神經(jīng)介入圍手術(shù)期管理

1、 神經(jīng)介入圍手術(shù)期管理主要內(nèi)容1.腦血管造影圍手術(shù)期管理 2.腦血管造影并發(fā)癥及處理4.神經(jīng)介入治療圍手術(shù)期管理 3.神經(jīng)介入治療術(shù)前評(píng)估 5.神經(jīng)介入并發(fā)癥 腦血管造影圍手術(shù)期管理一4（1）術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備適應(yīng)證及禁忌證：DSA適應(yīng)證：懷疑血管本身病變或?qū)ふ夷X血管病病因；懷疑腦靜脈病變；腦內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血病因檢查；頭面部富血性腫瘤術(shù)前檢查；了解顱內(nèi)占位病變的血供與鄰近血管的關(guān)系及某些腫瘤的定型；實(shí)施血管介入或手術(shù)治療前明確血管病變和周圍解剖關(guān)系；急性腦血管病需動(dòng)脈溶栓或其他血管內(nèi)治療；頭面部及顱內(nèi)血管性疾病的治療后復(fù)查。DSA禁忌證：碘造影劑過(guò)敏或不能耐受；介入器材過(guò)敏；嚴(yán)重心、肝、腎功能不

2、全；穿刺點(diǎn)局部感染；并發(fā)腦疝。401020304掌握患者的臨床資料，包括現(xiàn)病史和既往史，有無(wú)造影劑過(guò)敏史。術(shù)前體檢，股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況。擬行橈動(dòng)脈穿刺者，需行橈動(dòng)脈觸診和Allen試驗(yàn)；術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血管超聲、TCD、MRA/CTA等，初步判斷責(zé)任血管；簽署知情同意書(shū)；藥物調(diào)整：腎功能正常者，造影前不需停用二甲雙胍，術(shù)后停用2-3d，復(fù)查腎功正常后繼續(xù)用藥；腎功能異常者，造影前2d暫停用二甲雙胍，之后還需停藥2-3d，復(fù)查腎功正常后繼續(xù)用藥。（2）術(shù)前準(zhǔn)備（2）術(shù)前準(zhǔn)備 其他：DSA一般在局部麻醉下進(jìn)行，發(fā)生惡心、嘔吐的可能性極小，吸入性肺炎更加罕見(jiàn)。建議對(duì)于清醒

3、且能夠配合的患者一般不必要求術(shù)前禁飲食。股動(dòng)脈穿刺者雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮。如果預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)或術(shù)后不能配合平臥位排尿，可以提前留置導(dǎo)尿。術(shù)前需建立靜脈通道（左上肢留置針、腕帶）。并發(fā)癥及處理二 溶栓或機(jī)械取栓；當(dāng)患者出現(xiàn)氣栓時(shí)，可給予高壓氧治療; 表現(xiàn)為雙眼視力喪失，瞳孔對(duì)光反射正常，可伴遺忘、肢體偏癱、頭痛等，多見(jiàn)于椎動(dòng)脈造影后; 無(wú)特效處理，完善影像檢查排除腦栓塞，補(bǔ)液促進(jìn)造影劑排泄，可給予血管解痙藥物。皮質(zhì)盲預(yù)后良好，數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)可完全恢復(fù)； 逆行夾層，不易繼續(xù)擴(kuò)大，一般數(shù)小時(shí)或數(shù)天后可自行愈合； 弓上血管的順行夾層，如果未引起明顯的管腔狹窄，血管壁沒(méi)有明顯的造影劑滯留，可不需特殊處理。

