急性腎衰(共30張)課件

1、急性腎衰第1頁，共30頁。急性腎衰第1頁，共30頁。陳恒英，女，73歲，因“納差、胸悶3天，無尿伴解稀水便1天”于1.8入院，24h尿量0ml。查體：T:37.2，P:90次/分，R18次/分，BP:170/90mmHg，雙眼瞼及雙下肢浮腫，視力下降，言語清晰，對答遲緩，舌暗紅，苔白膩，脈細。實驗室檢查：肌酐：519.97umol/L，尿素：34.19mmo/L 尿酸：587.50，尿蛋白：1+，白細胞：10.2*109/L，Hb:100g/L，磁共振：多灶性腔隙性腦梗塞、雙側側腦室旁白質脫髓鞘、老年性腦改變、右側乳突炎、右側上頜竇囊腫， 心電圖：極度心動過速，B超：膽囊炎、膽囊結石、脂肪肝既

2、往史：高血壓、糖尿病、腦梗死、白內(nèi)障入院診斷：中醫(yī)：急性腎衰/脾腎氣虛，兼血瘀證 西醫(yī):1、急性腎損傷 2、高血壓三級（很高危）3、腦梗死 4、急性胃腸炎 5、膽囊炎、膽囊結石 6、白內(nèi)障 7、高脂血癥（脂肪肝）病史匯報第2頁，共30頁。陳恒英，女，73歲，因“納差、胸悶3天，無尿伴解稀水便1天”病史匯報中醫(yī)辨證：患者年老體弱，腎氣虧虛，膀胱開合不利，氣化失常，水泛肌膚，發(fā)為水腫，加之患者生活勞累，損傷脾腎，水濕輸布失常，泛溢肌膚，亦發(fā)為水腫，脾虛水失運化失司，濕濁蘊于中焦，故見腹脹納差，腎為腰之府，腎虛則腰痛，命門火衰，無陽則陰無以生，導膀胱氣化無權，則見無尿，舌苔脈象亦見氣虛濕淤之象。入院

3、后給予降壓、利尿、糾酸、抗感染、止吐等對癥治療，入院次日在局麻下行“右股靜脈臨時置管術”，進行血液透析治療。1.11查房患者神志模糊，煩躁，醫(yī)囑下病重第3頁，共30頁。病史匯報中醫(yī)辨證：患者年老體弱，腎氣虧虛，膀胱開合不利，氣化同時清除體內(nèi)過多的水分，并將經(jīng)過凈化的血液回輸?shù)恼麄€過程稱為血液透析。少尿或無尿，尿蛋白為1+2+水、銀華薄荷水頻頻含漱。入院后給予降壓、利尿、糾酸、抗感染、止吐等對癥治療，入院次日在局麻下行“右股靜脈臨時置管術”，進行血液透析治療。無尿：24h2500ml少尿：24h400ml或每小時尿量750ml無尿：24h100ml或24h內(nèi)完全無尿尿量評估少尿與無尿都是極其嚴重

4、且危及生命的狀況第4頁，共30頁。同時清除體內(nèi)過多的水分，并將經(jīng)過凈化的血液回輸?shù)恼麄€過程稱為急性腎衰定義急性腎衰定義急性腎功能衰竭（acute renal failure，ARF）是腎臟本身或腎外原因引起腎臟泌尿功能急劇降低，以致機體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴重紊亂的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為少尿或無尿、氮質血癥、高鉀血癥和代謝酸中毒。屬中醫(yī)“眩暈”“水腫”范疇。分類腎前性：血容量減少、腎臟血流動力學改變 腎性：腎實質損傷如急性腎小管壞死（最常見）腎后性：急性尿路梗阻第5頁，共30頁。急性腎衰定義急性腎衰定義急性腎功能衰竭（acute ren急性腎衰 急性腎衰的分期及臨床表現(xiàn)急性腎衰包括少尿期、多尿期和恢復期

5、少尿或無尿，尿蛋白為1+2+少尿期消化系統(tǒng)：厭食、惡心嘔吐等心血管系統(tǒng)：心律失常、心力衰竭等呼吸系統(tǒng)：心慌胸悶、胸腔積液、氣急等神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡失眠性格改變記憶力下降甚至抽搐昏迷血液系統(tǒng)：輕度貧血水電解質平衡紊亂 水中毒和高鉀血癥是引起病人死亡的最常見原因。第6頁，共30頁。急性腎衰 急性腎衰的分期及臨床表現(xiàn)急性腎衰包括少尿期、急性腎衰 急性腎衰的分期及臨床表現(xiàn)多尿期：尿量最多可達2000-4000ml/d,少部分患者可能出現(xiàn)脫水、低血壓恢復期：尿量逐漸恢復正常，腎功能明顯恢復，體力有所改善從患者目前病情特點看，患者處于少尿期第7頁，共30頁。急性腎衰 急性腎衰的分期及臨床表現(xiàn)多尿期：尿量最多可

