危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)

1、 PAGE PAGE 29危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)一、一般護(hù)理常規(guī) 熱忱接待病人,保持室內(nèi)空氣新穎,;做好病人及家屬的入院（科）宣教。種管道,藥物治療狀況等.（視病情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴速）,吸氧(視病情調(diào)整用氧流量，心電監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿，保暖，做好各種標(biāo)本采集，幫忙相應(yīng)檢查，必要時(shí)行樂觀術(shù)前預(yù)備等依據(jù)病情實(shí)行合適體位.,予以氧氣吸入。牙關(guān)緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后綴。時(shí)賜予約束帶，防止墜床，確保病人平安。備齊一切搶救用物、藥品和器械,室內(nèi)各種搶救設(shè)置備用狀態(tài).SpO2、CVP、末梢循環(huán)及大小便等狀況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀看；協(xié)作醫(yī)生樂觀進(jìn)行搶救，做好護(hù)理記錄。遵醫(yī)囑給藥，實(shí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，需

2、復(fù)述無(wú)誤方可使用。保持各種管道通暢,妥當(dāng)固定，平安放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴(yán),防止逆行感染。便秘者視病情予以灌腸。需求；禁食病人可予以外周靜脈養(yǎng)分.基礎(chǔ)護(hù)理做好三短九潔、五到床頭(三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔:頭發(fā)、;五到床頭：醫(yī)、護(hù)、飯、藥、水到病人床頭。2 2 次；氣管切開護(hù)理每日 2.保持肢體功能，加強(qiáng)肢體被動(dòng)活動(dòng)或幫忙主動(dòng)活動(dòng). ,以助分泌物排出。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。 心理護(hù)理:準(zhǔn)時(shí)巡察、關(guān)懷病人,據(jù)情,解。二、昏迷患者護(hù)理常規(guī)觀看要點(diǎn)嚴(yán)密觀看生命體征（T、P、R、BP)、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng).GLS 意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度,了解昏迷程度，發(fā)覺變化馬上報(bào).觀看患者水、電解質(zhì)的平

3、衡,記錄 24h 出入量，為指導(dǎo)補(bǔ)液供應(yīng)依據(jù)。留意檢查患者糞便,觀看有無(wú)潛反應(yīng).護(hù)理要點(diǎn)召喚患者：操作時(shí),.物，備好吸痰用物,隨時(shí)吸痰。保持靜脈輸液通暢：嚴(yán)格記錄所用藥物及量。,及神經(jīng)麻痹. 度或賜予半臥位姿勢(shì)，遵醫(yī)囑賜予藥物治療和氧氣吸入。:定時(shí)檢查患者膀胱有無(wú)尿潴留 ,按時(shí)賜予床上便器，幫忙按摩下腹部促進(jìn)排尿，導(dǎo)尿者或更換尿袋時(shí)應(yīng)留意無(wú)菌技術(shù) .:取出義齒、發(fā)卡，修剪指（趾）甲；每日進(jìn)行口腔護(hù),可涂石蠟油(唇膏)防止唇裂;定時(shí)進(jìn)行床上檫浴和會(huì)陰沖洗，更換清潔衣服.;止咬傷舌頰部；固定各種管路，避開滑脫。,準(zhǔn)時(shí)吸痰；留意保暖，50 度，不能直接接觸皮膚，防止?fàn)C傷。整.12h 翻身一次。眼部護(hù)

4、理:癥。健康教育肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩。值，以增加戰(zhàn)勝疾病信念。三、休克患者護(hù)理常規(guī)觀看要點(diǎn)嚴(yán)密觀看生命體征（T、P、R、BP、心率、氧飽和度的變化，觀看有無(wú)呼吸淺快、脈搏細(xì)速、心率增快、脈壓減小20mmHg、SBP 降至90mmHg2030mmHg、氧飽和度下降等表現(xiàn)。等表現(xiàn)。紫紺等表現(xiàn).觀看中心靜脈壓（CVP）的變化。嚴(yán)密觀看每小時(shí)尿量,是否30 mlh;同時(shí)留意尿比重的變化，變化,以了解患者其他重要臟器的功能。親密觀看用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應(yīng)。護(hù)理要點(diǎn)取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。,保證準(zhǔn)時(shí)用藥。依據(jù)血壓狀況隨時(shí)調(diào)整輸液速度，賜予擴(kuò)容及血管活性藥物后血壓不升時(shí)作好配血、輸

