非甾體類鎮(zhèn)痛藥圍術(shù)期的應(yīng)用

1、NSAIDs鎮(zhèn)痛藥圍術(shù)期的應(yīng)用 術(shù)后痛是急性傷害性疼痛1急性疼痛持續(xù)時間短于1個月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)2慢性疼痛持續(xù)3個月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在疼 痛術(shù)后痛是手術(shù)后即刻發(fā)生的疼痛，其性質(zhì)為傷害性疼痛，是臨床上最常見且需緊急處理的急性疼痛成人術(shù)后疼痛處理專家共識（2009版）2022/9/132術(shù)后鎮(zhèn)痛不足對機體危害巨大增加氧耗量心血管功能呼吸功能胃腸泌尿系統(tǒng)骨骼肌肉系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)心理情緒睡眠障礙慢性疼痛行為改變成人術(shù)后疼痛處理專家共識（2009版）短期不利影響長期不利影響2022/9/133術(shù)后急性痛進展為慢性痛術(shù)后急性痛術(shù)后慢性痛臨床上最常見、最

2、急需處理的急性痛進展為神經(jīng)病理性疼痛或混合性疼痛成人術(shù)后疼痛處理專家共識（2009版）鎮(zhèn)痛不足2022/9/134術(shù)前鎮(zhèn)痛有效緩解術(shù)后痛Current Opinion in Anaesthesiology. 2006, 19: 55155為防止痛覺過敏，應(yīng)進行超前鎮(zhèn)痛，即在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛Anesthesiology. 2003; 98:1515 術(shù)中 術(shù)后圍手術(shù)期 術(shù)前2022/9/135圍手術(shù)期常用鎮(zhèn)痛藥J Bone Joint Surg Am. 2007; 89:1343-582022/9/136 阿片類藥物是圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥中樞過敏外周過敏2022/9/137凱紛-脂微

3、球（lipid microspheres, LM）起效迅速（15min）作用時間長(6h)副作用減少(胃腸道等)安全系數(shù)為口服制劑320倍2022/9/138三代硅諾酮（諾氟沙星、洛美沙星、依諾沙星）合用痙攣 Machida K. Convulsion following the combination of single preoperative oral administration of flurbiprofen axetil.Jap J Anesth.2001,50(4):425-428阿司匹林、雙香豆素和血小板聚集抑制藥合用出血延長 凱紛的藥物相互作用2022/9/139 凱紛禁忌癥

4、嚴重消化性潰瘍嚴重血液系統(tǒng)疾病嚴重心、肝、腎功能異常過敏和阿司匹林引發(fā)哮喘2022/9/1310凱紛對腹部手術(shù)炎癥細胞因子的影響腹部手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)可引起炎性細胞因子水平增加NSAIDS抑制環(huán)氧化酶2（COX2）的活性，減少前列腺素、血栓素和cAMP的生成從而抑制炎性細胞因子IL-6,IL-8,TNF-的轉(zhuǎn)錄和表達 Zidek, Z.Adenosine-cyclic pathways and cytokine expression. Eur Cytokine Net,1999,10:319-3282022/9/1311 痛覺過敏的定義和表現(xiàn)痛覺過敏：opioid induced hypera

5、lgesia(OIH) 是指臨床使用瑞芬太尼后出現(xiàn)劑量和時間依賴性的疼痛閾值降低，皮膚對疼痛性刺激的敏感性增強，需要用更多的鎮(zhèn)痛藥來抑制痛覺過敏。 痛覺過敏主要發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)，以2h為主 Hansen EG,et al.Intra-operative remifentanil might influence pain levels in the immediate postoperative period after major abdominal surgery.Acta Anaesthesiol Scand, 2005,49(10):1464-14702022/9/1312 瑞芬太尼與

