循證醫(yī)學與臨床決策課件

1、循證醫(yī)學概論循證醫(yī)學概論 疾病譜改變：單因素疾病 多因素疾病 大樣本隨機對照試驗及其系統(tǒng)評價 已成為判斷療效的金標準 醫(yī)療費用： 以超過 GDP 的速度遞增，各國政府更 加關注醫(yī)療服務的成本 - 效果、衛(wèi)生 資源的合理配置和高效使用21世紀臨床醫(yī)學面臨多種挑戰(zhàn)21世紀臨床醫(yī)學面臨多種挑戰(zhàn)醫(yī)療模式轉變： 以疾病為中心 以病人為中心 要求醫(yī)生依法規(guī)范行醫(yī)，注重醫(yī)療服務的 質量和安全性醫(yī)學信息爆炸： 臨床研究方法的完善、信息處理和傳播技術 的發(fā)展，促進了高質量臨床研究證據的生 產、保存和傳播、使用循證醫(yī)學與臨床決策課件循證醫(yī)學的概念Daniel J.Friendland（1998）：應用最多的有關信

2、息，通過明智的確認和評估，作出醫(yī)學方面決策的實踐活動。 David Sackett（2000）：慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究證據，同時結合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結合，制定出病人的治療措施。循證醫(yī)學的概念Daniel J.Friendland（199傳統(tǒng)醫(yī)學和循證醫(yī)學的差異傳統(tǒng)醫(yī)學和循證醫(yī)學的差異中英急性缺血性卒中治療方法對比 Chen ZM, et al. J Stroke Cerebrovasc Dis 1997;6:361治療方法 中國（） 英國（）甘露醇 69 1中 藥 66 0阿斯匹林 54 39鈣拮抗劑 53 1低 右

3、 44 0蛇 毒 30 0激 素 19 1中英急性缺血性卒中治療方法對比 治療方法 Archie Cochrane循證醫(yī)學的發(fā)展avid Sackett國際臨床流行病學專家循證醫(yī)學先驅Cochrane 協(xié)作網首任主席Archie Cochrane循證醫(yī)學的發(fā)展avid Sa 20世紀70年代 Cochrane 指導的系統(tǒng)評價為循證醫(yī)學的產生提供了最好的證據 80年代初 Sackett 用臨床流行病學的方法和原理 指導臨床實踐，探索基于臨床問題的研究，為 循證醫(yī)學的產生奠定了方法學和人才基礎 20世紀70年代 Cochrane 指導的系統(tǒng)評 Chalmers 創(chuàng)建英國 Cochrane 中心，旨

4、在生產和 保存醫(yī)療保健方面隨機對照試驗的系統(tǒng)評價，同年 Gordon 在 JAMA 上發(fā)表文章，首創(chuàng) EBM 一詞 Chalmers 創(chuàng)建國際 Cochrane 協(xié)作網、Sackett 擔任首任主席，啟動了全球合作建立臨床研究數(shù)據 庫，生產系統(tǒng)評價的工作1994 Sackett 在牛津創(chuàng)辦世界上第一個循證醫(yī)學中心， 親自開設 EBM 課程，親臨一線進行床旁循證1997 Sackett出版第一本循證醫(yī)學專著，2000年再版 Chalmers 創(chuàng)建英國 Cochrane 中心，旨在中國循證醫(yī)學的發(fā)展1992-1994年北京、上海、陜西等地先后有中國學者接觸EBM1997年衛(wèi)生部批準在原華西醫(yī)科大學

5、附一院建立中國循證 醫(yī)學中心；1999年中國中心成功注 冊成為 Cochrane 協(xié)作網第13個分 中心，也是迄今亞洲唯一的中心。2003年教育部批準 EBM 為新興交叉二級學科，招收研究生； 中國循證醫(yī)學雜志進入統(tǒng)計源和核心期刊；2006年民政部批準中國醫(yī)師協(xié)會成立EBM專委會，中國循證醫(yī)學，Cochrane標識商標公告中國循證醫(yī)學的發(fā)展1992-1994年北京、上海、陜西等地先1.醫(yī)學決策的制定(1)準確認識臨床上面臨的問題， 了解解決問題所需的信息(2)決策的分析(3)成本-效果分析循證醫(yī)學的主要內容1.醫(yī)學決策的制定(1)準確認識臨床上面臨的問題，循證醫(yī)學的2.醫(yī)學信息的使用(1)用先

