病理生理學(xué)：水和電解質(zhì)代謝紊亂課件

1、(Disturbances of water and electrolyte balance)水和電解質(zhì)代謝紊亂(Disturbances of water and ele 盛夏，你已經(jīng)在室外打了3個(gè)小時(shí)籃球之后，感到很口渴,是否應(yīng)該喝大量白開水，結(jié)果會(huì)怎樣？為什么？Questions 盛夏，你已經(jīng)在室外打了3個(gè)小時(shí)籃球之后，感到很口渴, 第一節(jié) 水、鈉代謝障礙一、正常水、鈉代謝 第一節(jié) 水、鈉代謝障礙一、正常水、鈉代體液的容量和分布體液(body fluid)體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì)。體液的容量和分布體液(body fluid)體內(nèi)的水和溶解 體液總量占體重 60%細(xì)胞內(nèi)液(ICF)細(xì)胞外

2、液(ECF)40組織液15血漿5% 體液總量占體重 60%細(xì)胞內(nèi)液(ICF) 影響體液容量的因素Body fluid Adult male (%body weight) Adult female (%body weight) Infant (%body weight)Normal605070Lean706080Obese504260 年齡、性別、胖瘦 影響體液容量的因素Body fluid Adult mNa+K+Cl-HPO42-體液的電解質(zhì)Na+K+Cl-HPO42-體液的電解質(zhì)體液的電解質(zhì)ECF: Na+、Cl-、 HCO3-ICF: K +、 Mg2 +、 HPO42- Pr- 體液的

3、電解質(zhì)ECF: Na+、Cl-、 HCO3-ICF體液的滲透壓血漿滲透壓280310 mmol/L(血Na ：130-150 mmol/L）體液的滲透壓血漿滲透壓280310 mmol/L(血N攝入 (ml/day)排出(ml/day) 飲水 10001300尿量 1000 1500食物水 700 900皮膚蒸發(fā) 500代謝水 300呼吸蒸發(fā) 350糞便水 150合計(jì) 20002500合計(jì) 20002500水平衡攝入 排出飲水 10001300尿量 病理生理學(xué)：水和電解質(zhì)代謝紊亂課件每日最低尿量 500ml呼吸道失水 350ml皮膚不顯性蒸發(fā) 500ml最低需水量: 1500ml/day(從尿

4、排代謝廢物35g/day，最大濃度67g）糞便水 150ml問題：一體溫38.5患者，最低需水量是多少？每日最低尿量 500ml呼吸道失水 鈉平衡體鈉分布ECF （50%） 130-150mmol/L (血鈉）ICF （10%） 10mmol/L骨 （40%）體鈉多吃多排少吃少排不吃不排飲食腎鈉平衡體鈉分布ECF （50%） 130-150mmol/水與鈉平衡的調(diào)節(jié)口渴中樞 (Thirst centre)抗利尿激素（ADH)醛固酮（ADS)心房利鈉肽（ANP)水通道蛋白（AQP)(1T4A)水與鈉平衡的調(diào)節(jié)口渴中樞 (Thirst centre)抗利1.渴感 (thirst) 口渴中樞ECF滲

5、透壓血容量渴閾: 血漿滲透壓 295mmol/L1.渴感 (thirst) 口渴中樞ECF滲透壓血容量渴2.抗利尿激素（ADH)ECF滲透壓血容量滲透壓感受器ADH腎重吸收水ECF量滲透壓容量感受器2.抗利尿激素（ADH)ECF滲透壓血容量滲透壓感受3.醛固酮（ADS) 血容量醛固酮腎重吸收Na+H2OECF量低血Na+高血K+3.醛固酮（ADS) 血容量醛固酮腎重吸收Na+H2O(Disturbances of water and sodium balance) 二、水、鈉代謝紊亂(Disturbances of water and so高鈉血癥血鈉濃度正常低容量性高鈉血癥：高滲性脫水低鈉血

