糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用(介紹：皮質(zhì)激素)共56張課件

1、糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用第1頁(yè)，共56頁(yè)。糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用第1頁(yè)，共56頁(yè)?？线_(dá)爾Edward Calvin Kendall (18861972)美國(guó)Mayo Clinic 糖皮質(zhì)激素的問世，開啟了一個(gè)全新的治療時(shí)代賴希斯坦因Tadeus Reichestein( 18971996) 瑞士巴塞爾大學(xué) 亨奇Philip Showalter Hench (18961965）美國(guó)Mayo Clinic 糖皮質(zhì)激素在藥物研究和臨床治療 上具有里程碑意義1950諾貝爾生理/醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)第2頁(yè)，共56頁(yè)?？线_(dá)爾 糖皮質(zhì)激素的問世，開啟了一個(gè)全新的治療時(shí)內(nèi) 容糖皮質(zhì)激素來源及分類糖皮質(zhì)激素的生理、藥理作用糖皮質(zhì)激

2、素的臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的禁忌癥、不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素在特殊人群中的使用第3頁(yè)，共56頁(yè)。內(nèi) 容糖皮質(zhì)激素來源及分類第3頁(yè)，共56頁(yè)。糖皮質(zhì)激素來源 天然的腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocortical hormones)腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞利用血中膽固醇合成 C 21甾體屬于類固醇激素 ( 甾體激素 ) 作為藥物，人工合成的糖皮質(zhì)激素，分為兩類:與天然結(jié)構(gòu)類似的化合物對(duì)天然產(chǎn)物進(jìn)行改變結(jié)構(gòu)的化合物第4頁(yè)，共56頁(yè)。糖皮質(zhì)激素來源 天然的腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocor糖皮質(zhì)激素分類 按合成激素的結(jié)構(gòu)分類： 類似天然的糖皮質(zhì)激素 氫化可的松（hydrocortisone，皮質(zhì)醇）、可的松(cortiso

3、ne， 考的松，皮質(zhì)素) 人工合成并改變結(jié)構(gòu)的糖皮質(zhì)激素潑尼松(prednisone，強(qiáng)的松)潑尼松龍(prednisolone,，強(qiáng)的松龍，氫化潑尼松)甲基潑尼松龍(methylprednisolone，甲基強(qiáng)的松龍，甲強(qiáng)龍)曲安西龍(triamcinolone，去炎松)曲安奈德(triamcinolone acetonide,，曲安縮松)地塞米松(dexamethasone,，氟美松)倍他米松(betamethasone)帕拉米松(paramethasone)氟西奈德(fluocinolone acetonide，氟輕松，膚輕松）等第5頁(yè)，共56頁(yè)。糖皮質(zhì)激素分類 類似天然的糖皮質(zhì)激素第5

4、頁(yè)，共56頁(yè)。人工合成的糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn) 與血漿皮質(zhì)激素結(jié)合球蛋白(CBG)結(jié)合較少，游離部分多 與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合的能力強(qiáng)于天然氫化可的松，如曲安西龍、倍他米松、地塞米松分別較氫化可的松強(qiáng)2、5、7倍 在血漿和組織中的半衰期較長(zhǎng)，作用較持久 生物活性較天然糖皮質(zhì)激素強(qiáng)，增強(qiáng)了抗炎或免疫抑制作用，減輕了水、鈉潴留等不良反應(yīng)第6頁(yè)，共56頁(yè)。人工合成的糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn) 與血漿皮質(zhì)激素結(jié)合球蛋白(C糖皮質(zhì)激素分類 按作用持續(xù)時(shí)間分類 短效藥物氫化可的松和可的松，作用時(shí)間為8-12小時(shí) 中效藥物潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍作用時(shí)間為12-36小時(shí) 長(zhǎng)效藥物地塞米松、倍他米松，作用時(shí)間為36-54