6、進手段進行高效檢索(2)充分利用新的醫(yī)學文獻呂卓人2.醫(yī)學信息的使用(1)用先進手段進行高效檢索呂卓人 采用信息技術和邏輯方法，更精確的設計、分析及臨床流行病學的方法(1)醫(yī)學研究可靠性評估的指導原則；(2)應用醫(yī)學研究結果的指導原則；(3)綜合性文獻資料的評價。 3.醫(yī)學信息有效性的評估呂卓人 采用信息技術和邏輯方法，更精確的設3.醫(yī)學信息有效性臨床決策個人臨床經驗病人治療專業(yè)知識小范圍的臨床研究前瞻性、多中心、隨機、對照臨床試驗(RCT)科學的證據有普遍意義的臨床資料個體化!可靠?正確?臨床決策個人臨床經驗病人治療專業(yè)知識小范圍的臨床研究前瞻性、循證醫(yī)學證據分類1.病因學和不良反應研究證據

7、2.診斷研究證據3.治療研究證據4.預后研究證據循證醫(yī)學證據分類1.病因學和不良反應研究證據循證醫(yī)學實踐“ 五步曲”1. 確定臨床實踐中的問題：可靠的第一手資料，仔細分析論證，準確找出臨床存在而需解決的疑難問題；2. 檢索有關醫(yī)學文獻：從文獻中找出并弄清相關資料，分析評價；3. 嚴格評價文獻：應用EBM質量評價標準，從證據的真實性、可靠性、臨床價值及其適用性作出具體評價;4. 應用最佳證據：指導臨床決策；5. 臨床實踐：總結經驗，提高醫(yī)療質量和臨床學術水平。循證醫(yī)學實踐“ 五步曲”1. 確定臨床實踐中的問題：可靠的第舉 例患者男性，82歲。主訴：發(fā)現(xiàn)血壓高20年，氣短5年，加重3天伴下肢水腫。

8、 20年前查體時發(fā)現(xiàn)血壓高150/90mmHg。20年來間斷服用降壓藥。5年前活動后出現(xiàn)氣短，伴胸悶、心慌， 雙下肢水腫。3天前因受涼上述癥狀加重。查體：T37.5度，P80次/分，R24次/分，BP160/80mmHg。高枕臥位，兩肺可聞及散在濕羅音，心界向左側擴大，心率110次/分，律不齊，心音強弱不等。腹陰性。雙下肢輕度水腫。舉 例患者男性，82歲。循證醫(yī)學與臨床決策課件What? 診斷：原發(fā)性高血壓 高血壓性心臟病 心房纖顫 心功能IV級Why? 高血壓病史，臨床癥狀、體征、 胸片 表現(xiàn)等；How? 治療What? 診斷：原發(fā)性高血壓 治療癥狀(心慌、氣短等) 改善生物學參數(shù)（血壓、血

9、流動力學等） 能不能改善患者生活質量，預防患者死亡、心梗、腦卒中的發(fā)生？治療方案的選擇 治療癥狀 改善生物學參數(shù) 能不能改善患者生活質一、確定臨床實踐中的問題 以往傳統(tǒng)治療只是改善心衰患者臨床癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學進展向我們提出了更高的要求，能不能從根本上改善患者生活質量，根高的要求是預防患者死亡、心肌梗死、腦卒中等惡性事件的發(fā)生？一、確定臨床實踐中的問題 以往傳統(tǒng)治療只是改善二、檢索有關醫(yī)學文獻（一）教科書中常規(guī)治療：強心、利尿、擴血管。（二）從網上、數(shù)據庫里、各種雜志種檢索RCT發(fā)現(xiàn)：常規(guī)治療有很多誤區(qū)，有很多研究進展。二、檢索有關醫(yī)學文獻（一）教科書中常規(guī)治療：強心、利尿、擴血ACP Journ

10、al Club Center for EBM http:/cebm.jr2.ox.ac.ukBandolier http:/www.jr2.ox.ac.uk:80/BandolierNational Guideline cleaninghouse Physicians Online Cochrane Collaboration http:/hiru.mcmaster.ca/COCHRANEInfo POEMs Cochrane Library Evidence-Based Medicine http:/cebm.jreox.ac.ukACP Journal Club http:/進展一：對短期

11、的、血流動力學/藥理學措施的再認識“ 單純血管擴張劑（主要是硝酸制劑）作為慢性心衰長期、常規(guī)性治療措施”不恰當之處 V-HeFT實驗結果顯示：二硝酸異山梨醇+肼屈嗪組改善左室EF和運動耐量優(yōu)于依那普利組，但依那普利組的死亡危險卻顯著下降（28%）。進展一：對短期的、血流動力學/藥理學措施的再認識“ 單純血管進展二：對強有力的正性肌力藥物及洋地黃類藥物又重新地認識PROMISE、PRIME等試驗結果顯示：cAMP依賴性正性肌力藥因增加死亡危險而提前終止試驗。DIG試驗：地高辛對總死亡率的影響是中性的。.“ 洋地黃可治療慢性心衰但不能作為首選藥物”進展二：對強有力的正性肌力藥物及洋地黃類藥物又重新