6、癥高容量性高鈉血癥：鹽中毒低容量性低鈉血癥：低滲性脫水高容量性低鈉血癥：水中毒等滲性脫水水腫分類高鈉血癥血鈉濃度正常低容量性高鈉血癥：高滲性脫水低鈉血癥高容1.概念(一) 低滲性脫水 (Hypotonic dehydration) 失Na+ 失水 血清Na+ 130 mmol/L 血漿滲透壓失水水移入 細(xì)胞ECF滲 透壓ECF量 休克 (脈速、血壓)ADH 血容量 腎血流量 醛固酮尿少（晚期）尿Na+ (腎外失鈉者) ADH 腎重吸 收水 尿量不少 （早期）血Na+ 血滲透壓組織液脫水貌無口渴感(經(jīng)腎失Na+,尿Na+) 失Na+失水水移入 ECF滲 ECF量 休低滲性脫水的主要脫水部位 ：

7、ECF 對(duì)病人的主要威脅：休克 低滲性脫水的主要脫水部位 ： ECF 對(duì)病人的主要威脅：4防治的病理生理基礎(chǔ) 輕、中度補(bǔ)生理鹽水 重度補(bǔ)少量高滲鹽水 (減輕細(xì)胞水腫)低滲性脫水時(shí)，使用單純葡萄糖液是危險(xiǎn)的！4防治的病理生理基礎(chǔ) 輕、中度補(bǔ)生理鹽水 重度補(bǔ)少量1.概念(二) 高滲性脫水 (hypertonic dehydration) 失水失Na+ 血清Na+ 150 mmol/L 血漿滲透壓 310 mmol/L 細(xì)胞外液、細(xì)胞內(nèi)液量均減少1.概念(二) 高滲性脫水 (hypertonic dehy2.原因、機(jī)制(1) 水?dāng)z入減少(2) 水丟失過多水源斷絕喪失口渴感進(jìn)食困難呼吸道：過度通氣皮膚

8、：1.5, 500ml/day腎：尿崩癥和滲透性利尿胃腸道：吐、瀉、引流2.原因、機(jī)制(1) 水?dāng)z入減少(2) 水丟失過多水源斷絕呼注意： 有渴感有水飲時(shí)，一般不會(huì)發(fā)生高滲性脫水！ 高滲性脫水喪失體液水源斷絕不能或不會(huì)飲水渴感喪失注意： 高滲性脫水喪失體液水源斷絕不能或不會(huì)飲水渴感喪失失水失Na+口渴3. 影響 脫水熱細(xì)胞內(nèi)脫水 CNS功能障礙幻覺,躁動(dòng)昏迷 腦出血 口渴中樞 皮膚蒸發(fā)ECF量ECF滲透壓血Na+血漿滲透壓尿少 比重高 ADH 腎重吸收水失水失Na+口渴 脫水熱細(xì)胞內(nèi)脫水 因皮膚蒸發(fā)水分減少，散熱減少而引起的體溫升高。 脫水熱： （嬰幼兒）因皮膚蒸發(fā)水分減少，散熱減少而引起的體

9、溫升高。 高滲性脫水主要脫水部位：ICF 和 ECF對(duì)病人的主要威脅：腦出血低滲性脫水主要脫水部位：ECF對(duì)病人的主要威脅：休克 高滲性脫水主要脫水部位：ICF 和 ECF對(duì)病人的主要威脅高滲性脫水的主要臨床表現(xiàn)分 類 失水量（占體重%） 表 現(xiàn)輕度脫水2%3%口渴、尿少、尿鈉濃度中度脫水3% 6%煩渴、唇燥、尿少重度脫水 6%皮膚粘膜干燥、脫水熱、血壓，尿鈉濃度，CNS癥狀（煩躁、幻覺、意識(shí)障礙）早期或輕度：ADH ADS 導(dǎo)致尿鈉 晚期或重度：ADH ADS 導(dǎo)致尿鈉 高滲性脫水的主要臨床表現(xiàn)分 類 失水量（占體重%） 4防治的病理生理基礎(chǔ) 及時(shí)補(bǔ)水 適當(dāng)補(bǔ)鈉先5%葡萄糖液，后0.9% N

