循證醫(yī)學(xué)與臨床決策課件

1、循證醫(yī)學(xué)概論循證醫(yī)學(xué)概論 疾病譜改變：?jiǎn)我蛩丶膊?多因素疾病 大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及其系統(tǒng)評(píng)價(jià) 已成為判斷療效的金標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)療費(fèi)用： 以超過(guò) GDP 的速度遞增，各國(guó)政府更 加關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的成本 - 效果、衛(wèi)生 資源的合理配置和高效使用21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)面臨多種挑戰(zhàn)21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)面臨多種挑戰(zhàn)醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變： 以疾病為中心 以病人為中心 要求醫(yī)生依法規(guī)范行醫(yī)，注重醫(yī)療服務(wù)的 質(zhì)量和安全性醫(yī)學(xué)信息爆炸： 臨床研究方法的完善、信息處理和傳播技術(shù) 的發(fā)展，促進(jìn)了高質(zhì)量臨床研究證據(jù)的生 產(chǎn)、保存和傳播、使用循證醫(yī)學(xué)與臨床決策課件循證醫(yī)學(xué)的概念Daniel J.Friendland（1998）：應(yīng)用最多的有關(guān)信

2、息，通過(guò)明智的確認(rèn)和評(píng)估，作出醫(yī)學(xué)方面決策的實(shí)踐活動(dòng)。 David Sackett（2000）：慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專(zhuān)業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定出病人的治療措施。循證醫(yī)學(xué)的概念Daniel J.Friendland（199傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的差異傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的差異中英急性缺血性卒中治療方法對(duì)比 Chen ZM, et al. J Stroke Cerebrovasc Dis 1997;6:361治療方法 中國(guó)（） 英國(guó)（）甘露醇 69 1中 藥 66 0阿斯匹林 54 39鈣拮抗劑 53 1低 右

3、 44 0蛇 毒 30 0激 素 19 1中英急性缺血性卒中治療方法對(duì)比 治療方法 Archie Cochrane循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展avid Sackett國(guó)際臨床流行病學(xué)專(zhuān)家循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)Cochrane 協(xié)作網(wǎng)首任主席Archie Cochrane循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展avid Sa 20世紀(jì)70年代 Cochrane 指導(dǎo)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生提供了最好的證據(jù) 80年代初 Sackett 用臨床流行病學(xué)的方法和原理 指導(dǎo)臨床實(shí)踐，探索基于臨床問(wèn)題的研究，為 循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生奠定了方法學(xué)和人才基礎(chǔ) 20世紀(jì)70年代 Cochrane 指導(dǎo)的系統(tǒng)評(píng) Chalmers 創(chuàng)建英國(guó) Cochrane 中心，旨

4、在生產(chǎn)和 保存醫(yī)療保健方面隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，同年 Gordon 在 JAMA 上發(fā)表文章，首創(chuàng) EBM 一詞 Chalmers 創(chuàng)建國(guó)際 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)、Sackett 擔(dān)任首任主席，啟動(dòng)了全球合作建立臨床研究數(shù)據(jù) 庫(kù)，生產(chǎn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的工作1994 Sackett 在牛津創(chuàng)辦世界上第一個(gè)循證醫(yī)學(xué)中心， 親自開(kāi)設(shè) EBM 課程，親臨一線進(jìn)行床旁循證1997 Sackett出版第一本循證醫(yī)學(xué)專(zhuān)著，2000年再版 Chalmers 創(chuàng)建英國(guó) Cochrane 中心，旨在中國(guó)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展1992-1994年北京、上海、陜西等地先后有中國(guó)學(xué)者接觸EBM1997年衛(wèi)生部批準(zhǔn)在原華西醫(yī)科大學(xué)

