邊整理。 (2)單巾法(半鋪半蓋法) 洗手戴好口罩帽子備清潔干燥治療盤打開無(wú)菌包取無(wú)菌治療巾(用持物鉗) 另一手接無(wú)菌巾(外面) 將持物鉗送回罐內(nèi)兩手鋪半墊半蓋無(wú)菌巾于治療盤上開口對(duì)操作者還原無(wú)菌包包好并記錄將

7、半蓋的治療巾成扇形折疊，無(wú)菌面在上邊緣向外備好無(wú)菌盤內(nèi)用物雙手捏住上半幅兩角外面邊緣對(duì)齊蓋好折疊無(wú)菌巾邊緣內(nèi)側(cè)向上反折兩次左右兩側(cè)向上反折一次整理。 4注意事項(xiàng)：(1)治療盤或治療臺(tái)與無(wú)菌巾必須干燥，如無(wú)菌物品有可能浸濕無(wú)菌巾時(shí)，應(yīng)在巾內(nèi)放無(wú)菌容器杯、碗、盤，以備放置濕的無(wú)菌物。(2)覆蓋無(wú)菌巾時(shí)，要對(duì)準(zhǔn)邊緣，一次蓋好避免污染。(3)無(wú)菌盤最好現(xiàn)鋪現(xiàn)用，不應(yīng)早于治療前4小時(shí)準(zhǔn)備，一次用后即須重新消毒。（六）戴無(wú)菌手套1目的：在治療護(hù)理操作和手術(shù)中避免交叉感染，預(yù)防疾病的傳播。2物品準(zhǔn)備：無(wú)菌手套。3操作流程圖備治療臺(tái)修剪指甲、洗手、戴好口罩、帽子準(zhǔn)備無(wú)菌包核對(duì)手套號(hào)碼，有效期開無(wú)菌包打開手套袋

8、取出手套拿手套邊反折部(手只能觸及手套內(nèi)面) 對(duì)準(zhǔn)五指先戴一手已戴好手套的食、中、無(wú)名指及小指托住另一手反折部分(手套外面) 戴好另一手套必要時(shí)用生理鹽水沖凈滑石粉備用操作完畢后洗凈手套上污跡以清潔對(duì)清潔污染對(duì)污染自腕端向下拉脫去手套不可扯手指。4注意事項(xiàng):(1)未戴無(wú)菌手套的手只能觸手套的內(nèi)面，己戴好無(wú)菌手套的手只能接觸手套的外面。(2)如發(fā)現(xiàn)手套有破口或不慎污染須更換。(3)戴好無(wú)菌手套雙手不可觸及非無(wú)菌區(qū)。穿好手術(shù)衣戴手套的手活動(dòng)范圍為上至肩平面，左右為腋前線，下至臍平。5質(zhì)量評(píng)分表 項(xiàng) 目考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分扣分得分備注物 品 準(zhǔn) 備衣帽整齊2洗手、戴口罩2物品齊全3操作步驟無(wú) 菌持物鉗罐鉗

9、比例適宜3容器內(nèi)按規(guī)定數(shù)放鉗數(shù)3取放鉗鑷不可接觸容器邊緣3無(wú)菌容器打開容器方法正確5持無(wú)菌容器方法正確5無(wú)菌溶液使用容器前擦浮灰，檢查液體質(zhì)量3翻起瓶塞，瓶口消毒方法正確3倒少許溶液沖瓶口3剩余液體注明開瓶時(shí)間3無(wú)菌包查消毒日期，開包方法正確5取無(wú)菌物方法正確5 無(wú)菌盤鋪無(wú)菌盤方法正確5放無(wú)菌物品方法正確5無(wú)菌手套開包及取手套方法正確6戴手套方法正確3用紗布擦去滑石粉3操作完畢，沖洗污染血跡及表面污染物。3無(wú)菌原則無(wú)菌觀念強(qiáng)，概念清3取放無(wú)菌物品符合標(biāo)準(zhǔn)3無(wú)菌物品污染后應(yīng)更換，重新消毒3無(wú)菌物品無(wú)過(guò)期、失效、潮濕3熟練程度層次分明5動(dòng)作熟練5 理論提問5 總分1006理論問答(1)無(wú)菌技術(shù)操作

10、原則有哪些? 答：進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，環(huán)境要清潔，操作區(qū)要寬闊、關(guān)門；嚴(yán)禁在人員走動(dòng)頻繁或塵土飛揚(yáng)的環(huán)境中進(jìn)行操作。醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行無(wú)菌操作前，要戴好帽子口罩，認(rèn)真洗手。無(wú)菌物品必須放在無(wú)菌容器、無(wú)菌包或無(wú)菌區(qū)中，平時(shí)應(yīng)遮蓋，保持干燥，無(wú)菌包濕后即不能再認(rèn)為是無(wú)菌。進(jìn)行操作時(shí)未經(jīng)消毒的手臂不可跨過(guò)無(wú)菌區(qū)。無(wú)菌物品要用無(wú)菌持物鉗取，無(wú)菌物品取出后，即不得再放回?zé)o菌容器內(nèi)。持取無(wú)菌物品時(shí)要面向無(wú)菌區(qū)，手臂必須保持在自己的腰部水平或桌面以上，不可過(guò)低。不可面向無(wú)菌區(qū)大聲談笑、咳嗽、打噴嚏，不能控制時(shí)，應(yīng)扭轉(zhuǎn)頭位。 (2)何謂消毒、滅菌? 答：消毒：用物理和化學(xué)方法來(lái)殺滅或消除體外和物體上的病原微生物，使之

11、減少到不會(huì)再引起感染或發(fā)病的程度。滅菌：用物理或化學(xué)的方法，徹底殺滅物品上一切致病和非致病的微生物，包括細(xì)菌芽孢。二、體溫、脈搏、呼吸、血壓測(cè)量法（一）體溫、脈搏、呼吸1目的：(1)通過(guò)對(duì)體溫、脈搏、呼吸及血壓的觀察，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展，正確做出護(hù)理診斷，制定護(hù)理計(jì)劃。(2)為疾病的診斷、治療護(hù)理工作提供客觀依據(jù)。2物品準(zhǔn)備：測(cè)量盤內(nèi)有：消毒過(guò)的體溫表、紗布、記錄本、筆及有秒針的表。3操作流程圖洗手物品準(zhǔn)備取體溫計(jì)攜用物至床旁查對(duì)、解釋解衣扣擦腋汗放體溫計(jì)協(xié)助病人屈臂數(shù)脈搏數(shù)呼吸記錄5-10分鐘后查看體溫表并記錄浸泡消毒。4注意事項(xiàng)：(1)測(cè)量前應(yīng)檢查體溫計(jì)是否破損，水銀柱是否在35以下，據(jù)

12、病情選擇測(cè)量方法(口溫、腋溫、肛溫)。(2)劇烈運(yùn)動(dòng)后應(yīng)休息30分鐘后再測(cè)；吃冷熱食物的應(yīng)休息15分鐘后再測(cè)；鼻、口腔疾患、昏迷不醒及幼兒不能用口腔測(cè)溫；肛門、直腸疾患及熱坐浴或灌腸后15分鐘內(nèi)不可用肛門測(cè)溫。(3)發(fā)現(xiàn)體溫和病情不相符時(shí)，應(yīng)重測(cè)，必要時(shí)，可做肛溫或口溫對(duì)照測(cè)量，若有異常立即通知醫(yī)師。(4)若病員不慎咬破溫度計(jì)吞下水銀時(shí)，可立即口服大量蛋白水或牛奶，使蛋白質(zhì)和汞結(jié)臺(tái)，延緩汞的吸收，在不影響病情的情況下，服大量韭菜等粗纖維食物，將水銀包裹減少吸收。(5)切忌把體溫計(jì)放在熱水中清洗、煮沸，以免引起爆裂。(6)不可用拇指診脈，以免與病人脈搏相混淆。(7)發(fā)現(xiàn)有短絀脈時(shí)，應(yīng)由兩人同時(shí)測(cè)

