骨科臨床路徑表單總結(jié)歸納

1、目 錄 青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸臨床路徑表單 . . 2強(qiáng)直性脊柱炎后凸畸形臨床路徑表單 . . 5頸椎?。顾栊停┡R床路徑表單 . . 8胸椎管狹窄癥臨床路徑表單 . . 11 腰椎間盤突出癥臨床路徑表單 . . 14 退變性腰椎管狹窄癥臨床路徑表單 . . 18 髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良臨床路徑表單 . . 21 髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑表單 . . 24 肱骨干骨折臨床路徑表單 . . 28 肱骨髁骨折臨床路徑表單 . . 32 尺骨鷹嘴骨折臨床路徑表單 . . 34 尺橈骨干骨折臨床路徑表單 . . 36 股骨頭壞死臨床路徑表單 . . 38 股骨頸骨折臨床路徑表單 . . 41 股骨干骨折臨床路徑表

2、單 . . 45 股骨下端骨肉瘤臨床路徑建議表 單. . 49 股骨髁骨折臨床路徑表單 . . 52 髕骨骨折臨床路徑表單 . . 55 膝內(nèi)翻脛骨高位截骨臨床路徑表單 . . 58 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑表單 . . 61 重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑表單 . . 64 脛骨平臺(tái)骨折臨床路徑表單 . . 66 脛腓骨干骨折臨床路徑表單 . . 69 踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑表單 . . 72 第 1 頁,共 6 頁青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸臨床路徑表單 時(shí)間 主 要 診 療 工 作 適用對(duì)象： 第一診斷 為青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（ ICD-10 ： ） 行 側(cè)凸矯形,內(nèi)固定,植骨融合術(shù)（ ICD-9-CM-

3、3 ： ） 患者姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)： 門診號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 20 天 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 3-5 天 （術(shù)前日） 上級(jí)醫(yī)師 詢問病史及體格檢查 上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng) 查房, 術(shù)前評(píng)估和 準(zhǔn)備手 初步的診斷和治療方案 完成住估 確定診斷和手術(shù)方術(shù)方案 院志,首次病程等病歷書 寫 案 完成上級(jí)醫(yī)師查房 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 向患者及 / 或家屬交待圍手 開檢查檢驗(yàn)單 記錄 完善術(shù)前檢查項(xiàng)術(shù)期留意事項(xiàng)并簽署手術(shù) 目 知情同意書,輸血同意書, 收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng)估 托付書,自費(fèi)用品協(xié)議書 病情 麻醉醫(yī)師查房,向患者及

4、/ 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 或家屬交待麻醉留意事項(xiàng) 并簽署麻醉知情同意書 完重 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 長(zhǎng)期醫(yī)囑 ： 成各項(xiàng)術(shù)前預(yù)備 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 同前 骨科護(hù)理常規(guī) 骨科護(hù)理常規(guī) 臨時(shí)醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 術(shù)前醫(yī)囑 二級(jí)護(hù)理 飲食 飲食 明日在全麻下行后路脊柱 側(cè) 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用 凸矯形, 內(nèi)固定, 植骨融 臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī),血型,尿常規(guī),便常規(guī) 藥 合 凝血功能,電解質(zhì),肝腎功能 臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前禁食水 術(shù)前用抗菌藥物點(diǎn) 感染性疾病篩查 依據(jù)會(huì)診科室要求支配檢 皮試, 手術(shù) 抗菌藥物帶藥 醫(yī) 胸部 X 線檢查, 心電圖, 肺功能, 一次性導(dǎo)尿包術(shù)中用 術(shù)區(qū)備查和化驗(yàn) 呼囑 超聲心