5、附一院建立中國(guó)循證 醫(yī)學(xué)中心；1999年中國(guó)中心成功注 冊(cè)成為 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)第13個(gè)分 中心，也是迄今亞洲唯一的中心。2003年教育部批準(zhǔn) EBM 為新興交叉二級(jí)學(xué)科，招收研究生； 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志進(jìn)入統(tǒng)計(jì)源和核心期刊；2006年民政部批準(zhǔn)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)成立EBM專(zhuān)委會(huì)，中國(guó)循證醫(yī)學(xué)，Cochrane標(biāo)識(shí)商標(biāo)公告中國(guó)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展1992-1994年北京、上海、陜西等地先1.醫(yī)學(xué)決策的制定(1)準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)臨床上面臨的問(wèn)題， 了解解決問(wèn)題所需的信息(2)決策的分析(3)成本-效果分析循證醫(yī)學(xué)的主要內(nèi)容1.醫(yī)學(xué)決策的制定(1)準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)臨床上面臨的問(wèn)題，循證醫(yī)學(xué)的2.醫(yī)學(xué)信息的使用(1)用先

6、進(jìn)手段進(jìn)行高效檢索(2)充分利用新的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)呂卓人2.醫(yī)學(xué)信息的使用(1)用先進(jìn)手段進(jìn)行高效檢索呂卓人 采用信息技術(shù)和邏輯方法，更精確的設(shè)計(jì)、分析及臨床流行病學(xué)的方法(1)醫(yī)學(xué)研究可靠性評(píng)估的指導(dǎo)原則；(2)應(yīng)用醫(yī)學(xué)研究結(jié)果的指導(dǎo)原則；(3)綜合性文獻(xiàn)資料的評(píng)價(jià)。 3.醫(yī)學(xué)信息有效性的評(píng)估呂卓人 采用信息技術(shù)和邏輯方法，更精確的設(shè)3.醫(yī)學(xué)信息有效性臨床決策個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)病人治療專(zhuān)業(yè)知識(shí)小范圍的臨床研究前瞻性、多中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)(RCT)科學(xué)的證據(jù)有普遍意義的臨床資料個(gè)體化!可靠?正確?臨床決策個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)病人治療專(zhuān)業(yè)知識(shí)小范圍的臨床研究前瞻性、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分類(lèi)1.病因?qū)W和不良反應(yīng)研究證據(jù)

7、2.診斷研究證據(jù)3.治療研究證據(jù)4.預(yù)后研究證據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分類(lèi)1.病因?qū)W和不良反應(yīng)研究證據(jù)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐“ 五步曲”1. 確定臨床實(shí)踐中的問(wèn)題：可靠的第一手資料，仔細(xì)分析論證，準(zhǔn)確找出臨床存在而需解決的疑難問(wèn)題；2. 檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)：從文獻(xiàn)中找出并弄清相關(guān)資料，分析評(píng)價(jià)；3. 嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)：應(yīng)用EBM質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，從證據(jù)的真實(shí)性、可靠性、臨床價(jià)值及其適用性作出具體評(píng)價(jià);4. 應(yīng)用最佳證據(jù)：指導(dǎo)臨床決策；5. 臨床實(shí)踐：總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)療質(zhì)量和臨床學(xué)術(shù)水平。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐“ 五步曲”1. 確定臨床實(shí)踐中的問(wèn)題：可靠的第舉 例患者男性，82歲。主訴：發(fā)現(xiàn)血壓高20年，氣短5年，加重3天伴下肢水腫。

8、 20年前查體時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓高150/90mmHg。20年來(lái)間斷服用降壓藥。5年前活動(dòng)后出現(xiàn)氣短，伴胸悶、心慌， 雙下肢水腫。3天前因受涼上述癥狀加重。查體：T37.5度，P80次/分，R24次/分，BP160/80mmHg。高枕臥位，兩肺可聞及散在濕羅音，心界向左側(cè)擴(kuò)大，心率110次/分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等。腹陰性。雙下肢輕度水腫。舉 例患者男性，82歲。循證醫(yī)學(xué)與臨床決策課件What? 診斷：原發(fā)性高血壓 高血壓性心臟病 心房纖顫 心功能IV級(jí)Why? 高血壓病史，臨床癥狀、體征、 胸片 表現(xiàn)等；How? 治療What? 診斷：原發(fā)性高血壓 治療癥狀(心慌、氣短等) 改善生物學(xué)參數(shù)（血壓、血

