大劑量ACEI在心衰患者中的應(yīng)用

1、大劑量ACEI在心衰患者中的應(yīng)用CASE 患者韓X，男，62歲活動(dòng)后胸痛半年，夜間有呼吸困難既往史：有高血壓數(shù)十年危險(xiǎn)因素：高血壓、吸煙查體：BP170/96mmHg，兩肺可及濕啰音，心率110次/分，律齊，心尖區(qū)可及2/6級(jí)SM，雙下肢I(xiàn)I可凹陷水腫輔檢心電圖：竇速、完全左束支傳導(dǎo)阻滯胸片：主動(dòng)脈心臟 肺淤血心臟彩超：LVDd 65mm，EF 41%頭顱CT：陳舊性腦梗塞TNI 0.04ng/ml，BNP 426pg/ml腎功能：肌酐152umol/L，尿酸542umol/L，肝功能 ：總膽紅素24.5umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶74 IU/L。心電圖：竇速、完全左束支傳導(dǎo)阻滯入院前入院后4周后

2、血壓（mmHg）170/96148/92135/85藥物組合拜新同30mg/日吉加0.15/日倍他樂(lè)克12.5mg 2/日雅施達(dá)4mg/日倍他樂(lè)克12.5mg 2/日地高辛0.125mg/日速尿20mg /日螺內(nèi)酯20mg /日立普妥20mg/日雅施達(dá)8mg/日倍他樂(lè)克12.5mg 2/日地高辛0.125mg/日速尿20mg/日螺內(nèi)酯20mg /日立普妥20mg/日生化指標(biāo)腎功能：肌酐152umol/L，尿酸542umol/L，肝功能 ：總膽紅素24.5umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶74 IU/L腎功能：肌酐143.6umol/L，尿酸428umol/L，肝功能 ：正常癥狀活動(dòng)后胸痛胸痛好轉(zhuǎn)水腫消退

3、胸痛好轉(zhuǎn)入院時(shí)胸片 5個(gè)月后在鼓樓復(fù)查胸片ACEI的循證依據(jù)（一）Grag等32項(xiàng)臨床試驗(yàn)薈萃分析 ACEI 3870例 安慰劑及對(duì)照組3235例 結(jié)果:ACEI顯著改善預(yù)后 總死亡率 23% （P0.01） 死亡或住院率 35% （P0.01） 左室功能不全的無(wú)癥狀者較少發(fā)至：癥狀性心 衰或因心衰惡化而住院ACEI的循證依據(jù)（二）5項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（12763例）薈萃分析結(jié)果：ACEI使有癥狀心衰患者 死亡率 因心衰住院 再梗死率 其效益獨(dú)立于年齡、性別、左室功能狀況以及基線是否使用利尿劑、阿司匹林、受體阻滯劑ACEI臨床應(yīng)用（一）1、全部慢性心衰患者必須應(yīng)用，包括階段B和無(wú)癥狀，以及

4、LVEF40%45%者，終身應(yīng)用2、ACEI和受體阻滯劑合用有協(xié)同作用ACEI臨床應(yīng)用（二）3、禁忌癥：曾有致死性不良反應(yīng)，如嚴(yán)重血管性水腫所致的喉頭水腫、無(wú)尿性腎衰、妊娠婦女，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 慎用情況：血肌酐3mg/dl(265.2umol/L) 高鉀血癥（5.5mmol/L） 低血壓（SBP90mmHg）ACEI臨床應(yīng)用（三）4、劑量：從小劑量開(kāi)始，逐漸遞增，直至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量起始劑量目標(biāo)劑量卡托普利6.25mg，tid50mg,tid依那普利2.5mg，bid1020mg,bid培哚普利2mg，qd48mg,qd賴諾普利2.55mg,qd3035mg,qd苯那普利2.5mg,qd

5、510mg,bid雷米普利2.5mg,qd10mg,qdSummary of all end pointsAmlodipine perindopril betterAtenolol thiazide better0.500.701.001.45Primary Non-fatal MI (incl silent) + fatal CHDSecondaryNon-fatal MI (exc. Silent) +fatal CHDTotal coronary end pointTotal CV event and proceduresAll-cause mortalityCardiovascular

6、 mortalityFatal and non-fatal strokeFatal and non-fatal heart failure2.000.90 (0.79-1.02)0.87 (0.76-1.00)0.87 (0.79-0.96)0.84 (0.78-0.90)0.89 (0.81-0.99)0.76 (0.65-0.90)0.77 (0.66-0.89)0.84 (0.66-1.05)Unadjusted HR (95% CI)培哚普利8 mg顯著減少心血管疾病死亡率Bjorn Dahlof et al. Lancet 2005;366:895-906心血管死亡, 心肌梗死 或成

7、功復(fù)蘇的心跳驟停聯(lián)合終點(diǎn) (%)Placebo annual event rate: 2.4%培垛普利安慰劑P = 0.0003RRR: 20%02468101214012345YearsEUROPA研究的主要研究終點(diǎn)EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362:782-788. SECURE研究證實(shí): 應(yīng)用ACEI的靶劑量可進(jìn)一步降低頸動(dòng)脈中層內(nèi)膜厚度，降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)Progression Mean Max IMT Slope (mm/y)0.0220.018Placebo (n=227)Ramipril 2.5 mg/d (n=232) 0.014Ram

8、ipril 10 mg/d (n=234)37% Relative ReductionP=.028 vs PlacEffect of Ramipril Was Significant After Adjustment for BP and Hx HypertensionLonn et al. Circulation. 2001;103:919-925.共入組360例伴蛋白尿或慢性腎功能不全的非糖尿病患者隨機(jī)接受常規(guī)劑量貝納普利10mg/d或滴定至最適劑量（平均20mg/d，10-40mg/d），或者常規(guī)劑量氯沙坦50mg/d或滴定至最適劑量（平均100mg/d，50-200mg/d）治療，平均隨訪3.7年ROAD研究：循證劑量顯著提高臨床預(yù)后Fan Fan Hou, et al. J Am Soc Nephrol 18: 18891898, 2007最適劑量治療組更顯著降低腎臟主要終點(diǎn)主要終點(diǎn)：血肌酐加倍、ERSD或死亡10mg/d20mg/d50mg/d100mg/dBenazaprilLosartan首要終點(diǎn)事件發(fā)生率- 51%P=0.028- 53%P=0.022ACEI臨床應(yīng)用（四）5、應(yīng)用過(guò)程的監(jiān)測(cè)：（1）起始治療后12周測(cè)血壓、血鉀、腎功能 肌酐增高30%為預(yù)期反應(yīng) 肌酐增高30%50%為異常反應(yīng)，停藥或減 量（2）不要加用鉀鹽或者保鉀利尿劑（3）并用