4、如果管腔血流受到明顯影響，可以考慮給予支架置入；并發(fā)癥及處理.TIA和腦梗死.皮質(zhì)盲.動(dòng)脈夾層 表現(xiàn)為血壓下降、心率下降，患者可有冷汗、蒼白、四肢濕冷癥狀。處理方法為解除血管刺激、靜脈推注阿托品，并適當(dāng)補(bǔ)充血容量，必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物如多巴胺升壓; 腹股溝局部血腫最常見(jiàn)，預(yù)防：術(shù)前明確患者無(wú)凝血功能障礙，減少股動(dòng)脈穿刺次數(shù)，術(shù)后按壓部位準(zhǔn)確，按壓時(shí)間不少于15min；避免劇烈咳嗽，臥床時(shí)間不小于24h。少量出血可用機(jī)械壓迫法處理。血腫多為自限性，可自行吸收。 股動(dòng)脈穿刺后，血液可通過(guò)損傷的壁破裂口進(jìn)入血管周圍組織，形成腔隙； 超聲定位下瘤頸部加壓包扎，3-5d后瘤腔可以閉合；部分難以壓迫閉塞

5、的假性動(dòng)脈瘤，瘤腔內(nèi)注射凝血酶；少數(shù)情況下使用覆膜支架或行外科手術(shù)切除或修補(bǔ)。圍手術(shù)期并發(fā)癥及處理4.血管迷走反射5.血腫形成6.假性動(dòng)脈瘤介入治療術(shù)前評(píng)估三L：大血管閉塞(1arge vessel occlusion)，ICA或MCA近端閉塞；A：年齡(age)，18歲；S：癥狀(symptom)，NIHSS評(píng)分6分；T：時(shí)間(time)，發(fā)病至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間6 h(624h多模態(tài)影像)；T：血小板計(jì)數(shù)(thrombocytopenia)，血小板計(jì)數(shù)40109L；C：殘疾(crippleddisabled)，mRS6分；C：側(cè)支循環(huán)(c01lateral)，ACG評(píng)分1級(jí)；E：預(yù)期壽命(ex

6、pectancy of 1ife)，1年。AIS快速篩選：LAST2CH2ANCE1神經(jīng)系統(tǒng)血管內(nèi)介入治療的適應(yīng)證及禁忌證；2缺血性腦血管病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估并積極干預(yù)；3患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估及干預(yù)；（1）非急診介入術(shù)前評(píng)估：臨床評(píng)估4評(píng)估認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)等神經(jīng)功能狀況，術(shù)中及術(shù)后比較，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥；5評(píng)估心、肺、腎功能及造影劑相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以確定能否耐受手術(shù)；6分析缺血性卒中病因，評(píng)估血管內(nèi)介入治療的獲益。推薦常規(guī)予以腦組織結(jié)構(gòu)及腦血管路徑的影像學(xué)評(píng)估，以權(quán)衡血管內(nèi)治療的風(fēng)險(xiǎn)及獲益，制定手術(shù)方案；1對(duì)病變血管局部的管壁結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，可進(jìn)一步明確血管內(nèi)治療的獲益；

7、2評(píng)估頸動(dòng)脈/椎動(dòng)脈顱外段狹窄處的管壁結(jié)構(gòu)時(shí)，可選擇性應(yīng)用超聲/CTA/高分辨MRI（HRMRI）/DSA，有條件的中心可應(yīng)用OCT（血管內(nèi)光學(xué)相干斷層成像）；3影像評(píng)估（2）非急診介入術(shù)前評(píng)估：影像評(píng)估評(píng)估顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄處的管壁結(jié)構(gòu)時(shí)，可選擇性應(yīng)用CTA/HRMRI/DSA；4評(píng)估腦血管血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)時(shí)，可選擇性應(yīng)用超聲/TCD/CTP/PWI/DSA，有條件的中心可應(yīng)用 PET/SPECT/壓力導(dǎo)絲。5影像評(píng)估01020304術(shù)前關(guān)注患者血、尿、糞常規(guī)，血小板計(jì)數(shù)應(yīng)50109/L，并評(píng)估患者有無(wú)貧血、感染及糞隱血；患 者 術(shù) 前 血 糖 不 應(yīng) 22.2 mmol/L；血清肌酐是反映腎功能