5、血預(yù)備。,嚴(yán)密觀看病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧等監(jiān)護(hù)。需要時(shí)協(xié)作醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術(shù)，以便搶救用藥，隨時(shí)監(jiān)測(cè),應(yīng)留意大劑量的血管活性藥物對(duì)患者血管的影響，避開皮膚壞死.,應(yīng)馬上預(yù)備.護(hù)理常規(guī)護(hù)理。留置導(dǎo)尿，嚴(yán)密測(cè)量每小時(shí)尿量,24h 出入量,留意電解質(zhì)狀況，做好護(hù)理記錄。,做好口腔護(hù)理,加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。做好各種管道的管理與護(hù)理，預(yù)防各種感染。病因護(hù)理：樂觀協(xié)作醫(yī)生治療原發(fā)病，按其不同病因進(jìn)行護(hù)理。做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)。要具體記錄護(hù)理記錄。指導(dǎo)要點(diǎn)進(jìn)行心理指導(dǎo)，使患者及家屬克服對(duì)疾病的恐驚感。指導(dǎo)患者及家屬對(duì)誘發(fā)休克消滅的疾病進(jìn)行預(yù)防。指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，定期隨診。四、腦疝護(hù)

6、理常規(guī),引起嵌連忙就叫做腦疝.最常枕骨大孔疝，又稱小腦扁桃體疝.觀看要點(diǎn)親密觀看腦疝的前驅(qū)癥狀,700cmH2O1 h:頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。一旦患者有猛烈頭痛且呈進(jìn)行性加重和頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)警惕是腦疝前驅(qū)期。之前的重要表現(xiàn)。瞳孔的監(jiān)測(cè):,對(duì)光反射消逝已屬于腦疝中晚期。生命體征的觀看:血壓進(jìn)行性上升,脈搏慢且洪大,呼吸深而慢，提示腦.變慢有提示枕骨大孔疝的意義。護(hù)理要點(diǎn)急搶救理時(shí)可合用速尿以加強(qiáng)脫水作用.幫忙做好手術(shù)預(yù)備:依據(jù)醫(yī)囑馬上備皮、備血,行藥物過敏試驗(yàn)，預(yù)備術(shù)前和術(shù)中用藥等。消退引起顱內(nèi)壓增高的附加因素：防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧;保持正常穩(wěn)定的血壓,從而保證顱內(nèi)血液

7、的灌注;良好的搶救環(huán)境解除緊急,使之協(xié)作搶救同時(shí)實(shí)行適當(dāng)?shù)钠桨泊胧?，以保證搶救措施的落實(shí);上升，應(yīng)予以重視?；杳曰颊咭３趾粑劳〞?.。對(duì)呼吸驟停者,:呼吸支,藥物支持：遵醫(yī)囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等綜合對(duì)癥處理。 嚴(yán)格記錄出人液量，留意電解質(zhì)平衡的狀況。術(shù)后護(hù)理皮膚狀況，查看手術(shù)記錄，了解手術(shù)經(jīng)過。:6 h 內(nèi)去枕平臥,150 2 h 1 次.72 h 內(nèi),取頭高位半坡臥位，頭部保持中,以免影響腦部靜脈回流，盡量避開過度刺激和連續(xù)性護(hù)理操作。 ,氣道內(nèi)異,以免舌根后墜及嘔吐時(shí)誤吸；15，以防食物返流入氣管引起肺部感染;35 24 L/min.2 次/日,口鼻腔及氣道用無(wú)菌鑷和

