直腸癌的術(shù)中護(hù)理

1、直腸癌的術(shù)中護(hù)理 主講人：倪清清(一)歷史與現(xiàn)狀(二)直腸癌的相關(guān)簡(jiǎn)介 (三)相關(guān)的解剖(四)手術(shù)的方式(五)手術(shù)的配合(六）注意事項(xiàng)主要內(nèi)容歷史與現(xiàn)狀經(jīng)后方骶骨切除吻合術(shù)1885年 1908年 1939年KraskeMilesDixonCompany LogoHartmann1931年 Sir Ernest Miles 在1908年介紹了腹會(huì)陰聯(lián)合切除直腸的技術(shù)，早期圍手術(shù)死亡率非常高，但術(shù)后的遠(yuǎn)期生存率都提高了很多。Miles將腹部、會(huì)陰部?jī)蓚€(gè)手術(shù)融于一期完成治療直腸癌，并做永久性乙狀結(jié)腸末端造口，其手術(shù)原則一直沿用至今。直腸癌的相關(guān)簡(jiǎn)介1.定義2.病因3.臨床表現(xiàn)4.檢查在此錄入 直腸癌

2、是指從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌。是消化道最常見的惡性腫瘤之一。定義病因直腸慢性炎癥刺激直腸癌慢性炎癥刺激、息肉飲食因素：高脂遺傳因素1.早期直腸癌多數(shù)無癥狀。2.直腸癌生長(zhǎng)到一定到一定程度時(shí)出現(xiàn)排便習(xí)慣改變、血便、膿血便、里急后重、便秘、腹瀉等。3.大便逐漸變細(xì)，晚期則有排便梗阻、消瘦甚至惡病質(zhì)。4.腫瘤侵犯膀胱、尿道、陰道等周圍臟器時(shí)出現(xiàn)尿路刺激癥狀、陰道流出糞液、骶部及會(huì)陰部疼痛、下肢水腫等臨床表現(xiàn)1.直腸指檢是診斷直腸癌的必要檢查步驟。約80%的直腸癌患者就診時(shí)可通過直腸指檢被發(fā)現(xiàn)?？捎|及質(zhì)硬、凹凸不平腫塊；晚期可觸及腸腔狹窄，腫塊固定。指套見含糞的污濁膿血。2.直腸鏡檢直腸指

3、檢后應(yīng)再作直腸鏡檢查，在直視下協(xié)助診斷，觀察腫塊的形態(tài)、上下緣以及距肛門緣的距離，并采取腫塊組織作病理切片檢查，以確定腫塊性質(zhì)及其分化程度。位于直腸中、上段癌腫，手指無法觸到，采用乙狀結(jié)腸鏡檢是一種較好的方法。3.鋇劑灌腸、纖維結(jié)腸鏡檢對(duì)直腸癌的診斷幫助不大，故不列為常規(guī)檢查，僅為排除結(jié)腸直腸多發(fā)性腫瘤時(shí)應(yīng)用。4.盆腔磁共振檢查（MRI）了解腫瘤的部位，以及與周圍鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，有助于術(shù)前臨床準(zhǔn)確的分期，制定合理的綜合治療的策略，例如：先手術(shù)還是先放療？5.腹盆腔CT可了解腫瘤的部位、與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系、直腸周圍及腹盆腔其他部位有無轉(zhuǎn)移。對(duì)直腸癌的分期很重要。6.胸部CT或胸部X線檢查了解肺部、

4、胸膜、縱隔淋巴結(jié)等有無轉(zhuǎn)移檢查相關(guān)解剖 直腸是大腸的末端，全長(zhǎng)10-14cm，上端平第3骶椎處接乙狀結(jié)腸，沿骶骨與尾骨前面下行，穿盆膈終于肛門，兩者以盆膈為界（由肛提肌等所組成）。 直腸并不直，在矢狀面上有兩個(gè)彎曲，一是凸向后的彎曲，稱骶曲，距肛門7-8cm;一是凸向前的彎曲，稱會(huì)陰曲，距肛門3-5cm。 直腸膀胱陷凹 直腸子宮陷凹。直腸肛管供應(yīng)動(dòng)脈有4支直腸上動(dòng)脈直腸下動(dòng)脈肛管動(dòng)脈骶中動(dòng)脈血供淋巴手術(shù)方式 1.經(jīng)腹直腸癌前切除術(shù)（Dixon術(shù)）切除. 2.腹會(huì)陰聯(lián)合切除保留肛門括約肌手術(shù)（Bacon術(shù)） 3.腹會(huì)陰聯(lián)合直腸切除術(shù)（Miles術(shù)） 手術(shù)配合要點(diǎn)1麻醉方式： 氣管插管全身麻醉2手