9、流動(dòng)力學(xué)等） 能不能改善患者生活質(zhì)量，預(yù)防患者死亡、心梗、腦卒中的發(fā)生？治療方案的選擇 治療癥狀 改善生物學(xué)參數(shù) 能不能改善患者生活質(zhì)一、確定臨床實(shí)踐中的問(wèn)題 以往傳統(tǒng)治療只是改善心衰患者臨床癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展向我們提出了更高的要求，能不能從根本上改善患者生活質(zhì)量，根高的要求是預(yù)防患者死亡、心肌梗死、腦卒中等惡性事件的發(fā)生？一、確定臨床實(shí)踐中的問(wèn)題 以往傳統(tǒng)治療只是改善二、檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)（一）教科書(shū)中常規(guī)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管。（二）從網(wǎng)上、數(shù)據(jù)庫(kù)里、各種雜志種檢索RCT發(fā)現(xiàn)：常規(guī)治療有很多誤區(qū)，有很多研究進(jìn)展。二、檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)（一）教科書(shū)中常規(guī)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血ACP Journ

10、al Club Center for EBM http:/cebm.jr2.ox.ac.ukBandolier http:/www.jr2.ox.ac.uk:80/BandolierNational Guideline cleaninghouse Physicians Online Cochrane Collaboration http:/hiru.mcmaster.ca/COCHRANEInfo POEMs Cochrane Library Evidence-Based Medicine http:/cebm.jreox.ac.ukACP Journal Club http:/進(jìn)展一：對(duì)短期

11、的、血流動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施的再認(rèn)識(shí)“ 單純血管擴(kuò)張劑（主要是硝酸制劑）作為慢性心衰長(zhǎng)期、常規(guī)性治療措施”不恰當(dāng)之處 V-HeFT實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：二硝酸異山梨醇+肼屈嗪組改善左室EF和運(yùn)動(dòng)耐量?jī)?yōu)于依那普利組，但依那普利組的死亡危險(xiǎn)卻顯著下降（28%）。進(jìn)展一：對(duì)短期的、血流動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施的再認(rèn)識(shí)“ 單純血管進(jìn)展二：對(duì)強(qiáng)有力的正性肌力藥物及洋地黃類(lèi)藥物又重新地認(rèn)識(shí)PROMISE、PRIME等試驗(yàn)結(jié)果顯示：cAMP依賴(lài)性正性肌力藥因增加死亡危險(xiǎn)而提前終止試驗(yàn)。DIG試驗(yàn)：地高辛對(duì)總死亡率的影響是中性的。.“ 洋地黃可治療慢性心衰但不能作為首選藥物”進(jìn)展二：對(duì)強(qiáng)有力的正性肌力藥物及洋地黃類(lèi)藥物又重新

12、地認(rèn)識(shí)PR進(jìn)展三：長(zhǎng)期的、修復(fù)性治療策略的產(chǎn)生 “ ACE-I近期療效差，不能用于心衰治療”的觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的”。 39個(gè)應(yīng)用RCT證明并用或不用地高辛都能改善癥狀，對(duì)輕、中、重度心衰、婦女、老人和不同病因的患者，使死亡的危險(xiǎn)下降24%（95%CI 13%33%）。ACE-I能延緩心室重塑。但療效在數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn)，即使癥狀未見(jiàn)改善，仍可降低疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性。進(jìn)展三：長(zhǎng)期的、修復(fù)性治療策略的產(chǎn)生 阻滯劑禁用于心衰的治療的觀點(diǎn)也是錯(cuò)誤的。 MERIT-HF、CIBIS、COPERNICUS等20個(gè)以上的RCT證明：應(yīng)用阻滯劑能改善臨床情況、左室功能、降低死亡率和住院率。 與ACE-I并用的匯總分析