6、達急性腎衰定義少尿期治療原則 試用血管擴張藥，如無效可用速尿 保持體液平衡，“量出為入”原則，進水量為一天液體總排 出量加500ml 飲食與營養(yǎng)：可用高滲葡萄糖注射液，每日不少于100g ,或用脂肪乳提供必需氨基酸和總熱量 注意鉀平衡：嚴重高鉀緊急處理：10%葡萄糖酸鈣20ml靜 脈注射、5%碳酸氫鈉100ml靜滴、50%GS50-100ml+RI6-12U靜脈滴注，透析準備 糾正酸中毒：不嚴重時口服碳酸氫鈉，嚴重時靜脈補充5%碳酸氫鈉，需注意酸中毒后會發(fā)生低鈣血癥 積極控制感染：根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏實驗結果來合理選擇抗生素第8頁，共30頁。急性腎衰定義少尿期治療原則 試用血管擴張藥，如無效可用

7、速急性腎衰定義多尿期和恢復期的治療原則3.多尿期 防止脫水和電解質紊亂，給予足夠的熱量及維生素，適當增加蛋白質，以促進康復。4.恢復期 無需特殊治療，避免使用腎毒性藥物，防止高蛋白攝入，逐漸增加活動量。 第9頁，共30頁。急性腎衰定義多尿期和恢復期的治療原則3.多尿期 防止脫水患者入院后予以血液透析治療，那什么是血液透析？血液透析血液透析（hemodialysis，HD）是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一。它通過將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)一個由無數(shù)根空心纖維組成的透析器中，血液與含機體濃度相似的電解質溶液（透析液）在一根根空心纖維內(nèi)外，通過彌散/對流進行物質交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持

8、電解質和酸堿平衡；同時清除體內(nèi)過多的水分，并將經(jīng)過凈化的血液回輸?shù)恼麄€過程稱為血液透析。第10頁，共30頁?；颊呷朐汉笥枰匝和肝鲋委?，那什么是血液透析？血液透析血液透一、 急性腎衰：無尿48h以上；BUN21.4mmol/L；SCr442umol/L；血鉀6.5mmol/L；HCO3-15mmol/L二、 慢性腎功能衰竭：內(nèi)生肌酐清除率28.6mmol/L，或SCr707.2umol/L；高鉀血癥；代謝性酸中毒；口中有尿毒癥氣味伴食欲喪失和惡心、嘔吐等；慢性充血性心力衰竭、腎性高血壓或尿毒癥性心包炎用一般治療無效者；出現(xiàn)尿毒癥神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如性格改變、不寧腿綜合征等。三、 急性藥物或毒物中毒

9、：四、 其它疾病：嚴重水、電解質及酸解平衡紊亂，一般療法難以奏效而血液透析有可能有效者。血液透析適應癥第11頁，共30頁。一、 急性腎衰：無尿48h以上；BUN21.4mmol隨著血液透析技術的改進，血液透析已無絕對禁忌癥，只有相對的禁忌癥。休克或低血壓者（收縮壓80mmHg）嚴重的心肌病變導致的肺水腫及心力衰竭； 嚴重心律失常；有嚴重出血傾向或腦出血；晚期惡性腫瘤；極度衰竭、臨終患者；精神病及不合作者或患者本人和家屬拒絕透析者。血液透析禁忌癥第12頁，共30頁。隨著血液透析技術的改進，血液透析已無絕對禁忌癥，只有相對的禁深靜脈深靜脈導管的護理注意事項患者接受了右側股靜脈置管術，那該注意些什么

10、呢？（1）嚴格無菌操作，防止導管感染，每日更換敷料1次。（2）注意觀察置管處有無滲血、血腫，有無發(fā)熱感染等現(xiàn)象，檢查導 管固定是否妥當（3）指導患者留置導管期間要養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，保持穿刺口周圍 的皮膚清潔干燥，防止周圍皮膚的感染。如局部出現(xiàn)紅腫熱痛等 現(xiàn)象，通知醫(yī)務人員。（4）置管的患者，穿脫衣服時，要保護好導管，避免導管脫落出血。第13頁，共30頁。深靜脈深靜脈導管的護理注意事項患者接受了右側股靜脈置管術，那腦梗死腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指局部腦組織因血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧而發(fā)生的軟化壞死。腦梗死主要是由于供應腦部血液的動脈出現(xiàn)粥樣硬化和血栓形成，使管腔狹窄甚至閉塞，導致局灶性急性腦

