有創(chuàng)呼吸機的使用技能

1、有創(chuàng)呼吸機的使用技能有創(chuàng)正壓呼吸模式發(fā)展簡史（1） 1775年：Hunter 用風箱將氣體吹入患者肺中，有創(chuàng)正壓通氣真正意義上誕生。1775-1940年期間：由于技術落后和戰(zhàn)亂，呼吸機發(fā)展緩慢，裝置簡易，多數(shù)采用間歇性正壓通氣模式（IPPV）。1950S ：脊灰在世界范圍大流行，定壓型呼吸機被廣泛應用，現(xiàn)代呼吸機技術有長足的進步。1960S ：隨著物理學發(fā)展，電子技術被引進機械通氣中，人們設計出定容型呼吸機。60年代末：越戰(zhàn)爆發(fā)，許多傷員出現(xiàn)“ARDS”，臨床上應用IPPV難以糾正低氧血癥，1967年，Ashbaugh首次應用呼氣末正壓（PEEP）治療ARDS獲得滿意效果；1971年Grego

2、ry應用持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療新生兒呼吸窘迫綜合征獲得成功。有創(chuàng)正壓呼吸模式發(fā)展簡史（2）1970S： 陸續(xù)出現(xiàn)了間歇性指令通氣（IMV），同步間歇性指令通氣（SIMV）。分鐘指令通氣（MMV）等模式。1980S： 人們開始重視定容型呼吸機易發(fā)生氣壓傷的缺點，又開發(fā)壓力支持通氣模式（PSV）。1992年：由于微電腦技術的應用，壓力調節(jié)容量控制通氣（PRVCV）得以實現(xiàn)，使機械通氣更符合人的生理狀態(tài)，療效更理想。1992年至今：適應性支持通氣（ASV），容量支持通氣（VSV），比例輔助通氣（PAV）等一系列新的通氣模式不斷出現(xiàn)，有創(chuàng)正壓通氣前景光明。呼吸機是一個肺通氣裝置（Lungve

3、ntilator），因為它只能起到將氣體送到肺內和排出肺外的作用，而并沒有參與呼吸的全過程，它并不能代替肺的全部功能（指換氣功能）。所以有人認為將其稱之為通氣機更為確切，我們所談到的呼吸機的功能實際上是指它的通氣功能。專業(yè)管理人員應具備以下素質 （1） 熟悉呼吸機的結構、性能，尤其是對于各零部件，如呼氣閥、測壓管、主機內外氣道管路的拆卸、安裝方法和要求應詳細掌握。（2） 建立方便的維修聯(lián)系方式，可將維修公司或廠家的聯(lián)系方式如電話號碼抄寫在呼吸機上，以便其他人發(fā)現(xiàn)問題時能及時聯(lián)系、維修。（3） 詳細了解呼吸機的消毒要求，妥善保管呼吸機，保證呼吸機各部件消毒后能備用。（4） 詳細閱讀說明書，掌握各

4、類呼吸機的檢測方法。（5） 能正確識別并排除呼吸機的一般故障，以便正常使用呼吸機。（6） 做好使用記錄，將各種維修、更換、校正記錄詳細備案，消耗品需定期更換，主機也要定期保養(yǎng)。做好詳細的使用記錄以便檢查，是十分必要的。一般呼吸機的消耗品，如氧電池、活瓣、細菌過濾器有效壽命在1000h（工作時間）或612個月左右。臨床護士（師）和技術人員承擔專職人員的職責 1呼吸機工作過程: 上圖中，氣源部份（Gas Source）是呼吸機的工作驅動力, 通過調節(jié)高壓空氣和氧氣流量大小的閥門來供應混合氧氣體. 氣體流量經(jīng)流速傳感器在毫秒級時間內測定流量, 調整氣體流量閥門(Flow Valve)的直徑以控制流量

5、。測定在流速曲線的吸氣流速面積下的積分, 計算出潮氣量. Vt= 流速(升/秒)Ti(流速恒定).圖中氣體流量定量閥(Dosing Flow-Valve)是控制呼吸機輸送的氣體流量, 流量傳感器監(jiān)測并控制, 如此氣體流量經(jīng) Y 形管進入病人氣道以克服氣道粘阻力， 再進入肺泡的容積以克服肺泡彈性阻力. 通過打開和關閉呼氣閥, 即制了吸氣相和呼氣相. 在吸氣時呼氣閥是關閉的. 若壓力,容量或吸氣時間到設置值, 呼氣閥即打開, 排出呼出氣體. 呼氣閥后的PEEP閥是為了維持呼氣末氣道壓力為正壓(即0 cmH2O以上), 目是克服內源性(PEEPi);維持肺泡的張開. 2 呼吸支持水平或模式 呼吸支持

