社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生簽約服務方案

1、清江浦區(qū)城南街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生個性化簽約工作實施方案為深化社區(qū)衛(wèi)生綜合改革，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭責任醫(yī)生健康 守門人的作用，推進分級診療制度的形成，依據(jù)新一輪醫(yī)改的要求和省、市衛(wèi) 計委關于開展推進家庭醫(yī)生工作的通知，結合中心的實際情況，制定本中心家 庭醫(yī)生個性化簽約工作實施方案。一、目的和意義 通過推行家庭醫(yī)生式服務，進一步優(yōu)化中心的醫(yī)療資源配置，充分發(fā)揮中 心的醫(yī)療技術和服務優(yōu)勢，與居民建立穩(wěn)定的服務關系，進一步提高居民對社 區(qū)衛(wèi)生服務的信任程度，為居民提供主動、連續(xù)、綜合、個性化的服務，實現(xiàn) 基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務的融合，根據(jù)病情分級作為雙向轉診的依據(jù)，促 進了分級診

2、療制度的實施；三是專家面對面，宣傳專家技術、宣傳醫(yī)院的特色 亮點，實現(xiàn)醫(yī)療資源的下沉，提升基層的醫(yī)療技術力量 , 引導更多的居民到社區(qū) 就診，實現(xiàn)分級診療、有序就醫(yī)格局的形成。二、簽約服務的原則 簽約服務本著公開、自愿的原則進行。按照基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范為要求， 在此基礎上開展延伸服務和個性化服務，形成服務包，中心設定糖尿病、高血 壓、慢阻肺、心血管意外康復包，中心選派優(yōu)秀醫(yī)務人員組成團隊，以醫(yī)聯(lián)體 龍頭醫(yī)院扶持的 3 個特色科室（內分泌、呼吸科、康復科）的專家和骨干醫(yī)師 作為簽約居民專病?？频募彝メt(yī)生， 根據(jù)病情分級確定不同類別的家庭醫(yī)生 （三 級醫(yī)院專家、本中心高、中、低職稱的醫(yī)生）為其服

3、務，保證了服務質量；各 服務包提供的內容規(guī)范有序，并向居民公示。居民根據(jù)自己的需求自主選擇服 務包與家庭醫(yī)生簽約。簽約化服務試點本著由基礎到專業(yè)，由點及面的原則進行，在服務對象上 傾向于重點人群，在服務內容上傾向于基本的醫(yī)療與公衛(wèi)的結合，在推行的范圍上由高素質的全科醫(yī)生入手，通過一年左右的磨合期，再擴大服務的范圍和 內容。四、簽約服務的內容（一）免費服務包 :1、提供 12大類 45項基本公共衛(wèi)生服務中涉及家庭和個人的服務，保證服 務的質量和及時性；2、提供常見病、多發(fā)病的診斷和治療，疾病康復指導；3、為門診患者提供預約就診、全科門診、專家門診、優(yōu)先住院病房、雙向 轉診綠色通道等服務；4、在門

4、診開通簽約服務包綠色通道。（二）基礎服務包（有需求人員）： 50元/人/ 年?；痉眨好赓M包 +每年上門為家庭成員開展健康狀況評估 1 次，制定家庭 健康管理計劃，開通咨詢熱線接受家庭健康和個人健康知識咨詢。1、免費享受一般診療費 4 次；2、每年開展一次免費健康體檢，內容有全科體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、 肝功能、腎功能、心電圖。（三）慢性病服務包 I（家有高血壓 /糖尿病患者）： 100元/ 人/年。 基本服務：免費包 +每年上門為家庭成員開展健康狀況評估 1 次，制定家庭 健康管理計劃；開通咨詢熱線接受家庭健康和個人健康知識咨詢。1、將高血壓 / 糖尿病病人納入中心慢病規(guī)范化管理；2、免

