對(duì)難治性高血壓降壓方案的若干思考-OK課件

1、對(duì)難治性高血壓降壓方案的若干思考廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科廣東省心血管病研究所陳魯原2022/9/241對(duì)難治性高血壓降壓方案的若干思考廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科202難治性高血壓是一個(gè)必需重視和解決的臨床問題在服用足夠劑量而合理的3種降壓藥物（包括利尿劑）,血壓仍在目標(biāo)水平之上,或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)時(shí)，稱為難治性高血壓（或頑固性高血壓）患病率尚無精確統(tǒng)計(jì)，約占高血壓患者的20%30%由于患者的血壓長(zhǎng)期得不到有效控制，可 引起持續(xù)加重的靶器官損害，最終導(dǎo)致出 現(xiàn)臨床終點(diǎn)事件，是一個(gè)必需重視和解決 的臨床問題中國(guó)高血壓防治指南2010年更新版2022/9/242難治性高血壓是一個(gè)必需重視和解決的

2、臨床問題在服用足夠劑量而合內(nèi) 容確診為難治性高血壓選擇、尋求合理的三藥聯(lián)合降壓方案解決聯(lián)合降壓方案實(shí)施中的具體問題腎動(dòng)脈交感神經(jīng)射頻消融術(shù)術(shù)后仍離不開 聯(lián)合降壓治療2022/9/243內(nèi) 容確診為難治性高血壓2022/9/243假性難治性高血壓: 血壓測(cè)量不正確Download at www.hypertension.ca雙腿交叉可使收縮壓升高28mmHg坐位背部無倚靠，可使收縮壓升高610mmHg2022/9/244假性難治性高血壓: 血壓測(cè)量不正確Download at w導(dǎo)致非難治性高血壓的各種原因 “白大衣高血壓” 占2030% 外源性因素的影響（占15） 服藥依從性問題占1050%

3、降壓藥物使用不當(dāng)約占40%繼發(fā)性高血壓約占10%（60歲患者中約占17%） 2022/9/245導(dǎo)致非難治性高血壓的各種原因 “白大衣高血壓” 占2030影響降壓效果的因素高鹽攝入嚴(yán)重肥胖重度飲酒治療依從性差進(jìn)展性腎功能不全慢性疼痛長(zhǎng)期焦慮這些影響因素或繼發(fā)原因很容易忽略且難以覺察的2022/9/246影響降壓效果的因素高鹽攝入這些影響因素或2022/9/246腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融術(shù)：排除標(biāo)準(zhǔn)1查出的繼發(fā)原因（這是很容易忽略且難以覺察的）：2假性難治性高血壓：3不合理的聯(lián)合降壓方案4繼發(fā)性高血壓經(jīng)過高血壓中心/專家檢查，排除以下情況：2022/9/247腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融術(shù)：排除標(biāo)準(zhǔn)1查出的繼發(fā)

4、原因（這是很容易腎動(dòng)脈交感神經(jīng)射頻消融術(shù)入選、術(shù)后療效的評(píng)價(jià)問題已經(jīng)完成的RDN 研究中，入選主要依據(jù)診室血壓，術(shù)后僅在一小部分（選擇性）患者中完成的ABPM，得到的降壓幅度小于診室和家庭血壓測(cè)量值，因此，降壓療效的評(píng)價(jià)欠客觀RDN術(shù)確切的降壓效果需要診室血壓測(cè)定與ABPM、家庭血壓相結(jié)合來確定2022/9/248腎動(dòng)脈交感神經(jīng)射頻消融術(shù)入選、術(shù)后療效的評(píng)價(jià)問題已經(jīng)完成的內(nèi) 容確診為難治性高血壓選擇、尋求合理的三藥聯(lián)合降壓方案解決聯(lián)合降壓方案實(shí)施中的具體問題腎動(dòng)脈交感神經(jīng)射頻消融術(shù)術(shù)后仍離不開 聯(lián)合降壓治療2022/9/249內(nèi) 容確診為難治性高血壓2022/9/249難治性高血壓:不合理的聯(lián)

5、合降壓方案 主要表現(xiàn)在兩方面三藥聯(lián)合中沒有利尿劑；只有藥物聯(lián)合沒有藥物的增量，看不出是以那種藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案已經(jīng)完成的RDN 研究中，并不清楚患者入選前是經(jīng)過哪些聯(lián)合方案降壓失敗的2022/9/2410難治性高血壓:不合理的聯(lián)合降壓方案 主要表現(xiàn)在兩方面202 ESH:入選步驟第一步：排除通過24-h ABPM和家庭血壓檢測(cè)排除假性高血壓排除了繼發(fā)性高血壓對(duì)引起血壓升高的因素進(jìn)行了干預(yù)第二步：實(shí)施最佳降壓治療 最佳的至少三藥聯(lián)合降壓治療（包括1種利尿劑，某些歐洲國(guó)家指南要求聯(lián)合使用4種以上藥物，或在評(píng)估腎功能和潛在高血鉀風(fēng)險(xiǎn)后增加一種醛固酮拮抗劑），通過ABPM檢查降壓效果第三步： 檢查有