13、量，一人聽心率，另一人測(cè)脈搏，兩人同時(shí)數(shù)1分鐘為1準(zhǔn)。(8)對(duì)心血管疾病、大手術(shù)及危重患者數(shù)脈搏時(shí)，應(yīng)注意頻率、節(jié)律，并計(jì)數(shù)l分鐘，危重及大手術(shù)患者應(yīng)測(cè)呼吸1分鐘。(9)用過(guò)的體溫計(jì)應(yīng)先浸泡消毒30分鐘后清洗、晾干備用。5質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)扣分得分備注準(zhǔn) 備著裝整齊、洗手、戴口罩3一項(xiàng)不符合要求扣一分物品準(zhǔn)備5缺一件扣一分填寫日期、床號(hào)、姓名3一項(xiàng)不符合要求扣一分操作步驟取體溫計(jì)(沖洗、擦干、查度數(shù))6一項(xiàng)未作扣2分?jǐn)y用物至床旁，查對(duì)、解釋5未說(shuō)明注意事項(xiàng)扣3分、未查對(duì)扣2分解衣扣2取體位2擦腋汗2未擦干扣2分 放體溫計(jì)位置正確2未緊貼皮膚扣2分屈臂2時(shí)間不夠、讀表方法不對(duì)、未清點(diǎn)各

14、扣2分 測(cè)量時(shí)間準(zhǔn)確，10分鐘2讀表方法正確2體溫計(jì)用后清點(diǎn)總數(shù)，浸泡沖洗2臥位不舒適扣2分，指法不正確扣2分?jǐn)?shù)脈搏、部位正確2測(cè)量方法正確，不少于30秒4數(shù)值正確3數(shù)呼吸方法不對(duì)、測(cè)量不準(zhǔn)確各扣2分?jǐn)?shù)呼吸、方法正確2測(cè)量時(shí)間準(zhǔn)確，不少于30秒4數(shù)值準(zhǔn)確2眉欄不全一處扣2分，一項(xiàng)不符合要求扣2分繪圖制表4繪制曲線正確6清潔、整齊、美觀、不涂改5一項(xiàng)不符合要求扣2分熟 練程 度操作輕、巧、穩(wěn)、準(zhǔn)確6關(guān)心體貼病人4一支讀數(shù)不對(duì)扣2分讀體溫計(jì)l0支10讀表時(shí)間一分鐘5理 論提 問5總 分1006理論問答(1)影響測(cè)量體溫準(zhǔn)確性的因素有哪些?答：可隨年齡、性別、進(jìn)食、晝夜、運(yùn)動(dòng)和情緒的變化等各種因素而

15、波動(dòng)。早晨3-5時(shí)最低，起床活動(dòng)后逐漸上升，午后5-7時(shí)最高，晚上逐漸下降，兒童比成年人略高，老年人偏低，女性比男性稍高，劇烈活動(dòng)，情緒激動(dòng)，大量食用蛋白質(zhì)后，均可使體溫暫時(shí)升高。(2)影響脈搏、呼吸測(cè)量準(zhǔn)確性的因素有哪些?答：隨年齡、性別、勞動(dòng)和情緒波動(dòng)而變動(dòng)，一般女性比男性快，幼兒比成人快，老人較慢，運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)可暫時(shí)增快，休息和睡眠時(shí)較慢，缺氧時(shí)呼吸增快，顱內(nèi)疾病及安眠藥中毒時(shí)呼吸減漫。(3)呼吸增快常見于哪些疾病?呼吸減慢常見于哪些疾病?答：呼吸增快常見于發(fā)熱、心肺疾患、貧血、甲亢以及體力活動(dòng)時(shí)，呼吸減慢常見于顱內(nèi)壓增高、鎮(zhèn)靜與麻醉藥用量過(guò)大、中毒時(shí)。（二）血壓測(cè)量法1目的：(1)

16、協(xié)助疾病診斷、預(yù)防，為治療護(hù)理工作提供參考依據(jù)。(2)了解病情發(fā)展變化，反映治療及護(hù)理效果。2物品準(zhǔn)備：治療盤內(nèi)放：血壓計(jì)、聽診器、筆、記錄本。3操作流程圖洗手、準(zhǔn)備用物，攜用物至床旁查對(duì)、解釋安靜狀態(tài)下脫衣袖取坐位或臥位肘部伸直袖帶驅(qū)氣平整地纏繞于上臂中部，下緣距肘窩2-3cm，松緊以插入一指為宜接管開啟汞槽開關(guān)戴聽診器觸動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)聽診器頭緊貼肱動(dòng)脈搏動(dòng)處旋緊氣閥開關(guān)充氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)音消失，再升高2030mmHg緩慢放氣(放氣速度為4mmHg/秒) 注意動(dòng)脈搏動(dòng)音出現(xiàn)與消失時(shí)汞柱所指刻度取下袖帶、分管、排盡余氣血壓計(jì)向右傾45關(guān)閉汞槽開關(guān)袖帶入盒、關(guān)盒記錄測(cè)量數(shù)據(jù)安置病人。4注意事項(xiàng)：(1)

17、測(cè)量血壓前病人須保持安靜狀態(tài)，運(yùn)動(dòng)后休息半小時(shí)。(2)需密切觀察血壓者，為保證測(cè)量的準(zhǔn)確性和可比性，應(yīng)做到四定：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。(3)對(duì)偏癱病人應(yīng)選擇在健側(cè)肢體測(cè)量。(4)若上肢因燒傷或其他原因不能測(cè)血壓，可測(cè)下肢血壓，記錄時(shí)注明“下肢”。(5)充氣不可過(guò)猛、過(guò)高，用后驅(qū)盡袖帶內(nèi)的空氣并卷好，橡皮球須放于盒內(nèi)固定位置，以免玻璃管被壓斷。(6)防止血壓計(jì)本身造成的誤差，水銀不足測(cè)得的血壓偏低，水銀柱上端通氣孔被阻塞，空氣進(jìn)入困難，可造成收縮壓偏低、舒張壓偏高。(7)凡水銀柱下端有開關(guān)者用畢應(yīng)將開關(guān)關(guān)閉，如水銀柱里出現(xiàn)氣泡，應(yīng)調(diào)節(jié)或檢修，不可帶氣泡測(cè)量。(8)如發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異

18、常時(shí)，應(yīng)重測(cè)，使水銀柱降至“0”點(diǎn)再測(cè)，必要時(shí)測(cè)雙上臂進(jìn)行對(duì)照。(9)血壓計(jì)應(yīng)定時(shí)檢查，平穩(wěn)放置，以保持其準(zhǔn)確性。(10)為了避免血液重力作用的影響，測(cè)量血壓時(shí)，血壓計(jì)“0”點(diǎn)和肱動(dòng)脈、心臟處于同一水平，坐位時(shí)，肱動(dòng)脈平第四肋軟骨，臥位時(shí)和腋中線平。如果肢體過(guò)高，測(cè)出的血壓偏低，位置過(guò)低，則測(cè)得血壓偏高。5質(zhì)量評(píng)分表項(xiàng)目考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分扣分得分備注準(zhǔn) 備著裝整潔、洗手、戴口罩5一項(xiàng)不符合要求扣l分物品準(zhǔn)備齊全5少一樣扣l分操作步驟 填寫日期、床號(hào)、姓名 6少一樣扣2分查對(duì)、解釋(解釋到位、溝通有效)脫衣袖8不查對(duì)扣2分，未詢問運(yùn)動(dòng)否及情緒激動(dòng)否扣2分取舒適臥位(肱動(dòng)脈應(yīng)與血壓計(jì)零點(diǎn)、心臟呈同一水