5、費享受一般診療費 12 次，家庭巡診 4 次；3、每年開展一次免費健康體檢，內容有全科體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、 肝功能、腎功能、血糖、血脂、心電圖、腹部彩超；4、提供高血壓、糖尿病長程處方。（四）慢性病服務包 II（家有慢阻肺患者）： 100元/人/ 年?；痉眨好赓M包 +每年上門為家庭成員開展健康狀況評估 1 次，制定家庭 健康管理計劃；開通咨詢熱線接受家庭健康和個人健康知識咨詢。1、免費享受一般診療費 12 次，家庭巡診 4 次；2、每年開展一次免費健康體檢，內容有全科體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、 肝功能、腎功能、血脂、心電圖、腹部彩超、胸片；3、提供慢阻肺長程處方。（五）康復服務包（家

6、有腦血管意外康復人群）： 150元/人/ 年?；痉眨好赓M包 +每年上門為家庭成員開展健康狀況評估 1 次，制定家庭 健康管理計劃；開通咨詢熱線接受家庭健康和個人健康知識咨詢。1、免費享受一般診療費 12 次，家庭巡診 4 次； 2、每年開展一次免費健康體檢，內容有全科體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、 肝功能、腎功能、血脂、血糖、心電圖、偏癱肢體綜合訓練2 次、日常生活能力評定；3、提供基礎病后遺癥長程處方。五、人員配置和服務方式 為提高簽約工作的質量和內涵，為下一步擴大簽約的范圍打下基礎， 2017 年簽約服務由中心家庭醫(yī)生醫(yī)師團隊完成，每支團隊必須含醫(yī)生 1 名，社區(qū)護 士 1 名護士，公衛(wèi)醫(yī)

7、師 1 名。各團隊自由配對組合成簽約團隊。每個團隊每周 固定半天或一天為簽約患者提供預約服務。居民根據(jù)自身意愿自由選擇團隊并簽約，每位居民同期只能選擇一個服務 團隊。憑身份證明進行簽約。簽約周期視情況靈活掌握，一個周期為1 年，期滿后再由簽約對象決定是否續(xù)簽。六、簽約服務流程（1）宣傳發(fā)動。中心利用各種媒體、網(wǎng)絡、門診、微信平臺、健康教育宣 傳等手段，大力宣傳家庭醫(yī)生個性化簽約服務工作。對簽約的需要人群、慢性 病患者、老年人、腦血管意外康復患者、貧困及失獨家庭、低保戶等弱勢群體 等重點對象，家庭醫(yī)生將給予定期隨訪和健康干預措施，約定服務內容、方式 和頻次，鼓勵和協(xié)助簽約居民開展自我健康管理。（

8、2）正式簽約。經(jīng)過前期的宣傳和發(fā)動，由家庭醫(yī)生與服務對象填寫中心 和家庭手冊，簽訂清江浦區(qū)城南街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生個性化簽約 協(xié)議書、發(fā)放家庭手冊和簽約免費服務卡（票），留下中心手冊和繳費單據(jù)。 各團隊醫(yī)生將簽約者的健康檔案及相應的材料形成專檔妥善保管。（3）提供服務。簽約完成后，家庭醫(yī)生即按照服務包的內容提供及時、規(guī) 范的服務。并進行雙向記錄。服務流程： 1、上門服務流程：家庭醫(yī)生提前預約簽約對象攜帶中心手冊和診療器 械上門服務服務結束后登記中心及家庭手冊，進行雙向簽字預約下一 次服務時間。2、中心就診及體檢流程： 簽約服務對象攜帶家庭手冊和免費服務卡（票）就診醫(yī)生開具免費服 務手工

9、處方收費處收取免費服務卡（票），登記家庭手冊和登記家庭醫(yī)生 服務卡簿， 在家庭手冊上蓋章確認 （2/3 雙人）簽約對象持家庭手冊 （處方） 到相關科室接受服務，科室人員登記工作量。（4）考核監(jiān)督。中心成立個性化簽約考核小組，制訂相應的規(guī)范要求和考 核標準，每個月進行一次督導，內容為服務的數(shù)量、服務的質量以及患者的滿 意度，及時發(fā)現(xiàn)工作中的不足并整改，確保工作落到實處。（5）評價提高。中心每半年對簽約對象進行一次調查，了解簽約對象的意 見，聽取他們的要求，就服務的內容及時與簽約對象協(xié)商進行修改，以便更好 的服務于簽約對象。七、工作安排和目標（一）2017年 5月 25日前，制訂出臺清江浦區(qū)城南街