10、aCl液。4防治的病理生理基礎(chǔ) 及時(shí)補(bǔ)水 適當(dāng)補(bǔ)鈉先5%葡萄糖液1.概念(三)等滲性脫水(isotonic dehydration) 鈉與水成比例喪失 血清Na+ 130150 mmol/L 血漿滲透壓 280310 mmol/L 細(xì)胞外液量減少，細(xì)胞內(nèi)液量正常1.概念(三)等滲性脫水(isotonic dehydrat2.原因、機(jī)制 丟失等滲液短期內(nèi)嘔吐 腹瀉 胸水 腹水 大面積燒傷 嚴(yán)重創(chuàng)傷2.原因、機(jī)制 丟失等滲液短期內(nèi)嘔吐 腹瀉 嬰幼兒水樣便(蛋花樣)？嬰幼兒水樣便(蛋花樣)？4防治的病理生理基礎(chǔ) 等滲NaCl溶液4防治的病理生理基礎(chǔ) 等滲NaCl溶液 三類脫水比較低滲性脫水高滲性脫水

11、等滲性脫水原因失水失鈉鈉與水成比例喪失血清鈉濃度150 mmol/L130 150 mmol/L血漿滲透壓310 mmol/L280 310 mmol/L體液減少主要部位細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)、外液細(xì)胞外液口渴早期無，重度者有明顯有體溫升高無有有時(shí)有血壓易降低正常，重度者降低易降低尿量輕度者增多，重度者減少減少減少脫水貌明顯早期不明顯明顯 三類脫水比較低滲性脫水高滲性脫水等滲1. 一嚴(yán)重嘔吐病人三天未作任何處理2. 盛暑行軍時(shí)只大量飲水3. 最容易休克的脫水4. 尿崩癥病人出現(xiàn)5. 嚴(yán)重腹瀉首先出現(xiàn)6. 細(xì)胞內(nèi)液無丟失,僅丟失細(xì)胞外液7. 大面積燒傷患者只滴注葡萄糖液1. 一嚴(yán)重嘔吐病人三天未作任何處

12、理水過多體液容量增多。水過多體液容量增多。1.概念 水中毒 (water intoxication) 水潴留使體液量明顯增多 ； （低滲液） 血清 Na+ 130 mmol/L ； （稀釋性） 血漿滲透壓 回流(1)血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào) 組織液生成回流1)毛細(xì)血管流體靜壓2)血漿膠體滲透壓3)微血管壁通透性4)淋巴回流障礙Cap流體靜壓組織膠滲壓血漿膠滲壓組織流體靜壓淋巴營養(yǎng)不良肝硬化腎病綜合癥惡性腫瘤絲蟲病乳腺癌根治術(shù)1)毛細(xì)血管流體靜壓2)血漿膠體滲透壓3)微血管壁通透性 右心衰竭患者 : 靜脈壓 毛細(xì)血管流體靜壓 腹水、雙下肢水腫 (2) 體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)鈉水潴留(2) 體內(nèi)外

13、液體交換平衡失調(diào)鈉水潴留腎小球?yàn)V出的鈉、水9999.5 腎小管重吸收0.51 濾出液排出H2ONa 球-管平衡腎小球?yàn)V出的鈉、水H2ONa 球-管平衡球管失平衡基本形式示意圖H2ONa 球-管平衡球 - 管失平衡球管失平衡基本形式示意圖H2ONa 球-管平衡球 - 腎小球病變 濾過面積有效循環(huán)血量 腎血流量（1）腎小球?yàn)V過率下降腎炎：急性、慢性充血性心力衰竭：右心、慢性腎小球病變 濾過面積（1）腎小球?yàn)V過率下降腎（2）腎小管重吸收水鈉增加Filtration fraction 近曲小管重吸收：ANP FF 遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收: ADS ADH（2）腎小管重吸收水鈉增加Filtration

