導管滑脫相關因素

1、導管滑脫相關因素 護理不良事件：傷害事件并非由原有疾病所致，而是由于醫(yī)療護理行為造成患者死亡、住院時間延長，或離院時仍帶有某種程度的失能，分為可預防性不良事件和不可預防性不良事件。事件類型（1）病人在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、走失、導管滑脫、誤吸或窒息、燙傷以及其他與病人安全相關的護理意外；（2）診斷或治療失誤導致患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴重功能障礙、住院時間延長或住院費用增加等醫(yī)療事件；（3）嚴重藥物不良反應或輸血不良反應；（4）因醫(yī)療器械或醫(yī)療設備的原因給患者或醫(yī)務人員帶來的損害；（5）因工務人員或陪護人員的原因給患者帶來的損害；（6）嚴重院內感染；123412341234P確定

2、目標現(xiàn)狀調查原因分析設定目標制定對策D組織實施C效果調查分析數(shù)據A標準化引起意外的原因發(fā)生次數(shù)所占比例累計百分比出院帶管回家自行拔出管道000導管自行脫出10.50.5%住院患者自行將導管拔出10.60.8%合 計2其它因素責任心不強，觀念未改變風險意識弱,未能及時勸阻護理人員不足 文化程度低,偏遠地區(qū)更突出宣教力度不強患者因素醫(yī)護因素：表要因對疾病知識了解不夠患者的心理往往易產生緊張煩躁、恐懼、絕望等情緒管路刺激征，不舒適，不予配合陪護人員不予理解各類導管質量差異大尿管留置時間過長氣囊檢測不到位胃管固定方法待改進適當給予患者約束操作不當建立正確的標識提醒對策實施與檢討對策一對策名稱 降低導管

3、滑脫的發(fā)生主要因巡視不及時，對不良事件定義不清楚1、計劃：組織護理人員學習預防管道知識，及不良事件定義，再次學習各類護理缺陷的管理制度對策實施：1，對護理不良事件進行學習2.科室例會上明確指出意外拔管屬于不良事件，需上報。3.全科護士學習培訓各類護理缺陷的管理制度對策效果評價：1、通過對策效果確認后成效明顯2、意識提高 對策效果確認： 1、護理人員積極參與加強交班次數(shù)PDCA對策實施與檢討對策一對策名稱 降低導管滑脫的發(fā)生主要因巡視不及時，對不良事件定義不清楚1、計劃：加強患者及陪護人員健康宣教，出現(xiàn)此類的問題應及時上報，提高護士對護理缺陷的重視加強平時的檢查與交班。對策實施：1，科室例會上明

4、確指出意外拔管屬于不良事件，需上報。3.全科護士學習培訓各類護理缺陷的管理制度4.納入基礎護理質量檢查和危重護理質量檢查范圍對策效果評價：1、不定期對導管患者進行督察，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，同事給予必要的處罰 對策效果確認： 1、對意外拔管情況持續(xù)關注和改進2.不定期進行督察和培訓PDCA對策實施與檢討對策一對策名稱 降低導管滑脫的發(fā)生主要因巡視不及時，對不良事件定義不清楚1、計劃： 對各類導管進行分類，并有標識加強巡視及安全護理宣教對導管的應用的開始，結束要明確記錄與護理記錄單上。對策實施：對導管應用的開始，結束要明確記錄與護理記錄單上，加強病房巡視及安全護理宣教查看導管上的各類標識是否清楚，通過督察力度的加強和導管安全制度的培訓。對策效果評價：1、查