急診醫(yī)學臨床決策與急診病人的臨床處理課件

1、急診醫(yī)學臨床決策急診醫(yī)學臨床決策急診病人的臨床處理： 急診醫(yī)生是如何思考的？The Difference Between Life and Death急診病人的臨床處理： 急診2022/9/253引 言急診醫(yī)學專業(yè)特點急診醫(yī)學臨床決策的獨特性：利用有限的資料，在盡可能短時間內(nèi)對Acute Conditions做出決策意見 時間壓力大高風險、高賭注：一般情況下，留給急診醫(yī)生的時間非常有限，無法在處理檢查時“撒大網(wǎng)”，病人總希望醫(yī)生能盡早解決他的問題，但如果決策錯誤將產(chǎn)生嚴重的后果2022/9/243引 言急診醫(yī)學專業(yè)特點2022/9/254引 言急診醫(yī)學專業(yè)特點高度不確定性目標不清楚急診病人主要

2、問題在剛開始時往往不十分清楚。如一20歲學生，發(fā)熱1天來診，發(fā)熱門診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人有腹瀉表現(xiàn)，建議看腸道門診，腸道門診檢查除外菌痢、霍亂，建議看急診，最后診斷：急性闌尾炎并穿孔動態(tài)變化急診病人病情往往是動態(tài)變化的。如一7歲男孩，因誤服40片“復合維生素片”1小時來診，入院檢查無特殊異常，3小時后患兒出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等表現(xiàn)，很快進入昏迷狀態(tài)，最后診斷：急性鐵中毒 2022/9/244引 言急診醫(yī)學專業(yè)特點2022/9/255引 言急診醫(yī)學專業(yè)特點醫(yī)學問題本身就很復雜，尤其在急診矛盾更復雜Case1：56歲，男性，支擴和吸煙史，大咯血（150ml/h） 4小時來診，外院垂體后葉素、立止血、酚妥拉

3、明等無效，行DSA，確定出血部位，栓塞治療。最后診斷：中央型肺癌Case2：28歲，女性，支擴病史5年，孕38周，大咯血（24口鮮血/min）5小時來診，左側(cè)臥位，SpO2為91%。母親面臨危險（窒息、缺氧），需緊急止血，但胎兒處境同樣危險宮內(nèi)窘迫。是DSA，栓塞止血？還是先終止妊娠？實際搶救過程：給病人插入雙腔支氣管導管，保護一側(cè)肺，立即剖腹產(chǎn)終止妊娠；隨后，行DSA，栓塞止血2022/9/245引 言急診醫(yī)學專業(yè)特點2022/9/256急診醫(yī)學臨床決策研究現(xiàn)狀在所有的醫(yī)學專業(yè)中，急診醫(yī)學是進行臨床決策應(yīng)用最頻繁的學科之一，而且診斷的不確定性也是最高的（Croskerry P，CJEM，20

4、19 ）最近國外的一項調(diào)查表明急診醫(yī)生在這方面的訓練非常少（Sandhu H, Ann Emerg Med，2019） 在我國，可以說現(xiàn)在這方面是空白，目前尚無文獻探討急診醫(yī)學臨床決策方法和過程 2022/9/246急診醫(yī)學臨床決策研究現(xiàn)狀在所有的醫(yī)學專業(yè)2022/9/257急診醫(yī)學臨床決策方法應(yīng)用現(xiàn)狀解決急診醫(yī)學問題：醫(yī)學基礎(chǔ)知識+一組急診醫(yī)學決策方法由于急診醫(yī)學專業(yè)特點，在急診值班時，急診醫(yī)生常面臨大量（上百個？）臨床診斷和治療問題（還有管理和教學等問題），在某種程度上急診醫(yī)生是最主要的和最快速的臨床決策者但在嘈雜的急診環(huán)境中如何進行有效的臨床決策呢？有經(jīng)驗的急診醫(yī)生可以在有限的時間內(nèi)根據(jù)

5、極少量的醫(yī)學信息來進行復雜的臨床決策，使診斷和處理效率最大化，但他們很少對自己的決策思路進行總結(jié)和審視即使是最好的老師也會感到把這些臨床決策思維向醫(yī)學生講授非常困難（Croskerry P， Acad Emerg Med，2019）2022/9/247急診醫(yī)學臨床決策方法應(yīng)用現(xiàn)狀解決急診醫(yī)學2022/9/258急診醫(yī)學臨床決策過程診斷和病人處理決策 分診策略：哪些病人應(yīng)該優(yōu)先診治？穩(wěn)定策略：為穩(wěn)定病人需要什么樣的干預？ 診斷策略：作出診斷需要哪些臨床資料？治療策略：將需要何種治療手段？ 安置策略：病人需要住院嗎？住哪兒？其他決策管理決策：維護安全的工作環(huán)境（對病人和工作人員）需要做什么樣的調(diào)整