10、道社區(qū)衛(wèi)生服務中 心家庭醫(yī)生個性化簽約服務實施方案，成立工作領導小組并進行全中心動員；（二）2017年 6月完成個性化簽約 1000人。（四） 2017年 7月進行簽約服務磨合，確保服務及時、周到、規(guī)范。（五） 2017年8-9 月，擴大團隊簽約覆蓋面達服務人群 30%（ 11000人）， 重點人群簽約服務率達 60%（5000 人），確保有償個性化簽約率達到上級達重 點人群的 25%（2000 人）。八、保障措施（一）組織保障。中心成立家庭醫(yī)生個性化簽約工作領導小組，由中心主 任任組長，分管主任任副組長，辦公室、預防保健部、醫(yī)療康復部、后勤保障 部等科室主任為成員，明確相應的工作職責和范圍，

11、齊心協(xié)力，強化溝通，確 保個性化簽約工作順利推進。（二）人員保障。中心及 7 個衛(wèi)生室全部實施個性化簽約工作范圍。中心 團隊醫(yī)生和各衛(wèi)生室為簽約主體，村醫(yī)納入團隊管理，各團隊內部自主分配， 形成服務團隊。中心將組織專家對簽約的工作人員進行簽約流程和服務規(guī)范和技能進行培 訓，通過培訓，提升糖尿病、高血壓、慢阻肺、腦血管意外的康復水平，以保 證服務質量。（三）技術支持。為了提升服務能力，以中醫(yī)院內分泌科為支持，開展糖 尿病、高血壓患者的家庭醫(yī)生簽約服務 , 以中醫(yī)院呼吸科為支持開展慢阻肺患者 的家庭醫(yī)生簽約服務 , 以市二院的康復科為支持開展心血管意外患者的家庭醫(yī) 生簽約服務 , 由三甲醫(yī)院的知名

12、專家到中心定期坐診，形成院內的雙向轉診渠 道。遇到簽約對象診斷困難的就診資料均可通過各種形式與三甲醫(yī)院取得聯(lián)系， 實行遠程會診，提高診療效率。同時還與三甲醫(yī)院簽訂了雙向轉診協(xié)議，開通 雙向轉診通道，中心就可以掛三甲醫(yī)院的普通及專家號，減化了上轉的流程。 此外中心還與三甲醫(yī)院共建康復聯(lián)合病房，用以接收處于康復期的患者，從而 打通了簽約對象上轉下達的通道。（四）經(jīng)費支持。中心撥出?？钣糜趫F隊建設、宣傳發(fā)動、設備添置和人員培訓。簽約總費用的 40%由公共衛(wèi)生專項資金支付， 50%由居民個人承擔， 10%由醫(yī)保支付。中心設立專項資金用于家庭醫(yī)生簽約服務獎勵。（五）績效支持。為了提高團隊成員對簽約患者服

13、務的積極性，中心根據(jù) 今年的工作目標任務，每簽一人給予一定的經(jīng)費補助。中心依據(jù)團隊簽約的數(shù) 量、服務包的內容對各項服務明細完成情況進行考核，確保簽約服務的質量。（六）輔助支持。中心的一切輔助檢查及藥品供應需優(yōu)先滿足簽約患者的 服務。需要開展的輔助檢查項目，中心采購醫(yī)療設備予以支持；確定簽約慢病 患者用藥目錄，藥劑科無條件保證用藥目錄內的藥品供應，不斷檔。附： 1、個性化簽約協(xié)議書、個性化簽約人員分工方案、個性化簽約服務團隊一覽表、個性化簽約服務工作流程、個性化簽約績效分配方案、個性化簽約宣傳方案、個性化簽約服務團隊考核表城南街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心2017年3月 15日附件 1：家庭醫(yī)生簽約式服務

