惡性大腦中動(dòng)脈梗死

1、惡性大腦中動(dòng)脈梗死新進(jìn)展高宗良 主任醫(yī)師安徽醫(yī)科大學(xué)第二從屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科第1頁(yè)目錄/Contents01020304概述結(jié)構(gòu)及影像臨床表現(xiàn)治療第2頁(yè)概述MASSIVE CEREBRAL ARTERY INFARCTION01第3頁(yè)文字內(nèi)容1996年 德國(guó)Hacke W等提出特指因?yàn)镸CA起始部或頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞，且短期內(nèi)未能經(jīng)過(guò)腦底動(dòng)脈環(huán)或軟腦膜動(dòng)脈網(wǎng)等建立有效側(cè)支循環(huán)而引發(fā)MCA供血區(qū)完全性梗死概念第4頁(yè)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征MCA閉塞CT或MRIDWI發(fā)覺(jué)累及部分或全部MCA灌注區(qū)域腦水腫影像學(xué)證據(jù)入院后神經(jīng)功效惡化需要減壓顱骨切除術(shù)等最初定義：48小時(shí)內(nèi)CT上顯示整個(gè)大腦中動(dòng)脈分布區(qū)完全梗

2、死隨即研究增加其它限定條件第5頁(yè)NIHSS意識(shí)水平CT/MRDESTINY非優(yōu)勢(shì)側(cè)18，優(yōu)勢(shì)側(cè)20NIHSS 1a12/3MCA供血區(qū)+基底節(jié)DECIMALNIHSS16NIHSS 1a150%MCA，DWI145cm3HAMILET右側(cè)梗死NIHSS16，左側(cè)NIHSS21右側(cè)GCS13，左側(cè)GCS92/3MCA供血區(qū)占位性水中中線移位DESTINY 非優(yōu)勢(shì)側(cè)14，優(yōu)勢(shì)側(cè)20NIHSS 1a12/3MCA供血區(qū)+基底節(jié)第6頁(yè)1、占住院缺血性卒中2-8%2、占全部MCA區(qū)域缺血性卒中10-15%3、占MCA閉塞性缺血卒中18-31%4、神經(jīng)功效惡化和死亡百分比高達(dá)40-80%5、減壓顱骨切除術(shù)

3、占全部缺血性卒中0.3%流行病學(xué)第7頁(yè)高齡、高血壓、吸煙、心臟病、糖尿病。危險(xiǎn)原因心源性栓子、動(dòng)脈粥樣硬化、血管痙攣病因腦梗死病史低于非MCA患者既往史010203病因及危險(xiǎn)原因第8頁(yè)解剖結(jié)構(gòu)MIDDLE CEREBRAL ARTERY SUPPLY AREA02第9頁(yè)第10頁(yè)第11頁(yè)右側(cè)大腦中A主干閉塞第12頁(yè)右側(cè)大腦中A、大腦后A左側(cè)頸內(nèi)A閉塞第13頁(yè)左側(cè)大腦中A 分支第14頁(yè)早期臨床表現(xiàn)CLINICAL MANIFESTATIONS03第15頁(yè)偏癱98%偏身感覺(jué)障礙92%同向偏盲73%意識(shí)障礙55%大腦半球損傷第16頁(yè)1、20-80歲，平均56-61歲2、完全性卒中、進(jìn)展性卒中3、年紀(jì)越

4、輕癥狀越重4、病情高峰期：缺血24-72小時(shí)5、顱高壓：頭痛、嘔吐、意識(shí)水平下降、視乳頭水腫、瞳孔改變。第17頁(yè)早期影像：大腦中動(dòng)脈高密度征大腦中動(dòng)脈阻塞造成腦梗死間接征象，高密度成份代表大腦中動(dòng)脈腔內(nèi)血凝塊。血栓或栓子，流動(dòng)血液CT值40Hu左右，與血紅蛋白濃度線性相關(guān)，栓塞時(shí)血栓內(nèi)血漿濃縮，CT值80Hu左右，展現(xiàn)高密度改變。第18頁(yè)治療TREATMENT04第19頁(yè)缺血性卒中治療治療超早期-溶栓；急性期-抗血小板聚集腦水腫處理各種方案，何種有效？MCA管理各種支持處理TREATMENT第20頁(yè)細(xì)胞毒性水腫梗死后膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白功效喪失，鈉水進(jìn)入壞死或缺血細(xì)胞血管源性水腫血腦屏障破壞間質(zhì)性腦水腫

5、占位效應(yīng)壓迫三腦室和室間孔腦疝腦水腫第21頁(yè)甘露醇0.252 g/kg Q4-8h動(dòng)物試驗(yàn)不確定循證醫(yī)學(xué)指南作為IIa級(jí)推薦1、脫水處理高滲鹽甘油果糖75ml10%NACL 有效降低顱內(nèi)壓不降低血溶量高鈉血癥、CPM降低腦水腫反彈循證醫(yī)學(xué)無(wú)證據(jù)Righetti E,Celani MG,Cantisani T,et al.Glycerol for acute stroke.cochrane Database Syst Rev ;(2)第22頁(yè)低溫有腦保護(hù)作用減小梗死范圍減輕腦水腫降低腦代謝療效有待深入研究動(dòng)物試驗(yàn)及小規(guī)模臨床研究，無(wú)大規(guī)模臨床研究2、亞低溫治療第23頁(yè)收縮血管降低腦灌注降低顱內(nèi)壓終止后灌注增加，反彈不推薦3、過(guò)分機(jī)械通氣第24頁(yè)4、巴比妥類 降低腦組織代謝，降低腦血流和腦血容量，從而降低顱內(nèi)壓，但預(yù)后無(wú)顯著改進(jìn)，且血壓及腦灌注壓顯著減低。5、糖皮質(zhì)激素 減輕炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定血腦屏障，對(duì)顱內(nèi)腫瘤相關(guān)血管源性水腫有效，但對(duì)腦梗死患者無(wú)減輕水腫、改進(jìn)預(yù)后證據(jù)。6、去骨瓣減壓術(shù) 功效預(yù)后、生活質(zhì)量、社會(huì)家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等原因第25頁(yè)氣道管理血壓管理血糖管理血流動(dòng)力學(xué)支持體溫管理第一天應(yīng)防止使用降壓藥品，但血壓超出220/105mmHg會(huì)增加出血轉(zhuǎn)換風(fēng)險(xiǎn)氣管插管/切開(kāi)+機(jī)械通氣MCA其它方面管理控制在正常范圍，防止