6、痛覺過敏術(shù)中持續(xù)輸注劑量達(0.30.2)g/Kg/min時，易誘發(fā)術(shù)后痛覺過敏也有認為短時間輸注瑞芬太尼也會導(dǎo)致停藥后的痛覺過敏Anesthesiology,2000,93(2):409-417Pain, 2003,106(1-2):49-572022/9/1313瑞芬太尼引起痛覺過敏的機制受體的失活環(huán)磷酸腺苷通路上調(diào)脊髓強啡肽的釋放中樞神經(jīng)系統(tǒng)N-甲基-D門冬氨酸（NMDA）傷害性疼痛感受系統(tǒng)的激活J Neurosci, 2000,20:8578-8584Clin Exp Pharmacol Physiol,2001,28:147-154J Neurosci,2002,22:6747-67

7、55Anesth Analg, 2002,94:1263-12692022/9/1314J Bone Joint Surg Am. 2007; 89:1343-58痛覺過敏是術(shù)后痛的禍?zhǔn)?022/9/1315 中樞痛覺過敏Nature. 2001; 413 (6852): 203-102022/9/1316 外周痛覺過敏Nature. 2001; 413 (6852): 203-102022/9/1317 痛覺過敏的防治（一）小劑量氯胺酮的應(yīng)用（0.250.5mg/Kg)憂慮：術(shù)后認知功能的影響未知（二）曲馬多的應(yīng)用（ED50:1.66mg/Kg， ED95:3.10mg/Kg）效果良好問題：

8、我科藥物欠缺，惡心、嘔吐、眩暈等Joly V,et al.Anesthesiology,2005,104:147-155張黃麗,等.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011,42(2):176-1782022/9/1318（三）布托啡諾（諾揚：30g/Kg）效果良好，是否延長拔管時間？（四）噴他佐辛（0.5mg/Kg）（五）N甲基M天冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑：硫酸鎂（首劑40mg/Kg，繼以20mg/Kg/h ）Chin J Clin Pharmacol Ther. 2010, 15(1):93-97 2022/9/1319 （四）氟比洛酚酯抑制環(huán)氧化酶，降低外周和中樞PG產(chǎn)生，減弱有害刺激引起的外周和

9、中樞的敏感化PG部份介導(dǎo)NMDA受體介導(dǎo)的神經(jīng)活動 術(shù)前靜脈應(yīng)用凱紛50100mg可以有效預(yù)防瑞芬太尼引發(fā)術(shù)后痛覺過敏（五）右旋美托咪啶 Anesthesiology,2006,105:1016-10232022/9/1320 老年人術(shù)前的病理生理特點多器官系統(tǒng)功能退行性改變心、肺、腎等重要器官功能減退術(shù)前常合并有心律失常、心肌缺血等并發(fā)癥腎上腺受體和腦內(nèi)阿片受體減少2022/9/1321 老年人圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)術(shù)后14h，912h和2224h是心肌缺血發(fā)生高峰期神經(jīng)內(nèi)分泌的變化高峰期術(shù)后10h術(shù)后1天內(nèi)需要充分鎮(zhèn)痛，降低過度的應(yīng)激反應(yīng)，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定2022/9/1322 老年人鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀和

10、不足擔(dān)心阿片類藥物副作用，芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛劑量不足易產(chǎn)生鎮(zhèn)痛不全劑量稍微增加產(chǎn)生嗜睡、呼吸抑制等不良反應(yīng)芬太尼血漿清除率下降，t1/2由成人4.5h延長至15h2022/9/1323 NSAIDs用于老年人的優(yōu)勢痛覺敏感性下降，輕中度手術(shù)應(yīng)用凱紛效果良好重度手術(shù)輔助阿片類藥物減少了阿片類相關(guān)不良反應(yīng)不影響術(shù)后蘇醒和和沒有遲發(fā)性呼吸抑制芬太尼的清除半衰期延長，術(shù)畢輔助凱紛聯(lián)合殘余的芬太尼鎮(zhèn)痛可起到良好的效果2022/9/1324 凱紛用于老年人手術(shù)鎮(zhèn)痛前列腺前列腺汽化電切術(shù)腹部手術(shù)四肢手術(shù)脊柱和腦科手術(shù)等擔(dān)憂：抑制血小板聚集，增加出血量?臨床全麻下使用NSAIDS并不增加出血量Thwaiites