6、模式和水平是影響人機協(xié)調性的主要因素。過多的支持可引起呼吸肌虛弱甚至萎縮，支持過少可導致呼吸肌衰竭。支持水平模式要根據(jù)病人各異，基本原則是調節(jié)至足夠的呼吸機作功防止呼吸衰竭，同時允許病人自己呼吸作功而防止肌力萎縮。所以在呼吸支持下病人穩(wěn)定后就要嘗試讓病人自主呼吸，進行部分呼吸支持，如SIMV用或不用PSV、低水平PSV、BIPAP或APRV。但上述部分支持模式往往難于真正象我們想象的那樣解除病人呼吸作功，如呼吸困難病人難于在流速限制、容量切換SIMV模式時得到機器的足夠支持。 通氣模式定 義特 點缺 點輔助通氣（AV）控制通氣（CV）輔助控制通氣（ACV）呼氣未正壓（PEEP）間歇指令通氣IM

7、V和同步間歇指令通氣SIMV指令每分鐘氣量通氣（MMV）壓力支持通氣 （PSV） 反比通氣（IRV）分側肺通氣（ILV） 氣道壓力釋放通氣（APRV）壓力調節(jié)容積控制通氣PRVCV容積支持通氣（VSV）容積保障壓力支持通氣（VAPSV）液體通氣（LV）成比率通氣（PAV）靠患者觸發(fā)，通氣機以預設條件提供通氣輔助。完全由通氣機來控制通氣的頻率、潮氣量和吸呼時間比。結合AV和CV的特點，通 氣靠患者觸發(fā)，并以 CV的預設頻率作為備用。維持呼氣末時的氣道正壓。通氣機按照指令、間歇對患者提供正壓通氣，間歇期間患者行自主呼吸。通氣機以預設的每分鐘通氣量送氣，存在自主呼吸時，通氣機僅補充不足的通氣量。患者

8、吸氣時，通氣機提供一恒定的氣道正壓以幫助克服吸氣阻力和擴張肺臟。通氣機的吸氣時間呼氣時間。用兩個通氣機分別對兩側 肺行獨立通氣?？款A設的周期性的PEEP 釋放來提供部分通氣以壓力切換方式通氣，通氣 機連續(xù)測定順應性，自動調節(jié)壓力切換水平以保證潮氣量。為PRVCV與PSV的結合，通氣機隨順應性和氣道阻力的變化，自動調整PSV水平以保證潮氣量。為容積輔助通氣（VAV）與 PSV的結合，雙氣流一同作用，當PSV不能達到預設潮氣量時，VAV氣流補充潮氣量的不足部分。經(jīng)氣管先適量注入一種對O2和CO2高度可溶和低表面張力的液體（全氟碳類化合物），然后進行常規(guī)通氣。吸氣時給患者提供與吸氣氣道壓成比率的輔助

9、壓力，而不控制呼吸方式。自主呼吸易與通氣機同步。恰當應用可最大程度減少或完全替代患者的呼吸功。當吸氣用力不能觸發(fā)（或）觸發(fā)通氣頻率低于備用頻率時，通氣機以備用頻率取代。增加功能殘氣量，改善VQ比例失調，增加肺泡內壓，改善氧合。降低平均氣道壓，避免患者呼吸肌萎縮和對通氣機的依賴，利于撤機。保證患者每分鐘通氣量不低于預設水平。配合患者吸氣流速需要，減少呼吸肌用力?？稍黾映睔饬?，減慢呼吸頻率增加功能殘氣量，降低氣道峰壓，改善氧合，減少對高PEEP的需要。 單側肺病變或兩肺不同病理改變時，可提供不同通氣條件，以改善VQ比值，提高氧合降低氣道峰壓和氣壓傷的危險，增加潮氣量和每分鐘通氣量。保證較恒定的潮氣

10、量，吸氣流速波型為減速型，有利于降低氣道峰壓，減少吸氣阻力。具有PSV的特點并保證潮氣量恒定。呼吸暫停超過20秒，自動轉換為PRVCV。具有PSV和 VAV的共同特點，保證潮氣量恒定并降低患者的通氣負荷和呼吸驅動，改善自主呼吸和機械通氣的協(xié)調性?？娠@著增加PaO2，降低PaCO2，增加肺順應性。改善呼吸力學和自主呼吸能力的儲備，提高通氣效率?；颊咄ㄟ^增加自主呼吸用力，可成比率地增加通氣機的通氣輔助功，使通氣機成為自主呼吸能力的擴展。需仔細調整觸發(fā)敏感度和預設通氣條件。易發(fā)生通氣過度或不足，自主呼吸與通氣機不同步，長期應用易致呼吸肌萎縮。如預設條件不當，可致通氣過度。增加氣道峰壓和平均氣道壓，降