19、平)10臥位不舒適或不正確各扣2分，上臂暴露不充分扣2分，過(guò)松過(guò)緊扣2分驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣4纏袖帶松緊適宜、下緣距肘窩2-3cm8接管將袖帶與壓力表接通5一項(xiàng)不符合要求扣2分開啟水銀槽開關(guān)3帶聽診器、觸動(dòng)脈5放聽診器于肱動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)4關(guān)氣閥，視線與血壓計(jì)刻度平行2充氣過(guò)快扣2分，數(shù)值不準(zhǔn)確扣5分，復(fù)測(cè)時(shí)水銀柱未降至零點(diǎn)即充氣扣2分打氣、注視血壓計(jì)汞柱上升、均勻充氣到肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失后再使其上升20-30mmHg5緩慢放氣、準(zhǔn)確測(cè)量收縮壓和舒張壓5放松氣閥，測(cè)得血壓誤差應(yīng)小于5mmHg3分管：袖帶與血壓計(jì)分離，解開袖帶驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣3氣未排盡扣2分，袖帶不平整，放置不符合要求、不記錄、未關(guān)閉開關(guān)各扣2分

20、將血壓計(jì)盒右傾、關(guān)水銀槽開關(guān)3袖帶入盒內(nèi)固定位置關(guān)盒5記錄并正確書寫2協(xié)助病人穿好衣服、整理用物2臥位不舒適扣2分用畢消毒方法正確2不正確扣2分理論提問5總分1006理論問答(1)何謂高血壓?低血壓?臨界血壓?答：高血壓：收縮壓達(dá)到140mmHg以上，舒張壓在90mmHg以上。低血壓：收縮壓低于90mmHg，舒張壓低于60 mmHg。臨界血壓：血壓值在正常血壓最高點(diǎn)，其收縮壓在140mmHg，或舒張壓在90 mmHg。(2)用同一血壓計(jì)分別測(cè)腘動(dòng)脈及肱動(dòng)脈的血壓，所測(cè)得數(shù)值有何不同?答：因上、下肢血壓值偏差及袖帶相對(duì)較窄，導(dǎo)致收縮壓偏高，而舒張壓無(wú)多大差異，腘動(dòng)脈測(cè)得的血壓比肱動(dòng)脈高20-40

21、mmHg。(3)影響血壓的因素有哪些?答：心臟的收縮力和排血量。大動(dòng)脈管壁的彈性。全身各部細(xì)小動(dòng)脈的阻力及血液的粘滯度。有效循環(huán)血量。 (4)如何測(cè)量下肢血壓?答：病人取平臥或俯臥位，露出大腿部。將袖帶纏繞于大腿下部，其下緣距胴窩3-5cm，將聽診器置于腘動(dòng)脈處。記錄時(shí)注明“下肢”血壓，以免測(cè)量結(jié)果被誤認(rèn)為是高血壓。三、臥床病人更換床單法(雙人) 1.目的：（1）保持病室整潔、美觀。（2）使病床清潔、平整、病人感覺舒適。（3）預(yù)防壓瘡、防止并發(fā)癥。 2.物品準(zhǔn)備：護(hù)理車上分別放有掃床刷和套(蘸有消毒液)、清潔大單、中單、被套、枕套，必要時(shí)備病人衣褲、便盆。 3.操作流程圖 推車至床旁甲移桌凳、

22、放置用物，乙解釋、關(guān)閉門窗甲乙同時(shí)松污大單移病人至左側(cè)協(xié)助病人左側(cè)臥位甲推污中單至對(duì)側(cè)甲掃油布甲搭油布于病人身上甲推污大單至對(duì)側(cè)甲掃褥子甲鋪清潔大單甲鋪油布、清潔中單協(xié)助病人平臥移病人至右側(cè)協(xié)助病人右側(cè)臥位乙撤污中單乙掃油布乙搭油布于病人身上乙撤污大單乙掃褥子乙鋪清潔大單乙鋪油布、清潔中單協(xié)助病人平臥移病人至床中間展平被子打開被尾露出l/2棉胎打開清潔被套打開被尾取出棉胎將棉胎套入清潔被套撤污被套乙放污被套于護(hù)理車內(nèi)同時(shí)三層拉平被子系被尾系帶做被筒撤污枕套套清潔枕套墊枕甲移回桌凳、乙開門窗協(xié)助病人舒適臥位。4.注意事項(xiàng)：（1）注意病人安全，防止病人墜床。（2）操作中動(dòng)作輕、穩(wěn)、快，避免拖拉及暴

23、露病人。（3）注意觀察病人面色、脈搏、呼吸，有異常時(shí)立即停止操作，及時(shí)處理。（4）各層床單的中線對(duì)齊，四角折疊平整，無(wú)皺折，呈45角，要求舒適、平緊。（5）掃凈床褥上的碎屑，中單距床頭45-50cm或根據(jù)需要選擇距離。（6）清潔被套勿接觸臟被套外面，棉被不能直接接觸病人。5.質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 目考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分扣分得分備注準(zhǔn) 備衣帽整齊、取下手表、洗手、戴口罩3一項(xiàng)不符合要求扣l分物品齊全5少一樣扣l分移開床旁桌、椅、床搖平3一項(xiàng)不符合要求扣l分操作步驟向病人解釋(解釋到位、溝通有效)并詢問是否大小便，松被尾2未解釋、未詢問各扣1分移枕左側(cè)臥位2松各單(大單、中單)2一項(xiàng)不符合要求扣1分卷污單、掃

24、褥墊6放清潔大單、展開塞于身下3中線偏斜2cm扣1分、3cm扣2分、3cm以上扣3分，一角不符合要求扣l分鋪右側(cè)床頭、床尾、中間8鋪中單塞于身下6助病人翻身、注意保暖，詢問有無(wú)不適2臥位不適扣1分，未移枕扣1分撤污大單、中單于車下、掃褥墊4一項(xiàng)不符合要求扣l分拉清潔大單鋪好8拉清潔中單鋪好6一項(xiàng)不符合要求扣l分移枕平臥、松被套系帶6臥位不舒適扣l分鋪清潔被套于蓋被上，雙人一起從污套內(nèi)將棉被撤出2套棉被4被套內(nèi)有皺褶扣3分，被角不充實(shí)各扣l分，上端露肩扣2分，床尾不符合要求扣1分拉平被套、系帶、撤出污被套放于車下2折被筒，被尾塞于床墊下，上端平肩、下端不可過(guò)緊3套被套放枕4枕頭不平整扣l分，角不

25、充實(shí)0.5分扣移回床旁桌、椅、開窗通風(fēng)2一項(xiàng)未移扣1分，臥位不舒適扣2分密切觀察病人情況2未觀察扣2分熟 練程 度動(dòng)作輕柔、穩(wěn)、準(zhǔn)，符合節(jié)力原則，無(wú)小動(dòng)作5舒適、平整、安全5理 論提 問 5總 分 1006.理論問答(1)壓瘡發(fā)生的原因是什么? 答：長(zhǎng)期臥床病人，長(zhǎng)時(shí)間不改變體位，局部組織受壓過(guò)久，出現(xiàn)血液循環(huán)障礙而發(fā)生嘲組織營(yíng)養(yǎng)不良，常見于昏迷、癱瘓、極度消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良、水腫等病人。尿失禁或不能活動(dòng)的病人虛膚經(jīng)常受潮濕、摩擦等物理性刺激，使皮膚抵抗力降低，而發(fā)生壓瘡。使用石膏繃帶、夾板時(shí)，襯墊不當(dāng)，松緊不適宜，致使局部血液循環(huán)不良。年老、體弱、全身營(yíng)養(yǎng)缺乏、長(zhǎng)期發(fā)熱、腫瘤、惡液質(zhì)等慢性消耗的

26、病人容易合并壓瘡。(2)壓瘡的好發(fā)部位有哪些? 答：好發(fā)于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)，無(wú)肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆突處，如枕骨粗隆、耳廓、肩胛部、肘部、脊椎體隆突處、髖部、骶尾部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝、足跟部等處，俯臥時(shí)，還可發(fā)生于髂前上棘、肋緣突出部、膝部等。 (3)協(xié)助病人翻身時(shí)應(yīng)注意什么? 答：觀察病人面色、脈搏、呼吸，有異常時(shí)立即停止操作，及時(shí)處理。協(xié)助病人翻身時(shí)應(yīng)摘下手表，清除床上鋒利的用具，肢體可加蓋毛毯等進(jìn)行保暖。一人翻身時(shí)，應(yīng)將病人的身體抬起再挪動(dòng)位置，避免床上拖、拉、推等動(dòng)作，以免擦傷皮膚。翻身后把病人的體位用枕墊墊好，以維持病人舒適的臥位，兩人翻身時(shí)，注意動(dòng)作的協(xié)調(diào)一致。翻身

