心肌梗死的急救護(hù)理課件

1、心肌梗死的急救護(hù)理心肌梗死的急救護(hù)理定義 心肌梗死（myocardial infarction）是心肌的缺血性壞死。系在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。定義心肌梗死（myocardial infarction）是 病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)護(hù)理評(píng)估常用護(hù)理診斷/問(wèn)題目標(biāo)護(hù)理措施及依據(jù)評(píng)價(jià)其他護(hù)理診斷/問(wèn)題健康指導(dǎo)主要內(nèi)容 病因與發(fā)病機(jī)制護(hù)理評(píng)估主要內(nèi)容病因與發(fā)病機(jī)制本病的基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（偶為動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動(dòng)脈口阻塞所致)造成一支或多支血管官腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)

2、支循環(huán)尚未充分建立。一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血達(dá)1h以上，即可發(fā)生心肌梗死。心肌梗死的原因多數(shù)是不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰，繼而出血或管腔內(nèi)血栓形成，使管腔完全閉塞，少數(shù)情況下是粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，也可以使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。 病因與發(fā)病機(jī)制本病的基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（偶為動(dòng)脈栓塞基本病因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 基本病因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 誘因主要誘因外科手術(shù)嚴(yán)重心律失常重體力活動(dòng)飽餐情緒過(guò)分激動(dòng)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)休克、脫水、出血誘因主要外科手術(shù)重體力活動(dòng)情緒過(guò)分激動(dòng)機(jī)體應(yīng)激休克、脫水、出病理基礎(chǔ)斑塊內(nèi)出血 不穩(wěn)定粥樣斑塊 斑塊纖維帽破裂 血小板在局部激活聚集 紅

3、色血栓血管痙攣病理基礎(chǔ)斑塊內(nèi)出血 不穩(wěn)定粥樣斑塊 斑塊纖維帽破裂 血小板在供求之間矛盾加深導(dǎo)致心絞痛 心肌血液的“求”增加 心肌血液的“供”減少 供求之間矛盾加深導(dǎo)致心絞痛 心肌血液的“求”增加 心肌血液的病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)先兆發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。 臨床表現(xiàn)先兆發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩癥狀體征疼痛全身癥狀胃腸道癥狀心律失常低血壓和休克心力衰竭癥狀疼痛心律失常以室性心律失常最多，室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁

4、心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過(guò)緩。 以室性心律失常最多，室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前 如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，且病人表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿少、神志遲鈍，甚至?xí)炟收邉t為休克表現(xiàn)。 如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，且病人表現(xiàn)為煩主要為急性左心衰竭，為心肌梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，重者可發(fā)生肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰表現(xiàn)。右心室心肌梗死者可一開(kāi)始就出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。主要為急性左心衰竭，為心肌梗死后心臟舒縮力顯著減

5、弱或不協(xié)調(diào)所并發(fā)癥 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 心臟破裂 栓塞 心室壁瘤 心肌梗死后綜合征并發(fā)癥 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂實(shí)驗(yàn)室及其他檢查心電圖 特征性改變實(shí)驗(yàn)室及其他檢查心電圖特征性改變ST段抬高性AMI面向透壁心肌壞死區(qū) 背向心肌壞死區(qū) ST段明顯抬高呈弓背向上型寬而深的Q波（病理性Q波），T波倒置 R波增高，ST段壓低和T波直立并增高ST段抬高性AMI面向透壁心肌壞死區(qū) 背向心肌壞死區(qū) ST段無(wú)病理性Q波，有普遍性ST段壓低0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或有對(duì)稱性T波倒置無(wú)病理性Q波，也無(wú)ST段變化，僅有T波倒置變化非ST段抬高AMI無(wú)病理性Q波，有普遍性ST段壓低0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)S

6、動(dòng)態(tài)性改變?cè)谄鸩?shù)小時(shí)內(nèi)可無(wú)異常或出現(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱的T波ST段抬高 AMI動(dòng)態(tài)性改變?cè)谄鸩?shù)小時(shí)內(nèi)可無(wú)異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱的T動(dòng)態(tài)性改變數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線；數(shù)小時(shí)2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低，為急性期改變。Q波在34天內(nèi)穩(wěn)定不變，此后大多永久存在 ST段抬高 AMI動(dòng)態(tài)性改變數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連動(dòng)態(tài)性改變?nèi)绻毙孕募」Ｋ涝缙诓贿M(jìn)行治療干預(yù)，抬高的ST段可在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸回到基線水平，T波逐漸平坦或倒置，為亞急性期改變。 ST段抬高 AMI動(dòng)態(tài)性改變?nèi)绻毙孕募」Ｋ涝缙诓贿M(jìn)行治療干預(yù)，抬高的ST段