5、小時(shí) 按給藥途徑分類 口服、注射、吸入、局部外用第7頁(yè)，共56頁(yè)。糖皮質(zhì)激素分類 按作用持續(xù)時(shí)間分類 短效藥物氫化可的松內(nèi) 容糖皮質(zhì)激素來源及分類糖皮質(zhì)激素的生理、藥理作用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的禁忌癥、不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素在特殊人群中的使用第8頁(yè)，共56頁(yè)。內(nèi) 容糖皮質(zhì)激素來源及分類第8頁(yè)，共56頁(yè)。糖皮質(zhì)激素的生理作用生理劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素維持生命, 影響糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)等物質(zhì)代謝過程及多種組織器官的功能糖代謝-機(jī)體調(diào)節(jié)糖代謝的重要激素之一 升高血糖的機(jī)制： 抑制外周組織對(duì)葡萄糖的利用 增加肝臟葡萄糖異生作用，提供糖異生所需底物 促進(jìn)肝糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量

6、減慢葡萄糖氧化分解過程 糖皮質(zhì)激素過多可出現(xiàn)類固醇性糖尿病,缺乏則可發(fā)生低血糖反應(yīng)第9頁(yè)，共56頁(yè)。糖皮質(zhì)激素的生理作用生理劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素維持生命, 影響蛋白質(zhì)代謝 促進(jìn)蛋白質(zhì)分解代謝 抑制蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致負(fù)氮平衡 長(zhǎng)期過量的糖皮質(zhì)激素可引起嚴(yán)重的肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、傷口愈合延緩， 影響兒童生長(zhǎng)脂肪代謝 促進(jìn)脂肪分解- 直接或通過增強(qiáng)兒茶酚胺和生長(zhǎng)激素的脂肪分解 增加血中游離脂肪酸含量 升高血糖后刺激胰島素分泌，促進(jìn)脂肪合成，增加體 內(nèi)總脂肪量 超生理濃度的腎上腺糖皮質(zhì)激素可改變體脂分布，形成滿月臉和向心性肥胖糖皮質(zhì)激素的生理作用第10頁(yè)，共56頁(yè)。蛋白質(zhì)代謝糖皮質(zhì)激素的生理作用第10頁(yè)

7、，共56頁(yè)。水和電解質(zhì)代謝生理濃度促進(jìn)鈉再吸收和鉀、鈣、磷排泌，有較弱的腎上腺鹽皮質(zhì)激素樣保鈉排鉀作用糖皮質(zhì)激素過多時(shí)與11-羥類固醇脫氫酶結(jié)合達(dá)飽和,故可與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合，促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管鈉、鉀交換，導(dǎo)致水、鈉潴留和鉀丟失糖皮質(zhì)激素過多使組織蛋白質(zhì)分解增強(qiáng),使鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用第11頁(yè)，共56頁(yè)。水和電解質(zhì)代謝腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用第11頁(yè)，共56頁(yè)。糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎作用 抑制感染性和非感染性炎性反應(yīng) 減輕或防止急性炎癥期的炎性滲出、水腫和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn) 減輕和防止炎癥后期的纖維化、粘連及瘢痕形成第12頁(yè)，共56頁(yè)。糖皮質(zhì)激素的藥理作用 減輕或防止急性炎癥期

8、的炎性滲出、水糖皮質(zhì)激素的藥理作用免疫抑制作用 抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理，減弱對(duì)抗原的反應(yīng) 抑制細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)和遲發(fā)性過敏反應(yīng) 減少T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)目，降低免疫球蛋白與細(xì)胞表面受體的結(jié)合能力 抑制白介素的合成與釋放，降低T淋巴細(xì)胞向淋巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化，抑制原發(fā)免疫反應(yīng)的擴(kuò)展第13頁(yè)，共56頁(yè)。糖皮質(zhì)激素的藥理作用免疫抑制作用 抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬糖皮質(zhì)激素的藥理作用免疫抑制作用 抑制免疫復(fù)合物通過基底膜，減少補(bǔ)體成分及免疫球蛋白濃度 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)小劑量糖皮質(zhì)激素主要抑制細(xì)胞免疫大劑量糖皮質(zhì)激素抑制B淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化成漿細(xì)胞，減少抗體生成，干擾體液免疫、抑制細(xì)胞因子 降低機(jī)