27、的時(shí)間，根據(jù)病情因人而異，一般每?jī)尚r(shí)翻身一次，如發(fā)現(xiàn)皮膚壓紅或破損，應(yīng)及時(shí)處理，并增加翻身次數(shù)。制定翻身卡，同時(shí)做好交接班。翻身時(shí)，若病人身上帶有多種導(dǎo)管，應(yīng)將導(dǎo)管先安置妥善，翻身后檢查各導(dǎo)管是否扭曲，注意保持導(dǎo)管通暢。為手術(shù)病人翻身時(shí)，先檢查敷料是否脫落或有無(wú)分泌物，如分泌物浸濕敷料，應(yīng)先更換，再翻身。顱腦病變的手術(shù)病人，翻身時(shí)輕輕搬動(dòng)頭部，以免因翻身過(guò)猛，引起腦組織移位形成腦疝而危及生命。頸椎和顱骨牽引的病人在翻身時(shí)，不可放松牽引，石膏固定或傷口較大的病人翻身后，應(yīng)注意將傷處放于適當(dāng)位置防止受壓。四、鼻飼法1.目的：（1）對(duì)不能由口進(jìn)食者，如消化道腫瘤、消化道狹窄、昏迷、口腔疾患、口腔手

28、術(shù)后及不能張口者(如破傷風(fēng))。（2）拒絕進(jìn)食的病員，早產(chǎn)兒和病情危重的嬰幼兒。2.用物準(zhǔn)備：治療盤內(nèi)：手套、換藥碗、無(wú)菌十二指腸包、壓舌板、50ml注射器、棉簽、膠布、橡皮筋或夾子、別針、聽診器、手電筒、溫開水、流質(zhì)飲食(39-41)或藥物等。3.操作流程圖 洗手戴口罩準(zhǔn)備用物推車攜用物至病人床旁查對(duì)、解釋目的、取得合作取合適臥位檢查并清潔鼻腔備兩條膠布打開無(wú)菌十二指腸包戴手套頜下鋪治療巾、放彎盤檢查并取下假牙測(cè)量長(zhǎng)度做標(biāo)記潤(rùn)滑胃管前端自一側(cè)鼻孔緩緩插入插入胃管14-16cm時(shí)囑病人吞咽(昏迷病人使下頜靠近胸骨柄以增加會(huì)厭部弧度) 檢查胃管是否盤在口中繼續(xù)插管至所需長(zhǎng)度(成人45-55cm，嬰

29、幼兒l4-18cm) 檢驗(yàn)胃管是否在胃內(nèi)固定膠布于鼻翼兩側(cè)注入溫開水20m1注入鼻飼飲食或藥物（一次不超過(guò)200m1) 注入少量溫開水將胃管開口末端抬高反折用紗布包好，扎緊固定于病人枕旁或放于病人上衣袋內(nèi)交代注意事項(xiàng)整理用物記錄。拔鼻飼管：攜用物至病人床旁查對(duì)解釋取得合作揭去固定的膠布戴手套將暴露在外面的胃管纏繞在右手上左手持紗布包裹胃管近鼻孔處快速拔管助病人漱口清潔病人口鼻面部擦去膠布痕跡取舒適臥位交代注意事項(xiàng)整理用物。4.注意事項(xiàng)：（1）插管前檢查鼻、口腔，有假牙者取下，插管動(dòng)作輕穩(wěn)，避免損傷食道黏膜，食道靜脈曲張者或食管梗阻者，不宜插管。（2）對(duì)于清醒病員，在插管時(shí)，出現(xiàn)惡心時(shí)應(yīng)暫停片刻

30、，囑病員深呼吸或做吞咽動(dòng)作，如有嗆咳、呼吸困難、紫紺等情況，應(yīng)立即拔出，休息片刻后重插。（3）鼻飼溫度39-41，胃管長(zhǎng)度成人45-55cm，嬰幼兒l4-18cm。（4）每次灌液前應(yīng)測(cè)試W管是否在胃內(nèi)。（5）注意鼻飼溶液的溫度及注入速度，每次注入量200ml，間隔時(shí)間兩小時(shí)，注食后不宜立即搬運(yùn)病員，以免引起嘔吐。（6）由W管注入藥物時(shí)，應(yīng)將藥片研碎溶解后再灌入。（7）長(zhǎng)期鼻飼者，應(yīng)每日行口腔護(hù)理，5-7天更換胃管，末次鼻飼后拔出，翌晨再由另一鼻孔插入。（8）對(duì)于傳染病員，操作者應(yīng)注意自我保護(hù)，用物做特殊處理。每次灌注前先進(jìn)行反抽，見胃液后先注入20毫升溫開水，后注入鼻飼飲食或藥物，再注入少量溫

31、開水以沖洗胃管。（9）每次注入鼻飼飲食后，應(yīng)將胃管末端抬高反折，紗布包好后用橡皮圈纏緊或夾子夾住，用別針固定于枕旁或放入上衣口袋。5.質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 目考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分扣分得分備注準(zhǔn) 備著裝整潔、洗手、戴口罩3一項(xiàng)不符合要求扣l分物品齊全5少一樣扣l分 操 作 步 驟查對(duì)、解釋(解釋到位、溝通有效)取下活動(dòng)假牙5一項(xiàng)未查扣2分，未解釋目的、如何配合扣2分病人臥位舒適3臥位不適扣2分，未清潔鼻孔扣2分帶戴手套，頜下鋪治療巾3檢查并清潔鼻孔，撕膠布兩條2檢查胃管是否通暢，包裝是否完好，無(wú)過(guò)期2長(zhǎng)度測(cè)不準(zhǔn)扣3分缺一步扣5分順序顛倒扣2分未囑吞咽配合扣2分未查胃管扣2分插管一次未成功扣l5分，動(dòng)作不輕柔

32、扣2分量長(zhǎng)度作標(biāo)記(發(fā)跡至劍突)3石蠟油潤(rùn)滑胃管前端5左手托住胃管3右手持鑷夾住胃管前端自鼻腔輕輕插入側(cè)鼻孔2到咽部囑病人做吞咽動(dòng)作，同時(shí)將胃管送入(口述昏迷病人送管方琺)4證實(shí)胃管在胃內(nèi)(試水、注氣、抽胃液)4一種檢查未作扣2分固定不符合要求扣l分，固定膠布于鼻翼兩側(cè)6開口端接注騎器，注入少量溫開水2順序錯(cuò)扣l分，少提管一次扣l分，溫度不適宜扣2分，注入過(guò)快、過(guò)量漏水、漏食扣2分，注入流食和溫開水未檢查、詢問反應(yīng)扣2分注入流食或藥物(每次注入前進(jìn)行反抽，確定胃管在胃內(nèi))3將胃管末端抬高反折(或關(guān)閉開關(guān))2少一步扣l分，固定不妥扣1分，扎不緊扣l分。用紗布包好，橡皮筋捆好，別針固定、記錄4拔管

33、：查對(duì)解釋取得合作2未解釋目的的扣1分，污染扣2分，不擦扣2分彎盤置于病頷下，揭去固定膠布4紗布包裹近鼻孔處，快速拔出2清潔病人口鼻面部，擦去膠布痕跡3取舒適臥位2病人不舒適扣2分記錄整理用物2未記錄扣l分醫(yī)用垃圾和生活垃圾區(qū)分明確4亂扔垃圾扣2分動(dòng)作熟練5排除故障迅速5理論提問10總分1006.理論問答(1)食管的三個(gè)狹窄在什么位置?答：環(huán)狀軟骨水平處。平氣管分叉處。食管通過(guò)膈肌處。(2)插胃管的禁忌癥是什么?答：食道靜脈曲張。食道梗阻。食道賁門部手術(shù)病員，常于術(shù)前置胃管，術(shù)后若不慎胃管脫落，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，不得自作主張重插，以防吻合口受傷。(3)檢驗(yàn)胃管是否在胃內(nèi)的三種方法是什么?答：注射

