常見(jiàn)非計(jì)劃性拔管的原因分析與預(yù)防措施課件

1、常見(jiàn)非計(jì)劃性拔管的原因分析與預(yù)防措施息烽縣人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科賀先美2018年7月 常見(jiàn)非計(jì)劃性拔管的原因分析與預(yù)防措施息烽縣人民醫(yī)院 呼吸考核題目： 非計(jì)劃性拔管的預(yù)防措施有哪些？考核題目：常見(jiàn)非計(jì)劃性拔管的原因分析與預(yù)防措施課件是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)務(wù)人員操作不當(dāng)所致拔管非計(jì)劃性拔管的概念是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī) 目前臨床常用的管道有很多，例如胃管、尿管、深靜脈置管、各種外科腹腔引流管、胸管等。它們被稱(chēng)為“ 生命的管道 ”。 它們分別具有不同的功能，常作為治療和觀察病情的手段和判斷預(yù)后的依據(jù)。作為臨床護(hù)士，必須要做到管

2、理好這些管道，使其各置其位，各司其責(zé)。護(hù)理的準(zhǔn)確與否，直接關(guān)系到疾病的轉(zhuǎn)歸乃至患者生命。 目前臨床常用的管道有很多，例如胃管、尿管、深靜脈管道分類(lèi) 供給性管道 排出性管道 監(jiān)測(cè)性管道 綜合性管道管道分類(lèi) 供給性管道 供給性管道是指通過(guò)管道把氧氣、水分或藥液補(bǔ)充到體內(nèi)。如：靜脈輸液管道、氧氣管、鼻飼管、深靜脈置管等。在危重病人搶救時(shí)，這些管道被稱(chēng)為“生命管”。如： 深靜脈置管 由于它保留時(shí)間長(zhǎng)、輸液種類(lèi)廣泛、導(dǎo)管彈性好，以及能在短時(shí)間內(nèi)建立安全、迅速、可靠的血管通路，所以在臨床輸血、補(bǔ)液、完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）、中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)、危重患者搶救等方面被廣泛應(yīng)用。 供給性管道是指通過(guò)管道把

3、氧氣、水分或藥液補(bǔ)充到體內(nèi)。如：靜 排出性管道是指通過(guò)專(zhuān)用性管道來(lái)引流出體內(nèi)的氣體和液體等,常作為治療和判斷預(yù)后的指標(biāo)。如：胃腸減壓管、胸腔閉式引流管、留置尿管、各類(lèi)外科手術(shù)引流管等。例如： 胸腔閉式引流管可以引流胸膜腔內(nèi)的積氣、積液、重建負(fù)壓、促進(jìn)肺復(fù)張 ；同時(shí)觀察引流液的量、性質(zhì)和顏色可為臨床診斷和治療提供依據(jù)。 排出性管道是指通過(guò)專(zhuān)用性管道來(lái)引流出體內(nèi)的氣體和液體等, 監(jiān)測(cè)性管道是指放置在體內(nèi)的觀察哨和監(jiān)護(hù)站，監(jiān)測(cè)病情變化的管道。如：上腔靜脈導(dǎo)管、有創(chuàng)動(dòng)脈置管等。例如： 上腔靜脈導(dǎo)管不僅可快速補(bǔ)充液體，還可用來(lái)測(cè)量中心靜脈壓，表明右心前負(fù)荷，對(duì)指導(dǎo)補(bǔ)液和調(diào)節(jié)輸液滴速有重要的意義。 監(jiān)測(cè)性

4、管道是指放置在體內(nèi)的觀察哨和監(jiān)護(hù)站，監(jiān)測(cè)病情變化的管 綜合性管道是指具有供給性、排出性和監(jiān)測(cè)性功能在特定情況下發(fā)揮特定的功能。如： 胃管有三重作用：1.在昏迷或下頜骨折時(shí),可作為鼻飼管喂飼；2.在胃腸手術(shù)后, 可作為胃腸減壓管，吸出胃腸內(nèi)的氣體和液體，減輕病人的腹脹、腹痛等不適；3.當(dāng)上消化道出血時(shí),胃管可監(jiān)測(cè)引流液量、性質(zhì)和顏色可判斷出血的速度和量。 綜合性管道是指具有供給性、排出性和監(jiān)測(cè)性功能在特定情況下 常見(jiàn)管道氣管插管膽道引流管(T管)胸腔閉式引流管鼻胃腸減壓管導(dǎo)尿管中心靜脈導(dǎo)管（PICC）腦室引流管 常見(jiàn)管道氣管插管 中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流 中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流常見(jiàn)非計(jì)劃性