13、顯示：死亡率下降36%（95%CI 25%45%)。癥狀改善常在治療23個(gè)月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防治疾病的進(jìn)展。 阻滯劑禁用于心衰的治療的觀點(diǎn)也是錯(cuò)誤的。三、研究證據(jù)的嚴(yán)格評(píng)價(jià)三、研究證據(jù)的嚴(yán)格評(píng)價(jià)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí)水平及依據(jù)(4等5級(jí)) (Sackett DC,et al. Evidence-based Medicine. How to practice and teach EBM, 2nd ed. , 2000) 一級(jí)證據(jù)(設(shè)計(jì)良好的RCT)Ia: RCTs的系統(tǒng)綜述Ib：?jiǎn)雾?xiàng)RCT(95% CI 較窄）Ic：傳統(tǒng)方法治療，全部患者殘廢或治療失?。恍路椒ㄊ共糠只颊叽婊罨蛑斡?；傳統(tǒng)方

14、法治療，許多患者死亡或治療失??；新方法無(wú)一死亡或治療失敗通過(guò)系統(tǒng)回顧或Meta分析獲得的，其證據(jù)的可靠性最高 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí)水平及依據(jù)(4等5級(jí)) (Sackett 二級(jí)證據(jù)（設(shè)計(jì)較好的隊(duì)列或病例對(duì)照研究） a：隊(duì)列研究的綜述 b：?jiǎn)雾?xiàng)隊(duì)列研究（包括質(zhì)量較差的RCT) c：結(jié)局研究 證據(jù)可靠性較高，建議采用三級(jí)證據(jù) a：病例對(duì)照研究的綜述 b：?jiǎn)雾?xiàng)病例對(duì)照研究 證據(jù)有一定可靠性，可以采用 四級(jí)證據(jù)（病例報(bào)告或有缺點(diǎn)的臨床試驗(yàn)） ：系列病例分析及質(zhì)量較差的病例對(duì)照研究，證據(jù)可靠性較差，可供參考五級(jí)證據(jù) ：沒(méi)有分析評(píng)價(jià)的專(zhuān)家意見(jiàn) 可靠性差僅供參考 二級(jí)證據(jù)（設(shè)計(jì)較好的隊(duì)列或病例對(duì)照研究） a：隊(duì)

15、列研 RCT、MA、SR作為評(píng)價(jià)某種治療之有效性和安全性最可靠的金指標(biāo)。 RCT、MA、SR作為評(píng)價(jià)某種治療之有效性和安全性最可靠 RCT隨機(jī)、多中心、大樣本臨床試驗(yàn)。以死亡率、心腦血管事件、生活質(zhì)量為主要觀察終點(diǎn)，設(shè)計(jì)嚴(yán)密的前瞻性、多中心、大樣本、隨機(jī)化、雙盲、對(duì)照臨床試驗(yàn)，才能獲得大量令人信服的有力證據(jù)。 RCT隨機(jī)、多中心、大樣本臨床試驗(yàn)。以死亡率 匯總分析(MA)是將具有相同目的，相互孤立的多項(xiàng)RCT的資料進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量分析，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，從新的綜合數(shù)據(jù)中得出可靠的結(jié)論。 匯總分析(MA)是將具有相同目的，相互孤立的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)(SR)則按照特定的病種和療法，全面收集全球范圍內(nèi)質(zhì)量可靠的

16、RCT和MA，綜合分析，得出簡(jiǎn)明扼要的結(jié)論。 系統(tǒng)評(píng)價(jià)(SR)則按照特定的病種和療法，全面證據(jù)的水平證據(jù)水平A資料來(lái)自于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或匯總分析證據(jù)水平B資料來(lái)自單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)水平C專(zhuān)家的意見(jiàn)和/或小型試驗(yàn)結(jié)果證據(jù)的水平證據(jù)水平A資料來(lái)自于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或匯總分析證據(jù)推薦強(qiáng)度的類(lèi)別 * ESC不鼓勵(lì)應(yīng)用類(lèi)別類(lèi)別證據(jù)表明和/或一致同意某措施/治療是有益、有用和有效的類(lèi)別有爭(zhēng)議的證據(jù)和/或?qū)δ炒胧?治療有用/有效性的看法不一致類(lèi)別a權(quán)衡證據(jù)/觀點(diǎn)后，傾向于有益/有效類(lèi)別b證據(jù)/觀點(diǎn)尚不能確定其有益/有效類(lèi)別*證據(jù)表明或一致認(rèn)為某治療無(wú)用/無(wú)效，在有些病例中還可能有害推薦強(qiáng)