14、協(xié)議書甲方姓名： 家庭住址： 街道居委會 聯(lián)系電話： 乙方代表：城南街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生姓名：聯(lián)系電話：管理指導單位：城南街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心團隊負責人姓名：聯(lián)系電話：為了更好地滿足居民就近就醫(yī)及多樣化健康服務需要， 充分發(fā)揮醫(yī)生的健康守門人作用， 本著平等、利民、互惠的原則，甲方自愿聘請乙方人員為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為乙方 的服務對象。經(jīng)甲乙雙方商定，簽訂本協(xié)議。一、 協(xié)議服務內容 協(xié)議期內，乙方為甲方提供以下服務：（一）基本服務1、基本醫(yī)療服務。常見病、多發(fā)病的一般門診診療，對診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病進行規(guī) 范化治療指導。2、基本公共衛(wèi)生服務。提供國家基本公共衛(wèi)生服務項目中涉

15、及簽約家庭和個人的服務。3、健康綜合服務。簽約醫(yī)生通過定期巡診掌握簽約家庭各個成員的健康狀況， 開展健康評價、 健康咨詢、健康指導和危險因素評估等；根據(jù)病情需要將超出診治能力的患者及時轉診到其 他（上級）醫(yī)療機構；為行為不便的對象提供上門訪視和家庭康復指導服務。（二）綜合打包服務甲方在基本服務的基礎上為乙方提供下列服務序號服務包類型服務包內容收費標準乙方簽字1基礎包見服務標準502慢病服務包（一）見服務標準1003慢病服務包（二）見服務標準1004康復服務包見服務標準150、接受簽約服務的家庭成員序號與簽約關系姓名性別出生年月選擇的服務包或項目名稱本人三、權利與義務（一）甲方1、主要權利：自愿

16、選擇服務提供方和服務項目；享有與家庭醫(yī)生約定好的服務項目；監(jiān) 督簽約服務內容的規(guī)范實施，及時舉報乙方在服務過程中的不規(guī)范行為。2、主要義務： 接受簽約服務的家庭成員應當將身體健康狀況和變化情況以及與健康相關 的信息及資料及時、準確告知乙方；主動配合并執(zhí)行好乙方制定的防病治病相關措施；首診 選擇在簽約的社區(qū)，接受轉診建議；按病情需要逐級轉診；維護家庭醫(yī)生的尊嚴，支持配合 家庭醫(yī)生工作。（二）乙方 1、主要權利：得到甲方的尊重和客觀評價；在政策范圍內，得到合理勞務報酬。2、主要義務：加強學習和信息收集，提升自身服務能力；科學安排服務時間，嚴格執(zhí)行 診療規(guī)范，提供優(yōu)質安全服務，保守患者個人隱私；配足

17、基本藥物，方便群眾；嚴格執(zhí)行醫(yī) 保補償政策，不得亂收費、多收費。四、其他約定1、甲方如對乙方服務不滿意，可以向城南街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心反映投訴，也可提請上 級衛(wèi)生主管部門協(xié)調解決。2、本協(xié)議如與國家相關規(guī)定有抵觸的，以國家規(guī)定為準。本協(xié)議未盡事宜，由雙方協(xié)商日起生效，解決3、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議從 年 月 日終止，有效期一年。甲方（簽字）：乙方（蓋章）： 家庭醫(yī)生（簽字）：年月日管理指導單位（蓋章）：健康管理服務團隊負責人（簽字）：淮安市家庭醫(yī)生簽約服務項目及收費標準編 號服 務 包 名 稱適 應 人 群服務項目收 費 標 準 （元/ 次）年 服 務 （次 數(shù)）年應收費總額

18、元應 收 費 用 合 計個 人 自 付 金 額服務日期1免 費 服 務 包全 人 群國家基本公共衛(wèi)生服務 項目50按 國 家 規(guī) 范免費02基 礎 服 務 包有 需 求 人 群一般診療費1044017550家庭巡診10440基本公衛(wèi)項目外體檢1血常規(guī)15115尿常規(guī)15115肝功能30130腎功能15115心電圖20120電話預約門診雙向轉診綠色通道（預 約掛號、住院、轉診）國家基本公共衛(wèi)生服務 項目3慢病服務包一高 血 壓、 糖 尿 病 患 者一般診療費1012120353100家庭巡診10440基本公衛(wèi)項目外體檢1血常規(guī)15115尿常規(guī)15115肝功能3130腎功能15115血糖12112