9、體防御功能，可致感染擴(kuò)散加重第14頁(yè)，共56頁(yè)。糖皮質(zhì)激素的藥理作用免疫抑制作用 抑制免疫復(fù)合物通過基底膜糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗休克作用 擴(kuò)張血管，增強(qiáng)心肌收縮力 降低血管對(duì)某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，改善微循環(huán) 穩(wěn)定溶酶體膜，提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力廣泛應(yīng)用于各種嚴(yán)重休克，特別是感染性休克的治療第15頁(yè)，共56頁(yè)。糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗休克作用 擴(kuò)張血管，增強(qiáng)心肌收縮力其他刺激骨髓造血功能、使紅細(xì)胞和血紅蛋白含量增加改變血細(xì)胞與基質(zhì)細(xì)胞的相互作用，改變粒細(xì)胞在骨 髓與外周血的相對(duì)比例，使外周血粒細(xì)胞數(shù)增多大劑量糖皮質(zhì)激素可溶解淋巴細(xì)胞，減少淋巴細(xì)胞及 嗜酸性粒細(xì)胞大劑量糖皮質(zhì)激素使血小板

10、增多，提高纖維蛋白原濃度、縮短凝血時(shí)間提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，出現(xiàn)欣快、激動(dòng)、失眠； 可誘發(fā)精神失常，兒童服用大劑量時(shí)可發(fā)生驚厥使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提 高，大劑量可誘發(fā)或加重消化道潰瘍糖皮質(zhì)激素的藥理作用第16頁(yè)，共56頁(yè)。其他糖皮質(zhì)激素的藥理作用第16頁(yè)，共56頁(yè)。藥物作用持續(xù)時(shí)間（小時(shí)）糖皮質(zhì)激素作用鹽皮質(zhì)激素作用等效劑量（mg）血漿半衰期（分鐘）短效可的松8-120.80.82530氫化可的松8-12112090中效強(qiáng)的松12-3640.8560強(qiáng)的松龍12-3640.85200甲強(qiáng)龍12-3650.54180長(zhǎng)效地塞米松36-5420-3000.75100-30

11、0倍他米松36-5420-3000.6100-300常用糖皮質(zhì)激素的藥理學(xué)特點(diǎn)第17頁(yè)，共56頁(yè)。藥物作用持續(xù)時(shí)糖皮質(zhì)激鹽皮質(zhì)等效劑血漿半衰短效可的松8- 布地奈德批準(zhǔn)用于兒童、孕婦（B）減輕和防止炎癥后期的纖維化、粘連及瘢痕形成改變血細(xì)胞與基質(zhì)細(xì)胞的相互作用，改變粒細(xì)胞在骨2002年歐洲風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（EULAR）推薦激素劑量 正常人群口腔裂的發(fā)生率低：1/1000，(Rheumatology, 47(1): 72-75)目前尚無資料證明存在危險(xiǎn)糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期治療不良反應(yīng)潑尼松(龍) 有致畸危險(xiǎn)大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法 按合成激素的結(jié)構(gòu)分類：升高血糖的機(jī)制： 定期檢測(cè)血壓、體重、血糖、血電解質(zhì)、

12、糞潛血，并脂肪、水、電解質(zhì)等物質(zhì)代謝過程及多種組織器官的功能糖皮質(zhì)激素過多可出現(xiàn)類固醇性糖尿病,缺乏則可發(fā)生低血糖反應(yīng)常用糖皮質(zhì)激素藥動(dòng)學(xué)特性比較血漿17-羥類固醇ug/100ml正常分泌外源激素使用后201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24 Hour DayON period24 Hour DayOFF period中效激素甲潑尼松第18頁(yè)，共56頁(yè)。 布地奈德批準(zhǔn)用于兒童、孕婦（B）常用糖皮質(zhì)激素藥動(dòng)學(xué)特性常用糖皮質(zhì)激素藥動(dòng)學(xué)特性比較長(zhǎng)效激素地塞米松201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mi

13、d.daynight24 Hour period24 Hour period正常分泌外源激素使用后第19頁(yè)，共56頁(yè)。常用糖皮質(zhì)激素藥動(dòng)學(xué)特性比較長(zhǎng)效激素地塞米松208AM4P平衡有效性和安全性長(zhǎng)期大量用藥短效糖皮質(zhì)激素中效糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素活性高血壓低血鉀水腫腎上腺功能抑制生長(zhǎng)抑制HPA 軸抑制YES腎上腺功能減退生理替代治療其他激素?zé)o效短期治療第20頁(yè)，共56頁(yè)。平衡有效性和安全性長(zhǎng)期大量用藥短效糖皮質(zhì)激素中效糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)甲潑尼龍（甲強(qiáng)龍）有效性安全性水鈉潴留作用小于氫化可的松和潑尼松龍中效激素，生物半衰期較短對(duì)HPA軸抑制作用較弱氫化可的松 x 5倍可長(zhǎng)期使用潑尼松龍 x