8、吸痰管嚴(yán)格分開，防止感染；氣道濕化與促進(jìn)排痰:予霧化吸入、氣管內(nèi)滴藥等.加強(qiáng)養(yǎng)分,起交叉感染。引流管的護(hù)理:保持引流管通暢,留置腦室引流管的患者嚴(yán)格把握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺點(diǎn) 15 cm 為宜，親密觀看引流物的顏色、性質(zhì),500ml 為宜,并做好記錄。骨窗護(hù)理：減壓術(shù)患者一般行顱骨瓣去除或游離術(shù)，成為骨窗或游離骨瓣,骨瓣去除后腦組織只有頭皮愛護(hù)，易受壓，應(yīng)加金屬愛護(hù)；通過骨窗可觀看到顱內(nèi)壓的變化狀況。（輕中度低溫(30 35 ）能明顯改善腦缺血后腦神經(jīng)功能障礙 ,減輕腦組織損害程度)。用亞低溫治療,應(yīng)留意監(jiān)測(cè)體溫，加強(qiáng)皮膚護(hù)理。飲食護(hù)理:糊涂患者術(shù)后第 2 天鼓舞進(jìn)食；吞咽困難和

9、昏迷者術(shù)后第 3天賜予留置胃管,行胃腸外與胃腸內(nèi)聯(lián)合養(yǎng)分，保證患者養(yǎng)分的需要。做好基礎(chǔ)護(hù)理：病室定期通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒;口腔護(hù)理 2 次/d，;康復(fù)期幫忙指導(dǎo)患者進(jìn)行功能熬煉.指導(dǎo)要點(diǎn)限制探視人員，保持病房安靜。.,保持患者心情穩(wěn)定。避開猛烈咳嗽及用力排便。進(jìn)行飲食指導(dǎo)。指導(dǎo)患者或家屬連續(xù)進(jìn)行肢體功能熬煉。對(duì)出院患者若帶有留置尿管、鼻飼管予以相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)。五、氣管切開患者護(hù)理常規(guī)觀看要點(diǎn)SpO2 變化，特殊是氣管切開術(shù)后三天的患者應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)巡察，床旁應(yīng)備氣管切開包。.通知醫(yī)生處理。護(hù)理要點(diǎn),2224 度左右，相對(duì)60%。,帶口罩、戴手套。,時(shí)牙墊脫落;留意導(dǎo)管插入的深度及插管與頭頸部的角

10、度。氣囊管理:,必需清除氣囊上滯留物。:吸痰管吸一次換一根,;吸痰前后應(yīng)充分給氧：一次吸痰時(shí)間不超過15 秒,吸痰過程中消滅氣管痙攣、紫紺、躁動(dòng)擔(dān)憂等狀況應(yīng)停止吸痰,馬上通知醫(yī)生處理。依據(jù)患者的病情，遵醫(yī)囑賜予適量的止疼藥或冷靜藥.氣道濕化：人工氣道建立后，上氣道的濕化、溫化功能缺失，易導(dǎo)致痰液潴留、結(jié)痂等并發(fā)癥應(yīng)加強(qiáng)氣道濕化（遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每 200ml/10ml，可在每次吸痰前后賜予。保持氣管插管局部清潔，固定氣管插管的膠布如被污染應(yīng)馬上更換 ,每天做口腔護(hù)理兩次。經(jīng)鼻或經(jīng)口插管拔管方法：原發(fā)病治愈應(yīng)適時(shí)拔管,并向患者做好解釋，取得患者合作；,30 度以上為宜，以削減返流和誤吸；囊

11、放氣后可被吸入到下呼吸道;吸入高濃度氧數(shù)分鐘(46L)，將套管內(nèi)氣體放出;,以防積存在氣管內(nèi)套管四周的分泌物被誤吸;免咽部分泌物吸入；一旦導(dǎo)管拔除后，將患者頭轉(zhuǎn)向一側(cè),防止口腔內(nèi)分泌物誤吸入氣道；拔管應(yīng)盡量在白天進(jìn)行，以便觀看病情與準(zhǔn)時(shí)處理拔管后發(fā)生的合并癥。拔管后的護(hù)理：以口鼻（面）罩吸氧，以保證平安；4小時(shí)內(nèi)禁食,由于此時(shí)聲門關(guān)閉功能及氣道反射功能不健全；禁止使用冷靜劑，因在拔管后如有煩躁可能是缺氧的表現(xiàn);予定時(shí)翻身、排背,鼓舞患者咳嗽、咯痰.指導(dǎo)要點(diǎn)做好患者及家屬的心理護(hù)理，消退焦慮恐驚感。吸痰前應(yīng)與患者做好有效的溝通溝通,削減患者的焦慮和緊急。術(shù)（MLT）或最小閉合容積技術(shù)（MOV)。

