腸內(nèi)營養(yǎng)病例匯報課件

1、病例分享 鄭州市中醫(yī)院 丁志欣病例分享 鄭州市中醫(yī)院 丁志欣病例介紹患者王某，女，83歲，身高165cm，體重70kg。于2013年5月19日因“高熱、嗜睡伴少尿7天”由內(nèi)分泌科轉(zhuǎn)入ICU?，F(xiàn)病史：30年前確診2型糖尿病，近5年予諾和靈30R胰島素控制血糖差，3個月前因“左股骨轉(zhuǎn)子間骨折”絕對臥床至今，23天前因乏力、食欲下降等癥狀住院內(nèi)分泌科，入院血Cr：315umol/L，7天前出現(xiàn)肺部感染后意識逐漸加重至嗜睡，尿量減少，最高體溫:39.2，急轉(zhuǎn)入ICU。 病例介紹患者王某，女，83歲，身高165cm，體重70kg。病例介紹既往史：高血壓病20年；冠心病10年；3個月前外傷后左股骨轉(zhuǎn)子間骨

2、折，未手術(shù)，絕對臥床至今；發(fā)現(xiàn)血小板減少（特發(fā)性血小板減少性紫癜？）3月，未確診。查體：T:39.2，R:27次/分，HR:114次/分， Bp：148/62mmHg，嗜睡，雙下肺濕啰音，心律齊，腹軟，腸鳴音低弱，0-1次/分，雙下肢中度水腫，左下肢短縮外旋畸形，雙上肢肌力III級，雙巴氏征陰性。 病例介紹既往史：高血壓病20年；冠心病10年；3個月前外傷后病例介紹血常規(guī)： WBC 15.4*109/L,RBC 3.01*1012/L,HGB 82g/L, PLT 27*109/L,中性 88.6%，CRP43mg/L，PCT：1.24ng/ml肝腎功能、血脂、電解質(zhì) ALT9u/L,AST1

3、4u/L,TP47.7g/L,ALB23.6g/L,PA（前白蛋白）:256mg/L,TBIL:3.8umol/L TG：2.91mmol/LBUN21.3mmol/L,Cr576.2umol/L K:6.25mmol/L凝血五項正常血糖：18.7mmol/L HbA1c 5.4%動脈血氣：PH：7.38 PaO2：102mmHg，PaCO2：31mmHg，BE：-6.2病例介紹血常規(guī)：病例介紹診斷：慢性腎功能衰竭 CKD-V期 肺部感染2型糖尿病冠心病 心功能III級高血壓3級 極高危左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折特發(fā)性血小板減少性紫癜？高鉀血癥，等病例介紹診斷：治療轉(zhuǎn)入后予床旁血液凈化?？垢腥?、化痰、

4、抑酸護胃等?？刂蒲恰I養(yǎng)支持 評估并根據(jù)需要制定營養(yǎng)支持方案治療轉(zhuǎn)入后予床旁血液凈化。 “If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.”“如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個重危病人就有救了。”Mette M. Berger, MD,Ph.D.DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:198

5、6-1995Nutrition 13;1997(10):870-877治療：營養(yǎng)評估 “If the gut function, use腸內(nèi)營養(yǎng)支持流程圖營養(yǎng)狀態(tài)評估及風(fēng)險篩查營養(yǎng)途徑及開始時間能量計算及底物供給營養(yǎng)配方輸注管道輸注方式調(diào)整監(jiān)測執(zhí)行評估制定營養(yǎng)處方實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持流程圖營養(yǎng)狀態(tài)評估及風(fēng)險篩查營養(yǎng)途徑及開始時間能治療：營養(yǎng)評估 第一步：評估患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險？ 治療：營養(yǎng)評估 第一步：評估患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險？營養(yǎng)篩選初篩表 (N-1) NRS2002以上任一問題回答“是”則直接進入營養(yǎng)狀態(tài)評分營養(yǎng)篩選初篩表 (N-1) NRS2002以上任一問題回答“營養(yǎng)篩選復(fù)篩表 (N-2