6、（比如，病人的轉(zhuǎn)移、通過救護車運送或出院等）？教學決策：我該告知病人多少關(guān)于病情的信息？當病人病癥有重要發(fā)現(xiàn)時，該怎么安排醫(yī)學生、住院醫(yī)師、其他工作人員的臨床教學，以及決定什么時候安排他們來看病人？在急診很忙時，急診主治醫(yī)師應(yīng)該擠出時間來參與教學嗎？人際關(guān)系：當與護士、會診人員、病人、病人家屬發(fā)生矛盾時我該怎么做？福利決策：什么時候和什么場合我可以去沖澡、午間（夜間）休息、洗手，以及來點幽默調(diào)劑一下情緒?反饋決策：我們今天給病人作出的臨床決定是否準確？我下次是否需要改進？2022/9/248急診醫(yī)學臨床決策過程診斷和病人處理決策 2022/9/259基本概念：醫(yī)學調(diào)查與臨床決策急診病人診治過程

7、主要包括：醫(yī)學調(diào)查和臨床決策醫(yī)學調(diào)查（Medical inquiry）：包括急診醫(yī)學問題的識別和運用各種技能收集臨床資料（即數(shù)據(jù)收集），即收集相關(guān)病史資料，查體和診斷學檢查等臨床決策（Clinical decision making）：指應(yīng)用收集來的醫(yī)學數(shù)據(jù)，對急診醫(yī)學問題進行評價、診斷和處理的過程 醫(yī)學調(diào)查和臨床決策合稱臨床推理（Clinical Reasoning）2022/9/249基本概念：醫(yī)學調(diào)查與臨床決策急診病人診治2022/9/2510急診臨床決策主要方法認知專家對急診醫(yī)生臨床處理過程進行了詳細的分析和研究，歸納出以下急診醫(yī)學臨床決策主要方法：模式識別臨床決策（Pattern r

8、ecognition）；運用規(guī)則臨床決策（“Rule-using” algorithm）；假設(shè)-演繹法臨床決策（Hypothetico-deducitve）；自然反應(yīng)或事件驅(qū)動臨床決策（ NaturalisticEvent driven）急診?？漆t(yī)生應(yīng)了解和熟練運用以上四種決策方法需注意的是臨床決策過程存在很大風險，即使是一個小錯誤也可能導致高死亡率和高致殘率（Elstein AS，BMJ，2019）（Wears BL，Acad Emerg Med，2000） 2022/9/2410急診臨床決策主要方法認知專家對急診醫(yī)生2022/9/25111. 模式識別（Pattern recognitio

9、n） “模式識別” 決策方法：是最低水平層級的臨床決策過程：必須有各種“Acute Conditions”的信息包記憶儲備。隨著臨床經(jīng)驗的積累，存儲越來越多的信息包，可以整合病人病史和體檢結(jié)果等信息，能立刻作出一個模式識別，即“從病人進急診大門時就可作出診斷”最經(jīng)典病例：一個嚴重腹痛、血尿、大汗的病人步行進入急診，即立即可作出腎絞痛的診斷特點：很少需要病理生理知識，但富含關(guān)于這個疾病的臨床相關(guān)信息；是經(jīng)歷過很多病例，經(jīng)驗積累的基礎(chǔ)上產(chǎn)生；無須有意識地努力，臨床決策過程完全是潛意識的，操作簡明，進程迅速缺點：過早下診斷和處理結(jié)論，易出現(xiàn)“錨定”偏倚；急診醫(yī)生易忽視額外資料的收集，即“確認”偏倚；

10、這兩個偏倚可產(chǎn)生災難性后果。如嚴重腹痛、血尿、大汗，要考慮腎絞痛的可能，但過早的結(jié)論，易漏診腹主動脈瘤2022/9/24111. 模式識別（Pattern rec2022/9/25122. 運用規(guī)則（Rule-Using） 運用規(guī)則臨床決策：是更高層級的臨床決策過程：需要對臨床問題有更強的理解，而不僅僅是通過記憶和“模式識別”。在這一層級的臨床決策，解決類似臨床問題，可通過先前記錄的法則（如果X則Y）進行包括：啟發(fā)式方法、流程圖、臨床徑路等經(jīng)典例子：CPR指南、感染性休克早期目標治療、順序氣管插管處理流程、癲癇持續(xù)狀態(tài)處理特點：當急診醫(yī)生遇到不典型的臨床問題或少見的癥候群時，先前并沒有相應(yīng)的處