12、地認識PR進展三：長期的、修復性治療策略的產生 “ ACE-I近期療效差，不能用于心衰治療”的觀點是錯誤的”。 39個應用RCT證明并用或不用地高辛都能改善癥狀，對輕、中、重度心衰、婦女、老人和不同病因的患者，使死亡的危險下降24%（95%CI 13%33%）。ACE-I能延緩心室重塑。但療效在數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn)，即使癥狀未見改善，仍可降低疾病進展的危險性。進展三：長期的、修復性治療策略的產生 阻滯劑禁用于心衰的治療的觀點也是錯誤的。 MERIT-HF、CIBIS、COPERNICUS等20個以上的RCT證明：應用阻滯劑能改善臨床情況、左室功能、降低死亡率和住院率。 與ACE-I并用的匯總分析

13、顯示：死亡率下降36%（95%CI 25%45%)。癥狀改善常在治療23個月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防治疾病的進展。 阻滯劑禁用于心衰的治療的觀點也是錯誤的。三、研究證據的嚴格評價三、研究證據的嚴格評價循證醫(yī)學證據分級水平及依據(4等5級) (Sackett DC,et al. Evidence-based Medicine. How to practice and teach EBM, 2nd ed. , 2000) 一級證據(設計良好的RCT)Ia: RCTs的系統(tǒng)綜述Ib：單項RCT(95% CI 較窄）Ic：傳統(tǒng)方法治療，全部患者殘廢或治療失??；新方法使部分患者存活或治愈；傳統(tǒng)方

14、法治療，許多患者死亡或治療失??；新方法無一死亡或治療失敗通過系統(tǒng)回顧或Meta分析獲得的，其證據的可靠性最高 循證醫(yī)學證據分級水平及依據(4等5級) (Sackett 二級證據（設計較好的隊列或病例對照研究） a：隊列研究的綜述 b：單項隊列研究（包括質量較差的RCT) c：結局研究 證據可靠性較高，建議采用三級證據 a：病例對照研究的綜述 b：單項病例對照研究 證據有一定可靠性，可以采用 四級證據（病例報告或有缺點的臨床試驗） ：系列病例分析及質量較差的病例對照研究，證據可靠性較差，可供參考五級證據 ：沒有分析評價的專家意見 可靠性差僅供參考 二級證據（設計較好的隊列或病例對照研究） a：隊

15、列研 RCT、MA、SR作為評價某種治療之有效性和安全性最可靠的金指標。 RCT、MA、SR作為評價某種治療之有效性和安全性最可靠 RCT隨機、多中心、大樣本臨床試驗。以死亡率、心腦血管事件、生活質量為主要觀察終點，設計嚴密的前瞻性、多中心、大樣本、隨機化、雙盲、對照臨床試驗，才能獲得大量令人信服的有力證據。 RCT隨機、多中心、大樣本臨床試驗。以死亡率 匯總分析(MA)是將具有相同目的，相互孤立的多項RCT的資料進行嚴格的質量分析，經統(tǒng)計學處理，從新的綜合數(shù)據中得出可靠的結論。 匯總分析(MA)是將具有相同目的，相互孤立的 系統(tǒng)評價(SR)則按照特定的病種和療法，全面收集全球范圍內質量可靠的

16、RCT和MA，綜合分析，得出簡明扼要的結論。 系統(tǒng)評價(SR)則按照特定的病種和療法，全面證據的水平證據水平A資料來自于多項隨機臨床試驗或匯總分析證據水平B資料來自單項隨機臨床試驗或多項非隨機試驗證據水平C專家的意見和/或小型試驗結果證據的水平證據水平A資料來自于多項隨機臨床試驗或匯總分析證據推薦強度的類別 * ESC不鼓勵應用類別類別證據表明和/或一致同意某措施/治療是有益、有用和有效的類別有爭議的證據和/或對某措施/治療有用/有效性的看法不一致類別a權衡證據/觀點后，傾向于有益/有效類別b證據/觀點尚不能確定其有益/有效類別*證據表明或一致認為某治療無用/無效，在有些病例中還可能有害推薦強