12、拔除導(dǎo)管前必需使用氣囊上滯留物清除技術(shù).拔管后鼓舞患者主動(dòng)咳嗽、咯痰。最小漏氣技術(shù) ：套囊充氣后吸氣50 毫升的氣體從套囊與氣管壁間的空隙漏出。先把套囊。1 毫升/次進(jìn)行套囊放氣，直到吸.先把套囊注氣至吸氣時(shí)無(wú)氣體漏出,01 毫升/次進(jìn)行0.1 毫升/次，無(wú)漏氣即可。七、使用呼吸機(jī)患者護(hù)理常規(guī)觀看要點(diǎn)觀看神志、瞳孔、心率、血壓、SpO2變化；深淺度及自主呼吸與呼吸機(jī)幫助呼吸的協(xié)作狀況。、PaO2、PaCO2 的變化，依據(jù)變化調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù).發(fā)覺酸、堿中毒時(shí)，準(zhǔn)時(shí)對(duì)癥處理。觀看痰量及性狀，了解有無(wú)肺部感染或肺水腫等.護(hù)理要點(diǎn)保持管道連接緊密,各種導(dǎo)線、傳感線無(wú)松脫,確認(rèn)呼吸機(jī)工作狀態(tài).預(yù)2，吸入

13、氧濃度（FiO2)：40%60%。.3min純氧吸入,以防止吸痰吸機(jī)參數(shù)。3234.,且處于最低點(diǎn),以免集水堵塞管路或流入患者氣道內(nèi)或返流入濕化罐。勤倒集水杯內(nèi)集水。的過濾網(wǎng).呼吸機(jī)管道和人工氣道加接螺紋管，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。留意患者體位的舒適度,扭曲、折迭、滑出或接頭松脫。壓，應(yīng)實(shí)行相應(yīng)措施，維持循環(huán)穩(wěn)定.4 小時(shí)一次.狀況。,先將氧氣管與簡(jiǎn)易人工呼吸器相連,按操作程序先用氣囊通氣，直至問題解決. 心理護(hù)理,加上環(huán)境的生疏及呼吸機(jī),易消滅焦慮、恐驚及不合作等心理問題;部分患者在呼吸機(jī)治療過程中會(huì)消滅呼吸機(jī)心理依靠問題。,了解呼吸機(jī)機(jī)。指導(dǎo)要點(diǎn)機(jī)，用簡(jiǎn)易人工呼吸器幫助通氣

14、。留意保持濕化器中蒸餾水量，并準(zhǔn)時(shí)清理呼吸機(jī)管道中的積水。吸痰前應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，削減患者的焦慮和緊急.八、深靜脈置管患者護(hù)理常規(guī)觀看要點(diǎn)觀看置管的長(zhǎng)度、時(shí)間，.觀看局部皮膚有無(wú)紅、腫、滲液、分泌物等感染征象。觀看患者生命體征變化，留意有無(wú)寒戰(zhàn)高熱等全身感染征象。護(hù)理要點(diǎn)保持穿刺點(diǎn)皮膚的清潔、干燥,每日換藥一次，疑有污染隨時(shí)更換. 妥當(dāng)固定導(dǎo)管,導(dǎo)管各連接處用無(wú)菌紗布包裹，防止脫落。輸液通路連接處盡量少用頭皮針和肝素帽，一個(gè)肝素帽最多插頭皮針 ,不需維持通道者，用肝素液和生理鹽水脈沖式正壓封管.堵塞.三通,TPN、血液制品、一般液體不能在同一靜脈通道輸入. 24 小時(shí)以上.指導(dǎo)要點(diǎn) 若深