14、fracti水腫的發(fā)生機(jī)制總結(jié)1. 血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào) 組織液生成 回流1)毛細(xì)血管流體靜壓2)血漿膠體滲透壓3)微血管壁通透性4)淋巴回流障礙2. 體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào) 鈉水潴留1）腎小球?yàn)V過率下降2）腎小管重吸收水鈉增加 近曲小管重吸收 遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收水腫的發(fā)生機(jī)制總結(jié)1. 血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào) 組織水腫液的性狀 :水腫液的性狀 :水腫液的性狀 :水腫液的性狀 :水腫液的性狀 :水腫液的性狀 :顯性水腫（frank edema) 又稱凹陷性水腫(pitting edema) 隱性水腫（recessive edema)皮下水腫的皮膚特征: 顯性水腫（frank edema

15、) 又稱凹陷性水腫( 心性水腫 (cardiac edema)左心衰心源性肺水腫 右心衰心性水腫特點(diǎn):因重力作用先發(fā)于低垂部位 心性水腫 (cardiac edema)左心衰心機(jī)制右心功能V淤血、V壓腎血流量Cap內(nèi)壓水腫胃腸肝淤血蛋白吸收合成血漿膠滲壓GFR 鈉水潴留腎小管重吸收醛固酮、ADH心輸出量機(jī)制右心功能V淤血、V壓腎血流量Cap內(nèi)壓水腫胃腸肝腎性水腫：原發(fā)于腎功能障礙的全身性水腫。腎病性水腫：大量蛋白尿所致的低蛋白血癥引起。 腎炎性水腫：以腎小球?yàn)V過率明顯下降引起。特點(diǎn): 首先發(fā)生在組織疏松部位， 如眼瞼、面部 腎性水腫：原發(fā)于腎功能障礙的全身性水腫。腎病性水腫：大量蛋白肝性水腫特

16、點(diǎn): 腹水為主最常見病因: 肝硬化(hepatic edema) 肺水腫靜脈快速滴注大量生理鹽水大劑量腎上腺素肝性水腫(hepatic edema) 肺水腫靜脈快速滴注大水腫對(duì)機(jī)體的影響1.有利效應(yīng)：安全閥；稀釋毒素2.有害效應(yīng)：細(xì)胞營養(yǎng)障礙；影響功能水腫對(duì)機(jī)體的影響1.有利效應(yīng)：安全閥；稀釋毒素2.有害效應(yīng)： 第二節(jié) 鉀代謝紊亂低鉀危險(xiǎn)! 高鉀致命！ 第二節(jié) 鉀代謝紊亂低鉀危7.6%1.4%90%ICF（140160mmolL）ECF（3.5-5.5mmol/L）Bone K+ 一、正常鉀代謝血清鉀 3.5mmol/L，稱低鉀血癥血清鉀5.5mmol/L，稱高鉀血癥7.6%1.4%90%IC

17、F（140160mmolL）E 鉀平衡的調(diào)節(jié)跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移腎調(diào)節(jié)多吃多排少吃少排不吃也排 鉀平衡的調(diào)節(jié)跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移腎調(diào)節(jié)多吃多排1. 細(xì)胞外液的K+濃度2. 酸堿平衡狀態(tài)3. 激素：胰島素，腎上腺素影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素K+K+ H+ H+K+K+Na+胰島素 (+)腎上腺素( a-,+ )1. 細(xì)胞外液的K+濃度影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素K+K+ ICE主細(xì)胞（分泌K+）、潤細(xì)胞（重吸收K+）ECF原尿液遠(yuǎn)曲小管、集合小管Regulation of renal potassium excretion鉀代謝紊亂腎對(duì)鉀調(diào)節(jié)遠(yuǎn)曲小管和集合小管的排泄調(diào)節(jié)近曲小管和髓襻的重吸收腎小球?yàn)V過主要調(diào)節(jié)H+H+

