胎心監(jiān)護課件

1、胎心監(jiān)護課件目的正常胎心率基線、變異、加速、減速異常胎心監(jiān)護的意義加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(SOGC)2007年胎心監(jiān)護指南 ACOG 2009胎心監(jiān)護指南綜合分析后決定下一步方案中樞神經(jīng)系統(tǒng)胎心率的調(diào)節(jié)胎心率心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)生理生化因素基線 baseline正?；€心動過緩110次/分輕度心動過緩（100110次/分）通常與過期和枕后位有關，如不合并其他異常并不能說明缺氧。持續(xù)性100次/分，說明可能有嚴重的胎兒缺血缺氧。一過性心率100次/分可見于先天性心臟病或與產(chǎn)婦膠原血管病有關的心肌傳導異常。110160次/分產(chǎn)科高級生命支持課程第五版基線 baseline輕度心動過速161180次/分重

2、度心動過速180次/分胎心率持續(xù)180次/分，產(chǎn)婦有發(fā)熱時，提示可能有絨毛膜羊膜炎。胎心率持續(xù)200次/分通常有胎兒心率失?；蚱渌忍煨援惓?。胎動、產(chǎn)婦緊張或發(fā)熱、脫水或酮癥、使用腎上腺素激動劑均可致胎心過速，與缺氧無關。胎兒不成熟、甲狀腺毒癥以及貧血均可致輕度的胎心率過速。通常低于180次/分胎兒心動過速若合并胎兒水腫常提示胎兒心力衰竭產(chǎn)科高級生命支持課程第五版基線變異 variability 一般認為正常的基線變異范圍為6-25次/分鐘胎心率基線的鋸齒圖說明胎兒呼吸性竇性心率失常-迷走神經(jīng)和呼吸神經(jīng)相互作用，并具有一個完善的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，無酸中毒。鋸齒圖是好的征兆，反映胎兒迷走神經(jīng)完善，新

3、生兒愈后良好。 電子胎心率監(jiān)護劉寶華基線變異的不同類型顯著變異(25bpm)：是輕度缺氧的表現(xiàn)。顯著變異是胎兒急性缺氧時,中樞神經(jīng)代償性調(diào)節(jié)的結(jié)果。消失型：是代謝性酸中毒致使腦干和心臟受抑制的結(jié)果，是不祥的征兆。小變異：與麻醉藥物的應用有關，杜冷丁可以使變異減少持續(xù)60min左右。變異降低受多種生理機制的影響，臨床判斷較復雜。中等變異：振幅變化625bpm。反映胎兒迷走神經(jīng)完善，新生兒愈后良好。williams產(chǎn)科學 第23版 正弦波 是指FHR基線呈平滑正弦波擺動，頻率固定， 35bpm，持續(xù)時間20min。真正的正弦波型可見于嚴重的胎兒貧血、羊膜炎、胎兒窘迫、臍帶閉鎖等williams產(chǎn)科

4、學 第23版正弦波產(chǎn)時伴有周期性加速的正弦波樣基線變異稱為假正弦。輕度的假正弦波與杜冷丁和硬膜外麻醉藥物的使用有關。中度假正弦波與胎兒的吸吮和有臍帶受壓產(chǎn)生胎兒一過性低氧血癥有關。本圖即為母親應用杜冷丁后所示的正弦樣波。williams產(chǎn)科學 第23版 FHR加速是指FHR突然顯著增加（開始波峰時間30s）妊娠32周：加速15bpm，15s持續(xù)時間2min；妊娠32周：加速10bpm，10s持續(xù)時間2min；延長加速：持續(xù)210min，加速10min，則考慮FHR基線變化。加 速 加速基本上總是可喜的信號，可肯定此時胎兒無酸中毒如NST40分鐘無加速，應警惕或行OCT產(chǎn)時60分鐘無加速，可能存

5、在酸中毒，因此產(chǎn)時不宜觀察40分鐘，應給予聲刺激、頭皮刺激 FHR減速胎心率減速可能是腦干和迷走神經(jīng)，伸展感受器腦干和迷走神經(jīng)激活迷走神經(jīng)反射也可在胎兒頭受壓、臍帶受壓、缺氧或血壓改變而出現(xiàn)減速： 延長減速 早期減速 晚期減速 變異減速 早期減速是指伴隨宮縮的FHR對稱性、漸進性減慢及恢復減速的程度常是與宮縮力成比例，且開始與結(jié)束和宮縮同步胎頭受壓刺激硬腦膜，導致迷走神經(jīng)興奮第一后期或二產(chǎn)程中常見,有人認為是一種生理現(xiàn)象，與胎兒低氧血癥、酸血癥或Apgar低評分無關第一產(chǎn)程早期的早減 警惕胎兒早期缺氧 早期減速早期減速 同步減速變異減速是小于30秒的突然地減速，從減速開始到最低點小于30秒，減