7、可動(dòng)態(tài)性改變ST段抬高 AMI數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒置，兩支對(duì)稱，為慢性期改變。非ST段抬高的心肌梗死則表現(xiàn)為普遍壓低的ST段（除aVR，有時(shí)V1外）和對(duì)稱倒置加深的T波逐漸恢復(fù)，但始終不出現(xiàn)Q波。 動(dòng)態(tài)性改變ST段抬高 AMI數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒置，兩ST段抬高性AMI的定位診斷ST段抬高性AMI的定位診斷、 aVF下壁、aVL高側(cè)壁前間壁V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8局限前壁廣泛前壁正后壁、 aVF下壁、aVL高側(cè)壁前間壁V1 V2 V3V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián) 前間壁心肌梗死V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián) 前間壁心肌梗死II 、III、 aVF導(dǎo)聯(lián) 下壁心肌梗死II 、III

8、、 aVF導(dǎo)聯(lián) 下壁心肌梗死V1V3導(dǎo)聯(lián) 急性前壁心肌梗死V1V3導(dǎo)聯(lián) 急性前壁心肌梗死V1V5導(dǎo)聯(lián) 廣泛前壁心肌梗死V1V5導(dǎo)聯(lián) 廣泛前壁心肌梗死超聲心動(dòng)圖 超聲心動(dòng)圖 放射性核素檢查 心肌梗死的急救護(hù)理課件實(shí)驗(yàn)室檢查 血液檢查血清心肌壞死標(biāo)記物增高 實(shí)驗(yàn)室檢查 血液檢查血清心肌壞死標(biāo)記物 心肌酶 起病 高峰 恢復(fù) CK-MB 4h1624h 34d CK 6h 24h 34d AST 612h 2448h 36dcTnI或 34h 1124h 710dcTnT 34h 2448h 1014d肌紅蛋白 2h 12h 2448h 血清心肌壞死標(biāo)記物 心肌酶 起病 診斷要點(diǎn) 急性心肌梗死的診斷標(biāo)

9、準(zhǔn)必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：缺血性胸痛的臨床病史；心電圖的動(dòng)態(tài)演變；心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃 度的動(dòng)態(tài)改變。診斷要點(diǎn) 急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備下列3條一般治療休息吸氧監(jiān)測(cè)阿司匹林解除疼痛 治療要點(diǎn)一般治療休息解除疼痛 治療要點(diǎn)再灌注心肌冠脈介入治療溶栓治療起病36h最多在12h內(nèi) 閉塞的冠狀動(dòng)脈再通 心肌再灌注再灌注心肌冠脈介入治療溶栓治療起病36h最多在12h內(nèi) 溶栓療法適應(yīng)證禁忌證藥物應(yīng)用溶栓療法適應(yīng)證兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)0.2mV，肢導(dǎo)聯(lián)0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間12h，病人年齡75歲。ST段顯著抬高的心肌梗死病

10、人年齡75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮。ST段抬高的心肌梗死發(fā)病時(shí)間已達(dá)1224h，但如有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮。 兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)0.2mV，肢導(dǎo)聯(lián)既往任何時(shí)間發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件；顱內(nèi)腫瘤；近期（24周）活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）；可疑主動(dòng)脈夾層；既往任何時(shí)間發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦入院時(shí)嚴(yán)重而未控制的高血壓（180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；近期（3周）外科大手術(shù)；妊娠；活動(dòng)性消化性潰瘍； 入院時(shí)嚴(yán)重而未控制的高血壓（180/110mmHg）或慢性近期（24周）創(chuàng)傷史，包括頭部

11、外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（10min）的心肺復(fù)蘇；近期（2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。 近期（24周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)代表藥物： 第一代：尿激酶、鏈激酶第二代：組織型纖溶酶原激活劑 第三代：重組組織型纖溶酶原激活劑 代表藥物： 第一代：尿激酶、鏈激酶作用機(jī)制血栓中纖維蛋白溶酶原 激活纖維蛋白溶酶纖維蛋白溶酶原激活劑溶解冠脈內(nèi)血栓 作用機(jī)制血栓中纖維激活纖維蛋白溶酶纖維蛋白溶解冠脈內(nèi)血栓 緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 治療要點(diǎn)消除心律失?？刂菩菘酥委熜牧λソ咂渌委熆鼓煼ㄊ荏w阻滯劑、鈣通道阻滯劑、 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑極