8、的直接指標(biāo)，擬行介入治療患者在無(wú)血液透析的情況下，血清肌酐不應(yīng)250 mol/L；有條件的中心可參考血小板功能檢測(cè)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整治療方案，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。（3）非急診介入術(shù)前評(píng)估：實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)評(píng)估實(shí)驗(yàn)室評(píng) 估術(shù)前阿司匹林（100 mg/d）+氯吡格雷（75 mg/d）至少3 d；阿司匹林不耐受者，可以替格瑞洛或西洛他唑等替代；氯吡格雷抵抗者，調(diào)整藥物劑量；顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞者，盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀治療；合并房顫者，術(shù)前及術(shù)后予以雙重抗血小板治療，權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)，酌情停用抗凝藥物術(shù)前可不停用二甲雙胍，術(shù)后復(fù)查腎功能恢復(fù)后，重新二甲雙胍治療。（4）非急診介入術(shù)前評(píng)估：藥物應(yīng)用評(píng)估

9、1.（5）非急診介入術(shù)前評(píng)估：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2.3.綜合分析病史、相關(guān)檢驗(yàn)檢查結(jié)果及目前治療方案，評(píng)估介入治療的獲益及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定針對(duì)性的治療和搶救預(yù)案；綜合判斷預(yù)后，若介入治療風(fēng)險(xiǎn)高，獲益有限時(shí)，應(yīng)評(píng)估其他方法的可行性 介入治療圍手術(shù)期管理四圍手術(shù)期抗栓阿司匹林腸溶片較非腸溶片對(duì)胃黏膜的直接損傷作用?。ㄔ缈崭梗├夏昊颊呤强寡“逅幬锵罁p傷的高危人群 ，年齡越大 ，危險(xiǎn)越大 12個(gè)月內(nèi)為消化道損傷的多發(fā)階段 ，3個(gè)月時(shí)達(dá)高峰阿司匹林、氯吡格雷 增加消化道損傷危險(xiǎn) ，雙抗時(shí)危險(xiǎn)性更高。Hp感染可加重阿司匹林 的消化道損傷作用隨劑量增加消化道損傷風(fēng)險(xiǎn)明顯增加圍手術(shù)期抗栓 識(shí)別消化道損傷

10、高危人群注65歲以上的老年人 ；有消化道出血、潰瘍病史 ；有消化不良或有胃食管反流癥狀；雙聯(lián)抗血小板治療的患者；合用華法林等抗凝藥物的患者 ；合用NSAIDs或糖皮質(zhì)激素的患者 ； Hp感染、吸煙、飲酒等。 PPI可抑制 CYP2C19通路而影響氯吡格雷的活化 ，其程度取決于PPI的代謝途徑及其與 CYP2CI9的親和力。泮托拉唑和雷貝拉唑的抑制作用最低； 在抗血小板 藥物治療的同時(shí)如需聯(lián)合 PPI，應(yīng)盡量避免使用奧美拉唑或埃索美拉唑； 長(zhǎng)期應(yīng)用抗血小板藥物的患者需注意監(jiān)測(cè)消化道損傷的發(fā) 生 ，注意有無(wú)黑便 ， 定期行便潛血及血常規(guī)檢查。？術(shù)后NICU病房,并至少完善24h心電、呼吸、脈氧及無(wú)

11、創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)及神經(jīng)功能的監(jiān)測(cè) 術(shù)后躁動(dòng)需鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，有助于恢復(fù)并改善或防止高灌注綜合征或出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生不推薦常規(guī)氧療，但應(yīng)維持SAO294，存在氣道維護(hù)困難的患者應(yīng)早期開(kāi)放氣道抬高床頭、足夠的口腔護(hù)理能夠降低卒中相關(guān)肺炎的發(fā)生率 術(shù)后發(fā)熱，行降鈣素原監(jiān)測(cè)，鑒別發(fā)熱原因，體溫38時(shí)均應(yīng)積極處理發(fā)熱 吞咽障礙者發(fā)病2448h內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，無(wú)法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的710d內(nèi)啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)治療常規(guī)進(jìn)行深靜脈血栓的預(yù)防術(shù)后管理 神經(jīng)功能波動(dòng)或惡化應(yīng)及時(shí)復(fù)查頭顱CT，明確是否出現(xiàn)高灌注綜合征顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化等，需盡快評(píng)估是否需要外科干預(yù)。神經(jīng)介入治療嚴(yán)重并發(fā)癥五 出血轉(zhuǎn)化的影像學(xué)分類(1)出血性梗死類型I（HI-1）：梗死