5、拔管的原因分析與預(yù)防措施課件常見(jiàn)非計(jì)劃性拔管的原因分析與預(yù)防措施課件 導(dǎo)管護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別高危導(dǎo)管： 氣管插管、氣管切開(kāi)套管、T管、腦室引流管、胸腔引流管、動(dòng)脈留置針、透析管、漂浮導(dǎo)管、心包引流管，尿道術(shù)后的導(dǎo)尿管等中危導(dǎo)管： 三腔二囊管、各類(lèi)造瘺管、腹腔引流管低危導(dǎo)管： 導(dǎo)尿管、普通氧氣管、普通胃管 導(dǎo)管護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別高危導(dǎo)管：導(dǎo)管護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)衡量與評(píng)價(jià)評(píng)估內(nèi)容： 留置時(shí)間、部位、深度、固定、是否通暢、局部情況、護(hù)理措施、健康宣教等評(píng)價(jià)：對(duì)于各種導(dǎo)管至少每班評(píng)估記錄一次，有情況隨時(shí)評(píng)估、記錄 評(píng)估內(nèi)容應(yīng)及時(shí)記錄于病情護(hù)理記錄單上，發(fā)生導(dǎo)管滑脫，拔除各類(lèi)導(dǎo)管必須及時(shí)記錄導(dǎo)管護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)衡量與評(píng)價(jià)評(píng)估內(nèi)容：胃

6、管 氣管插管 靜脈插管 尿管 引流管非計(jì)劃性拔管發(fā)生的順序胃管非計(jì)劃性拔管發(fā)生的順序 如發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不當(dāng)，可能成為患者的致死原因，發(fā)生后，需要重新置管的患者病死率達(dá)25%。 國(guó)外有研究顯示：與計(jì)劃性拔管相比，非計(jì)劃性拔管發(fā)生后，插管重復(fù)率明顯增高。非計(jì)劃性拔管的危害 如發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不當(dāng)，可能成為患者的致死原因，發(fā)生后， 呼吸道意外拔管發(fā)生后，可延長(zhǎng)患者機(jī)械通氣時(shí)間，延長(zhǎng)患者住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間，相應(yīng)治療費(fèi)用也增加。增加患者感染機(jī)會(huì)，從而使院內(nèi)感染率有所增加.非計(jì)劃性拔管的危害 呼吸道意外拔管發(fā)生后，可延長(zhǎng)患者機(jī)械通氣時(shí)間，延長(zhǎng)患者住患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管的原因分析管路評(píng)估能力不足管路固定方法

7、不當(dāng)鎮(zhèn)靜、約束不當(dāng)醫(yī)療護(hù)理操作疏忽，移動(dòng)不當(dāng)護(hù)理觀察不到位未能滿(mǎn)足患者舒適的需要患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管不配合無(wú)法與醫(yī)務(wù)人員有效溝通昏迷、躁動(dòng)、譫妄麻醉未醒、緊張害怕患者方面醫(yī)護(hù)方面患者文化水平低，不能理解醫(yī)護(hù)人員宣教的內(nèi)容，缺乏安全意識(shí)用物方面的因素患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管的原因分析管路評(píng)估能力不足管路固定方法不非計(jì)劃性拔管的預(yù)防措施非計(jì)劃性拔管的預(yù)防措施 采取有效的溝通方式，比如通過(guò)手勢(shì)，紙筆的交談，了解患者的心理，消除患者恐懼、緊張的心理，將呼叫器放置在患者易接觸到的地方，以增強(qiáng)安全感。做好患者及家屬的知識(shí)宣教，反復(fù)強(qiáng)調(diào)意外拔管可造成的傷害和不良后果，并指導(dǎo)患者及家屬配合管道管理的方法。1、加強(qiáng)

8、宣教 采取有效的溝通方式，比如通過(guò)手勢(shì)，紙筆的交談，了解1)建立意外拔管應(yīng)急流程及登記本，對(duì)科室發(fā)生的每一例意外拔管均作討論，分析脫管原因，改進(jìn)操作流程。有針對(duì)性的進(jìn)行交接班。2)規(guī)范護(hù)士操作常規(guī)。如約束、口腔護(hù)理、翻身、吸痰、移動(dòng)等。如：有人工氣道的患者，把握吸痰指征，適時(shí)吸痰，是保持氣道通暢，避免喉痙攣、痰痂阻塞易引起患者缺氧、煩躁等不適而自行拔管。進(jìn)行護(hù)理操作如：翻身、移動(dòng)患者時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，妥善安置各種管道，避免管道被拉出。對(duì)于躁動(dòng)患者，在搬運(yùn)和翻身時(shí)一定要約束好患者后再進(jìn)行其他護(hù)理操作。2、規(guī)范護(hù)理工作1)建立意外拔管應(yīng)急流程及登記本，對(duì)科室發(fā)生的每一例意外拔管3)提高年輕護(hù)士識(shí)別意