18、H+-K + 泵（潤）K+K+K+K+K+Na+-K + 泵（主）Na+Na+Na+ICE主細(xì)胞（分泌K+）、潤細(xì)胞（重吸收K+）ECF原尿液遠(yuǎn)二、低鉀血癥 (Hypokalemia) 血清 K+ 3.5mmol/L二、低鉀血癥 (Hypokalemia) 血清 K+ 5.5mmol/L三、高鉀血癥 (Hyperkalemia) 血清 K+(一)原因和機(jī)制少尿：腎功能衰竭醛固酮: Addison 病2. 排出減少：腎臟最主要1. 攝入過多(一)原因和機(jī)制少尿：腎功能衰竭醛固酮: Addison 3. K+從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞外（轉(zhuǎn)移性高鉀血癥） 酸中毒 胰島素不足合并高血糖 某些藥物：受體阻滯劑

19、、洋地黃類藥物（抑制鈉鉀泵） 缺氧：ATP不足，鈉鉀泵轉(zhuǎn)運(yùn)障礙 組織分解: 溶血、擠壓綜合癥 高鉀性周期性麻痹3. K+從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞外（轉(zhuǎn)移性高鉀血癥） 酸中毒 胰4 . 假性高鉀血癥指測(cè)得的血清鉀濃度增高而實(shí)際的在體血漿鉀濃度并未增高的情況。4 . 假性高鉀血癥指測(cè)得的血清鉀濃度增高而實(shí)際的在K+H+H+酸中毒H+血K+ 腎小管Na+K+H+Na+ K+H+H+酸中毒H+血K+ 腎小管Na+K+H(二)對(duì)機(jī)體的影響對(duì)神經(jīng)肌肉興奮性的影響EmEkEm興奮性 負(fù)值Em 與Et 距離 Ke （急性）表現(xiàn)：血K+ 感覺異常、刺痛 血K+ 肌肉軟弱無力，麻痹(二)對(duì)機(jī)體的影響對(duì)神經(jīng)肌肉興奮性的影

20、響EmEkEm興奮性去極化阻滯 靜息電位等于或低于閾電位使細(xì)胞興奮性降低的現(xiàn)象。去極化阻滯 靜息電位等于或低于閾電位使細(xì)胞2.對(duì)心肌的影響心肌興奮性心肌傳導(dǎo)性心肌自律性心肌收縮性 K+e 心肌細(xì)胞膜對(duì)K+通透性K+外流4期自動(dòng)去極化速度KNa K Ca 2+ K+ KK+ Na+mv2.對(duì)心肌的影響心肌興奮性心肌傳導(dǎo)性心肌自律性心肌收縮性 心室顫動(dòng)P TQ SR正常心電圖心室顫動(dòng)P 骨骼肌細(xì)胞心肌細(xì)胞高鉀骨骼肌細(xì)胞心肌細(xì)胞高鉀腎小管H+K+ 3.對(duì)酸堿平衡的影響：代謝性酸中毒反常性堿性尿K+Na+Na+H+腎小管H+K+ 3.對(duì)酸堿平衡的影響：代謝性酸中毒反常性(三) 防治的病理生理基礎(chǔ) 減少

21、血鉀來源 促進(jìn)鉀移入細(xì)胞：胰島素+葡萄糖 對(duì)抗高鉀的心肌毒性：Ca2+，Na+ 排鉀：透析療法(三) 防治的病理生理基礎(chǔ) 減少血鉀來源 促進(jìn)鉀移入細(xì)胞：胰 5歲男孩,膿血便8天,高熱3天,食少,多飲多尿,近兩天乏力, 呼吸困難2小時(shí)入院,神志不清,口唇發(fā)紺,腹膨隆,腸鳴音消失, 四肢呈弛緩性癱瘓。 血鈉140mmol/L, 血鉀2.31mmol/L, 血氯97mmol/L。 治療經(jīng)過: 除補(bǔ)液與抗炎外, 靜脈輸 0.3% KCl, 6h 出現(xiàn)呼吸困難緩解, 10h 四肢癱瘓消失, 神志轉(zhuǎn)清。此時(shí)血鉀3.5mmol/L, 繼續(xù)補(bǔ)鉀5天, 痊愈出院. 問題: 1.患兒是否存在低鉀血癥?為什么?是否缺鉀? 2.為何出現(xiàn)