34、器抽吸胃液，若抽出胃液即證明在胃內(nèi)。胃管開口置于水中，無(wú)氣泡連續(xù)逸出。用注射器向胃內(nèi)注入10毫升空氣同時(shí)用聽診器在胃區(qū)聽薊氣過(guò)水聲，證明在胃內(nèi)。五、吸氧法1.目的：提高血氧含量及其飽和度，改善組織缺氧狀態(tài)，提高病人肺泡內(nèi)氧分壓，從而提高動(dòng)脈血氧分壓，糾正低氧血癥及其帶來(lái)的危害，挽救病人的生命，是維持機(jī)體生命活動(dòng)的一種治療方法。2.用物準(zhǔn)備：氧氣筒或管道氧氣、氧氣表、換藥碗內(nèi)盛濕化液、一次性吸氧管(氧氣面罩、口罩)、彎盤、吸氧記錄單、筆、扳手、棉簽、紗布。3.操作流程圖吹塵裝表開大開關(guān)檢查有無(wú)漏氣裝濕化瓶連接一次性吸氧管(僅取出接口) 檢查吸氧管是否通暢推至病人床旁。給氧清潔鼻腔取出吸氧管打開小

35、開關(guān)調(diào)節(jié)流量、檢查吸氧管是否通暢塞入鼻塞固定填寫吸氧卡。停氧取出鼻塞關(guān)大開關(guān)分離吸氧管填寫停氧時(shí)間待余氣放完關(guān)小開關(guān)卸表。4.注意事項(xiàng)：（1）嚴(yán)格操作規(guī)程，安全用氧做到“四防”，防震、防火、防熱、防油，氧氣桶應(yīng)放于陰涼處，在氧氣桶周圍嚴(yán)禁煙火和易燃品，至少距火爐5米，暖氣l米，以防引起燃燒。氧氣表及螺旋口上勿涂油，也不可用帶油的手?jǐn)Q螺旋，避免引起燃燒的危險(xiǎn)。（2）使用氧氣時(shí)先調(diào)流量后插入，停氧時(shí)應(yīng)先拔出導(dǎo)管，再關(guān)閉氧氣開關(guān)，在用氧過(guò)程中需調(diào)節(jié)流量時(shí)，應(yīng)先分離開吸氧管(鼻塞、面罩)，防止調(diào)節(jié)不當(dāng)使大量氧氣突然沖入病人呼吸道引起不適或損傷。（3）氧氣進(jìn)入呼吸道前需經(jīng)濕化瓶濕化。（4）在用氧中，經(jīng)常

36、觀察缺氧狀況有無(wú)改善，氧氣通道是否有漏氣、受壓、阻塞，氧流量表指針是否置于醫(yī)囑指定的刻度上，以保證正確的給氧量。（5）持續(xù)用氧者，每日更換鼻導(dǎo)管(鼻塞)，雙側(cè)鼻孔交替插管，以減少對(duì)鼻粘膜刺激，并及時(shí)清除鼻腔分泌物，防止導(dǎo)管阻塞而失去用氧作用。（6）氧氣筒內(nèi)氧氣不可用盡，壓力表上指針降至5kg/cm2時(shí)，即不可再用，以防止灰塵進(jìn)入筒內(nèi)，再次充氣時(shí)引起爆炸。(7)氧氣瓶應(yīng)懸掛“滿”或“空”的標(biāo)志，存放在安全、固定位置。(8)氧氣濕化瓶及蒸餾水每日消毒更換一次，停用氧氣后徹底消毒。5.質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 目考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分扣分得分備注準(zhǔn) 備著裝整齊、洗手、戴口罩4一項(xiàng)不符合扣l分物品齊全5少一件扣l分 操

37、 作 步 驟三查七對(duì)8一項(xiàng)未查扣2分，未解釋目的、方法各扣1分解釋到位、溝通有效3擦灰、吹塵4未吹塵或吹塵過(guò)響各扣l分，裝表不正確扣1分，漏氣扣5分正確安裝流量表5安裝濕化瓶，接輸氧管5開總開關(guān)5開關(guān)用錯(cuò)一次扣2分，未檢查扣1分，未調(diào)節(jié)流量扣5分檢查吸氧管或面罩功能8開流量表5調(diào)節(jié)流量5鼻導(dǎo)管(面罩)與病人距離正確4接錯(cuò)鼻孔扣2分，未交代扣2分，未固定扣3分，不牢固扣1分適當(dāng)固定5記錄、交代注意事項(xiàng)4未記錄扣2分，未交代扣2分整理床單位及用物3停止吸氧：攜用物到床旁、拔管3程序錯(cuò)扣2分關(guān)總開關(guān)，放余氣，關(guān)小開關(guān)5開關(guān)錯(cuò)一次扣2分卸濕化瓶、流量表方法正確2方法不正確扣2分記錄停氧時(shí)間，整理用物3

38、不記錄扣2分醫(yī)用垃圾及生活垃圾區(qū)分正確3亂扔垃圾扣2分層次分明，符合操作，不漏氣3動(dòng)作熟練，按順序開、關(guān)各開關(guān)3理 論提 問5總 分1006.理論問答（1）如何計(jì)算吸氧濃度?答：氧濃度的計(jì)算以氧流量推測(cè)而來(lái)：計(jì)算公式為：吸氧濃度=21+4氧流量(L分)。（2）何謂氧中毒?產(chǎn)生的原因是什么?如何預(yù)防?答：由于吸氧濃度過(guò)高，二氧化碳相應(yīng)的濃度減少，而造成呼吸異常，稱之氧中毒。臨床表現(xiàn)為惡心、煩躁不安、面色蒼白、進(jìn)行性呼吸困難。其原因是吸氧濃度高于70，持續(xù)時(shí)間超過(guò)24-48小時(shí)，則有發(fā)生氧中毒之危險(xiǎn)。預(yù)防措施：為防止氧中毒的發(fā)生，在需要高濃度治療時(shí)采取間斷吸氧，或從低濃度開始逐漸增高氧濃度的方法吸

39、氧較為安全。（3）急性左心衰竭病人給氧時(shí)應(yīng)注意什么?答：給氧時(shí)最好采取面罩加壓給氧，以使肺泡內(nèi)壓力增高，減輕肺泡內(nèi)毛細(xì)血管的血清滲出，氧氣輸入時(shí)通過(guò)30-70的酒精，以減低肺泡泡沫的表面張力，達(dá)到去泡沫作用，有利于肺泡通氣的改善，從而改善缺氧，要給予高流量吸氧(4-6L/分)。 六、注射法 （一）皮試法 1目的：(1)用于各種藥物過(guò)敏試驗(yàn)，以觀察局部反應(yīng)。(2)用于預(yù)防接種。(3)用于局部麻醉的先驅(qū)步驟。 2用物準(zhǔn)備：治療盤、無(wú)菌持物鑷、75酒精(噴霧消毒劑)、棉簽、彎盤、砂輪、Iml、5ml無(wú)菌注射器、4-7號(hào)針頭。注射藥物、鹽酸腎上腺素1支、污物缸(或彎盤)、治療卡、筆。3操作流程圖(以青

40、霉素皮試配制為例)查對(duì)、解釋、詢問病人有無(wú)過(guò)敏史洗手戴口罩備用物查對(duì)醫(yī)囑擦灰檢查稀釋液及藥品名稱、劑量、質(zhì)量、批號(hào)、有效期撬開各瓶中心部分注明開瓶日期及用途分別消毒各瓶取5ml注射器檢查后抽4ml空氣注入稀釋液瓶?jī)?nèi)抽4ml稀釋液注入青霉素(80萬(wàn)單位)藥瓶?jī)?nèi)充分溶解再分別消毒兩瓶塞取1ml注射器抽青霉素液0.1ml抽青霉索溶媒0.9ml混勻棄去0.9ml稀釋至所需濃度(稀釋三次，200Uml) 將保護(hù)帽套于針頭上，放于塑料袋內(nèi)置用物于治療盤內(nèi)推用物至床旁查對(duì)床號(hào)、姓名、解釋選擇注射部位(前臂掌側(cè)下段，腕橫紋上三橫指) 消毒皮膚取注射器換4-5號(hào)針頭、排氣取一干棉簽左手拉緊皮膚右手持針，針尖斜面