5、術(shù)體位： 截石位(臀部墊高10cm，臀大肌平面稍突出手術(shù)床，消毒時(shí)臀下一膠單，消毒后撤下)3手術(shù)切口： 下腹部左旁正中切口Company Logo腳套用物準(zhǔn)備器械：剖腹包、胃器械、自動(dòng)拉鉤、荷包鉗、肝臟 拉鉤敷料:手術(shù)衣、 直腸單、治療巾 、紗布、大紗墊、 1,4,7號(hào)線、荷包線、吻合器、閉合器、腹腔雙 套管引流手術(shù)鋪巾一治療巾（折三疊）橫鋪于恥骨聯(lián)合上， 然后兩治療巾分別是對(duì)側(cè)，上方，最后一治療巾鋪與近側(cè)，一中單加治療巾墊于臀下。 一中單鋪與切口上方，一中單鋪到其中一條腿上，一中單鋪與另一腿上，最后鋪直腸單，在托盤上加蓋治療巾。手術(shù)步驟及配合腹部手術(shù)部分：1.取下腹部左旁正中切口， 進(jìn)入腹腔

6、探查，切開側(cè)腹膜，游離乙狀結(jié)腸系膜，顯示腹膜后組織，清除淋巴結(jié)。2.使用腹腔拉鉤(使用濕紗布保護(hù)皮膚)，濕血墊將小腸推向上腹，用長(zhǎng)無齒顳提起乙狀結(jié)腸，剪開其外側(cè)后腹膜，分離腹膜疏松組織，將后腹膜切口延向直腸左外側(cè)，提起乙狀結(jié)腸與直腸交界處，分離直腸上動(dòng)脈，用6*14 4號(hào)線縫扎隨后用彎鉗和組織剪分離組織，分離直腸前后壁，延長(zhǎng)此切口繞過直腸膀胱窩，與直腸左側(cè)的切口回合，操作部位較深時(shí)均用深部器械。手術(shù)步驟及配合3.用長(zhǎng)血管鉗在腹膜后分離輸尿管、髂內(nèi)動(dòng)脈，4號(hào)線結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈，分離乙狀結(jié)腸系膜，4號(hào)線結(jié)扎，遇到較大血管用6*14 1號(hào)或4號(hào)縫扎，分離直腸后骶前筋膜，沿筋膜前分離直腸后間隙，直到肛層韌

7、帶，間隙暫填塞血墊壓迫止血。4. 分離直腸膀胱間隙，直至可觸見雙側(cè)精囊及前列腺，再分離直腸兩側(cè)，直腸至肛提肌，間隙內(nèi)填塞濕血墊壓迫止血。5.在乙狀結(jié)腸近側(cè)于夾腸鉗和苛刻鉗兩鉗之間切斷，切斷結(jié)腸后做好腸道隔離，隔離期間使用的器械、敷料均放置在污染區(qū)彎盤內(nèi)。結(jié)腸近端用碘伏消毒斷端和腸腔污染紗球鑷子放于彎盤內(nèi)，用鹽水紗布包裹放于一側(cè)，遠(yuǎn)端則用一手套上腸管， 7#絲線扎緊勿使腸內(nèi)液體流出，待分離的乙狀結(jié)腸和直腸從會(huì)陰取出后，用6*14圓針連續(xù)縫合盆腔口的腹膜。手術(shù)步驟及配合6.人工肛門腹壁造瘺（結(jié)腸造口）1）用消毒鉗夾棉球消毒皮膚，左下腹偏外方做一皮膚橢圓形切口，遞皮鉗同時(shí)切去一小塊皮膚及腹外斜肌腱膜

8、 ，遞刀切開 2)逐層切開至腹膜 3)將乙狀結(jié)腸近側(cè)斷端自此切口拉出，固定于腹膜上(6*14圓針 1#線縫三層)凡士林紗條覆蓋，并分層次縫合于腹壁小切口。手術(shù)步驟及配合會(huì)陰手術(shù)部分：再次消毒肛周皮膚。封閉肛門（角針8*24 7號(hào)絲線縫扎）距肛門2-3CM處作一橢圓形切口切開皮膚、皮下脂肪，（鉗夾或電刀）切斷兩側(cè)提肛??；分離、切斷直腸周圍的組織，將乙狀結(jié)腸直腸肛門在會(huì)陰部切斷拉出，放入盆內(nèi)，用組織剪清除創(chuàng)面的脂肪組織，徹底止血，溫鹽水沖洗傷口（可與腹腔同時(shí)沖洗）。徹底止血，溫生理鹽水沖洗腹腔清點(diǎn)用物，用9*24角針1號(hào)線間斷縫合會(huì)陰切口。手術(shù)步驟及配合手術(shù)步驟及配合清點(diǎn)器械，敷料，常規(guī)關(guān)腹。開腹前準(zhǔn)備（消毒.鋪巾）及手術(shù)步驟。病人主刀護(hù)士器械車托盤助手吸引器超聲刀助手電刀麻醉機(jī)注意事項(xiàng)截石位擺放時(shí)要注意不要損傷周圍神經(jīng)（腓總神經(jīng)），軟組織損傷（骨隆突處），體位性低血壓（見于術(shù)畢下肢放平，有效的血容量減少，低血壓出現(xiàn)）。上肢補(bǔ)液，肢體外展不能超過90。開腹后手術(shù)床調(diào)至頭低腳高。術(shù)中提醒醫(yī)護(hù)人員站立位置，隨時(shí)提醒術(shù)者手臂勿壓病人下肢。術(shù)中添加物品。要及時(shí)在護(hù)理記錄單上體現(xiàn)注意事項(xiàng)關(guān)閉腹部切口時(shí)，洗手、巡回護(hù)士共同清點(diǎn)術(shù)中所用物品總數(shù)。術(shù)中注