5、動(dòng)圖 站立位全脊柱正側(cè)位 吸功能錘煉 皮 像,臥位左 右彎曲相 術(shù)前灌腸 配全脊柱 CT+三維重建必要時(shí)行主要 觀看患者病情變化 血 脊柱牽引像,支點(diǎn)彎曲 其他特殊醫(yī)囑 像, Ferguson 像, Stagnara 像, 脊髓造影,造影后 CT, MRI 做好備皮等術(shù)前預(yù)備 入院介紹（病房環(huán)境,設(shè)施等） 提示患者術(shù)前禁食水 術(shù) 入院護(hù)理評(píng)估 觀看心肺 防止皮膚壓瘡護(hù)理 護(hù)理 功能,勞動(dòng)耐力 心理和生活護(hù)理 前心理護(hù)理 術(shù)前指導(dǎo)術(shù)工作 中喚醒及患者 相關(guān)協(xié)作 指導(dǎo)呼吸功能錘煉 事宜 無 有,緣由： 無 有,緣由： 無 有,緣由： 病情 1. 1. 1. 變異 記錄 2. 2. 2. 護(hù)士 簽名

6、 醫(yī)師 簽名 第 2 頁,共 6 頁時(shí)間 住院第 2-6 天 住院第 7 天 住院第 8 天 （手術(shù)日） （術(shù)后第 1 日） （術(shù)后第 2 日） 手術(shù) 上級(jí)醫(yī)師查房 完成上級(jí)醫(yī)師查房 主 向患者家屬交代手術(shù)過 病程記錄 依據(jù)病情完成常規(guī)病程記錄 要 程概況及術(shù)后留意事項(xiàng) 觀看傷口,引流量,體溫, 拔除引流管 切口更換敷料 診 完成手術(shù)記錄 完成術(shù)生命體征情形等并作出相 療 后病程 上級(jí)醫(yī)師查房 應(yīng)處理 康復(fù)訓(xùn)練 工 觀看有無術(shù)后并發(fā)癥并 觀看下肢運(yùn)動(dòng),感覺 作 做相應(yīng)處理,觀看下肢 運(yùn)動(dòng),感覺 重 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)

7、理 一級(jí)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 飲 飲食 軸 飲食 軸 食 軸線翻身 線翻身 線翻身 抗菌藥物 其 留置引流管并記引流量 留置引流管并記引流量 他特殊醫(yī)囑 抗菌藥物 其他特殊醫(yī) 抗菌藥物 其他特殊醫(yī) 必要時(shí)術(shù)后激素 點(diǎn) 囑 囑 臨時(shí)醫(yī)囑： 醫(yī) 必要時(shí)術(shù)后激素 必要時(shí)術(shù)后激素 囑 臨時(shí)醫(yī)囑： 臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)） 主要 心電監(jiān)護(hù),吸氧（依據(jù) 復(fù)查血常規(guī) 換藥,拔除引流管 病情需要） 止吐,止 補(bǔ)液（酌情） 拔尿管（依據(jù)病情） 痛等對(duì)癥處理 必要時(shí) 鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理 止痛等對(duì)癥處理 血常規(guī) 補(bǔ)液（酌情） 輸血（依據(jù)病情需要） 觀看患者病情并做好引流 觀看患者病情變化 觀看患者病情變化并及 時(shí)報(bào)告

8、醫(yī)師 術(shù)后心理與生活護(hù)理 量等相關(guān)記錄 術(shù)后心 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指 指導(dǎo)術(shù)后患者功能錘煉 理與生活護(hù)理 導(dǎo)術(shù)后患者功能錘煉 指護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能錘煉 導(dǎo)正確的翻身及坐起方 工作 法 無 有,緣由： 無 有,緣由： 無 有,緣由： 1. 1. 1. 病情 變異 記錄 2. 2. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 第 3 頁,共 6 頁時(shí)間 住院第 9 天 片 住院第 10-19 天 住院第 20 天 （術(shù)后第 3 日） （術(shù)后第 4-13 日） （術(shù)后第 14 日） 上級(jí)醫(yī)師查房 住院上級(jí)醫(yī)師查房 上級(jí)醫(yī)師查房,進(jìn)行手術(shù) 主 醫(yī)師完成病程記 錄 住院醫(yī)師完成病程記錄 及傷口評(píng)估,確定有無手