41、向上，與皮膚呈10-15度角注入皮內(nèi)左手拇指輕壓針頭右手推藥液0.1毫升(皮丘直徑0.5cm) 拔針記錄注射時(shí)間安置病人，交代注意事項(xiàng)推車回治療室整理用物洗手20分鐘后觀察結(jié)果記錄結(jié)果。4注意事項(xiàng)：(1)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作及查對(duì)制度。(2)試驗(yàn)前詳細(xì)詢問過(guò)敏史，并備好5ml注射器及1mg鹽酸腎上腺素，對(duì)所用藥物有過(guò)敏者不做過(guò)敏試驗(yàn)。(3)皮試液要求現(xiàn)配現(xiàn)用，試驗(yàn)結(jié)果可疑陽(yáng)性者，可做生理鹽水對(duì)照試驗(yàn)。(4)配制皮試液用生理鹽水或注射用水，嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一管。(5)皮試過(guò)程中病人不得離開病房，20分鐘后觀察反應(yīng)，陽(yáng)性禁用，在醫(yī)囑單、床頭牌、病人 一覽表、住院病歷和門診病歷上注明過(guò)敏。(6)不可用碘

42、酒消毒或用力反復(fù)涂擦，也不可不消毒即穿刺，囑病人勿用手揉搓注射部位，以免影響觀察。5質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 目考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分扣分得分備注準(zhǔn) 備著裝整齊、洗手、戴口罩4一項(xiàng)不符合扣l分操 作物品齊全5少一件扣l分進(jìn)行查對(duì)解釋。詳細(xì)詢問過(guò)敏史、用藥史。8少查一項(xiàng)扣2分，未問扣2分注明稀釋液開瓶時(shí)間及用途。3未注明扣2分稀釋液瓶蓋消毒方法正確。2少消毒一處扣2分抽藥方法正確3藥液混合均勻2稀釋皮試液劑量準(zhǔn)確5抽出藥液量準(zhǔn)確5 步 驟排氣固定針頭5備腎上腺素針及注射器5少一樣扣2分消毒皮膚方法正確5范圍不對(duì)扣2分，未干穿刺扣2分進(jìn)針深度適宜5注射部位不準(zhǔn)確扣2分，持針手法不正確、深度不對(duì)各扣2分推藥劑量準(zhǔn)確，

43、皮丘注射符合標(biāo)準(zhǔn)5拔針后勿按壓針眼5按規(guī)定時(shí)間觀察結(jié)果5時(shí)間不少于20分鐘，不準(zhǔn)確不得分協(xié)助整理用物、關(guān)心病人(整理衣袖及床單位)5病人不舒適扣2分醫(yī)用垃圾及生活垃圾區(qū)分明確3亂扔垃圾扣2分未橫跨無(wú)菌區(qū)，無(wú)菌觀念強(qiáng)5酒精干后行穿刺術(shù)5蓋好棉簽缸蓋及酒精瓶蓋5理 論提 問5總 分1006理論問答 (1)青霉素皮試液為什么要現(xiàn)配現(xiàn)用不能放置過(guò)久?答：因?yàn)榍嗝顾谿溶液的效價(jià)極易在室溫下迅速降低，青霉素G分子在水溶液中很快經(jīng)過(guò)分子重排而成為青霉烯酸，后者和人體蛋白結(jié)合成青霉噻唑蛋白和青霉烯酸蛋白而成為全抗原，青霉素溶液在長(zhǎng)時(shí)間的儲(chǔ)存過(guò)程中也可產(chǎn)生高分子聚合體，也能和蛋白質(zhì)結(jié)合成全抗原。這些都是致敏物質(zhì)

44、，可引起過(guò)敏反應(yīng)。因此，臨床應(yīng)用青霉素G時(shí)必須新鮮配制，以防或減少過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。(2)如何判斷皮試結(jié)果? 答：陰性：皮丘無(wú)改變，周圍不紅腫，無(wú)自覺癥狀。 陽(yáng)性：局部皮丘隆起，并出現(xiàn)紅暈硬塊，直徑大于lcm或紅暈周圍有偽足、癢感，嚴(yán)重時(shí)可以出現(xiàn)過(guò)敏性休克。在觀察反應(yīng)的同時(shí)，應(yīng)詢問有無(wú)胸悶、氣短、發(fā)麻等過(guò)敏癥狀，如出現(xiàn)上述癥狀時(shí)不可用青霉素。(3)過(guò)敏性休克的護(hù)理及搶救? 答：立即停藥，使病員平臥，進(jìn)行就地?fù)尵?。即刻皮下注射鹽酸腎上腺素hn9，小兒酌減。如癥狀不緩解，可每隔30分鐘再皮下或靜脈注射0.5mg，直至脫離危險(xiǎn)期。如發(fā)生心搏驟停，立即行胸外心臟按壓、心內(nèi)注射腎上腺素1mg。給氧氣吸入，

45、呼吸受抑制時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸，并肌注尼可剎米或山梗菜堿等呼吸興奮劑。喉頭水腫影響呼吸時(shí)，應(yīng)立即做好氣管切開準(zhǔn)備。根據(jù)醫(yī)囑立即給氫化可的松200mg或地塞米松5-10mg加入5葡萄糖注射液40ml，靜脈注射或5-10葡萄糖注射液500ml靜脈點(diǎn)滴，此藥物有抗過(guò)敏作用，迅速緩解癥狀。并可根據(jù)病情給予血管活性藥物如：多巴胺、阿拉明等。糾正酸中毒和抗組織胺類藥物按醫(yī)囑應(yīng)用。密切觀察病員體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其他臨床變化，注意保暖，并做好病情動(dòng)態(tài)的護(hù)理記錄。病員未脫離危險(xiǎn)期不宜搬動(dòng)。(4)青霉素過(guò)敏的主要臨床表現(xiàn)是什么?答：過(guò)敏性休克：過(guò)敏性休克是青霉素過(guò)敏反應(yīng)中最為嚴(yán)重且較為多見，可

46、危及生命，約占過(guò)敏反應(yīng)的l0-40，反應(yīng)常發(fā)生于用藥后20分鐘內(nèi)，有時(shí)呈快速發(fā)作，可在數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)以下癥狀：a呼吸道阻塞癥狀：因喉頭水腫和肺水腫引起，表現(xiàn)為胸悶，氣喘、呼吸困難，紫紺、窒息、伴瀕危感。b循環(huán)衰竭癥狀：面色蒼白、冷汗、煩躁不安、脈細(xì)弱、血壓急劇下降甚至測(cè)不到。c.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：由于腦組織缺氧導(dǎo)致意識(shí)喪失、抽搐、大小便失禁等。血清病型反應(yīng)：一般用藥后712天內(nèi)出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)與血清病相似，有發(fā)熱、關(guān)節(jié)脹痛、皮膚瘙癢、蕁麻疹、全身淋巴結(jié)腫大、腹痛等癥狀。各器官或組織的過(guò)敏反應(yīng)：a皮膚過(guò)敏反應(yīng)：瘙癢、蕁麻疹，嚴(yán)重者可發(fā)生剝脫性皮炎。b呼吸道過(guò)敏性反應(yīng)：可引起哮喘或使原有哮喘病

47、發(fā)作。c消化系統(tǒng)過(guò)敏反應(yīng)：可引起過(guò)敏性紫癜、以腹痛、便血為主要癥狀。(5)常見碘過(guò)敏試驗(yàn)有幾種方法?如何觀察過(guò)敏反應(yīng)?答：口服法：于檢查前3日開始口服10碘化鉀(鈉)5-10ml，每日3次，連服3天。出現(xiàn)口麻、頭暈、心慌、惡心、嘔吐、蕁麻疹等癥狀者為陽(yáng)性。皮內(nèi)注射法：取碘造影劑0.1ml做皮內(nèi)注射，20分鐘后觀察結(jié)果。局部有紅、腫、硬結(jié)、直徑大于1cm為陽(yáng)性。靜脈注射法：取30泛影葡胺1ml，緩慢靜脈注射，l5分鐘后觀察結(jié)果。陽(yáng)性反應(yīng)除了有口服的癥狀、體征外、還有血壓、脈搏、呼吸、面色等的改變。眼結(jié)合膜法：用碘造影劑l-2滴，滴入側(cè)眼內(nèi)，5-10分鐘后雙眼進(jìn)行對(duì)照觀察反應(yīng)。滴藥側(cè)眼結(jié)合膜有充血