14、 倍肝功能不全可安全使用第21頁(yè)，共56頁(yè)。甲潑尼龍（甲強(qiáng)龍）有效性安全性水鈉潴留作用小于中效激素，生物內(nèi) 容糖皮質(zhì)激素來源及分類糖皮質(zhì)激素的生理、藥理作用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的禁忌癥、不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素在特殊人群中的使用第22頁(yè)，共56頁(yè)。內(nèi) 容糖皮質(zhì)激素來源及分類第22頁(yè)，共56頁(yè)。糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證 自身免疫性疾病 過敏性疾病 器官移植 嚴(yán)重感染或炎性反應(yīng) 預(yù)防炎性反應(yīng)后遺癥 抗休克 血液系統(tǒng)疾病 內(nèi)分泌性疾病 眼病 皮膚疾病 腎臟疾病 結(jié)節(jié)病 腦水腫 特發(fā)性肺纖維化第23頁(yè)，共56頁(yè)。糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證 自身免疫性疾病 內(nèi)分泌性疾病第22002年歐洲風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（EUL

15、AR）推薦激素劑量Buttgereit F, da Silva JA, Boers M, et al. Ann Rheum Dis, 2002, 61(8):718-722. 小 劑 量：潑尼松等效劑量 中等劑量：潑尼松等效劑量 高 劑 量：30mg-100mg/d潑尼松等效劑量 極高劑量：100mg/d潑尼松等效劑量 沖擊療法：250mg/d潑尼松等效劑量，通常靜脈給藥，連續(xù)一天或數(shù)天（5天）第24頁(yè)，共56頁(yè)。2002年歐洲風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（EULAR）推薦激素劑量Butt大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法 1970年，廣泛應(yīng)用于異體腎移植患者，以抑制急性排斥反應(yīng) 后應(yīng)用于SLE或血管炎嚴(yán)重并發(fā)癥 一般使

16、用甲基強(qiáng)的松龍（MEP） MEP 1g/d3d，臨床反應(yīng)可持續(xù)412周第25頁(yè)，共56頁(yè)。大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法 1970年，廣泛應(yīng)用于異體腎移CTD合并DAH胸部X相CTD合并DAH胸部CT第26頁(yè)，共56頁(yè)。CTD合并DAH胸部X相CTD合并DAH胸部CT第26頁(yè)，：彌漫性出血性肺泡炎第27頁(yè)，共56頁(yè)。：彌漫性出血性肺泡炎第27頁(yè)，共56頁(yè)。 DAHA支氣管鏡下正常隆突C 血性肺泡灌洗液 HE300B 支氣管鏡下隆突出血D 肺組織活檢 HE150第28頁(yè)，共56頁(yè)。 DAHAB第28頁(yè)，共56頁(yè)。氯氣中毒，治療前第29頁(yè)，共56頁(yè)。氯氣中毒，治療前第29頁(yè)，共56頁(yè)。氯氣中毒，甲強(qiáng)龍沖

17、擊治療后5天第30頁(yè)，共56頁(yè)。氯氣中毒，甲強(qiáng)龍沖擊治療后5天第30頁(yè)，共56頁(yè)。M，18，急性白血病化療后IPA?？拐婢委?周，白細(xì)胞恢復(fù)。原有病灶縮小，出現(xiàn)兩肺間質(zhì)性病變。加用激素治療（甲潑尼龍40mg/d，3天后減量），抗真菌治療不變第31頁(yè)，共56頁(yè)。M，18，急性白血病化療后IPA?？拐婢委?周，白細(xì)胞恢復(fù)激素治療2周（抗真菌治療）第32頁(yè)，共56頁(yè)。激素治療2周（抗真菌治療）第32頁(yè)，共56頁(yè)。激素使用注意事項(xiàng)（I） 劑量從足量開始 長(zhǎng)期使用后撤、停時(shí)逐漸減量 長(zhǎng)期用藥應(yīng)尋找最適合的最小維持量 出現(xiàn)反跳現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)處理 密切監(jiān)測(cè)糖皮質(zhì)激素類藥物的不良反應(yīng)第33頁(yè)，共56頁(yè)。激素使

