顱內(nèi)動(dòng)脈瘤相關(guān)指南解讀

1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤相關(guān)指南解讀背景ISAT、 ISUIA、UCAS研究發(fā)布神經(jīng)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤療效已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可2Hot Tip國際蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內(nèi)動(dòng)脈瘤研究（ISAT）3ISAT隨訪了英國22個(gè)神經(jīng)外科中心1644接受開顱夾閉（835）和介入栓塞（809）治療的病人隨訪時(shí)長約10年至18.5年術(shù)后死亡率（OR1.35,95%CI 1.06-1.73）生存依賴率（OR1.34,95%CI 1.07-1.67）生活質(zhì)量（OR1.25,95%CI 0.92-1.71）4背景動(dòng)脈瘤治療理念進(jìn)一步豐富動(dòng)脈瘤治療仍有部分爭議及困惑5背景顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈血管壁局部異常膨出總的人群發(fā)病率2%-7%地域及種

2、族差異40-60歲常見6背景aSAH致死、致殘率高10%-15%直接猝死首次出血死亡率35%再出血死亡率60%-80%，遺留功能殘疾對(duì)于具備手術(shù)指證的aSAH進(jìn)行治療得到認(rèn)可7背景開顱夾閉與血管介入治療2002年ISAT結(jié)果發(fā)布證實(shí)了血管介入治療的有效性8顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性表現(xiàn)偶然發(fā)現(xiàn)頭痛眼瞼下垂高?；颊邿o創(chuàng)篩查是合理的（CTA、MRA）吸煙、酗酒、高血壓、性別因素家族性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病史遺傳疾?。憾嗄夷I、I型神經(jīng)纖維瘤、馬凡綜合癥未破裂動(dòng)脈瘤9顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷臨床表現(xiàn)典型劇烈爆炸樣頭痛頭痛不明顯（少數(shù)不典型）懷疑aSAH頭顱CT、MRI、腰椎穿刺確診頭顱CTA、MRA、DSA破

3、裂動(dòng)脈瘤10環(huán)中腦出血環(huán)中腦出血是一種良性SAH頭顱CTA和DSA可明確診斷2.5%-5%的環(huán)中腦出血由后循環(huán)動(dòng)脈瘤所致 DSA明確診斷11破裂動(dòng)脈瘤的治療一旦破裂盡早手術(shù)治療 后循環(huán)動(dòng)脈瘤行介入治療大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤爭議較多巨大血腫建議行手術(shù)治療血管痙攣建議行介入治療Hunt-hess 分級(jí)高、高齡患者建議行介入治療技術(shù)上推薦行介入治療12未破裂動(dòng)脈瘤的治療癥狀性動(dòng)脈瘤都應(yīng)積極治療 動(dòng)脈瘤體積增大動(dòng)眼神經(jīng)麻痹少量滲血前哨性頭痛（10%-43%）動(dòng)脈瘤的大小與破裂出血充滿爭議 ISUIA表明動(dòng)脈瘤越大出血風(fēng)險(xiǎn)越高（7mm）日本SUAVe表明5mm與5-10mm無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義長海醫(yī)院破裂動(dòng)脈瘤直徑中

4、位數(shù)為5.63mm,7mm的動(dòng)脈瘤占70.3%韓國研究表明破裂動(dòng)脈瘤直徑中位數(shù)為6.28mm，71.8%7mm13未破裂動(dòng)脈瘤的治療7mm）小動(dòng)脈瘤常常是導(dǎo)致SAH常見的原因，評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)需進(jìn)一步考慮其他因素26未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的多學(xué)科共識(shí)已確定的主要因素 患者的年齡、預(yù)期壽命合并的相關(guān)慢性疾?。ㄌ悄虿　⒐谛牟。┪ｋU(xiǎn)因素（家族aSAH史、遺傳病史、使用尼古?。﹦?dòng)脈瘤的位置、大小、形態(tài)（不規(guī)則、分葉）動(dòng)脈瘤的生長速度、變化（非線性生長，可能是插曲式生長，比如突然增大，繼而穩(wěn)定）合并臨床癥狀（神經(jīng)癥狀、占位癥狀等）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素未破裂動(dòng)脈瘤的治療術(shù)前需充分評(píng)估27動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國