48、，水腫等現(xiàn)象為陽(yáng)性反應(yīng)。舌下含服試驗(yàn)，將碘造影劑2-3滴，滴于舌下，5-10分鐘觀察結(jié)果。陽(yáng)性反應(yīng)舌下充血、腫脹、麻木、流涎等。碘過(guò)敏試驗(yàn)陰性者，有少數(shù)病人在造影時(shí)有可能發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，因而在使用造影劑進(jìn)行檢驗(yàn)過(guò)程中，必須備急救藥品，并應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的情況，以便采取急救措施。（二）肌內(nèi)注射1目的：(1)需達(dá)到藥效和不能或不宜經(jīng)口服給藥時(shí)采用。2)不能或不宜做靜脈注射，要求比皮下注射更迅速發(fā)生療效者。(3)注射刺激性較強(qiáng)或藥量較大的藥物。2用物準(zhǔn)備：治療盤、2-5ml注射器、75酒精(噴霧消毒劑)、針頭、開瓶器、砂輪、按醫(yī)囑準(zhǔn)備藥物(如為粉劑、結(jié)晶等注射劑時(shí)應(yīng)同時(shí)備稀釋液)、備用腎上腺素1mg及注

49、射器l具。3操作流程圖 查對(duì)洗手戴口罩進(jìn)治療室準(zhǔn)備用物檢查藥液放治療盤內(nèi)推車至床旁查對(duì)、解釋協(xié)助病人取合適體位選擇注射部位再次查對(duì)砂輪鋸安瓿消毒安瓿取注射器正確抽吸藥液查對(duì)消毒皮膚取干棉簽一根，固定針頭排氣針頭與皮膚呈900角進(jìn)針刺入針梗2/3長(zhǎng)度抽回血推注藥液用干棉簽按壓針眼拔針安置病人整理床單位及用物記錄時(shí)間、簽名整理用物、洗手。4注意事項(xiàng)：(1)注射前仔細(xì)檢查藥物有無(wú)變質(zhì)、沉淀、混濁、過(guò)期、裂痕等。同時(shí)注射兩種以上藥物時(shí)注意配伍禁忌。(2)根據(jù)注射藥物的量、性質(zhì)及注射部位，選擇合適的注射器和針頭，注射器包裝完好，無(wú)過(guò)期。(3)選擇注射部位時(shí)應(yīng)在無(wú)炎癥、無(wú)硬結(jié)、無(wú)化膿、無(wú)感染、無(wú)疤痕、無(wú)皮

50、膚病及無(wú)疼痛處進(jìn)針，長(zhǎng)時(shí)間多次注射時(shí)，用細(xì)長(zhǎng)針頭，避免或減少硬結(jié)的發(fā)生，注射部位需輪流更換。(4)注射時(shí)進(jìn)針不超過(guò)針梗的2/3，推藥前應(yīng)先抽有無(wú)回血，無(wú)回血時(shí)方可注射。注射過(guò)程中應(yīng)注意觀察病人的面色及反應(yīng)，如出現(xiàn)面色蒼白、大汗、心慌等應(yīng)立即停止注射，并采取急救措施。(5)對(duì)刺激性較強(qiáng)的藥物應(yīng)選擇長(zhǎng)型針頭，進(jìn)針要深，以防局部產(chǎn)生硬結(jié)影響肌肉吸收，加重疼痛，推藥速度宜慢。(6)多種藥物同時(shí)注射時(shí)，應(yīng)先注入無(wú)刺激藥物或刺激性小的藥物，然后再注射刺激性強(qiáng)的藥物。(7)2歲以下嬰幼兒不宜選用后臀注射，有損傷坐骨神經(jīng)的危險(xiǎn)，可適用臀中肌、臀小肌處注射為準(zhǔn)。(8)推藥時(shí)必須固定針?biāo)?，防止針?biāo)ㄅc乳頭銜接處脫開

51、，藥液外溢。5質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 目考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分扣分得分備注物 品準(zhǔn) 備著裝整潔，洗手、戴口罩3一項(xiàng)不符合要求扣分物品齊全5少一件扣l分 操 作 步 驟進(jìn)行蘭查七對(duì)5床旁查對(duì)，解釋取得配合5一項(xiàng)未查扣1分未解釋目的扣2分輕彈安瓿或密閉藥瓶2未查藥液扣2分未彈安瓿頸扣2分一處未消毒扣2分消毒安瓿或瓶4持安瓿或藥瓶手法正確(不留余液)3協(xié)助病人取合適體位，使注射部位肌肉放松2臥位不適、部位不準(zhǔn)各扣2分驅(qū)盡注射器內(nèi)空氣(1滴排氣)5消毒范圍不合要求扣2分持針手法不對(duì)扣3分不排空氣扣2分迸針過(guò)深扣3分未抽回血扣4分推藥快扣4分左拇指、食指錯(cuò)開繃緊局部皮膚，右手持針手法正確2快速進(jìn)針、進(jìn)針角度正確、留針符

52、合要求(1/2、3/4)5抽回血、固定方法正確5推藥速度均勻，不得過(guò)快4注射畢、左手以干棉簽輕壓針刺處，快速拔針5協(xié)助病人整理衣褲及床單位2未整理病人扣3分未觀察藥物反應(yīng)扣3分執(zhí)行醫(yī)囑打鉤、簽名、收拾用物無(wú)遺漏5醫(yī)用垃圾及生活垃圾區(qū)分明確 3亂扔垃圾扣2分 無(wú) 菌 原 則無(wú)菌持物鉗使用方法正確 5消毒皮膚范圍符合標(biāo)準(zhǔn) 5未橫跨無(wú)菌區(qū)，無(wú)菌觀念強(qiáng) 5酒精干后行注射術(shù) 5液體不倒流5蓋好酒精蓋及棉簽缸蓋5理 論提 問5總 分1006理論問答(1)臀部肌注常采用哪些體位?答：臀部肌肉注射常選擇側(cè)臥位和坐位兩種。為使病人肌肉放松，當(dāng)病人側(cè)臥時(shí)應(yīng)使上腿伸直下腿彎曲。坐位時(shí)注射部位的腿略伸直，臀部提高以放

53、松肌肉、減少疼痛。(2)常用的注射部位如何選擇?答：臀大肌定位法：a十字法：自臀裂頂點(diǎn)向左向右劃一水平線，然后以髂脊最高點(diǎn)作一垂直平分線，在外上方l/4處為注射部位。b聯(lián)線法：取髂前上棘與尾骨聯(lián)線的外上l/3為注射部位。臀中肌、臀小肌定位法：a以食指和中指指尖分別置于髂前上棘和髂脊下緣處，髂脊、食指、中指構(gòu)成的三角區(qū)域?yàn)樽⑸洳课?。b以髂前上棘外側(cè)三橫指處(以病人手指為準(zhǔn))。股外側(cè)肌定位法：為大腿中斷外側(cè)、位于膝上10cm，髖關(guān)節(jié)下10cm左占，寬度大約為75cm。上臂三角?。何挥谏媳弁鈧?cè)，肩峰下2-3指，一般只做小劑量注射。(3)小兒注射與成人有何不同?注射時(shí)要注意什么?答：小兒肌肉注射與成人