17、度的類別 類別證據表明和/或一致同意某措施/治療是有四、應用最佳證據循證醫(yī)學應用最佳證據的結晶指南 “慢性心力衰竭治療建議中：采用RCT結果 31個，涉及的 RCT 71個。四、應用最佳證據循證醫(yī)學應用最佳證據的結晶指南血管緊張素轉換酶抑制劑 (I類，A級) ACEI是證實能降低心衰患者死亡率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學證據積累最多的藥物，一直被公認是治療心衰的基石和首選的藥物。受體阻滯劑 (I類， A級)迄今已有20個以上安慰劑對照隨機試驗，逾2萬例CHF患者應用受體阻滯劑。結果一致顯示，長期治療能改善臨床情況和左室功能，降低死亡率和住院率。 五、臨床實踐對心衰治療學帶來根本性的變化（2007

18、年中國慢性心力衰竭診治指南）血管緊張素轉換酶抑制劑 (I類，A級) ACEI是證實能降低證據的發(fā)展證據的來源：動物實驗 臨床試驗證據的級別：專家意見 RCT、 MA、SR、證據的處理：綜合分析方法和二次加工證據的傳播：文字、圖象、光盤、網絡證據的應用：循證治療、循證管理、循證決策、 循證實踐、證據的用戶：政府、保險機構、研究單位、 醫(yī)生、病人、公眾 、證據的發(fā)展證據的來源：動物實驗 臨床試驗臨床醫(yī)生最佳證據病人求新尋證就醫(yī)科學決策最佳診療效果循證醫(yī)學的科學實踐模式臨床醫(yī)生最佳證據病人求新尋證就醫(yī)科學決策最佳診療效果循證醫(yī)學扎實的基本功，掌握患者真實情況，積累豐富的臨床經驗將循證醫(yī)學作為終身教育

19、，不斷豐富更新知識、評價證據的工具現(xiàn)代醫(yī)學臨床醫(yī)生的要求重視人為主體的臨床研究證據，以病人為中心，個體化扎實的基本功，掌握患者真實將循證醫(yī)學作為終身教育，不斷現(xiàn)代醫(yī)臨床決策分析臨床決策分析目錄（一）概論 1（二）診斷決策樹模型2(三）治療決策分析3（四）循證醫(yī)學與臨床決策分析4目錄（一）概論 1（二）診斷決策樹模型2(三）治療決策分析3（一）概論臨床醫(yī)生經常為病人的診斷、治療作出決定。這些臨床決定亦即臨床決策（clinicaldecision）。所謂決策（decisionmaking）就是為達到同一目標在眾多可以采取的方案中選擇最佳方案。在臨床處理病人的病情時，由于疾病臨床表現(xiàn)復雜多變，診治方

20、法多種，有些藥物還可能產生一些不良反應，患者的心理變化等等，促使醫(yī)師在考慮上述情況后作出全面和合理的選擇。 （一）概論臨床醫(yī)生經常為病人的診斷、治療作出決定。這些臨床決決策的分類從決策的范圍分：戰(zhàn)略決策（對全局有長遠影響的）戰(zhàn)術決策（著重處理局部的）從所面臨的問題的確定性分：確定型決策非確定型決策風險型決策決策的分類從決策的范圍分：決策的程序提出決策目標收集篩選信息資料擬定決策備選方案評估備選方案選擇滿意的決策方案擬定實施步驟實施通過信息反饋進行必要的調整決策的程序提出決策目標制定和選擇臨床決策必須遵循的原則第一：真實性第二：先進性第三：效益性制定和選擇臨床決策必須遵循的原則第一：真實性臨床決

21、策分析常用的方法有:（1）決策樹分析法;（2）利害比值法;（3）閾值分析法;（4）綜合分析法;（5）其他方法。本文僅討論決策樹分析法及利害比值法。 臨床決策分析常用的方法有:（二）診斷決策樹模型臨床決策分析的模型很多，為說明診斷決策問題，在此介紹決策樹模型。決策樹（de-cisiontree）是一種能夠有效地表達復雜決策問題的數(shù)學模型。決策樹由一些決策點、機會點和決策枝、機會枝組成。一般用圓圈“”表示機會點，發(fā)生的結果不在醫(yī)師的控制之下；小方框“”表示決策點，在決策點，醫(yī)師必須在幾種方案中選取一種；決策點相應的分枝稱為決策枝；機會點相應的分枝稱為機會枝。（二）診斷決策樹模型臨床決策分析的模型很