12、周圍出現(xiàn)小瘀點(diǎn)。(2)出血性梗死類型2（HI-2）：在梗死邊緣出現(xiàn)更多的瘀點(diǎn)融合，但是未出現(xiàn)占位效應(yīng)。(3)腦實(shí)質(zhì)出血類型I（PH-1）：血腫面積30%的梗塞面積，出現(xiàn)輕度的占位效應(yīng)。(4)腦實(shí)質(zhì)出血類型2（PH-2）：血腫面積30%的梗塞面積，出現(xiàn)實(shí)質(zhì)占位效應(yīng)或在梗死外出現(xiàn)任何的出血損害。 出血轉(zhuǎn)化后重新啟動(dòng)抗栓治療的時(shí)機(jī) 美國(guó)腦出血指南：抗血小板單藥在腦出血后數(shù)天啟動(dòng)，抗凝在出血后至少4周；我國(guó)指南：可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10d至數(shù)周開(kāi)始抗栓治療。 出血轉(zhuǎn)化后可根據(jù)患者臨床評(píng)估結(jié)果，個(gè)體化重新啟用或繼續(xù)使用抗栓治療。 2.再通后惡性腦水腫（malignant brain edema，

13、MBE）透明隔或松果體平面中線移位大于5 mm伴腳間池消失。定義：存在神經(jīng)功能的進(jìn)展或意識(shí)障礙程度加重（NIHSS評(píng)分上升2分或NIHSS評(píng)分意識(shí)評(píng)估部分上升1分）；超過(guò)50%大腦中動(dòng)脈區(qū)的低密度，且伴有局部腦水腫征象（腦溝回消失或側(cè)腦室受壓）；2.再通后惡性腦水腫（malignant brain edema，MBE）獨(dú)立危險(xiǎn)因素：較低的年齡、較高的NIHSS評(píng)分、大面積的實(shí)質(zhì)低密度區(qū)（占大腦中動(dòng)脈區(qū)域的50%及以上）；保護(hù)性因素：成功的血管再通、良好的側(cè)支循環(huán)。再通后惡性腦水腫3.腦過(guò)度灌注綜合征(CHS) 是CEA或CAS后發(fā)生的一種罕見(jiàn)但嚴(yán)重的并發(fā)癥，表現(xiàn)為術(shù)后突發(fā)頭痛、神經(jīng)功能缺損、癲

14、癇發(fā)作和顱內(nèi)出血。TCD術(shù)后腦血流速度較術(shù)前升高超過(guò)100%，提示腦過(guò)度灌注綜合征。頭顱CT：患側(cè)腦組織腫脹、腦溝和腦回消失。FLAIRDWIADC頭顱MRI：T2WI和FLAIR成像可以更好地顯示腦水腫，DWI可用于排除急性缺血性卒中CHS高危因素高齡(75歲)高血壓病史（術(shù)后高血壓）糖尿病病史腦卒中史（近期同側(cè)卒中）應(yīng)用大劑量含揮發(fā)性鹵化氫類的麻醉藥抗凝藥抗血小板藥Willis環(huán)不完整側(cè)支循環(huán)不充分同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄頸動(dòng)脈次全閉塞合并塌陷對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈狹窄（70%）血管儲(chǔ)備下降腦血管反應(yīng)性不佳雙側(cè)同時(shí)行CAS治療重點(diǎn)：防止癥狀進(jìn)一步進(jìn)展嚴(yán)格控制血壓持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓使其保持在正?；蚪咏５乃角屑裳獕汉龈吆龅捅苊馐褂脭U(kuò)張