9、傷口換藥（必要時(shí)） 傷口換藥（必要時(shí)） 術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不 指導(dǎo)患者功能錘煉 指導(dǎo)患者功能錘煉 良情形,確定畸形矯正情 要 指導(dǎo)正確使用支具 況,明確是否出院 完成 診 復(fù)查術(shù)后全脊柱 X 出院志,病案首頁, 出療 （依據(jù)患者情形） 院診斷證明書等病歷 向工 定做術(shù)后支具（必要 患者交代出院后的康 復(fù)作 時(shí)） 錘煉及留意事項(xiàng),如復(fù) 診的時(shí)間,地點(diǎn),發(fā)生緊 急情形時(shí)的處理等 重 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 長(zhǎng)期醫(yī)囑 ： 出院醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 出院帶藥 二級(jí)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 日后拆線換藥（依據(jù) 飲食 飲食 傷口愈合情形,預(yù)約傷口 抗菌藥物：如體溫正 抗菌藥物： 如體溫正常, 換藥及必要時(shí)

10、拆線時(shí)間） 常,傷口情形良好,無 傷口情形良好,無明顯 3 個(gè)月后門診復(fù)查 不適點(diǎn) 明顯紅腫時(shí)可以停止 紅腫時(shí)可以停止抗菌藥 隨診 抗菌藥物治療 物治療 術(shù)后康復(fù)治療 醫(yī) 其他特殊醫(yī)囑 其他特殊醫(yī)囑 囑 臨時(shí)醫(yī)囑： 臨時(shí)醫(yī)囑： 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù) 復(fù)查血尿常規(guī),生化 復(fù)查血尿常規(guī), 生化（必 （必要時(shí)） 補(bǔ)液要時(shí)） 補(bǔ)液（必要 （必要時(shí)） 換藥 時(shí)） 換藥（必要 （必要時(shí)） 止痛等 時(shí)） 止痛等對(duì)癥處 對(duì)癥處理 觀看患者 理 觀看患者病情變 病情變化 術(shù)后心理 化 指導(dǎo)患者功能錘主要 與生活護(hù)理 煉 出院宣教 護(hù)理 指導(dǎo)患者功能錘煉 術(shù)后心理和生活護(hù)理 工作 無 有,緣由： 無 有,緣由：

11、無 有,緣由： 1. 1. 1. 病情 變異 記錄 2. 2. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 第 4 頁,共 6 頁強(qiáng)直性脊柱炎后凸畸形臨床路徑表單 時(shí)間 適用對(duì)象： 第一診斷為強(qiáng)直性脊柱炎后凸畸形（ICD-10：） 行脊柱后路截骨矯形,內(nèi)固定,植骨融合術(shù)（ICD-9-CM-3 ： ） 患者姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)： 門診號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 16 天 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 3 天（術(shù)前日） 詢問病史及體格檢查 上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù) 上級(jí)醫(yī)師查房,術(shù)前評(píng)估和決 上級(jí)醫(yī)師查房 初步的診斷和治 前評(píng)估 確定診斷和 定手術(shù)方案 完成上

12、級(jí)醫(yī)師查房 記錄等 向患者及 / 或家屬交主 療方案 完成住院志,首次病手術(shù)方案 完成上級(jí) 待圍手術(shù) 期留意事項(xiàng)并簽署手要 程,上級(jí)醫(yī) 師查房等病歷書寫 醫(yī)師查房記 錄 完善術(shù)知情同 意書,輸血同意書, 診 開檢查檢驗(yàn)單 術(shù)前檢查項(xiàng)目 收集托付書（患 者本人不能簽字完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 檢查檢驗(yàn)結(jié)果并 評(píng)時(shí)） ,自費(fèi)用品 協(xié)議書 療 工 估病情 作 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 麻醉醫(yī)師查房并與患者及 /或 家屬交待麻醉留意事項(xiàng)并簽署 麻醉知情同意書 完成各項(xiàng)術(shù)重 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 長(zhǎng)期醫(yī)囑 ： 前預(yù)備 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 同前 骨科護(hù)理常規(guī) 骨科護(hù)理常規(guī) 臨時(shí)醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理 術(shù)前醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理 飲食 飲食 明日在