11、理這一類問題的記憶，即“No Ideal”時，可以運用醫(yī)學指南、啟發(fā)式方法和臨床流程圖等方法，對臨床癥狀、體征、診斷性檢查結(jié)果進行鑒別和處理突出優(yōu)點：以ACLS為例，要求醫(yī)生嚴格遵循規(guī)定的操作流程或手冊，簡化臨床決策，節(jié)約時間，最大化減少人為錯誤的幾率 2022/9/24122. 運用規(guī)則（Rule-Using）2022/9/2513群體傷亡事件（MCI）分診流程2022/9/2413群體傷亡事件（MCI）分診流程2022/9/2514制定“Acute Conditions”流程圖 流程圖反映急診臨床決策過程，不單指某一個病人怎么決策，而是指某一類病癥的診斷和處理策略，簡化了臨床決策過程但針對

12、個人還要強調(diào)個體化因素和環(huán)境因素，如PCI治療ACS，如病人所在醫(yī)療機構(gòu)不具備24小時開放心導管室，或心臟?？漆t(yī)師不能在90min開始PCI，或病人不同意手術(shù)等因素，此時，即使病人有PCI指征，也無法做出行PCI決定。還如，UGIB病人，如在白天出現(xiàn)，則應(yīng)急診胃鏡檢查和治療；但如發(fā)生在后半夜，則不主張急診胃鏡制定流程圖主要作用供臨床一線醫(yī)生參考，熟悉各類醫(yī)學問題處理思路，減少誤診/漏診，出現(xiàn)危險生命問題能及時發(fā)現(xiàn)和處理。但切忌不切實際照搬照抄，否則臨床決策時選擇錯誤的流程，將帶來巨大醫(yī)療風險流程圖結(jié)構(gòu)：最先部分是急診癥狀（或問題）初步評價和穩(wěn)定；然后是病因分析過程，最后是病因處理。不需要列出全

13、部可能診斷，但應(yīng)列出可能危險生命問題，通常包含適當處理意見優(yōu)點：節(jié)省急救時間和減少急診醫(yī)生焦慮，提高工作效率；但要更好地運用流程圖，急診醫(yī)生應(yīng)非常熟悉這些方案，及流程圖后面的科學依據(jù) 2022/9/2414制定“Acute Conditions2022/9/2515坐在病人床邊收集完整病史；連貫的全身體格檢查；危險生命問題假設(shè)和最有可能診斷假設(shè)；使用數(shù)據(jù)庫信息和專家系統(tǒng)拓寬診斷假設(shè)（有可能的話）；收集數(shù)據(jù)，確定或排除危險生命問題，然后確定或排除假設(shè)診斷；運用便利的臨床決策流程圖（如胸痛流程圖），盡可能避免無目的性檢查；開針對性檢查：能排除或確定假設(shè)診斷的檢查；影響病人處置的檢查；規(guī)則運用臨床決

14、策方法（如流程圖）中的診斷性檢查；運用臨床指南和特殊治療方案，在值班時節(jié)省腦力；允許23min時間在腦中回顧一下每個病人的處理過程（此時不要被打擾）；在安置病人時（如住院時、出院時），腦中回顧一下整個處理過程；過度應(yīng)急和憤怒時避免做臨床決策，用12min時間冷靜一下，然后再重新組織，作臨床決策；手頭上最多不能超過45個還沒有做出決定（決策）的病人；不再接新病人，安置手頭病人；運用循證醫(yī)學技術(shù)，和分析個體特征，做出合理的決定；理解“證據(jù)”的局限性，評估診斷性檢查、治療計劃是否確實有效，病人預后如何？啟發(fā)法內(nèi)容2022/9/2415坐在病人床邊收集完整病史；連貫的全身體2022/9/25163.