6、無腎動(dòng)脈解剖異常， eGFR需45ml/min1.73m2Hypertens 2012 May;30(5):837-412022/9/2411 ESH:入選步驟第一步：排除Hypertens 2012 英國(guó)國(guó)家健康和臨床質(zhì)量研究所(NICE)英國(guó)高血壓學(xué)會(huì) 2006年高血壓治療指南噻嗪類利尿劑、長(zhǎng)效CCB和ACE抑制劑或ARB三種藥物的聯(lián)合可有效控制頑固性高血壓，且耐受性通常良好。未經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí) 當(dāng)這三藥聯(lián)合仍不能控制血壓時(shí) 2022/9/2412英國(guó)國(guó)家健康和臨床質(zhì)量研究所(NICE)噻嗪類利尿劑、長(zhǎng)效C理想的聯(lián)合治療策略該三藥聯(lián)合方案能夠更好地體現(xiàn)平衡、高效降壓的特點(diǎn) 擴(kuò)血管藥（DHP-

7、CCB、ACEI和ARB）減慢心率藥（受體阻斷劑或非DHP-CCB）利尿劑需要對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)、總的人體水鈉系統(tǒng)進(jìn)行綜合干預(yù)2022/9/2413理想的聯(lián)合治療策略該三藥聯(lián)合方案能夠更好地體現(xiàn)平衡、高效降壓難以控制的高血壓加用利尿劑降壓療效顯著n=1411，難治性高血壓，在已有三種降壓藥基礎(chǔ)上，加用螺內(nèi)酯（平均劑量為25 mg）降壓，中位數(shù)治療時(shí)間為1.3年難以控制的高血壓160140120100806040200聯(lián)合螺內(nèi)酯前聯(lián)合螺內(nèi)酯后聯(lián)合螺內(nèi)酯前聯(lián)合螺內(nèi)酯后159.1135.185.375.8SBP=21.9（95%CI 20.8,23.0）DBP=9.5（95%CI

8、9.0,10.1）Hypertension 2007;49;839-845ASCOT-BPLA難治性高血壓亞組2022/9/2414難以控制的高血壓加用利尿劑降壓療效顯著n=1411，難治性高Addition of Spironolactone in Patients With Resistant Arterial Hypertension (ASPIRANT)Median no. of antihypertensives: 4 (3; 6) Office SBP: 154.9 (10.4) 153.5 (12.0)Office DBP: 92.6 (10.7) 90.6 (10.9) 24-

9、h ABPM SBP, mm Hg143.1 (13.5) 139.8 (16.4)24-h ABPM DBP, mm Hg81.1 (10.2) 79.3 (10.2)Hypertension. 2011; 57: 1069-1075 randomized, double-blind, placebo-controlled trial 分別接受螺內(nèi)酯25 mg/d或安慰劑治療8周2022/9/2415Addition of Spironolactone in ASPIRANT: Hypertension. 2011; 57: 1069-1075 血醛固酮/腎素比值較高(ARR7）或腎素活性較

10、低（PRA 1.34 ng/mL）時(shí)，螺內(nèi)酯的降壓作用較大。單看血醛固酮，則對(duì)螺內(nèi)酯的降壓作用無顯著影響2022/9/2416ASPIRANT: Hypertension. 2011; 可考慮的聯(lián)合降壓方案 肼苯噠嗪高劑量受體阻斷劑 袢利尿劑 降壓效果增強(qiáng)，并能克服因藥物帶來的反射性心動(dòng)過速和水腫受體阻滯劑利尿劑受體阻滯劑 治療頑固性高血壓可能有效的方案ACEI利尿劑受體阻滯劑 治療頑固性高血壓可能有效的方案2022/9/2417可考慮的聯(lián)合降壓方案 肼苯噠嗪高劑量受體阻斷劑 袢利尿內(nèi) 容確診為難治性高血壓選擇、尋求合理的三藥聯(lián)合降壓方案解決聯(lián)合降壓方案實(shí)施中的具體問題腎動(dòng)脈交感神經(jīng)射頻消融術(shù)

11、術(shù)后仍離不開 聯(lián)合降壓治療2022/9/2418內(nèi) 容確診為難治性高血壓2022/9/2418VALUE: 設(shè)計(jì)選擇性加量至目標(biāo) BP (140/90 mmHg)Month0.5 0 1 2 3 4 6 * 72A 10 mg +HCTZ 25 mgA 5 mgA 10 mg +HCTZ 12.5 mgA 10 mgV 80 mgV 160 mgV 160 mg +HCTZ 12.5 mgV 160 mg +HCTZ 25 mg氨氯地平組V 160 mg +HCTZ 25 mg + Free add-onA 10 mg +HCTZ 25 mg + Free add-on纈沙坦組篩選隨機(jī)End