6、速幅度是基線下15bpm或更大，持續(xù)15秒或更長，但小于2分鐘。變異減速是由迷走神經(jīng)介導的。williams產(chǎn)科學 第23版變異減速變異減速williams產(chǎn)科學 第23版可變減速的also教材分度 輕度可變減 谷底深達80bpm或7080bpm，持續(xù)時間30秒 中度可變減 谷底深達7080bpm，持續(xù)時間3060秒 重度可變減 谷底深70bpm，持續(xù)時間60秒 變異減速產(chǎn)科高級生命支持課程第五版不典型可變減速A： 典型可變減速B： 最初和恢復均無肩C： 繼發(fā)加速延長D： 平滑減速 E： 基線持續(xù)低值F： 雙向形可變減G： 恢復慢ABCDEFG電子胎心率監(jiān)護劉寶華變異減速A 純可變減速B 最初

7、和恢復均無肩：即無前肩及后肩，前肩丟失可能是臍帶全部受壓而梗阻的結(jié)果，而不僅只是臍靜脈受壓，低Apgar評分稍增加，通常采用改變產(chǎn)母體位，進一步評估。后肩丟失可能與受壓臍帶突然釋放有關，預后比前肩丟失差，通常需改變母體位和促進胎兒氧合。C 繼發(fā)加速延長：即超射，是指繼發(fā)加速持續(xù)至少20s。常與不正常臍帶位置有關，產(chǎn)生機制可能為胎兒缺氧很快緩解的結(jié)果。但當超射與其他不典型特征或基線改變合并，如心動過緩、變異減少，則證明胎兒情況已進一步發(fā)展。D 平滑減速：即在減速中變異丟失，是指基線變異存在，但減速中變異丟失，是不典型可變減中預后最差的一種。措施仍以供氧、改變母體位為主，但應綜合臨床條件，如孕齡、

8、分娩時間的預測及陰道分娩的難易、是否有胎便和不典型可變減特征等。E 基線持續(xù)低值：是指基線持續(xù)低值超過10分鐘，新的基線出現(xiàn)如未自動恢復或臨床干預，則可能進一步發(fā)展。措施為供氧、改變產(chǎn)母體位。臨床決策依據(jù)臨床情況及其他不典型可變減特征是否存在為主。F 雙向形可變減：即W型可變減，其形成是當?shù)谝粋€減速后開始恢復到基線中，第二個減速出現(xiàn)。可能是短暫胎動周期性影響臍帶，或在子宮收縮時在不同時間有一個以上的臍帶部位受到撞擊等。如果減速中基線變異存在，則仍可放心。G 恢復慢：發(fā)生原因可能與臍帶受壓和絨毛間隙供氧削弱聯(lián)合因素有關。在早期的分類學中認為，當恢復慢、延長超過宮縮恢復25s，則屬度可變減。有時也

9、與斜行子宮收縮相輝映。臨床措施為改變產(chǎn)母體位、供氧、緩解子宮活動、促進臍帶灌注等同時應結(jié)合產(chǎn)前、產(chǎn)時危險因素綜合分析。變異減速變異減速羊水過少、宮縮過強造成更危險的變異減速初產(chǎn)婦12小時前破膜，2小時前宮口開大6cm，開始用催產(chǎn)素晚期減速是指隨宮縮的FHR對稱性、漸進性減慢及恢復；減速的發(fā)生延后于宮縮的開始，最低點晚于宮縮高峰；晚期減速反復出現(xiàn)的晚期減速通常與子宮胎盤功能不足及胎兒缺氧有關。如有變異性減少或是其他的胎心率圖形異常，胎兒窘迫的可能性更大，需馬上作出評估和干預。較小的、淺的晚期減速容易被忽視。產(chǎn)科高級生命支持課程第五版8060402001401201008060160180在宮縮發(fā)

10、生后開始，最低點出現(xiàn)在宮縮高峰之后，在宮縮結(jié)束后回復到基線。晚期減速胎盤早剝孕35+5周重度子癇前期、胎盤早剝。OCT晚期減速初產(chǎn)婦，妊娠39周，可疑羊水過少，行OCT試驗，出現(xiàn)晚減停縮宮素，孕婦改俯臥位后，晚減逐漸消失。OCT晚期減速延長減速延長減速：一般持續(xù)時間在210分鐘。延長減速的發(fā)生是作為迷走神經(jīng)中樞興奮和缺氧伴隨的化學感受器，壓力感受器和迷走神經(jīng)激活的結(jié)果。原因：臍帶脫垂、產(chǎn)母低血壓，宮縮過強等。延長減速，可以隨著原因的解除，胎兒氧合的增加而恢復 因此： 對孤立的延長減速的處理要小心 這些減速不可預測 處理要建立在床旁的臨床判斷上電子胎心率監(jiān)護劉寶華2007年加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(