18、用注意事項(xiàng)（I） 劑量從足量開始 長(zhǎng)期使用后撤、停激素使用的注意事項(xiàng)(II) 注意感染的發(fā)生 定期檢測(cè)血壓、體重、血糖、血電解質(zhì)、糞潛血，并進(jìn)行眼科檢查 長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用時(shí)，注意定期行雙側(cè)髖關(guān)節(jié) X 線 片檢查及骨密度測(cè)定，必要時(shí)行 MRI 檢查以便早期發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死及骨質(zhì)疏松 補(bǔ)充鈣和維生素 D，以防止骨質(zhì)疏松和骨折的發(fā)生第34頁(yè)，共56頁(yè)。激素使用的注意事項(xiàng)(II) 注意感染的發(fā)生 定期檢測(cè)血壓內(nèi) 容糖皮質(zhì)激素來源及分類糖皮質(zhì)激素的生理、藥理作用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的禁忌癥、不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素在特殊人群中的使用第35頁(yè)，共56頁(yè)。內(nèi) 容糖皮質(zhì)激素來源及分類第35頁(yè)，共56頁(yè)。糖皮質(zhì)

19、激素的禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥現(xiàn)正患有嚴(yán)重精神病和癲癇活動(dòng)性消化性潰瘍病新近胃腸吻合術(shù)角膜潰瘍抗菌藥不能控制的感染糖尿病嚴(yán)重高血壓結(jié)核精神病史銀屑病 如果必須使用才能挽救病人生命時(shí)，可在積極治療原發(fā)病，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上慎重使用第36頁(yè)，共56頁(yè)。糖皮質(zhì)激素的禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥現(xiàn)正患有嚴(yán)重精神糖糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期治療不良反應(yīng) Cushings： 糖尿病 高血壓 高血脂 骨質(zhì)疏松癥水/鈉潴留 男性化 嚴(yán)重CNS疾患第37頁(yè)，共56頁(yè)。糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期治療不良反應(yīng)水/鈉潴留 男性化第37頁(yè)，糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期治療不良反應(yīng) 消化道疾患 細(xì)菌感染 病毒感染 腎上腺分泌不足 生長(zhǎng)延緩 白內(nèi)障 動(dòng)脈硬化An

20、n Med Int (1994); 145:S2 5-10第38頁(yè)，共56頁(yè)。糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期治療不良反應(yīng) 消化道疾患 腎上腺分泌不足糖皮質(zhì)激素的禁忌癥、不良反應(yīng) 按作用持續(xù)時(shí)間分類 抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理，減弱對(duì)抗原的反應(yīng) 布地奈德批準(zhǔn)用于兒童、孕婦（B）糖皮質(zhì)激素的生理、藥理作用氫化可的松和可的松，作用時(shí)間為8-12小時(shí) 按作用持續(xù)時(shí)間分類血漿17-羥類固醇ug/100ml類似天然的糖皮質(zhì)激素 按作用持續(xù)時(shí)間分類 后應(yīng)用于SLE或血管炎嚴(yán)重并發(fā)癥2002年歐洲風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（EULAR）推薦激素劑量 作為藥物，人工合成的糖皮質(zhì)激素，分為兩類:GCs不良反應(yīng)嚴(yán)重程度分類危及生命免疫抑制導(dǎo)致