17、度的類(lèi)別 類(lèi)別證據(jù)表明和/或一致同意某措施/治療是有四、應(yīng)用最佳證據(jù)循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用最佳證據(jù)的結(jié)晶指南 “慢性心力衰竭治療建議中：采用RCT結(jié)果 31個(gè)，涉及的 RCT 71個(gè)。四、應(yīng)用最佳證據(jù)循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用最佳證據(jù)的結(jié)晶指南血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (I類(lèi)，A級(jí)) ACEI是證實(shí)能降低心衰患者死亡率的第一類(lèi)藥物，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物，一直被公認(rèn)是治療心衰的基石和首選的藥物。受體阻滯劑 (I類(lèi)， A級(jí))迄今已有20個(gè)以上安慰劑對(duì)照隨機(jī)試驗(yàn)，逾2萬(wàn)例CHF患者應(yīng)用受體阻滯劑。結(jié)果一致顯示，長(zhǎng)期治療能改善臨床情況和左室功能，降低死亡率和住院率。 五、臨床實(shí)踐對(duì)心衰治療學(xué)帶來(lái)根本性的變化（2007

18、年中國(guó)慢性心力衰竭診治指南）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (I類(lèi)，A級(jí)) ACEI是證實(shí)能降低證據(jù)的發(fā)展證據(jù)的來(lái)源：動(dòng)物實(shí)驗(yàn) 臨床試驗(yàn)證據(jù)的級(jí)別：專(zhuān)家意見(jiàn) RCT、 MA、SR、證據(jù)的處理：綜合分析方法和二次加工證據(jù)的傳播：文字、圖象、光盤(pán)、網(wǎng)絡(luò)證據(jù)的應(yīng)用：循證治療、循證管理、循證決策、 循證實(shí)踐、證據(jù)的用戶(hù)：政府、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、研究單位、 醫(yī)生、病人、公眾 、證據(jù)的發(fā)展證據(jù)的來(lái)源：動(dòng)物實(shí)驗(yàn) 臨床試驗(yàn)臨床醫(yī)生最佳證據(jù)病人求新尋證就醫(yī)科學(xué)決策最佳診療效果循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)實(shí)踐模式臨床醫(yī)生最佳證據(jù)病人求新尋證就醫(yī)科學(xué)決策最佳診療效果循證醫(yī)學(xué)扎實(shí)的基本功，掌握患者真實(shí)情況，積累豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)將循證醫(yī)學(xué)作為終身教育

19、，不斷豐富更新知識(shí)、評(píng)價(jià)證據(jù)的工具現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)生的要求重視人為主體的臨床研究證據(jù)，以病人為中心，個(gè)體化扎實(shí)的基本功，掌握患者真實(shí)將循證醫(yī)學(xué)作為終身教育，不斷現(xiàn)代醫(yī)臨床決策分析臨床決策分析目錄（一）概論 1（二）診斷決策樹(shù)模型2(三）治療決策分析3（四）循證醫(yī)學(xué)與臨床決策分析4目錄（一）概論 1（二）診斷決策樹(shù)模型2(三）治療決策分析3（一）概論臨床醫(yī)生經(jīng)常為病人的診斷、治療作出決定。這些臨床決定亦即臨床決策（clinicaldecision）。所謂決策（decisionmaking）就是為達(dá)到同一目標(biāo)在眾多可以采取的方案中選擇最佳方案。在臨床處理病人的病情時(shí)，由于疾病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，診治方