11、供血不足而發(fā)??；也有因異常物體（固體、液體、氣體）沿血液循環(huán)進入腦動脈或供應腦血液循環(huán)的頸部動脈，造成血流阻斷或血流量驟減而產(chǎn)生相應支配區(qū)域腦組織軟化壞死者。前者稱為動脈硬化性血栓形成性腦梗死，占本病的40%60%，后者稱為腦栓塞占本病的15%20%。此外，尚有一種腔隙性腦梗死，系高血壓小動脈硬化引起的腦部動脈深穿支閉塞形成的微梗死，也有人認為少數(shù)病例可由動脈粥樣硬化斑塊脫落崩解導致的微栓塞引起，由于CT和MRI的普及應用，有人統(tǒng)計其發(fā)病率相當高，占腦梗死的20%30%。腦梗死是腦血管病中最常見者，約占75%，病死率平均10%15%，致殘率極高，且極易復發(fā)，復發(fā)性中風的死亡率大幅度增加。患者既

12、往有腦梗死病史，那什么是腦梗死呢？第14頁，共30頁。腦梗死腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指局部腦組織因血液循環(huán)障礙，梗死的臨床癥狀復雜，輕者可以完全沒有癥狀，即無癥狀性腦梗死；也可以表現(xiàn)為反復發(fā)作的肢體癱瘓或眩暈，即短暫性腦缺血發(fā)作；重者不僅可以有肢體癱瘓甚至可以急性昏迷死亡如病變影響大腦皮質在腦血管病急性期可表現(xiàn)為出現(xiàn)癲癇發(fā)作，以病后1天內(nèi)發(fā)生率最高，而以癲癇為首發(fā)的腦血管病則少見，常見的癥狀有：（1）主觀癥狀 頭痛頭昏頭暈眩暈惡心嘔吐、運動性和（或）感覺性失語甚至昏迷。（2）腦神經(jīng)癥狀 雙眼向病灶側凝視中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹如飲水嗆咳和吞咽困難。（3）軀體癥狀 肢體偏癱或輕度偏癱、

13、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等。腦梗死的臨床表現(xiàn)第15頁，共30頁。梗死的臨床癥狀復雜，輕者可以完全沒有癥狀，即無癥狀性腦梗死；1.急性期一般治療急性期應盡量臥床休息，加強皮膚口腔呼吸道及大小便的護理，注意水電解質的平衡，如起病4872h后仍不能自行進食者，應給予鼻飼流質飲食以保障營養(yǎng)供應。應當把患者的生活護理、飲食、其他合并癥的處理擺在首要的位置。另外大多數(shù)患者患者親友及部分醫(yī)務人員期望的是有更好的藥物使患者早日康復，而忽視了其他治療方面，如患者的飲食。由于部分腦梗死患者在急性期，生活不能自理，甚至吞咽困難，若不給予合理的營養(yǎng)能量代謝會很快出現(xiàn)問題，這時即使治療用藥再好也難以

14、收到好的治療效果。急性期治療第16頁，共30頁。1.急性期一般治療急性期治療第16頁，共30頁。2、腦水腫的治療（1）甘露醇 臨床常用20%的甘露醇高滲溶液。甘露醇是最常用的有 效的脫水劑之一。（2）10%甘果糖（甘油果糖） 可通過高滲脫水而發(fā)生藥理作用還將 甘油代謝生成的能量得到利用進入腦代謝過程，使局部代謝改善 通過上述作用能降低顱內(nèi)壓和眼壓，消除腦水腫增加腦血容量和 腦耗氧量改善腦代謝。（3）利尿性脫水劑 如呋塞米、利尿酸鈉可間斷肌內(nèi)或靜脈射。（4）腎上腺皮質激素 主要是糖皮質激素如氫化可的松可的松等，其分 泌和生成受促皮質素（ACTH）調(diào)節(jié)具有抗炎作用、免疫抑制作用 抗休克作用。（5）