11、SOGC) 有關EFM及產(chǎn)時處理的指南參數(shù)基線變異加速減速 正常反應型110-160bpm6-25bpm（中度）5bpm （缺失或最?。?0分鐘40分鐘的測試中2次加速，15bpm，持續(xù)15秒無或偶有變異，30秒 不典型無反應型100-110bpm160bpm 30分鐘基線進行性上升5bpm（缺失或最?。?0-80分鐘40-80分鐘的測試中2次加速，15bpm，持續(xù)15秒變異減速，持續(xù)30-60秒 異常型無反應型胎心過緩100bpm胎心過速160bpm，30分鐘基線不穩(wěn)定 5bpm持續(xù)80分鐘25bpm10分鐘正弦曲線80分鐘的測試中出現(xiàn)2次加速，15bpm，持續(xù)15秒變異減速持續(xù)60秒晚期

12、減速無應激試驗（NST）NST處理措施參數(shù)處理措施 正常型反應型根據(jù)臨床情況進一步評估 不典型無反應型需要進一步評估 異常型無反應型需要采取緊急措施根據(jù)整體臨床情況及進一步檢查決定，其中超聲評估及生物物理評分是必須的，必要時要求急診終止妊娠產(chǎn)時胎心監(jiān)護基線變異加速減速 正常 110-160bpm 6-25bpm 5bpm40分鐘 加速15bpm 15秒 胎頭受刺激時出 現(xiàn)胎心加速 無或偶有非復雜變異減速 或早期減速 不典型 100-110bpm 160bpm， 30-80分鐘 基線進行性上升 5bpm 40-80分鐘 胎頭受刺激時 未出現(xiàn)胎心加速 頻發(fā)非復雜變異減速 3次 偶有晚期減速； 單個

13、延長減速，2分鐘但3分鐘 異常型 胎心過緩100bpm 胎心過速 160bpm， 80分鐘 基線不穩(wěn)定 5bpm80分鐘25bpm 10分鐘； 正弦曲線 通常無加速 頻發(fā)變異減速（3次) 減速最低點70bpm，60s： 非典型的變異減速 50%宮縮出現(xiàn)晚期減速 單次延長減速3分鐘但10分鐘產(chǎn)時胎心監(jiān)護處理措施參數(shù)處理措施 正常型（正常反應型）如果產(chǎn)婦及胎兒情況穩(wěn)定或催產(chǎn)素滴速恒定，胎兒心率電子監(jiān)護最多可以被暫時中斷 不典型（無反應型）需要警惕，并與進一步評估相結(jié)合，尤其是與當前情況相結(jié)合 異常型（無反應型）需要立即采取措施評估整體臨床情況，如果允許或即將準備分娩，可進行胎兒頭皮血三級胎心監(jiān)護判

14、讀系統(tǒng)的美國標準 ( ACOG 指南, 2009) 第類 EFMFH R 基線：( 110 160) bpm 基線變異：中度變異晚期減速及變異減速：無 早期減速：有或無加速：有或無結(jié)果提示：正常圖形，胎兒酸堿平衡正常, 可常規(guī)監(jiān)護, 不需采取特殊措施 第類 EFMFH R 基線：無變異 存在任一種：復發(fā)性晚期減速、復發(fā)性變異減速、 FH R 基線 110 b pm、正弦波型結(jié)果提示：異常圖形，胎兒酸堿平衡紊亂， 即胎兒缺氧。處理：立即采取改變孕婦體位吸氧停止縮宮素使用、抑制宮縮糾正孕婦低血壓等措施糾正胎兒缺氧, 若上述措施不奏效, 應緊急終止妊娠。 第類 EFM包括除分類與的所有其他類型，如：

15、基線率：心動過緩不伴基線變異的消失；心動過速基線變異：輕度基線變異；不伴反復減速的變異消失； 顯著的基線變異加速：胎兒受刺激后沒有產(chǎn)生FHR加速周期或間斷減速：反復性可變減速伴有輕度或中度基線變異；延長減速，210min間；反復晚期減速伴有中度的基線變異；可變減速伴有其他特性，如，恢復至基線緩慢，尖峰型或雙峰型類圖形為不確定圖形，它不能用來預測胎兒酸堿狀態(tài)的異常，但目前還沒有足夠的證據(jù)可以將其歸類于或類需要評估和繼續(xù)監(jiān)護并重新評估，結(jié)合臨床，必要時行其他輔助檢查以確定胎兒情況及實施宮內(nèi)復蘇。級和級胎心監(jiān)護的鑒別如刺激后有加速則酸中毒可能性小，可以繼續(xù)試產(chǎn)；常用的4種刺激胎兒的方法：胎兒頭皮取樣、皮鉗刺激胎頭、