15、假設(shè)-演繹方法（Hypothetico-deducitve） 假設(shè)-演繹法臨床決策：是最高層級、最常用的臨床決策方假設(shè)-演繹法過程：從病人和環(huán)境那里搜集的原始資料，迅速提出診斷假設(shè)；其次，數(shù)據(jù)收集策略（相關(guān)病史，查體和診斷性檢查）；根據(jù)診斷性檢查結(jié)果和臨床過程確定或拒絕假設(shè)診斷；過程中提出新的診斷假設(shè)（假設(shè)精練）；最后，醫(yī)生從幾個假設(shè)診斷中選擇和確定最可能的診斷（假設(shè)確認），注意在急診最后一步并不是總是非常重要的，在急診排除（假設(shè)的）診斷同樣具有非常重要的臨床意義示圖：見圖一。便于記憶，一些專家把之歸納為“STEP”（圖二）優(yōu)點：富有彈性；產(chǎn)生新的診斷假設(shè)；避免過早的確定或否定，導致臨床決策過

16、程中斷缺點：不易用于教學；產(chǎn)生錯誤的（診斷）假設(shè)和過早中止診斷假設(shè)，可使病人陷入危險的境地 2022/9/24163. 假設(shè)-演繹方法（Hypothet2022/9/2517假設(shè)演繹法決策過程示意圖2022/9/2417假設(shè)演繹法決策過程示意圖2022/9/2518. 自然反應(yīng)或事件驅(qū)動（ Naturalistic & Event-Driven）特點：急診醫(yī)生在病人診斷還沒有確定之前就給予病人癥狀或體征針對性治療，事件驅(qū)動臨床決策通常要求急診科醫(yī)生排除可能出現(xiàn)的最壞的情況，快速評價和穩(wěn)定病人，而不是確定診斷經(jīng)典例子：急診昏迷病人在確定診斷之前，急診醫(yī)生可采取下列措施：開放和保護氣道，吸氧，建立

17、靜脈通路，心臟監(jiān)護，給予50%葡萄糖、納洛酮、VitB1等優(yōu)點：這類決策方法在急診醫(yī)學實踐中非常常用。急診醫(yī)生更重視臨床處理過程，而不是可能的診斷，但一旦對干預措施有一個令人滿意的反應(yīng)，下一步就是明確診斷，危重病患者往往在進入ICU時，還沒有確診2022/9/2418. 自然反應(yīng)或事件驅(qū)動（ Natur2022/9/2519急診醫(yī)學實踐和臨床決策方法間比較 臨床決策方法主要缺點主要優(yōu)點假設(shè)-演繹法錯誤假設(shè)可使病人陷入危險境地；過早下結(jié)論可導致錯誤的結(jié)果；教給學生很困難富有彈性運用規(guī)則（流程圖）彈性差；無獨立思考的空間容易教學；給病人標準化處理模式識別“錨定”偏倚；“確認”偏倚快速評價和處理病人

18、；快速制定治療計劃排除最危險問題不完整的鑒別診斷；不利于少見病的診斷；過度檢查識別危重癥的可能性增加進行徹底研究過度使用醫(yī)療資源；浪費時間；得到完全評價（最常被醫(yī)學生應(yīng)用）事件驅(qū)動如果假設(shè)錯誤，將非常危險；潛在低效率有彈性；適應(yīng)急診的環(huán)境2022/9/2419急診醫(yī)學實踐和臨床決策方法間比較 臨床2022/9/2520急診醫(yī)學實踐過程在急診醫(yī)生行醫(yī)生涯早期，需要醫(yī)生多用最高層次的臨床診斷決策（假設(shè)-演繹法），隨后逐漸過渡到模式識別臨床決策方法，后者較少需要有意識的思考和心理過程通過模式識別、啟發(fā)法、流程圖和臨床路徑等決策方法，急診醫(yī)生可更快速，以較少的腦力勞動處理病因不明的病人，尤其在值夜班或

19、周末班時啟發(fā)法：是目前認為的急診醫(yī)學最佳臨床決策方法2022/9/2420急診醫(yī)學實踐過程在急診醫(yī)生行醫(yī)生涯早期2022/9/2521急診醫(yī)學臨床決策主要影響因素 醫(yī)生個人特點：注重情感類型醫(yī)生，易受負面情緒影響；精神運動方面特長型醫(yī)生，易出現(xiàn)注意力不集中，自以為是。要熟悉不同類型醫(yī)生的優(yōu)缺點，因材施教醫(yī)療條件因素：各單位應(yīng)根據(jù)自身條件，制定各類急診問題的臨床決策方法和流程圖/規(guī)則，了解最新的處理指南經(jīng)濟因素：經(jīng)濟刺激決定急診醫(yī)生的行為，如急診醫(yī)生按服務(wù)、按人頭收費，與勞務(wù)費掛上鉤時，急診醫(yī)生則愿意接診更多的病人，但給每個病人提供相對少的醫(yī)療服務(wù)。如不論工作量，都付給急診醫(yī)生同樣的工資，他們會