9、外拔管高危因素的能力： a 病人譫妄或躁動(dòng)時(shí)，管道固定或連接不妥時(shí)、翻身或移動(dòng)病人時(shí)，是意外拔管易發(fā)生的高危環(huán)節(jié)。 b 意識(shí)障礙病人、小兒、高齡病人及曾有過(guò)意外拔管經(jīng)歷的病人是發(fā)生意外拔管的高危人群。 c 清晨、中午、夜間等醫(yī)務(wù)人員少的時(shí)段容易發(fā)生意外拔管。2、規(guī)范護(hù)理工作3)提高年輕護(hù)士識(shí)別意外拔管高危因素的能力：2、規(guī)范護(hù)理工作 護(hù)士長(zhǎng)實(shí)行彈性排班, 在躁動(dòng)病人較多、意外拔管高危時(shí)期增加護(hù)理人力, 注意新老護(hù)士搭配, 減少意外拔管的發(fā)生。注意觀察，及時(shí)反映病情, 為醫(yī)生提供拔管的動(dòng)態(tài)信息, 符合拔管條件者及早拔管。3、護(hù)理人員配備合理 護(hù)士長(zhǎng)實(shí)行彈性排班, 在躁動(dòng)病人較多、意外拔管高危時(shí)

10、鎮(zhèn)靜治療，對(duì)躁動(dòng)或意識(shí)不清的患者，應(yīng)正確進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療。以減輕患者的不適，緩解焦慮、恐懼等一些不良情緒。4、根據(jù)病情合理用藥 鎮(zhèn)靜治療，對(duì)躁動(dòng)或意識(shí)不清的患者，應(yīng)正確進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療 選用材質(zhì)柔軟、管徑細(xì)的材料，增加患者的舒適度。根據(jù)患者的身高、體型選擇管道的型號(hào)，確定插管的深度。固定導(dǎo)管方法：a)胃管：留置胃管選擇硅膠胃管，硅膠胃管彈性好，無(wú)異味。插管時(shí)增加插入長(zhǎng)度，使胃管接近幽門(mén)部，可有效制止鼻飼液的返流，預(yù)防與減少并發(fā)癥的發(fā)生。插管時(shí)動(dòng)作輕柔，插管后，常規(guī)固定法是用膠布固定鼻翼兩側(cè)及面頰。此固定法患者往往因面頰部出汗，出油，固定的膠布容易脫落，而導(dǎo)致胃管滑出?？捎孟祹г谏洗娇拷乔?.5cm處

11、系住鼻胃管端打一結(jié)，然后纏繞頭部1圈固定于患者的耳后或枕后， 防止拔管。5、選擇合適的管道，改進(jìn)固定方法 選用材質(zhì)柔軟、管徑細(xì)的材料，增加患者的舒適度。根據(jù)患b)血管內(nèi)置管：應(yīng)縫線(xiàn)固定，透明敷貼加固，中心靜脈置管應(yīng)根據(jù)要求更換敷料。PICC管可以用長(zhǎng)絲襪固定，用剪刀把絲襪從腳踝處剪掉，保留襪筒約10-15cm之間，將襪筒從手指末端套向PICC管。應(yīng)指導(dǎo)病人自我護(hù)理，如在輸液過(guò)程中，經(jīng)常松握拳，以促進(jìn)血液循環(huán)，減少靜脈炎的發(fā)生，輸液后可以適當(dāng)活動(dòng)，如寫(xiě)字、簡(jiǎn)單家務(wù)等，但不要?jiǎng)×一顒?dòng)。5、選擇合適的管道，改進(jìn)固定方法b)血管內(nèi)置管：應(yīng)縫線(xiàn)固定，透明敷貼加固，中心靜脈置管應(yīng)根據(jù)c)尿管：留置尿管前需

12、檢查氣囊質(zhì)量，插管時(shí)注入適量的鹽水（根據(jù)導(dǎo)管的說(shuō)明），不能盲目注水，導(dǎo)致水囊長(zhǎng)期張力過(guò)大而破裂脫出，也不能注入氣體或者注入液量不夠，妥善固定尿管，把尿管置于患者身下不易觸及處。 特別提醒：我院設(shè)備科現(xiàn)提供的單棵導(dǎo)尿管說(shuō)明中注明：不可使用石蠟油作潤(rùn)滑劑5、選擇合適的管道，改進(jìn)固定方法c)尿管：留置尿管前需檢查氣囊質(zhì)量，插管時(shí)注入適量的鹽水（根5、選擇合適的管道，改進(jìn)固定方法中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流的固定方法5、選擇合適的管道，改進(jìn)固定方法 評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)、躁動(dòng)程度、接受程度，選擇合適的約束保護(hù)，經(jīng)常檢查約束帶有無(wú)松散。約束帶放置的位置不能離床頭太近，約束帶綁扎雙手距離導(dǎo)管至少20 cm ，