22、多，為說明診斷決策問利用決策樹（decision tree）進行臨床決策分析是一種簡單、明了的方法。醫(yī)生在考慮和分析臨床診斷、治療決策中，可將備選方案、情況和轉歸結局進行分層，對選擇后的各種可能情況和結局用循證醫(yī)學研究報告所提供的數(shù)據（各相關事件發(fā)生的概率）標出，以便分析比較。各種選擇猶如樹干的分支，而整個抉擇過程則由多層分支構成的樹狀構成，故稱決策樹。在決策樹中，可選擇的方案用一級分支表示，繼后為無法選擇的可能出現(xiàn)的狀態(tài)或結局，用次級分支表示。不同抉擇及其可能出現(xiàn)的狀態(tài)和結局按順序進行編排，即將可能出現(xiàn)的狀態(tài)、結局按發(fā)生發(fā)展程序用分支表達，以求條理化和一目了然。 利用決策樹（decision

23、 tree）進行臨床決策分析是一（三）治療決策分析臨床上處理病人時，常遇到這樣幾種情況：不必作檢查，也不必治療，暫時觀察；先做檢查，根據其結果酌情處理；不用檢查，直接給予治療；已作各方面檢查，但仍難以確診。對病人是否作進一步治療，目前往往靠醫(yī)生的經驗?，F(xiàn)介紹閾值分析法即用定量分析方法判斷治療與否會更全面和準確。（三）治療決策分析臨床上處理病人時，常遇到這樣幾種情況：使用該法的前提是：只考慮一種疾病，病人患有該病或不患該病，雖經各種檢查，但目前仍難以確診；現(xiàn)有一種療效肯定的治療方法可供采用。如果不及時治療，可能有發(fā)生并發(fā)癥的危險，而治療就肯定會帶來好處。閾值分析法原理：如果患者患某病的概率大于治

24、療閾值，則應給予治療；如果該病概率小于治療閾值，則可暫不治療作進一步檢查。使用該法的前提是：只考慮一種疾病，病人患有該病或不患該病，雖例：男性患者，60歲，上腹部疼痛，嘔血，上消化道鋇餐檢查提示胃大彎有一個2cm大小潰瘍。面對患者，醫(yī)師需作臨床決策，即：下一步處理是胃鏡檢查，還是剖腹探查術，或者兩者均無必要？結合病史及鋇餐檢查結果，再根據以往的經驗，胃鏡科醫(yī)生與放射科醫(yī)生認為患者胃癌的概率約0.1.另外，年齡60歲其剖腹探查術死亡率（R2）為2。早期手術的效益（B）為生存率提高33，胃鏡檢查死亡率（R1）約0.005，真陽性TP為96，假陽性FP為2。 例：男性患者，60歲，上腹部疼痛，嘔血，

25、上消化道鋇餐檢查提示即已知B=0.33，R1=0.00005，R2=0.02，TP=0.96，F(xiàn)P=0.02，TN=0.98，F(xiàn)N=0.04。把上述數(shù)據代入公式：算出T1=0.0014，T2=0.60，患者的患病概率為0.1，處于T1和T2之間，選策略，因此患者的處理應是先做胃鏡檢查。即已知B=0.33，R1=0.00005，R2=0.02，T利害比分析法眾所周知，許多診療決策雖然醫(yī)生的出發(fā)點都是為了幫助、救治患者，但實際執(zhí)行結果則可能對患者利弊兼?zhèn)?，甚至弊大于利，有害于患者健康乃至生命。在診療中要完全做到有利無弊、有得無失很難，但醫(yī)務人員應保證各項診療措施力求利大于弊、得大于失還是應該的。為

26、此，在臨床決策分析中，醫(yī)務人員應在文獻證據基礎上，結合患者情況和自己的經驗，對某種決策的利弊得失作出認真的考慮、權衡，并在各項概率基礎上，計算其利、弊（危害）得失的數(shù)量值，做出比較精確、合理、易被接受的決策，這就是 利害比分析法的目的。 利害比分析法眾所周知，許多診療決策雖然醫(yī)生的出發(fā)點都是為了幫由上述可見，醫(yī)師在作出臨床決策之前，要設法了解各種狀態(tài)下發(fā)生的概率，從而使其所采取的策略更為合理。目前，臨床決策分析仍處于起步階段，臨床醫(yī)師一般習慣于根據自己的知識經驗和習慣來作出臨床決策。隨著微型計算機在臨床上的應用日益普遍，臨床信息的貯存和處理在各醫(yī)院廣泛開展，將使臨床決策分析會得到不斷完善和發(fā)展。由上述可見，醫(yī)師在作出臨床決策之前，要設法了解各種狀態(tài)下發(fā)生(四)循證醫(yī)學與臨床決策分析循證醫(yī)學與臨床決策課件從研究的歷史角度分析，