20、盡可能少地接診病人。管理者應(yīng)制定相應(yīng)的策略，提高全體急診醫(yī)生的工作效率 2022/9/2421急診醫(yī)學臨床決策主要影響因素 醫(yī)生個人2022/9/2522提高臨床決策水平對策熟練掌握假設(shè)-演繹法：優(yōu)秀急診醫(yī)生產(chǎn)生、修正、放棄診斷假設(shè)能較好把握，詢問病史和查體很有針對性，處于對某些特殊問題（假設(shè)）的考慮，每一個問題引導急診醫(yī)生排除其他診斷可能性，直到找到答案熟悉急診各種Acute Conditions處理規(guī)則：掌握所面對的急診問題的臨床指南、流程圖、臨床徑路等，根據(jù)所在醫(yī)療機構(gòu)的特點修訂診斷和處理流程圖2022/9/2422提高臨床決策水平對策熟練掌握假設(shè)-演2022/9/2523提高臨床決策水

21、平對策做好急診醫(yī)學教學：急診醫(yī)學臨床決策方法教學過程是很困難的，有經(jīng)驗臨床醫(yī)生對其思維過程的洞察力很小，因為他們的許多臨床決定是潛意識的（通常是模式識別法），極少有急診醫(yī)生研究臨床決策方法和過程。應(yīng)把急診醫(yī)學臨床決策方法納入急診住院醫(yī)師培訓項目的核心課程重視急診科的“金科玉律”高危病人：好斗、暴力傾向病人，酒精和藥物濫用病人，精神病人，發(fā)蔫、不出聲病人高危診斷：急性心肌梗死、肺栓塞、張力性氣胸、主動脈夾層、顱內(nèi)出血、氣道/食管異物、中毒外傷病人、異位妊娠、睪丸扭轉(zhuǎn)、過敏反應(yīng)等 2022/9/2423提高臨床決策水平對策做好急診醫(yī)學教學：提高急診醫(yī)學床旁教學效率策略教學策略教學要點1住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)

22、前制定周密教學計劃尤其要安排少見但對急診非常重要的疾病的床旁教學（如心包填塞、主動脈夾層、腎上腺皮質(zhì)功能不全）2了解教學對象，清楚他最想學什么高年急診住院醫(yī)師可能對如何同時處理多個病人，學習某些復雜的操作技術(shù)等內(nèi)容感興趣3選擇合適時間進行床旁教學危重病病人應(yīng)優(yōu)先考慮臨床處理，等病人穩(wěn)定后床旁教學4根據(jù)病人流量和個人經(jīng)驗一般每天選擇23個主題進行床旁教學5有專業(yè)素養(yǎng)，尊重病人在離開病人前，對病人的所問問題應(yīng)有反應(yīng)6.安排專門主治醫(yī)師從事床旁教學在非常繁忙的急診科，專職主治醫(yī)師臨床帶教，將有更多的床旁教學機會，其結(jié)果反應(yīng)良好7訓練住院醫(yī)師如何進行床旁教學住院醫(yī)師從事臨床教學有許多益處，如他們在臨床

23、操作教學時，可能還清楚地記得第一次操作時的感覺8對床旁教學進行總結(jié)和反饋教學效果要及時反饋，提高床旁教學質(zhì)量提高急診醫(yī)學床旁教學效率策略教學策略教學要點1住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)2022/9/2525提高臨床決策水平對策WDRS：Web-based Diagnostic Reminder System可以明顯降低低年制EMRs疏忽所致錯誤的發(fā)生率（BMC Med Inform Decis Mak. 2019）PDA應(yīng)用: 研究顯示，與教科書相比，PDA作為臨床診斷和處理查詢工具更方便，更常影響EMRs的選擇，病人更贊成EMRs使用PDA（Eur J Emerg Med. 2019）2022/9/2425提高臨床決策水平對策WDRS：Web-2022/9/2526提高臨床決策水平對策盡最大可能減少臨床決策失誤：科學的臨床決策面臨的最大障礙是“一個先前的診斷”（標簽），先入為主，往往容易跟著別人的思路走決策領(lǐng)域致臨床決策失誤，方法學方面的缺點注重情感類型醫(yī)生：態(tài)度，溝通害怕或憤怒：可導致負面、沖動或不合理的行為；性格刻板、孤僻；態(tài)度問題：無端指責病人等有精神運動方面特長醫(yī)生：技術(shù)型（外科型）注意力不集中：易出現(xiàn)三心二意；易受習慣驅(qū)使：自以為是，潛意識的行為（哪怕是錯誤的行為）；不恰當?shù)募夹g(shù)（不