20、法多種，有些藥物還可能產(chǎn)生一些不良反應(yīng)，患者的心理變化等等，促使醫(yī)師在考慮上述情況后作出全面和合理的選擇。 （一）概論臨床醫(yī)生經(jīng)常為病人的診斷、治療作出決定。這些臨床決決策的分類(lèi)從決策的范圍分：戰(zhàn)略決策（對(duì)全局有長(zhǎng)遠(yuǎn)影響的）戰(zhàn)術(shù)決策（著重處理局部的）從所面臨的問(wèn)題的確定性分：確定型決策非確定型決策風(fēng)險(xiǎn)型決策決策的分類(lèi)從決策的范圍分：決策的程序提出決策目標(biāo)收集篩選信息資料擬定決策備選方案評(píng)估備選方案選擇滿(mǎn)意的決策方案擬定實(shí)施步驟實(shí)施通過(guò)信息反饋進(jìn)行必要的調(diào)整決策的程序提出決策目標(biāo)制定和選擇臨床決策必須遵循的原則第一：真實(shí)性第二：先進(jìn)性第三：效益性制定和選擇臨床決策必須遵循的原則第一：真實(shí)性臨床決

21、策分析常用的方法有:（1）決策樹(shù)分析法;（2）利害比值法;（3）閾值分析法;（4）綜合分析法;（5）其他方法。本文僅討論決策樹(shù)分析法及利害比值法。 臨床決策分析常用的方法有:（二）診斷決策樹(shù)模型臨床決策分析的模型很多，為說(shuō)明診斷決策問(wèn)題，在此介紹決策樹(shù)模型。決策樹(shù)（de-cisiontree）是一種能夠有效地表達(dá)復(fù)雜決策問(wèn)題的數(shù)學(xué)模型。決策樹(shù)由一些決策點(diǎn)、機(jī)會(huì)點(diǎn)和決策枝、機(jī)會(huì)枝組成。一般用圓圈“”表示機(jī)會(huì)點(diǎn)，發(fā)生的結(jié)果不在醫(yī)師的控制之下；小方框“”表示決策點(diǎn)，在決策點(diǎn)，醫(yī)師必須在幾種方案中選取一種；決策點(diǎn)相應(yīng)的分枝稱(chēng)為決策枝；機(jī)會(huì)點(diǎn)相應(yīng)的分枝稱(chēng)為機(jī)會(huì)枝。（二）診斷決策樹(shù)模型臨床決策分析的模型很

22、多，為說(shuō)明診斷決策問(wèn)利用決策樹(shù)（decision tree）進(jìn)行臨床決策分析是一種簡(jiǎn)單、明了的方法。醫(yī)生在考慮和分析臨床診斷、治療決策中，可將備選方案、情況和轉(zhuǎn)歸結(jié)局進(jìn)行分層，對(duì)選擇后的各種可能情況和結(jié)局用循證醫(yī)學(xué)研究報(bào)告所提供的數(shù)據(jù)（各相關(guān)事件發(fā)生的概率）標(biāo)出，以便分析比較。各種選擇猶如樹(shù)干的分支，而整個(gè)抉擇過(guò)程則由多層分支構(gòu)成的樹(shù)狀構(gòu)成，故稱(chēng)決策樹(shù)。在決策樹(shù)中，可選擇的方案用一級(jí)分支表示，繼后為無(wú)法選擇的可能出現(xiàn)的狀態(tài)或結(jié)局，用次級(jí)分支表示。不同抉擇及其可能出現(xiàn)的狀態(tài)和結(jié)局按順序進(jìn)行編排，即將可能出現(xiàn)的狀態(tài)、結(jié)局按發(fā)生發(fā)展程序用分支表達(dá)，以求條理化和一目了然。 利用決策樹(shù)（decision