11、BK. Intravenous of ketotolac thomethamine does not worsen piatelet function during knee arthoscopy under genesthesia. Anesth analg,1995,81:119-1222022/9/1325 小兒鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀胎兒時期中樞和外周神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)嬰幼兒對疼痛刺激的內(nèi)分泌反應(yīng)比成人強35倍5歲以下小孩對疼痛表達困難被忽略阿片類和局部麻醉藥的副作用使小孩鎮(zhèn)痛不足術(shù)后疼痛和小兒的術(shù)后情感、活動能力和生長發(fā)育密切相關(guān)2022/9/1326 NSAIDs類藥用于小兒鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢無過度鎮(zhèn)靜之慮無

12、呼吸抑制之慮不影響全麻患者術(shù)后蘇醒減輕疼痛，減少患者術(shù)后煩躁發(fā)生率2022/9/1327 小兒應(yīng)用凱紛的經(jīng)驗Mikawa K等報導(dǎo)凱紛1mg/Kg減少90例29歲斜視患者術(shù)后疼痛Mikawa K.Dose-response of flubiprofen on postoperative pain and emesis after paediatric strabismus surgery.Can J Anaesth, 1997,44(1):95-98國內(nèi)多個作者報導(dǎo)凱紛11.5mg/Kg可減輕腺樣體、扁桃體。疝修補術(shù)等術(shù)后24小時的疼痛。建議采用超前鎮(zhèn)痛方法給藥2022/9/1328 本人于小

13、兒手術(shù)應(yīng)用凱紛的經(jīng)驗1歲以上的小兒扁桃體和腺樣體手術(shù)腹腔鏡疝修補或鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)等 手術(shù)開始前或術(shù)畢前1015分鐘靜脈注射1.52mg/Kg凱紛，加快蘇醒時間，減少蘇醒期躁動2022/9/1329肝癌化療術(shù)后或射頻消融術(shù)后應(yīng)用栓塞或肝癌射頻消融術(shù)后由組織缺血、缺氧引發(fā)組織水腫和腫瘤壞死導(dǎo)致栓塞綜合征（發(fā)熱、疼痛、惡心和嘔吐） 鄭磊. 凱紛治療原發(fā)性肝癌化療術(shù)后疼痛的隨機對照研究. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010, 20(4):511-5142022/9/1330 凱紛和阿片類藥物應(yīng)用比較阿片類藥物： 加重惡心、嘔吐癥狀 半衰期短 潛在肝性腦病的風(fēng)險 凱紛應(yīng)用： 惡心、嘔吐不良反應(yīng)低 作用時間長于6

14、h 無肝性腦病的風(fēng)險2022/9/1331凱紛對拔管期心血管反應(yīng)的影響圍拔管期： 傷口疼痛 導(dǎo)管不能耐受 吸痰刺激 尿管刺激等 引發(fā)血壓升高、心率增快等不良心血管意外的發(fā)生2022/9/1332 拔管前應(yīng)用凱紛維持一定量的鎮(zhèn)痛，控制傷害性刺激的傳入阻斷生理性疼痛轉(zhuǎn)為病理性疼痛抑制交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)過度興奮避免降壓藥和受體阻滯劑應(yīng)用后血壓和心率的過度變化 2022/9/1333研究認為術(shù)畢靜脈注射氟比洛酚酯100mg可以減輕神經(jīng)外科和腹部手術(shù)術(shù)后躁動和咽喉疼痛李捷萌等.凱紛預(yù)防上腹部手術(shù)拔管期心血管反應(yīng)的臨床分析黑龍江醫(yī)學(xué),2010,34(7):539-541,557張聯(lián)義等.氟比洛酚酯減輕七氟烷全麻下神經(jīng)外科術(shù)后躁動的臨床研究，徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2007,27(8)柴小青等氟比洛酚酯預(yù)防/減少全麻術(shù)后躁動和咽喉痛2022/9/13342022/9/13352022/9/1336摘要 目的 方法 ，T1組為氟比洛芬酯50mg組術(shù)前靜脈注射組，T2組為氟比洛芬酯50mg術(shù)后靜脈注射組，T3組為曲馬多100mg術(shù)后靜脈注射組。結(jié)果 與術(shù)前相比，三組病人在拔管時血壓明顯升