15、靜脈導(dǎo)管被血凝塊堵塞不通或呈半通狀態(tài)，馬上用空,否則易導(dǎo)致血栓栓塞;若回抽不通，應(yīng)拔除導(dǎo)管。九、胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)觀看要點(diǎn)嚴(yán)密觀看生命體征的變化。觀看引流管是否通暢,引流液的量、顏色、性質(zhì)及水柱波動(dòng)范圍.觀看引流管處傷口的狀況.腫等癥狀.護(hù)理要點(diǎn)流管四周，用油紗布包蓋嚴(yán)密,更換引流瓶時(shí),必需先雙重夾閉引流管,以防空氣進(jìn)入胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程,防止感染.,擴(kuò)張。3060 1 次，以免46cm,氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的癥狀,負(fù)壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢,并通知醫(yī)生。擠壓方法為:止血鉗，使引流液流出。吸或咳嗽時(shí)觀看。關(guān)節(jié)，保持密封。80ml/u,開頭時(shí)為,不易凝血.若第一天的引流

16、量500ml 或每小時(shí)100ml ,則疑為胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血。呼吸功能的熬煉:,促進(jìn)肺復(fù)張的重要措施之一。方法如下：指導(dǎo)患者進(jìn)行緩慢吸氣直到擴(kuò)張,然后緩慢呼氣,重復(fù) 10 次/分鐘左右，35 次/宜。,用凡士林紗布封閉傷口,引流瓶損壞，馬上雙鉗夾閉胸壁導(dǎo)管，按無(wú)菌操作更換整個(gè)裝置。拔管指征 : 4872 小時(shí)后，引流量明顯削減且顏色變淡,24h 引流液小50ml10ml，X 線胸片示肺膨脹良好、無(wú)漏氣，患者無(wú)呼,快速用凡士林紗布掩蓋，寬膠布密封,胸帶包扎一天。指導(dǎo)要點(diǎn)做好患者和家屬的心理疏導(dǎo)工作，緩解焦慮心情。,告知患者如發(fā)生畏寒高熱、切口劇痛、呼吸困難等要準(zhǔn)時(shí)就診。保證休息，合理活動(dòng)及養(yǎng)分均

17、衡。十、(血）氣胸護(hù)理常規(guī)觀看要點(diǎn) 陽(yáng)性體征,推想（血）氣胸嚴(yán)峻程度。觀看胸腔閉式引流液的性質(zhì)、顏色和量，推斷進(jìn)行性血胸消滅。觀看患者、BP、CVP、尿量等指標(biāo),了解病情變化。留意傾聽患者主訴,觀看患者傷口有無(wú)苦痛,了解病情變化。觀看用藥后的反應(yīng)及副作用.護(hù)理要點(diǎn)體位：合并昏迷或休克時(shí)取平臥位，生命體征平穩(wěn)取半（坐）臥位。保持呼吸道通暢：準(zhǔn)時(shí)清理呼吸道異物;準(zhǔn)時(shí)變開放性氣胸為閉合性氣胸，用凡士林紗布加棉墊封閉傷口.快速訂正呼吸及循環(huán)系統(tǒng)障礙：肺及縱隔的壓迫;,應(yīng)當(dāng)馬上幫忙行加墊胸帶固定或行胸壁懸牽術(shù).和搶救休克，依據(jù)病情把握輸液速度，精確記錄出入量。方可停止。酸堿失衡。其用雙手按壓患側(cè)胸壁.,

18、準(zhǔn)時(shí)報(bào)告醫(yī)生。預(yù)防把握感染:痰，準(zhǔn)時(shí)清理分泌物,加強(qiáng)肺部理療,防止肺部并發(fā)癥。高養(yǎng)分.病房定時(shí)通風(fēng),預(yù)防感冒，保證患者有充分睡眠。指導(dǎo)要點(diǎn)囑留意平安，防止發(fā)生意外事故，講解相關(guān)急救學(xué)問指導(dǎo)患者治療基礎(chǔ)疾病，有吸煙史者要?jiǎng)衿浣錈?。留意保?適量運(yùn)動(dòng)，勞逸結(jié)合，預(yù)防感冒。指導(dǎo)患者保持心情舒適，避開心情波動(dòng)。定期復(fù)查，消滅不適準(zhǔn)時(shí)就醫(yī)。十一、腹部外傷性多臟器損傷護(hù)理常規(guī)觀看要點(diǎn)P、R、BP、CVP、尿量、肢體溫度、顏色，留意有無(wú)休克的表現(xiàn)。觀看氣道是否通暢，留意呼吸的形態(tài)及頻率。損傷。觀看患者的體位及局部軟組織損傷、肢體活動(dòng)狀況。護(hù)理要點(diǎn)管或氣管切開，予以人工呼吸。 路擴(kuò)1 路滴注或推注各種藥物，必