13、全麻下行脊柱后凸矯 臨時(shí)醫(yī)囑： 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾 形,內(nèi)固定,植骨融合 術(shù)前 血常規(guī),血型,尿常規(guī) 病用藥 禁食水 術(shù)前用抗菌藥物皮 凝血功能 電解 質(zhì),肝腎功能 臨時(shí)醫(yī)囑： 試,手術(shù)抗 菌藥物帶藥 一次點(diǎn) ESR,CRP,ASO ,RF,HLA-B27 依據(jù)會(huì)診科室要求安 性導(dǎo)尿包術(shù)中用 術(shù)區(qū)備皮 醫(yī) 感染性疾病篩查 排檢查和化驗(yàn) 術(shù)前灌腸 配囑 胸部 X 線平片,心電圖,肺功能, 鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理 血 其他特殊 站立位全脊柱正側(cè)位像, 頸椎正 醫(yī)囑 呼吸功能錘煉 側(cè)位片 依據(jù)病情：全脊柱 CT 及三維重 必要時(shí)術(shù)中帶激素 建, MRI ,肌電圖,血?dú)夥治? 超聲心動(dòng)圖, 雙下肢血管彩色超

14、聲 入院介紹（病房環(huán)境,設(shè)施主要 等） 入院護(hù)理評(píng)估 觀看患者病情變化 做好備皮等術(shù)前預(yù)備 觀看心肺功能,勞動(dòng)耐力 防止皮膚壓瘡護(hù)理 提示患者術(shù)前禁食水 術(shù)前心護(hù)理 心理和生活護(hù)理 理護(hù)理 術(shù)前指導(dǎo)術(shù)中喚醒及工作 患者相關(guān) 協(xié)作事宜 指導(dǎo)呼吸功能錘煉 病情 無 有,緣由： 無 有,緣由： 無 有,緣由： 1. 1. 1. 變異 記錄 2. 2. 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 第 5 頁,共 6 頁時(shí)間 住院第 1-4 天 住院第 5 天 住院第 6 天 （手術(shù)日） （術(shù)后第 1 日） （術(shù)后第 2 日） 手術(shù) 上級(jí)醫(yī)師查房 上級(jí)醫(yī)師查房 主 完成常規(guī)病程記錄 完成病程記錄 向患者及 / 或家屬

15、交代手術(shù) 過程概況及術(shù)后留意事項(xiàng) 觀看傷口,引流量,體溫,生 拔除引流管,傷口換藥 要 命體征情形等并作出相應(yīng)處 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)指導(dǎo)患者功能錘煉 指導(dǎo)患診 后病程 上級(jí)醫(yī)師查房 麻醉理 者坐起（依據(jù)病情） 療 醫(yī)師查房 觀看有無術(shù)后并觀看下肢運(yùn)動(dòng),感覺 工 發(fā)癥并做相 應(yīng)處理,觀看作 下肢運(yùn)動(dòng),感 覺 重 長(zhǎng)期醫(yī)囑： + 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 飲 飲食 軸 飲食 軸 食 軸線翻身 線翻身 留置引流管并記引流量 線翻身 抗菌藥物 其 抗菌藥物 其他特殊醫(yī) 留置引流管并記引流量 他特殊醫(yī)囑 囑 抗菌藥物 其他特殊醫(yī) 術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫（必 術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫（必 囑 術(shù)后激素預(yù)防脊髓 要時(shí)） 要時(shí)） 水腫 （必要 點(diǎn) 醫(yī) 臨時(shí)醫(yī)囑： 時(shí)） 臨時(shí)醫(yī)囑： 今日在全麻下行后凸矯形 臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)） 囑 內(nèi)固定 +植骨融合術(shù) 心電 復(fù)查血常規(guī) 輸血及或補(bǔ)晶體, 膠體液（必 監(jiān)護(hù),吸氧（依據(jù)病情 需主要 輸血及 /或補(bǔ)晶體, 膠體液（根 要時(shí)） 要） 補(bǔ)液 胃粘膜愛惜劑（必要據(jù)病情需要） 換藥,拔引流管 時(shí)） 止吐,止痛等對(duì)癥處 鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理