23、 tree）進(jìn)行臨床決策分析是一（三）治療決策分析臨床上處理病人時(shí)，常遇到這樣幾種情況：不必作檢查，也不必治療，暫時(shí)觀察；先做檢查，根據(jù)其結(jié)果酌情處理；不用檢查，直接給予治療；已作各方面檢查，但仍難以確診。對(duì)病人是否作進(jìn)一步治療，目前往往靠醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)介紹閾值分析法即用定量分析方法判斷治療與否會(huì)更全面和準(zhǔn)確。（三）治療決策分析臨床上處理病人時(shí)，常遇到這樣幾種情況：使用該法的前提是：只考慮一種疾病，病人患有該病或不患該病，雖經(jīng)各種檢查，但目前仍難以確診；現(xiàn)有一種療效肯定的治療方法可供采用。如果不及時(shí)治療，可能有發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)，而治療就肯定會(huì)帶來(lái)好處。閾值分析法原理：如果患者患某病的概率大于治

24、療閾值，則應(yīng)給予治療；如果該病概率小于治療閾值，則可暫不治療作進(jìn)一步檢查。使用該法的前提是：只考慮一種疾病，病人患有該病或不患該病，雖例：男性患者，60歲，上腹部疼痛，嘔血，上消化道鋇餐檢查提示胃大彎有一個(gè)2cm大小潰瘍。面對(duì)患者，醫(yī)師需作臨床決策，即：下一步處理是胃鏡檢查，還是剖腹探查術(shù)，或者兩者均無(wú)必要？結(jié)合病史及鋇餐檢查結(jié)果，再根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)，胃鏡科醫(yī)生與放射科醫(yī)生認(rèn)為患者胃癌的概率約0.1.另外，年齡60歲其剖腹探查術(shù)死亡率（R2）為2。早期手術(shù)的效益（B）為生存率提高33，胃鏡檢查死亡率（R1）約0.005，真陽(yáng)性TP為96，假陽(yáng)性FP為2。 例：男性患者，60歲，上腹部疼痛，嘔血，

25、上消化道鋇餐檢查提示即已知B=0.33，R1=0.00005，R2=0.02，TP=0.96，F(xiàn)P=0.02，TN=0.98，F(xiàn)N=0.04。把上述數(shù)據(jù)代入公式：算出T1=0.0014，T2=0.60，患者的患病概率為0.1，處于T1和T2之間，選策略，因此患者的處理應(yīng)是先做胃鏡檢查。即已知B=0.33，R1=0.00005，R2=0.02，T利害比分析法眾所周知，許多診療決策雖然醫(yī)生的出發(fā)點(diǎn)都是為了幫助、救治患者，但實(shí)際執(zhí)行結(jié)果則可能對(duì)患者利弊兼?zhèn)?，甚至弊大于利，有害于患者健康乃至生命。在診療中要完全做到有利無(wú)弊、有得無(wú)失很難，但醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保證各項(xiàng)診療措施力求利大于弊、得大于失還是應(yīng)該的。為

26、此，在臨床決策分析中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在文獻(xiàn)證據(jù)基礎(chǔ)上，結(jié)合患者情況和自己的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)某種決策的利弊得失作出認(rèn)真的考慮、權(quán)衡，并在各項(xiàng)概率基礎(chǔ)上，計(jì)算其利、弊（危害）得失的數(shù)量值，做出比較精確、合理、易被接受的決策，這就是 利害比分析法的目的。 利害比分析法眾所周知，許多診療決策雖然醫(yī)生的出發(fā)點(diǎn)都是為了幫由上述可見(jiàn)，醫(yī)師在作出臨床決策之前，要設(shè)法了解各種狀態(tài)下發(fā)生的概率，從而使其所采取的策略更為合理。目前，臨床決策分析仍處于起步階段，臨床醫(yī)師一般習(xí)慣于根據(jù)自己的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣來(lái)作出臨床決策。隨著微型計(jì)算機(jī)在臨床上的應(yīng)用日益普遍，臨床信息的貯存和處理在各醫(yī)院廣泛開(kāi)展，將使臨床決策分析會(huì)得到不斷完善和發(fā)展。由上述可見(jiàn)，醫(yī)師在作出臨床決策之前，要設(shè)法了解各種狀態(tài)下發(fā)生(四)循證醫(yī)學(xué)與臨床決策分析循證醫(yī)學(xué)與臨床決策課件從研究的歷史角度分析，