19、血脂21121心電圖20120腹部彩超65165高血壓、糖尿病長程處 方電話預約門診雙向轉診綠色通道（預 約掛號、住院、轉診）國家基本公共衛(wèi)生服務 項目4慢病服 務包（二）慢 阻 肺 患 者一般診療費1012120336100家庭巡診10440基本公衛(wèi)項目外體檢1血常規(guī)15115尿常規(guī)15115肝功能30130腎功能15115血脂21121心電圖20120胸片（ DR）60160慢阻肺長程處方電話預約門診雙向轉診綠色通道（預 約掛號、住院、轉診）國家基本公共衛(wèi)生服務項目5康 復 服 務 包腦血管意外康復人群一般診療費1012120405150家庭巡診10440基本公衛(wèi)項目外體檢1血常規(guī)1511

20、5尿常規(guī)15115肝功能30130腎功能15115血糖12112血脂21121心電圖20120偏癱肢體綜合訓練522104日常生活能力評定13113基礎病后遺癥長程處方電話預約門診雙向轉診綠色通道（預 約掛號、住院、轉診）國家基本公共衛(wèi)生服務項目備注：依據(jù)關于制定市區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務收費標準的通知（淮價費【2016】86 號文件）附件 2：家庭醫(yī)生個性化簽約人員分工方案為進一步推進家庭醫(yī)生個性化簽約工作，根據(jù)實施方案的要求，現(xiàn)將相 關人員的分工做如下安排：一、成立領導小組成立城南街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生個性化簽約工作領導小組，由張 建東同志任組長，全面領導中心的簽約工作，協(xié)調各部門的工作困

21、難；朱素平、 陳素紅副組長，負責簽約工作的具體落實。其中朱素平為簽約工作的總協(xié)調人， 負責簽約方案的制定、執(zhí)行、督導；陳素紅負責醫(yī)療技術支持和醫(yī)療服務的質 量；各科組長團隊長、各衛(wèi)生室室長等為組員，其中史文玉同志協(xié)助朱素平落 實各項措施的落實。在組長、副組長的領導下完成團隊的安排，簽約工作的完 成、執(zhí)行等。二、辦公室職責辦公室由辦公室負責，落實項目的宣傳、文件的下發(fā)，會議的安排、記錄、 相關人員的召集等。三、醫(yī)療康復部職責醫(yī)療康復部由醫(yī)療組長負責：1、負責家庭醫(yī)生的安排配備；2、負責家庭醫(yī)生預約門診的安排；3、負責家庭醫(yī)生的培訓、業(yè)務學習、服務規(guī)范的制訂等；4、負責個性化簽約服務的提供技術督導

22、；5、制訂慢性簽約對象的慢病用藥目錄，并無條件確保供應。四、預防保健部職責預防保健部由防保所長負責1、負責家庭醫(yī)生團隊人員、工作的安排和協(xié)調；2、負責家庭醫(yī)生團隊的培訓、業(yè)務學習、服務規(guī)范的制訂等；3、負責家庭醫(yī)生工作的考核和督導。五、后勤保障部的職責1、家庭醫(yī)生團隊工作服務所需物資（服裝、交通、工作表單印制、藥械） 的安排。2、各種工作量的匯總，績效的統(tǒng)計、發(fā)放。六、團隊長職責1、負責本團隊業(yè)務學習、工作安排。2、負責團隊員的業(yè)務和行為考核。3、負責內部績效的發(fā)放。4、定期向分管領導和總團隊長匯報家庭醫(yī)生團隊建設情況，分析和解決相 關問題。5、負責家庭醫(yī)生創(chuàng)新工作，形成特色、高效的服務模式。