13、使用約束帶時(shí)應(yīng)密切觀察局部皮膚情況，約束帶應(yīng)松緊適宜，定時(shí)松開(kāi)。必要時(shí)可應(yīng)用指手套約束患者。6、選擇合適的約束保護(hù) 評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)、躁動(dòng)程度、接受程度，選擇合適的約 尤其應(yīng)增加夜間巡視次數(shù)，對(duì)于有拔管危險(xiǎn)的患者及曾經(jīng)拔管的患者，在病人床頭懸掛“防管道滑脫”等安全警示牌, 隨時(shí)提醒家屬及醫(yī)務(wù)人員時(shí)刻防范意外拔管發(fā)生。加強(qiáng)對(duì)病人評(píng)估，包括年齡、意識(shí)狀態(tài)、心理狀態(tài)、耐受狀況、導(dǎo)管位置、深度、固定情況、既往有無(wú)自行拔管經(jīng)歷等。每班記錄留置管道深度，班班交接，注意觀察標(biāo)記的變化，及早發(fā)現(xiàn)管道是否脫出。7、加強(qiáng)巡視加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段管理 尤其應(yīng)增加夜間巡視次數(shù)，對(duì)于有拔管危險(xiǎn)的患者及曾經(jīng)拔 對(duì)外出做檢查或下

14、床活動(dòng)的患者，應(yīng)認(rèn)真檢查導(dǎo)管接口處是否銜接牢固，并告知患者及家屬注意避免牽拉導(dǎo)管，引起導(dǎo)管脫落。8、特殊患者的管理 對(duì)外出做檢查或下床活動(dòng)的患者，應(yīng)認(rèn)真檢查導(dǎo)管接口處是 非計(jì)劃性拔管是臨床風(fēng)險(xiǎn)管理不容忽視的重點(diǎn)問(wèn)題之一，直接關(guān)系到患者再插管、插管困難、氣管損傷、增加感染、住院時(shí)間延長(zhǎng)等。也是醫(yī)患糾紛的隱患，實(shí)踐證明50-78%的氣道意外事件部分是可以預(yù)防的。 非計(jì)劃性拔管是臨床風(fēng)險(xiǎn)管理不容忽視的重點(diǎn)問(wèn)題之一，直 常見(jiàn)非計(jì)劃性拔管的原因分析與預(yù)防措施課件插管方式： 文獻(xiàn)報(bào)道：經(jīng)鼻氣管插管與經(jīng)口氣管插管相比，患者更不易耐受經(jīng)口插管，經(jīng)鼻插管非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率明顯降低。醫(yī)護(hù)人員方面插管方式：醫(yī)護(hù)人

15、員方面未采取適當(dāng)有效的肢體約束： 多篇文獻(xiàn)報(bào)道：因四肢未加約束或約束不當(dāng)而自行拔管的占非計(jì)劃性拔管患者的16.890.32%。意外拔管的患者多為清醒或昏迷躁動(dòng)患者。 部分患者和家屬對(duì)約束患者上肢有強(qiáng)烈反感，甚至擅自解除約束，而引起患者自行拔管。 醫(yī)護(hù)人員方面未采取適當(dāng)有效的肢體約束：醫(yī)護(hù)人員方面 有研究認(rèn)為約束可以造成患者壓力和焦慮，是導(dǎo)致發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，建議護(hù)理人員在使用約束之前要慎重評(píng)估患者情況。 有研究表明，由于身體約束，使患者身心疲憊，產(chǎn)生氣憤、易怒情緒，致使其行為失去理智，可能會(huì)增加重癥患者的躁動(dòng)使非計(jì)劃性拔管事件上升。 到底該怎樣使用約束，有待進(jìn)一步探討醫(yī)護(hù)人員方面 有研究認(rèn)為約束可以造成患者壓力和焦慮，是導(dǎo)致發(fā)生的醫(yī)療護(hù)理操作不當(dāng)： 如：翻身或更換體位，口腔護(hù)理，搬運(yùn)患者過(guò)程中，護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)未妥善固定好導(dǎo)管。管道缺乏有效固定： 病人因出汗、口腔分泌物和嘔吐物污染使膠布失去粘性，無(wú)法起到固定作用。醫(yī)護(hù)人員方面醫(yī)療護(hù)理操作不當(dāng)：醫(yī)