21、感染消化道出血輕度皮膚Cushings綜合征精神癥狀器官受損骨質(zhì)疏松、壞死高血壓糖尿病青光眼第39頁(yè)，共56頁(yè)。糖皮質(zhì)激素的禁忌癥、不良反應(yīng)GCs不良反應(yīng)嚴(yán)重程度分類危及生抑制成骨細(xì)胞的骨鈣蛋白轉(zhuǎn)錄誘導(dǎo)成骨細(xì)胞凋亡增加破骨細(xì)胞活性骨質(zhì)疏松、壞死GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(1)骨骼改變第40頁(yè)，共56頁(yè)。抑制成骨細(xì)胞的骨鈣蛋白轉(zhuǎn)錄誘導(dǎo)成骨細(xì)胞凋亡增加破骨細(xì)胞活性骨GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(2)心血管系統(tǒng)鈉潴留，血容量增加血管壁對(duì)血管緊張素和兒茶酚胺反應(yīng)增加高血壓第41頁(yè)，共56頁(yè)。GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(2)心血管系統(tǒng)鈉潴留，血容量增GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(3) 糖尿病促進(jìn)肝糖異生蛋白

22、質(zhì)與脂肪分解血糖、血脂升高第42頁(yè)，共56頁(yè)。GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(3) 糖尿病促進(jìn)肝糖異生蛋白質(zhì)GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(4) 免疫抑制淋巴細(xì)胞具有GCs高親和力受體GR，GC與R結(jié)合后激活核酸內(nèi)切酶，DNA斷裂，淋巴細(xì)胞溶解 廣泛抑制細(xì)胞因子和抗體合成 嗜酸細(xì)胞凋亡第43頁(yè)，共56頁(yè)。GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(4) 免疫抑制淋巴細(xì)胞具有GCGCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(5)消化道出血GCs 抑制細(xì)胞因子和膠原合成，原有潰瘍不愈、加重GCs 促進(jìn)胃酸和蛋白酶分泌形成新的潰瘍，可造成大出血第44頁(yè)，共56頁(yè)。GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(5)消化道出血GCs 抑制細(xì)胞GCs引起的副作用與

23、服用劑量的關(guān)系 Pinar Ce等於2006年觀察了33例多發(fā)性硬化的患者，他們?cè)趦赡曛蟹昧?0g以上的甲強(qiáng)龍，5例（15.5%）發(fā)生了骨壞死。對(duì)照組未接受GC的27例MS患者無一例發(fā)生骨壞死。 (Eur J Neurology, 2006: 13(8): 857-61)第45頁(yè)，共56頁(yè)。GCs引起的副作用與服用劑量的關(guān)系 Pinar Ce等於20GCs引起的副作用與服用劑量的關(guān)系據(jù)英國(guó)Panoulas等報(bào)告：在400例RA患者中，有高血壓者282例，占70.5%. 其中： 281例未曾服用或服用GC少于3個(gè)月者，189例（67.3%）患有高血壓 58例 每日服用 日、持續(xù)6個(gè)月以上者,

24、41例（70.7%）發(fā)生高血壓而59例每日服用 Prednisolone日、持續(xù)6個(gè)月以上者50例（84.7%）發(fā)生高血壓。 (Rheumatology, 47(1): 72-75)第46頁(yè)，共56頁(yè)。GCs引起的副作用與服用劑量的關(guān)系據(jù)英國(guó)Panoulas等報(bào)關(guān)于噴霧吸入GCs的副作用文獻(xiàn)報(bào)告：每日吸入 GCs 量 1.5mg 同樣會(huì)出現(xiàn)全身副作用 B. Lipworth, Arch. Int Med, 1999第47頁(yè)，共56頁(yè)。關(guān)于噴霧吸入GCs的副作用文獻(xiàn)報(bào)告：第47頁(yè)，共56頁(yè)。內(nèi) 容糖皮質(zhì)激素來源及分類糖皮質(zhì)激素的生理、藥理作用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的禁忌癥、不良反應(yīng)糖皮質(zhì)

25、激素在特殊人群中的使用第48頁(yè)，共56頁(yè)。內(nèi) 容糖皮質(zhì)激素來源及分類第48頁(yè)，共56頁(yè)。糖皮質(zhì)激素類藥物-老年患者用藥 警惕高血壓 警惕糖尿病 警惕更年期后女性骨質(zhì)疏松加重第49頁(yè)，共56頁(yè)。糖皮質(zhì)激素類藥物-老年患者用藥 警惕高血壓 警惕糖尿病糖皮質(zhì)激素類藥物-兒童用藥 全身用藥，須十分慎重，可抑制患兒生長(zhǎng)和發(fā)育，長(zhǎng)期服用發(fā)生骨質(zhì)疏松癥、股骨頭缺血性壞死、青光眼、白內(nèi)障的危險(xiǎn)性增加 采用短效或中效制劑，避免使用長(zhǎng)效制劑(如地塞米松) 口服中效制劑隔日療法可減輕對(duì)生長(zhǎng)的抑制作用 須密切觀察不良反應(yīng) 對(duì)于有腎上腺皮質(zhì)功能減退患兒的治療，激素用量應(yīng)根據(jù)體表面積而定，如果按體重計(jì)算則易發(fā)生過量，尤其