15、人血白蛋白（白蛋白） 人血白蛋白是一種中分子量的膠體在產(chǎn)生 膠體滲透壓中起著重要作用有利于液體保留在血管腔內(nèi)。（急性期治療第17頁，共30頁。2、腦水腫的治療急性期治療第17頁，共30頁。3.急性期溶栓治療血栓和栓塞是腦梗死發(fā)病的基礎，因而理想的方法是使缺血性腦組織在出現(xiàn)壞死之前恢復正常的血流。腦組織獲得腦血流的早期重灌注，可減輕缺血程度，限制神經(jīng)細胞及其功能的損害。急性期治療第18頁，共30頁。3.急性期溶栓治療急性期治療第18頁，共30頁。護理診斷1、脾胃功能受損 ：與濁邪上逆，胃失和降有關2、胸憋喘促 ： 與水液內(nèi)停、上凌心肺有關 3、營養(yǎng)失調(diào) ：與腹瀉、納差有關4、自理缺陷 ：與基礎疾

16、病有關5、有皮膚完整性受損的危險： 與長期臥床、水氣泛溢肌膚，皮膚菲薄有關6、有感染、意外損傷的危險 ：與久臥病床、神昏有關7、潛在并發(fā)癥:出血 與濁邪久郁傷絡有關第19頁，共30頁。護理診斷1、脾胃功能受損 ：與濁邪上逆，胃失和降有關第19頁護理措施1P:脾胃功能失調(diào) 與脾失運化，水濕內(nèi)蘊有關1I:（1）向病人及家屬講解飲食與疾病的關系，制定飲食計劃。 （2）提供少量多次飲食，減輕胃的飽脹感。 （3）適當限制鈉鹽的攝入，因根據(jù)水腫程度而定，水腫初期給予無 鹽飲食，腫退后可給予低鹽飲食。 （4）指導患者家屬根據(jù)病情為患者選取食物，患者飲食宜富于營養(yǎng)， 多吃烏魚、鯽魚、瘦肉、蛋類、奶等，腫退后可

17、增加紅棗、桂圓、 山藥、蓮子等補品。 （5）必要時給予完全胃腸外營養(yǎng)。1O:1.16患者可進少量流食 第20頁，共30頁。護理措施第20頁，共30頁。護理措施2P:胸憋喘促 與水液內(nèi)停、上凌心肺有關2I:（1）注意限鹽限水，觀察患者水勢消退情況，水氣凌心者，出現(xiàn)胸 悶 、 氣促、給予氧氣低流量持續(xù)吸入，心電監(jiān)護持續(xù)應用，注意監(jiān)測血氧變化。 （2）保持病室安靜、整潔、利于休息，適當通風，每次15-30min，不 要讓風直接對著病人，病人穿著寬松，蓋被輕軟，可配合按壓定 喘，天澤，氣海等穴，減輕憋悶感。 （3）協(xié)助患者取舒適體位，如半臥位，坐位。2O:1.15患者血氧飽和度基本正常，胸憋喘促好轉。

18、 第21頁，共30頁。護理措施第21頁，共30頁。護理措施3P:營養(yǎng)失調(diào) 與腹瀉、納差有關3I:（1）根據(jù)患者病情及個體差異為病人制定一個合理的飲食計劃，飲 食應注重色香味俱全，可采用糖醋少鹽飲食。 （2） 為減少體內(nèi)蛋白質的消耗，需每日供給足夠的熱量，每日宜提供 30kcal/kg的熱量，可食用植物油，同時需額外補充維生素C、B 族維生素和葉酸等水溶性維生素。 （3）該患者存在蛋白尿，可按1.45*P+N計算來補充蛋白質，1.45是指 每日排除1g尿蛋白需要補充1.45g蛋白質，P是指24h尿蛋白定量 ，N是指機體對蛋白質的最低需要量，每日約0.5g/kg。 （4） 必要時給予完全胃腸外營養(yǎng)

19、，如靜脈輸入白蛋白、脂肪乳等 3O:1.21患者營養(yǎng)失調(diào)狀況未有明顯改善第22頁，共30頁。護理措施第22頁，共30頁。護理措施4P:自理缺陷 與基礎疾病有關4I:（1）定時評估生活自理能力。 （2）做好生活護理，主動了解病人所需，盡量滿足病人要求。 （3）加強口腔護理，會陰護理，協(xié)助病人飯前飯后用淡鹽水或金銀花 甘草葉漱口，以防口腔感染。 （4）指導患者陪護掌握床上護理的方法和技巧。 （5）保持床鋪被褥及衣褲平整、柔軟、清潔、干燥，經(jīng)常更換體位， 骨突處加以保護。4O:1.21 患者自理能力未增強第23頁，共30頁。護理措施第23頁，共30頁。護理措施5P:有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床