12、化液療法 治療要點(diǎn)消除心律失?？鼓煼ㄗo(hù)理評(píng)估病史 患病及治療經(jīng)過(guò)目前病情與一般狀況心理-社會(huì)資料 身體評(píng)估意識(shí)狀態(tài)生命體征心臟聽(tīng)診 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查護(hù)理評(píng)估病史 患病及治療經(jīng)過(guò)身體評(píng)估意識(shí)狀態(tài)實(shí)驗(yàn)室及其他檢常用護(hù)理診斷/問(wèn)題疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān)；自理能力缺陷 與急性期醫(yī)療限制活動(dòng)有關(guān)；活動(dòng)無(wú)耐力 與心肌氧的供需失調(diào)、臥床時(shí)間 長(zhǎng)，虛弱、疲乏有關(guān)；有便秘的危險(xiǎn) 與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床 上排便有關(guān)；潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常。常用護(hù)理診斷/問(wèn)題護(hù)理措施及依據(jù)疼痛：胸痛休息給氧維持靜脈通路監(jiān)測(cè) 飲食護(hù)理心理護(hù)理止痛治療的護(hù)理溶栓治療的護(hù)理護(hù)理措施及依據(jù)疼痛：胸痛休息飲食護(hù)理藥物不

13、良反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等；低血壓（收縮壓低于90mmHg）；出血，包括皮膚粘膜出血、尿血、便 血、咯血、顱內(nèi)出血等 藥物不良反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等；胸痛2h內(nèi)基本消失；心電圖ST段于2h內(nèi)回降50%；2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h以內(nèi)）。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影直接判斷。療效觀察胸痛2h內(nèi)基本消失；療效觀察自理能力缺陷加強(qiáng)宣教生活護(hù)理心理支持自理能力缺陷加強(qiáng)宣教活動(dòng)無(wú)耐力制定合理的活動(dòng)計(jì)劃解釋合理活動(dòng)的重要性 指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)時(shí)的監(jiān)測(cè)活動(dòng)無(wú)耐力制定合理的活動(dòng)計(jì)劃急性期24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床休息 無(wú)并發(fā)癥，24h后床上腹式呼吸協(xié)助床上洗漱床上坐起

14、進(jìn)餐關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)若無(wú)低血壓坐椅上活動(dòng) 床邊活動(dòng)第4天5到7天逐步增加活動(dòng) 若有并發(fā)癥適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間急性期24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床休息 無(wú)并發(fā)癥，24h后床上腹式呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加小于10次/分可加大運(yùn)動(dòng)量，進(jìn)入高一階段的訓(xùn)練。若運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加超過(guò)20次/分，收縮壓降低超過(guò)15mmHg, 出現(xiàn)心律失?；蛐碾妶DST段缺血型下降0.1mV或上升0.2mV，則應(yīng)退回到前一個(gè)運(yùn)動(dòng)水平。 運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加小于10次/分可加大運(yùn)動(dòng)量，進(jìn)入高一階段的訓(xùn)練出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)減緩運(yùn)動(dòng)進(jìn)程或停止運(yùn)動(dòng)：胸痛、心悸、氣喘、頭暈、惡心、嘔吐等；心肌梗死3周內(nèi)活動(dòng)時(shí)，心率變化超過(guò)20次/分或血壓變化超過(guò)20mmHg；心肌梗死6周內(nèi)活動(dòng)時(shí)，心率變化超過(guò)30次/分或血壓變化超過(guò)30mmHg。出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)減緩運(yùn)動(dòng)進(jìn)程或停止運(yùn)動(dòng)：胸痛、心悸、氣喘、頭有便秘的危險(xiǎn)了解排便情況心理疏導(dǎo)指導(dǎo)病人正確采取通便措施 潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭 有便秘的危險(xiǎn)了解排便情況潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭 評(píng)價(jià)病人疼痛癥狀減輕或消失。知曉臥床休息的重要性并能夠遵從指導(dǎo)，臥床期間生活需要得到滿足。能敘述限制最大活動(dòng)量的指征，了解并遵循活動(dòng)計(jì)劃進(jìn)行活動(dòng)，活動(dòng)耐力增強(qiáng)。評(píng)價(jià)病人疼痛癥狀減輕或消失。評(píng)價(jià)能陳述預(yù)防便秘的措施，