23、七、醫(yī)生職責1、參與簽約的家庭醫(yī)生負責與服務對象簽訂服務協(xié)議書，并對團隊為簽約 對象的服務起主導，安排好簽約服務的各項工作；2、負責安排自己的簽約對象門診，實行預約診療，并確定好診療時間，保 證門診；3、對照簽約服務的流程，負責簽約對象首次健康狀況評估、門診診療、出 巡診、個性化健康教育、慢病患者的自我管理小組活動的開展、聯(lián)系轉診等工 作。4、完成服務中醫(yī)生應承擔的相應工作任務，接受醫(yī)療康復部的簽約質量督 導。八、護士及其他人員職責1、在家庭醫(yī)生的帶領下開展工作，負責簽約對象服務資料的收集整理；2、負責患者的電話聯(lián)系，協(xié)調溝通簽約團隊與服務對象的聯(lián)系；3、負責簽約患者健康檔案的建立、維護等工作

24、；4、在家庭醫(yī)生的指導下，負責服務對象的健康教育和健康咨詢活動的組織 安排；5、完成服務包中護士應承擔的相應工作任務；附件 3：城南社區(qū)衛(wèi)生服務中心健康管理團隊人員分工表責任 團隊服務范 圍結 合 領 導團隊 長臨床 醫(yī)生社區(qū)護 士防保人 員其他鄉(xiāng)村醫(yī)生第一 團隊福田、 新閘張 建 東孫燕金玉 琴彭晨笪茂 群韓善楚、趙星星、王 雙雙、沈越、從家政新閘：陳風、沈衛(wèi)霞、福田：徐進、趙海瀛第二 團隊城南、柴米魏 冰張達張達嚴銀芳蔣萍陳美芹、居建珍、喬 曉峰、周小雨城南：鄭從年 朱建桃 柴米：倪華鍇 陳林第三 團隊關城史 文 玉嚴愛 芬朱兆 芬張素云徐藝軒陳美娟、 袁景、 張琳、 于芙玉關城：黃艷梅

25、張婷婷第四 團隊韓城朱 素 平葛曉 敏武振 華張穎王艾年陳蒙、李文艷、崔勝 春、張思文韓城：張艷萍 朱素林第五 團隊先鋒陳 素 紅左素 香顏春 紅陸紅梅陳李陸智慧、 吳穎、 陸靜、先鋒：蔣玉梅 王軍附件 4：家庭醫(yī)生個性化簽約服務工作流程1、明確和熟悉目標、任務、流程、內容、對居民進行宣傳。2、與服務對象進行交流和初評估，解決需求與供給的問題。3、收集相關的健康信息對簽約對象進行全面健康評估。4、簽約、續(xù)簽、拒簽。5、按照協(xié)議開展簽約服務工作。附件 5：家庭醫(yī)生個性化簽約績效分配方案（試行） 為充分調動醫(yī)務人員的積極性，扎實推進家庭醫(yī)生個性化簽約工作，根據(jù) 省、市、區(qū)衛(wèi)計委關于開展家庭醫(yī)生個性

26、化簽約文件精神，結合中心實際情況， 制訂中心家庭醫(yī)生個性化簽約績效分配方案如下：一、個性化簽約績效標準根據(jù)中心個性化簽約實施方案，提供 5個包供居民選擇，其中 1 個為免費 包，其余 4 個為有償包。簽約團隊每簽一個免費包，每年給予 1元補助；每簽 一個 50元/ 人的有償包，每年給予 10元補助；每簽一個 100 元/ 人的有償包， 每年給予 20元補助；每簽一個 150元/ 人的有償包，每年給予 30元補助。自由 簽約人（門診醫(yī)生、 導醫(yī)、自愿者、醫(yī)護技防窗口單位等） ，有償包分別按照 3、4、5 元標準補助，剩余部分返還相關團隊，自由簽約人簽訂合同當日內返還總 團隊長確認。二、團隊內績效組成 按照簽約服務的內容和提供服務的多少，為團隊長（團隊總長及掛鉤領導）1.2 ，醫(yī)生（室長） 1.0 ，其他 0.9 ，待運行一年以后，視工作量的多少再進行調 整。三、績效的考核 成立個性化簽約考核小組，組長由史文玉擔任，成員由陳蒙及各團隊長組 成，按月進行考核。主要考核內容為服務質量，對照相應的標準進行打分