5、）發(fā)病率、危險(xiǎn)因素預(yù)防、診斷自然病史轉(zhuǎn)歸手術(shù)和介入治療 術(shù)中麻醉術(shù)后并發(fā)癥28動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）動(dòng)脈瘤危險(xiǎn)因素及預(yù)防控制血壓能夠降低SAH風(fēng)險(xiǎn)（I級(jí)B類）避免吸煙、飲酒降低SAH風(fēng)險(xiǎn)（ I級(jí)B類）討論動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)，除大小、位置、年齡等，還需要考慮形態(tài)及動(dòng)力學(xué)（ IIb級(jí)B類）食用蔬菜可降低SAH風(fēng)險(xiǎn)（ IIb級(jí)B類）對(duì)SAH家族史或既往SAH患者進(jìn)行無創(chuàng)篩查時(shí)，篩查的風(fēng)險(xiǎn)和益處需進(jìn)一步評(píng)估（ IIb級(jí)B類）動(dòng)脈瘤術(shù)后建議即時(shí)行DSA識(shí)別動(dòng)脈瘤瘤頸是否殘留或復(fù)發(fā)（ I級(jí)B類）29動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）aSAH的自然史及轉(zhuǎn)歸 推薦簡單有效量表（Hunt-hess, W

6、FNS分級(jí)量表）評(píng)估SAH患者臨床嚴(yán)重程度（I級(jí)B類）aSAH再出血發(fā)生率高，對(duì)懷疑aSAH患者應(yīng)緊急評(píng)估和治療（ I級(jí)B類）30動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）aSAH的臨床表現(xiàn)及診斷突發(fā)劇烈頭痛高度懷疑aSAH（I級(jí)B類）早期診斷包括頭顱CT，陰性則進(jìn)一步行腰穿（I級(jí)B類）CTA可指導(dǎo)動(dòng)脈瘤的治療方式，但結(jié)果不明確，建議行DSA（ IIb級(jí)C類）對(duì)CT或MRI都為陰性的SAH患者，建議行腦脊液分析（ IIb級(jí)C類）除CTA非常明確的手術(shù)治療方案，建議行DSA確定治療方案（I級(jí)B類）31動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）aSAH再出血的內(nèi)科治療aSAH發(fā)病后到手術(shù)治療前，建議靜脈滴注藥物控

7、制血壓平穩(wěn)，權(quán)衡腦灌注與再出血風(fēng)險(xiǎn)（I級(jí)B類）具體血壓控制幅度不明確，建議控制在160mmHg以下（IIa級(jí)C類）對(duì)于無法早期行手術(shù)治療的aSAH, 再出血幾率很高且無禁忌癥的患者可給予短期（72h內(nèi)）止血藥物降低再出血風(fēng)險(xiǎn)（IIa級(jí)B類）32動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）aSAH的手術(shù)治療和血管內(nèi)治療盡早行開顱夾閉或血管內(nèi)治療（I級(jí)B類）盡可能完全閉塞動(dòng)脈瘤（I級(jí)B類）手術(shù)方案由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生和介入醫(yī)師共同制定（I級(jí)C類）技術(shù)允許，優(yōu)先考慮血管內(nèi)治療（I級(jí)B類）術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，強(qiáng)烈建議再次行血管內(nèi)栓塞或外科夾閉處理（I級(jí)B類）對(duì)于合并腦內(nèi)血腫（50ml）或大腦中動(dòng)脈瘤建議行開顱夾閉，

8、高齡、預(yù)后差、基底動(dòng)脈頂動(dòng)脈瘤行血管內(nèi)栓塞治療（IIb級(jí)C類）支架治療aSAH增加殘死率，應(yīng)慎重（III級(jí)C類）33動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）動(dòng)脈瘤術(shù)中的麻醉管理 術(shù)中可能需要降低低血壓的幅度，縮短低血壓持續(xù)時(shí)間（IIa級(jí)B類）動(dòng)脈瘤手術(shù)期間不推薦應(yīng)用誘導(dǎo)性低溫（III級(jí)B類）動(dòng)脈瘤手術(shù)需預(yù)防術(shù)中高血糖（IIa級(jí)B類）aSAH血管內(nèi)治療推薦全麻（ IIa級(jí)C類）34Hot TipaSAH后CVS和DCI 所有aSAH患者均應(yīng)口服尼莫地平（I級(jí)A類）推薦維持體液平衡和正常循環(huán)血容量，預(yù)防DCI （I級(jí)B類）在發(fā)生影像學(xué)CVS前，不推薦預(yù)防擴(kuò)容或球囊成型術(shù)（III級(jí)B類）建議TCD監(jiān)測CV