19、要時(shí)行深靜脈置管。1520；合并休克者，取休克臥位（抬高頭胸部10202030。預(yù)備。術(shù)后護(hù)理：體位：依據(jù)麻醉方式,實(shí)行必要的體位，6小時(shí)后可取半臥位；遵醫(yī)囑精確給藥、補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡；24h 尿量，觀看尿量顏色,并做好護(hù)理記錄；時(shí)留意其顏色、性質(zhì)及量，并準(zhǔn)時(shí)更換敷料保持干燥，并做好記錄；苦痛護(hù)理：照實(shí)行合適體位、遵醫(yī)囑使用止痛劑、幫助療法等；引流管的護(hù)理：明確各種引流管的位置及作用，妥當(dāng)固定和愛護(hù)引流定時(shí)更換引流袋。評(píng)估腸蠕動(dòng)恢復(fù)狀況，據(jù)狀況鼓舞適當(dāng)活動(dòng).做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防感染：,進(jìn)行空氣消毒；留置氧氣管、胃管、導(dǎo)尿管按相應(yīng)常規(guī)護(hù)理。 ,防止肺部感染.飲食護(hù)理：依據(jù)患者具體病情指導(dǎo)飲食

20、。心理護(hù)理:鼓舞開導(dǎo)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信念。指導(dǎo)要點(diǎn)做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)，減輕焦慮心情。適當(dāng)休息,留意熬煉，促進(jìn)康復(fù)。告知患者飲食留意事項(xiàng)。告知患者若有不明緣由的發(fā)熱（38)或腹痛腹脹、肛門停止排氣排便等不適應(yīng)準(zhǔn)時(shí)就診。十二、癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī)30 分鐘以上或連續(xù)發(fā)作，發(fā)作間歇期意識(shí)不恢復(fù)者。觀看要點(diǎn)親密觀看患者生命體征、瞳孔、意識(shí)、面色及 SpO2.監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)狻⒀?維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。故注射時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀看呼吸、心跳、血壓等狀況。作后狀況。護(hù)理要點(diǎn)了解發(fā)病前驅(qū)癥狀、誘因、服藥史.急性發(fā)作期護(hù)理保持呼吸道通暢,超過 15s,以免引起反射性呼吸心跳停止；檢查患者的牙齒是否脫落，有假牙應(yīng)馬上

21、取下.給氧:效果；必要時(shí)可行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸.:;墊防止皮膚損傷，防止自傷或他傷。把握發(fā)作:遵醫(yī)囑二人操作,緩慢靜注抗癲癇藥，親密觀看病人意識(shí)、呼吸、心率、血壓的變化。應(yīng)馬上通知醫(yī)師。藥物護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑精確、按時(shí)給藥。降溫:患者若伴有高熱,隨時(shí)可能發(fā)生呼吸、心力衰竭、急性肺水腫而死亡，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，實(shí)行樂觀措施降溫.一般護(hù)理（間歇期護(hù)理)削減刺激:,床旁備急救設(shè)備和藥物.:間歇期活動(dòng)時(shí)，留意平安，留意觀看間歇期意識(shí)狀態(tài)，消滅先兆即刻臥床休息；必要時(shí)加床擋。飲食養(yǎng)分：清淡飲食,少進(jìn)辛辣食物，禁用煙酒,避開過飽。體溫測(cè)量：選擇測(cè)肛溫或腋溫.禁止用口表測(cè)量體溫。服藥要求:按時(shí)服藥，不