6、)NRS2002營養(yǎng)篩選復(fù)篩表 (N-2)NRS2002治療：營養(yǎng)評估 通過營養(yǎng)風(fēng)險篩查可以發(fā)現(xiàn)本例患者存在營養(yǎng)風(fēng)險（總分=6分），需及時進行營養(yǎng)支持治療。 根據(jù)2012年歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)協(xié)會年會（ESICM）重癥患者腸道功能障礙推薦意見，評估患者目前處于急性胃腸損傷（AGI）級（存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險），建議24-48小時盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng) (1B)。治療：營養(yǎng)評估 通過營養(yǎng)風(fēng)險篩查可以發(fā)現(xiàn)本例患者存治療：營養(yǎng)方案本例患者營養(yǎng)途徑：鼻胃管。開始時間：立即。能量計算及底物供給： 1. 能量計算：急性應(yīng)激期：20-25 kcal/kgd，患者70kg，應(yīng)給予1400-1750kcal。 E

7、N應(yīng)小劑量緩慢起始，管飼無法達到目標(biāo)量的60%，故同時聯(lián)用PN補充不足部分，隨EN量的增加，PN逐漸減量。目標(biāo)量35 kcal/kgd。 2.營養(yǎng)配方：1.0kcal/ml能全力。 3.輸注方法: 一次投給：此法主要用于胃內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)，初始每次150ml，每日4次。一次投給的優(yōu)點是不受連續(xù)輸注的約束，有類似于正常膳食的間隔。治療：營養(yǎng)方案本例患者營養(yǎng)途徑：鼻胃管。治療：營養(yǎng)方案 1、入ICU 5小時后給予能全力混懸液經(jīng)鼻胃管間斷鼻飼，并每4小時監(jiān)測胃儲留量（GRV），逐漸加量，并調(diào)整腸外營養(yǎng)，保證機體總熱量。 2、腸內(nèi)營養(yǎng)后第二天，患者共六天未排大便，測胃儲留量100ml，考慮胃腸動力不足，予胃

8、腸動力藥（胃復(fù)安針10mg足三里穴封）、中藥（中藥湯劑鼻飼+直腸滴入）及補充腸道益生菌，后大便2-4次/日，黃糊狀。 3、腸內(nèi)營養(yǎng)注意：監(jiān)測血糖，床頭抬高30-45，營養(yǎng)液溫度38左右等。 4、腸內(nèi)營養(yǎng)調(diào)整(見下表):治療：營養(yǎng)方案 1、入ICU 5小時后給予能全力混懸治療：營養(yǎng)方案 4、血糖控制：持續(xù)短效胰島素靜脈泵入（逐漸調(diào)整為甘精胰島素針），聯(lián)合餐前短效胰島素針皮下注射。控制目標(biāo)為8-10mmol/L。 5、腸內(nèi)營養(yǎng)調(diào)整(見下表):治療：營養(yǎng)方案 4、血糖控制：持續(xù)短效胰島素靜脈泵入治療：營養(yǎng)方案治療：營養(yǎng)方案血白蛋白變化曲線入住ICU天數(shù)白蛋白g/L血白蛋白變化曲線入住ICU天數(shù)白蛋白

9、血前白蛋白變化曲線前白蛋白mg/L入住ICU天數(shù)血前白蛋白變化曲線前入住ICU天數(shù)血鉀變化曲線血鉀mmol/L入住ICU天數(shù)血鉀變化曲線血入住ICU天數(shù)血糖變化入住ICU天數(shù)血糖mmol/L血糖變化入住ICU天數(shù)血討 論能全力規(guī)格討 論能全力規(guī)格討 論2000年中國營養(yǎng)學(xué)會中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量討 論2000年中國營養(yǎng)學(xué)會中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量討 論2000年中國營養(yǎng)學(xué)會中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量討 論2000年中國營養(yǎng)學(xué)會中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量討 論病人結(jié)局：本病人最終家屬放棄治療，僅予能全力2400ml/日鼻飼，一周后死于高鉀血癥心跳停止。多個RCT研究證明，早期營養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的臨床結(jié)局，目前非ICU醫(yī)生對腸內(nèi)營養(yǎng)價值未充分重視。慢性腎功能衰竭的飲食建議為高熱量、低蛋白、低鈉、低鉀、低磷、高鈣飲食。對于此病人鼻飼2400ml能全力含有3.6g鉀，目前低鉀制劑或腎衰專用腸內(nèi)營養(yǎng)劑較少， 我們?nèi)绾文芨玫姆桨?，也就是對于合并腎功能衰竭的重癥病人的腸內(nèi)營養(yǎng)建議。討 論病人結(jié)局：本病人最終家屬放棄治療，僅予能全力2400m討 論 4.對于維生素及微量元素的補充建議。能全力為全面均衡營養(yǎng)配方，在EN達標(biāo)時其維生素及微量元素含量達到2000年中國營養(yǎng)學(xué)會中國居民膳食營養(yǎng)素參考