26、是嬰幼兒和矮小或肥胖的患兒 局部用藥 吸入型糖皮質(zhì)激素 布地奈德批準(zhǔn)用于兒童、孕婦（B） 正確使用吸入裝置，保證劑量準(zhǔn)確 吸入后漱口并吐出第50頁(yè)，共56頁(yè)。糖皮質(zhì)激素類藥物-兒童用藥 全身用藥，須十分慎重，可抑全身用糖皮質(zhì)激素類藥物-妊娠期用藥藥物名稱人類數(shù)據(jù) -FDA危險(xiǎn)分級(jí)氫化(可的松)有致畸危險(xiǎn)可使用D(1-3月)C輕微致畸和毒性作用，但用藥的益處遠(yuǎn)大于危險(xiǎn)性，應(yīng)權(quán)衡利弊潑尼松(龍) 有致畸危險(xiǎn)可使用 D(1-3月)C廣泛使用,有輕微致畸作用地塞米松有致畸危險(xiǎn)可使用D(1-3月)C孕婦益處遠(yuǎn)大于胎兒危險(xiǎn)，目前尚無資料證明存在危險(xiǎn)性甲潑尼龍無資料第51頁(yè)，共56頁(yè)。全身用糖皮質(zhì)激素類藥物

27、-妊娠期用藥藥物名稱人類數(shù)據(jù) -FD全身用糖皮質(zhì)激素類藥物-妊娠期用藥 現(xiàn)有資料顯示，激素類藥物在妊娠最初3個(gè)月時(shí)用藥的安全性存在爭(zhēng)論，臨床研究結(jié)果有矛盾 有薈萃分析顯示全身用藥可導(dǎo)致少量但與用藥明顯相關(guān)的口腔裂發(fā)生 雖然存在可疑致畸危險(xiǎn)性，但應(yīng)考慮孕婦疾病狀態(tài)，權(quán)衡孕婦和胎兒利弊用藥 正常人群口腔裂的發(fā)生率低：1/1000， 發(fā)生率略有增加，對(duì)整體畸形發(fā)生率影響很小 妊娠12周后上顎發(fā)育結(jié)束，之后用藥是安全的上述信息來自國(guó)外資料，有危險(xiǎn)性，但危險(xiǎn)性較小，應(yīng)權(quán)衡利弊使用第52頁(yè)，共56頁(yè)。全身用糖皮質(zhì)激素類藥物-妊娠期用藥 現(xiàn)有資料顯示，激全身用糖皮質(zhì)激素類藥物-妊娠期用藥 氫化可的松 透過胎

28、盤比例?。?0%-15%(85%經(jīng)胎盤代謝失活為可的松) 治療孕婦疾患 潑尼松龍 經(jīng)胎盤代謝失活為潑尼松，比例不詳，但有報(bào)道可同時(shí)治療孕婦和胎兒疾患 地塞米松 透過胎盤比例大：46% (54%經(jīng)胎盤代謝失活) 治療胎兒疾患第53頁(yè)，共56頁(yè)。全身用糖皮質(zhì)激素類藥物-妊娠期用藥 氫化可的松 透過藥物劑型SFDA獲批情況FDA Pregnancy Category FDA 獲批情況歐盟獲批情況霧化布地奈德霧化是B 是是霧化氟替卡松霧化否C否是霧化倍率米松霧化是C否否布地奈德福莫特羅DPI是C是是沙美特羅氟替卡松（DPI）DPI是C是是倍率米松福莫特羅pMDI是C否是不同ICS 的獲批情況第54頁(yè)，共56頁(yè)。藥物劑型SFDA獲批情況FDA Pregnancy Cate激素治療2周（抗真菌治療）激素使用的注意