22、能間斷?？谇蛔o(hù)理:3 次/日,口唇涂甘油，防止干燥開裂，濕紗布掩蓋口唇,保持口腔潮濕。留置胃管:2 天開頭給患者置胃管行鼻飼,3850ml/次,6 次/d 為宜；留意有無(wú)胃出血現(xiàn)象，防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。便污染應(yīng)準(zhǔn)時(shí)更換.保持胸腔引流管通暢,準(zhǔn)時(shí)報(bào)告醫(yī)生。;指導(dǎo)和幫忙患者咳嗽咳痰，準(zhǔn)時(shí)清理分泌物，加強(qiáng)肺部理療，防止肺部并發(fā)癥。,必要時(shí)遵醫(yī)囑賜予靜脈高養(yǎng)分。病房定時(shí)通風(fēng)，預(yù)防感冒，保證患者有充分睡眠.指導(dǎo)要點(diǎn)囑留意平安，防止發(fā)生意外事故，講解相關(guān)急救學(xué)問指導(dǎo)患者治療基礎(chǔ)疾病，有吸煙史者要?jiǎng)衿浣錈?留意保暖，適量運(yùn)動(dòng),勞逸結(jié)合，預(yù)防感冒.指導(dǎo)患者保持心情舒適，避開心情波動(dòng)。定期復(fù)查，消滅不適準(zhǔn)時(shí)就

23、醫(yī)。十四、呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)觀看要點(diǎn)觀看患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等.留意觀看有無(wú)肺性腦病癥狀及休克.監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊透黜?xiàng)化驗(yàn)指數(shù)變化。觀看用藥狀況:藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑。護(hù)理措施（不能自行進(jìn)食者予以鼻飼飲食。保持呼吸道通暢鼓舞患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。 ,加強(qiáng)氣道管理,必要時(shí)機(jī)械吸痰.23 次,1020min.合理用氧:對(duì)型呼吸衰竭病人應(yīng)賜予低濃度 (25一 29）流量（12L/MIN)鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧。如何協(xié)作使用呼吸機(jī)和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。燥，預(yù)防發(fā)生褥瘡.使用鼻罩或口鼻面罩加壓幫助機(jī)械通氣者，做好該項(xiàng)護(hù)理有關(guān)事項(xiàng)。（氣管插管或氣管切開）應(yīng)

24、按人工氣道護(hù)理要求.建立人工氣道接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)按機(jī)械通氣護(hù)理要求。用藥護(hù)理遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素把握呼吸道感染.遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑,必需保持呼吸道通暢。留意觀看用藥后反應(yīng) ,以防藥物過量;,以防引起呼吸抑制。健康教育教會(huì)患者做縮唇腹式呼吸以改善通氣。鼓舞患者適當(dāng)家務(wù)活動(dòng)，盡可能下床活動(dòng)。預(yù)防上呼吸道感染,勸告戒煙，如有感冒盡量就醫(yī)，把握感染加重。嚴(yán)格把握陪客和家屬探望。十五、心力衰竭護(hù)理常規(guī).左心衰時(shí)由于肺淤血而引起不腫大、頸靜脈怒張.觀看要點(diǎn)BP、神志等的變化，盡早發(fā)覺各類型的心律失常。觀看患者癥狀及體征,誘發(fā)嚴(yán)峻后果的因素（如電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒、心跳驟停等征兆)，以便準(zhǔn)時(shí)搶救。觀看用藥后的效果及有無(wú)副作用的發(fā)生。觀看血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)等與疾病相關(guān)的各種試驗(yàn)室指標(biāo)。護(hù)理措施休息及體位:臥床休息,限制活動(dòng)量；有心慌、氣短、呼吸困難病人取半臥位或坐位;急性左心衰時(shí)取端坐位，雙下肢下垂,以利于呼吸和削減靜脈回心血量. 升/分，急性左心衰時(shí)馬上予鼻異管給氧（氧流量68 升/分，病情特殊嚴(yán)峻可應(yīng)用面罩呼吸機(jī)加壓給氧，給氧的同