20、、水氣泛溢肌膚皮膚菲薄有關5I:（1）注意觀察皮膚情況，如出現(xiàn)紅腫熱痛應及時處理，以防皮膚潰 爛而感染，定時翻身，受壓部位每天做揉法按摩，促進血液循環(huán)。 （2）保持床鋪被褥及衣褲平整、柔軟、清潔、干燥，避免局部皮膚受 摩擦 ，幫助患者勤剪指甲，囑其勿抓撓皮膚，避免皮膚損傷。 （3）注意皮膚護理保持皮膚清潔衛(wèi)生，每天溫水擦身，預防肌膚瘡痍 ，發(fā)病可外敷拔毒膏或芙蓉膏。 （4）應根據(jù)“咸傷腎”、“淡傷濕”的原則，飲食清淡易消化，給予低鹽 或無鹽飲食，限制水鈉攝入，可食薏苡仁粥或鯉魚赤豆粥以利水 消腫。（5）定期評估壓瘡危險因素及皮膚動態(tài)變化。5O:1.21 患者皮膚完整無破損。第24頁，共30頁。

21、護理措施第24頁，共30頁。及時修 剪指甲，避免抓傷。加強情志護理，避免不良情緒的刺激，指導患者掌握自我放松的方法，如聽音樂等。血液透析（hemodialysis，HD）是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一。（2）10%甘果糖（甘油果糖） 可通過高滲脫水而發(fā)生藥理作用還將水電解質平衡紊亂 水中毒和高鉀血癥是引起病人死亡的最常見原因。要讓風直接對著病人，病人穿著寬松，蓋被輕軟，可配合按壓定5、有皮膚完整性受損的危險： 與長期臥床、水氣泛溢肌膚，皮膚菲薄有關1、脾胃功能受損 ：與濁邪上逆，胃失和降有關3I:（1）根據(jù)患者病情及個體差異為病人制定一個合理的飲食計劃，飲恢復期 無需特殊治療，避免

22、使用腎毒性藥物，防止高蛋白攝入，逐漸增加活動量。避免有腎毒性的藥物，如慶大霉素、頭孢菌素等。（2）出現(xiàn)出血先兆癥狀如：鼻腔、牙齦少量出血，病人胃中嘈雜，口族維生素和葉酸等水溶性維生素?；颊呓邮芰擞覀裙伸o脈置管術，那該注意些什么呢？精神病及不合作者或患者本人和家屬拒絕透析者。山藥、蓮子等補品。護理措施6P:有感染、意外損傷的危險 與久臥病床、神昏、煩躁有關6I:（1）密切觀察患者的神志、呼吸、血壓、體溫、尿量變化，發(fā)現(xiàn)異 常情況，及時報告醫(yī)生。 （2）保持口腔清潔，必要時用中藥漱口水含漱，做好會陰護理，尿管 護理。 （3）病房環(huán)境整潔舒適，空氣流通，避免直接吹風，注意保暖。 （4） 對意識朦朧、

23、躁動不安的患者，必要時使用約束，帶加設床護 欄， 防止發(fā)生病人墜床，病人放置牙墊，取下飾物、假牙等。 及時修 剪指甲，避免抓傷。 6O: 患者至今未發(fā)生壓瘡、意外損傷第25頁，共30頁。及時修 剪指甲，避免抓傷。護理措施第25頁，共30頁。護理措施7P:潛在并發(fā)癥:出血 與濁邪久郁傷絡有關7I:（1）密切觀察患者有無鼻黏膜、口腔黏膜出血，注意二便、嘔吐物、 痰液的顏色性質，有無出血傾向。 （2）出現(xiàn)出血先兆癥狀如：鼻腔、牙齦少量出血，病人胃中嘈雜，口 氣有血腥味，或尿便顏色改變等及時報告醫(yī)生，并協(xié)助留取相關 的標本送檢。 （3）備好止血藥品、器械，必要時做好輸血準備。 （4）鼻腔少量出血時可遵醫(yī)囑用止血劑如黑山梔粉，云南白藥壓迫止 血，牙齦出血亦可用黑山梔粉，云南白藥迫止血，可用銀華甘草 水、銀華薄荷水頻頻含漱。 7O: 1.26患者出血先兆癥狀及時得到控制。第26頁，共30頁。護理措施第26頁，共30頁。健康指導生活起居指導（1）、慎起居，防風寒，注意保暖，避免對流風和冷風刺激，突然的冷風刺激會使腎小動脈痙攣而加重腎臟負擔，誘發(fā)病情加重。（2）少尿期絕對臥床休息，限制活動，減少心臟耗氧量，減輕腎臟負擔，降低代謝率，減少蛋白質分解，從而減輕氮質血癥，多尿期時仍未脫離危險，也應休息為主，恢復期