9、S發(fā)生（IIa級(jí)B類）對(duì)癥狀性CVS，控制血壓不能起效的患者，行腦血管成形術(shù)或選擇動(dòng)脈內(nèi)灌注血管活性藥是合理的（ IIa級(jí)B類）35動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）aSAH后腦積水 aSAH后急性腦積水推薦行腰大池引流或腦室外引流（I級(jí)B類）對(duì) aSAH后慢性癥狀性腦積水應(yīng)考慮行永久性腦脊液分流術(shù)（I級(jí)C類）aSAH后晚期（超過24h）停止腦室外引流并不能減少行腦室分流術(shù)的患者（III級(jí)B類）36動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）aSAH后癲癇充分權(quán)衡抗癲癇藥的益處和風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)SAH急性期可考慮預(yù)防給予抗驚厥藥（IIb級(jí)B類）不推薦長期服用抗驚厥藥（III級(jí)B類） ，除非有已知的危險(xiǎn)因素如癲癇

10、病史、腦實(shí)質(zhì)血腫、腦梗塞等（IIb級(jí)B類）37動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國）aSAH后相關(guān)內(nèi)科并發(fā)癥的處理SAH急性期積極控制體溫正常是合理的（ IIa級(jí)B類）積極控制血糖，避免低血糖可作為重癥監(jiān)護(hù)管理的一部分 （ IIb級(jí)B類）對(duì)存在腦缺血風(fēng)險(xiǎn)的SAH患者，輸注紅懸糾正貧血是有益的，但Hb具體目標(biāo)尚不明確（ IIb級(jí)B類）SAH肝素誘導(dǎo)血小板減少和合并深靜脈血脈血栓并不少見，應(yīng)早期識(shí)別并針對(duì)性治療（ I級(jí)B類）38顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南（歐洲）危險(xiǎn)因素 吸煙是動(dòng)脈瘤形成、增長和破裂的最重要可干預(yù)危險(xiǎn)因素，應(yīng)戒煙（ III級(jí)C類）酗酒，特別是攝入大量酒精是動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素

11、，應(yīng)制止（ III級(jí)C類）1名親屬受累不建議篩查動(dòng)脈瘤（ III級(jí)C類）2名及2名以上親屬受累則建議進(jìn)一步篩查（ III級(jí)C類）39顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南（歐洲）aSAH的診斷 aSAH的一般內(nèi)科治療對(duì)SAH患者為顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，應(yīng)臥床；在動(dòng)脈瘤處理之前給予止吐、止痛藥物治療SAH后血糖大于10mmol/L建議治療（ III級(jí)C類）血壓控制在180mmHg以下，平均動(dòng)脈壓至少維持在90mmHg以上術(shù)后預(yù)防DVT的患者，低分子肝素應(yīng)在動(dòng)脈瘤夾閉后12h應(yīng)用，而介入治療后應(yīng)立刻使用（ II級(jí)B類）40顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南（歐洲）aSAH后再出血應(yīng)盡早處理動(dòng)脈瘤，降低再出血風(fēng)險(xiǎn)（條件允許應(yīng)控制在72h以內(nèi)）基本適用于所有的臨床分級(jí)患者 （ III級(jí)C類）aSAH后手術(shù)治療方案41顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南（歐洲）aSAH后腦積水腰穿、腦室外引流、腦室腹腔分流 aSAH后DCI口服尼莫地平60mg/4h能夠預(yù)防DCI事件發(fā)生（ I級(jí)A類）無法口服患者可采用靜脈給予尼莫地平泵入不推薦硫酸鎂預(yù)防DCI