12、of treatment adjustment periodRolloverfromprevious therapy(92%)*Patient visits every 6 months for months 672.Julius S et al. Lancet. June 2004;363.（先加量后聯(lián)合）2022/9/2419VALUE: 設(shè)計(jì)Month0.5 0 HOT-CHINA治療方案第一步波依定 5mg*波依定 10mg+ 25mg 倍他樂克 BID/低劑量ACEI波依定 10mg+50mg 倍他樂克 BID/高劑量ACEI波依定 10mg+ 50mg 倍他樂克 BID /高劑量A

13、CEI+低劑量其他降壓藥(受體阻滯劑/ACE抑制劑)/利尿劑*治療二周目標(biāo)血壓DBP仍大于90mmHg第二步第三步第四步第五步*波依定 5mg+25mg 倍他樂克 BID /低劑量ACEI（先聯(lián)合后加量）2022/9/2420HOT-CHINA治療方案第一步波依定 5mg*波依定 難治性高血壓：合理的聯(lián)合降壓方案方案一方案二2022/9/2421難治性高血壓：合理的聯(lián)合降壓方案方案一方案二2022/9/22010年中國(guó)臺(tái)灣高血壓指南將SPC列為一線治療推薦FDA已批準(zhǔn)兩種三聯(lián)單片復(fù)方制劑2022/9/24222010年中國(guó)臺(tái)灣高血壓指南將SPC列為一線治療推薦FDA單片復(fù)方制劑降壓治療的臨床路

14、徑確診高血壓直接使用SPC加用或換用SPC新診斷的2級(jí)及以上高血壓患者收縮壓160mmHg或舒張壓100mmHg高于靶目標(biāo)值20/10 mmHg的和/或伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患的高危患者已使用1種降壓藥物血壓仍未達(dá)標(biāo)已使用2種或以上處方藥物聯(lián)合降壓治療已使用SPC血壓仍不能達(dá)標(biāo)1級(jí)高血壓2級(jí)高血壓直接換用SPC加用合適SPC血壓未達(dá)標(biāo)血壓已達(dá)標(biāo)重新調(diào)整降壓方案，其中包含1-2片SPC換用SPC，提高治療依從性 增加SPC劑量 換用另一種SPC 加用第三種降壓藥物2022/9/2423單片復(fù)方制劑降壓治療的臨床路徑確診高血壓直接使用SPC加用或難治性高血壓：如何使用利尿劑?對(duì)于多數(shù)

15、難治性高血壓患者，長(zhǎng)效噻嗪類利尿劑效果最佳,氯噻酮的降壓效果優(yōu)于HCTZ對(duì)于慢性腎病的患者，需要選擇襻利尿劑，因其能有效地控制容量和血壓呋噻米（速尿）為短效利尿劑，需日服三次，否則利尿作用在短期內(nèi)消失后更促使腎對(duì)水鈉儲(chǔ)留，造成相反的效果Calhoun DA, et al.Hypertension 2008, 51: 1403-14192022/9/2424難治性高血壓：如何使用利尿劑?對(duì)于多數(shù)難治性高血壓患者，長(zhǎng)效需要改進(jìn)服藥時(shí)間凡是服用2倍以上劑量或2種以上藥物，均鼓勵(lì)其分次服用（一般日服兩次）每次服藥時(shí)間宜在血壓“峰值”到來前2小時(shí)左右（如晨起6、7時(shí)及午后2時(shí)）這種“錯(cuò)峰”服藥，有助于控

16、制“晨峰現(xiàn)象”及夜間高血壓。當(dāng)然，可根據(jù)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓規(guī)律來調(diào)整患者的服藥時(shí)間2022/9/2425需要改進(jìn)服藥時(shí)間凡是服用2倍以上劑量或2種以上藥物，均鼓勵(lì)其內(nèi) 容確診為難治性高血壓選擇、尋求合理的三藥聯(lián)合降壓方案解決聯(lián)合降壓方案實(shí)施中的具體問題腎動(dòng)脈交感神經(jīng)射頻消融術(shù)術(shù)后仍離不開 聯(lián)合降壓治療2022/9/2426內(nèi) 容確診為難治性高血壓2022/9/2426HTN-2試驗(yàn)：結(jié)果n=52n=49Lancet 2010; 376: 1903092022/9/2427HTN-2試驗(yàn)：結(jié)果n=52n=49Lancet 2010;HTN-2試驗(yàn)：診室內(nèi)收縮壓治療前后分布2022/9/2428HTN-2試驗(yàn)：診室內(nèi)收縮壓治療前后分布2022/9/24HTN試驗(yàn)：術(shù)后降壓藥物服用的變化 患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和藥物負(fù)擔(dān)并未減輕HTN-1：最后隨訪時(shí)病人平均4.71.5片，抗血壓藥物沒有發(fā)生變化HTN-2：2022/9/