54、不同之處在于小兒不能很好合作，在注射時(shí)常因掙扎而使注射發(fā)生困難，應(yīng)先做好解釋工作，使其合作，嬰兒的活動(dòng)量小，可固定其注射部位，進(jìn)行注射；幼兒注射時(shí)往往哭鬧掙扎，應(yīng)防止針頭脫出、藥液外流以及折針的危險(xiǎn)。幼兒嬌嫩，局部消毒時(shí)可不用碘酒。七、靜脈輸液法 1.目的：（1）糾正水和電解質(zhì)失調(diào)，維持酸堿平衡。（2）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，維持熱量。 （3）輸入藥物，達(dá)到治療疾病的目的。（4）搶救休克，增加循環(huán)血量，維持血壓。（5）輸入脫水劑，提高血液滲透壓，以達(dá)到減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的目的，同時(shí)借高滲作用，回收組織水分進(jìn)入血管內(nèi)通過(guò)腎臟排泄，達(dá)到利尿消腫的作用。 2.用物準(zhǔn)備：治療盤內(nèi)備：皮膚消

55、毒劑、一次性滅菌棉簽、輸液藥液、輸液器(需加藥時(shí)備注射器)、網(wǎng)套、輸液卡、止血帶、污物缸、開瓶器、砂輪、消毒小毛巾、棉墊。3.操作流程圖護(hù)士著裝整潔送輸液架于床邊熟悉病人，自我介紹核對(duì)姓名，作好操作前解釋，協(xié)助病人排尿備物：洗手，戴口罩，備物齊全(備一次性輸液器、輸液貼、網(wǎng)套、輸液卡、筆，注射盤內(nèi)：棉簽缸、皮膚消毒劑、污物缸、彎盤內(nèi)備棉墊、止血帶、開瓶器、紗布、濕巾等) 核對(duì)注射單備藥：擦灰、核對(duì)瓶簽，檢查瓶身、藥液有無(wú)變質(zhì)輸液瓶上填病人床號(hào)、姓名及藥名，套網(wǎng)套，撬瓶蓋護(hù)士擦手消毒瓶塞插輸液器。攜用物至病人床旁核對(duì)、解釋，病人體位舒適，護(hù)士擦手備膠布詢問病人選血管掛輸液瓶排氣扎止血帶，選靜脈松

56、止血帶，取皮膚消毒劑，扎止血帶(穿刺點(diǎn)上方6cm處)，握拳再次核對(duì)消毒皮膚排氣關(guān)緊調(diào)節(jié)器核對(duì)姓名進(jìn)針，見回血再進(jìn)針少許三松膠布固定(三條) 調(diào)節(jié)滴速，核對(duì)、記錄、掛輸液卡告知病人注意事項(xiàng)拔針：核對(duì)、解釋，護(hù)士擦手松開固定膠布反折針頭尾部塑管消毒干棉球按壓穿刺點(diǎn)上方，迅速拔針，按壓整理床單位病人舒適臥位。4.注意事項(xiàng)：（1）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作及查對(duì)制度，檢查輸液器包裝是否完好及有效期。（2）注意藥物的配伍禁忌，刺激性強(qiáng)及特殊藥物，應(yīng)在確定針頭已進(jìn)入靜脈后再加藥。（3）根據(jù)病情需要，有計(jì)劃地安排輸液順序，盡快達(dá)到治療效果。（4）長(zhǎng)期輸液者要由遠(yuǎn)到近保護(hù)和計(jì)劃使用靜脈，并可選用留置針。（5）煩躁不安者

57、及患兒，夾板固定。（6）加強(qiáng)巡視，如出現(xiàn)輸液反應(yīng)立即停止輸液并查找原因。保持輸液通暢，防止液體流完、針頭堵塞及滑出。（7）持續(xù)24小時(shí)輸液者，須每天更換輸液器。（8）止血帶一人一用，用后浸泡于消毒液內(nèi)30分鐘后取出、沖凈、晾干備用。（9）連續(xù)操作時(shí)，每次均需消毒手。5.質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 目考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分扣分得分備注準(zhǔn) 備著裝整潔，洗手戴口罩4一項(xiàng)不符合要求扣l分物品齊全5少一件l分操作持輸液卡并攜輸液架于床頭，查對(duì)、解釋囑其作準(zhǔn)備5少查對(duì)一項(xiàng)扣l分在治療室準(zhǔn)備、擦灰并檢查藥液質(zhì)量5少檢查一項(xiàng)扣l分少消毒一次扣2分加藥劑量不準(zhǔn)確扣3分除去鋁蓋中心部分 2套網(wǎng)套、消毒、如需要加藥則加藥3檢查輸液器有

58、效期及有無(wú)污染3未檢查扣2分將輸液導(dǎo)管針頭插入瓶?jī)?nèi)2三查七對(duì)5少查一項(xiàng)扣1分，病人不適、未解釋目的各扣1分向病人解釋，取舒適臥位2掛輸液瓶子架上，排氣一次成功，無(wú)氣泡5消毒范圍不符合要求扣2分穿刺一次不成功扣5分選擇血管2扎止血帶，囑病人握拳，皮膚消毒2步驟再次排氣，持針方法正確，進(jìn)針角度正確5少松樣扣1分固定不牢扣2分穿刺一次成功，三松(松拳、松止血帶、松調(diào)節(jié)器)10貼膠布固定牢固3根據(jù)病情調(diào)節(jié)滴速(成人60-80滴，小兒30滴/分鐘)3未調(diào)滴速扣2分未查對(duì)打鉤扣l分再次查對(duì)無(wú)錯(cuò)誤，掛輸液卡于輸液架上5交代注意事項(xiàng)，經(jīng)常巡視2未交代扣l分無(wú)菌原則整理用物無(wú)遺漏2遺漏一項(xiàng)扣0.5分醫(yī)用垃圾及生

59、活垃圾區(qū)分明確3亂扔垃圾扣2分取無(wú)菌物符合標(biāo)準(zhǔn)4消毒皮膚范圍符合標(biāo)準(zhǔn)4不跨越無(wú)菌區(qū)，無(wú)菌觀念強(qiáng)4消毒瓶口、放瓶蓋、缸蓋符合標(biāo)準(zhǔn)3無(wú)菌針頭使用及放置方法符合標(biāo)準(zhǔn)2理 論提 問5總 分1006.理論問答(1)常見的輸液反應(yīng)有哪些?答：發(fā)熱反應(yīng)。循環(huán)負(fù)荷過(guò)重(肺水腫)。靜脈炎。空氣栓塞。(2)輸液中發(fā)生空氣栓塞的原因及預(yù)防處理措施有哪些?答：輸液中空氣未排盡、加壓輸液、輸血無(wú)人在旁留守時(shí)，就有發(fā)生空氣栓塞的危險(xiǎn)。進(jìn)入靜脈的空氣，首先被帶到右心房，再進(jìn)入右心室，如空氣量少，則被右心室壓入肺動(dòng)脈，并分散到肺小動(dòng)脈內(nèi)，最后到毛細(xì)血管，因而損害較小，如空氣量大，則空氣在右心室內(nèi)，阻塞肺動(dòng)脈入口，使血液不能進(jìn)

60、入肺內(nèi)，引起嚴(yán)重缺血缺氧，可造成立即死亡。癥狀：病員胸部感到不適，隨即發(fā)生呼吸困難、嚴(yán)重紫紺，聽診心前區(qū)可聞及一個(gè)響亮的、持續(xù)的“水泡聲”。預(yù)防與處理措施：穿刺前排盡管內(nèi)空氣，加強(qiáng)巡視。加壓輸液和輸血時(shí)嚴(yán)密觀察，護(hù)士不得離開病員。立即將病人置左側(cè)臥位和頭低腳高位，此位置在吸氣時(shí)可增加胸內(nèi)壓力，以減少空氣進(jìn)入靜脈。氧氣吸人。(3)輸液時(shí)產(chǎn)生肺水腫的原因及預(yù)防處理措施有哪些?答：原因：由于輸液速度過(guò)快，短時(shí)間內(nèi)輸入過(guò)多的液體，使循環(huán)血量急劇增加，心肺負(fù)擔(dān)過(guò)重引起。 預(yù)防及處理措施：輸液時(shí)注意滴速不宜過(guò)快，液量不可過(guò)多。輸液中突然出現(xiàn)呼吸困難、氣促、咳嗽、泡沫樣血痰時(shí)，立即使病人端坐，雙腿下垂，以減