11、低血壓和心輸出量，過高PEEP增加氣壓傷危險。自主呼吸時不提供通氣輔助，需克服通氣機回路阻力。呼吸淺快者可發(fā)生有效通氣量不足。壓力支持水平需恰當，否則不能保證適當通氣量，中樞驅動受抑制者不宜應用。與自主呼吸難以同步，需用鎮(zhèn)靜安定劑；對心血管系統(tǒng)有抑制作用。需行雙腔氣管插管，雙機協(xié)調應用難度較大。高氣道阻力產(chǎn)生隱性 PEEP的COPD患者，應用APRV可能導致肺過度膨脹。預設壓力切換水平不能太低，否則達不到預設潮氣量。如預設壓力水平過低，不能達到預設潮氣量。臨床應用病例不多，尚待更多研究。剛開始用于臨床，能否長期應用、肺外毒性等尚待評價。為時不長，尚需進一步研究。壓力波形自主呼吸 吸氣時壓力下降

12、 壓力下降的幅度取決于病人吸氣的峰流速大小，感應器觸發(fā)靈敏度、以及氣流傳送系統(tǒng)的反應時間。（ASSIST、SIMV中自主觸發(fā)的呼吸） 呼氣時壓力升高 升高的幅度與呼氣時的氣流阻力有關，包括病人阻力和環(huán)路阻力。壓力大小隨著呼氣峰流速的變化而相應變化。呼氣時動用呼吸肌，呼氣峰流速會增大，因此當病人煩躁或用力呼氣時，壓力會急劇增高。此外，持續(xù)高流量送氣也會導致呼氣壓力增高。 吸氣流速波自主呼吸 自主呼吸流速波形的特點通常取決于病人呼吸需求的特點。就是說，波形大小、持續(xù)時間與病人的呼吸需求相對應。此時由于沒有預設值，系統(tǒng)響應時間對波形的影響非常小，通常波形類似于正弦波。 吸氣開始 吸氣流速大小 吸氣結

13、束吸氣流速持續(xù)時間（吸氣時間） 壓力波形機控呼吸 最大膨脹壓 或稱吸氣峰壓。它取決于病人及環(huán)路的順應性、阻力，并和潮氣量、吸氣流速相關 吸氣時間 正壓持續(xù)時間 肺膨脹壓吸氣暫停 “膨脹壓”指達到一個固定潮氣量時的壓力。膨脹壓分兩個部分流速抵抗壓和肺擴張壓。下圖表示了機控呼吸中的一次吸氣暫停。（吸氣流速結束后，肺保持膨脹的動作） 氣道峰壓 受到流速和容量變化影響后，近口端氣道的最大壓力。 氣道平臺壓 肺泡膨脹時（沒有氣流進出的情況下）的壓力。肺泡是最低一級的呼吸道單位，最大肺泡壓是一個平臺壓，而不是峰壓。 壓力波形受阻力、流速、順應性影響（固定潮氣量） 在一個固定的潮氣量下，壓力波形會隨著流速大

14、小、輸送方式（方波、正弦波等）、氣道阻力、肺順應性的不同而相應改變。下圖顯示在同一潮氣量下，氣道阻力增大；流速增大；肺順應性下降時峰壓和平臺壓的不同改變。 呼氣壓基線抬高 測定的“呼氣壓”其實是呼氣是呼吸機環(huán)路內的壓力，前圖分別描述了自主呼吸和機控呼吸的壓力波形。壓力從0開始上升直至恢復到0基線，但如果應用了呼氣末正壓，壓力曲線開始和結束都會在預設的PEEP值上。也就是說，PEEP抬高了基線。 呼氣壓力抬高 抬高呼氣壓基線可以通過調整PEEP或呼氣閥實現(xiàn)，也可以由縮短呼氣時間，使呼氣不完全來達到，但是這樣會引起內源性PEEP的產(chǎn)生，并會使呼氣末壓力逐漸增高。下圖是一個實例。要注意的是，大多數(shù)呼

15、氣壓是在呼吸機環(huán)路內測定的，因而小氣道塌陷引起的呼氣末肺泡正壓（內源性PEEP），在這種測量方法下是不能探知的。 自主觸發(fā)的輔助通氣 是否是自主觸發(fā)的輔助通氣，可以從壓力波形中看出。非自主觸發(fā)的機控呼吸的吸氣開始是由時間循環(huán)觸發(fā)的，壓力從基線開始上升。而自主觸發(fā)的輔助通氣，先有壓力的下降，到達了預設的觸發(fā)靈敏度隨之呼吸機送氣，壓力升高。下圖是一次由病人觸發(fā)的輔助通氣。注意壓力持續(xù)下降至預設的觸發(fā)靈敏度以下一段時間后，輔助通氣才開始，壓力上升，這一段時間即為響應時間。 機控呼吸中病人努力不夠 若觸發(fā)靈敏度設置過大或病人呼吸極淺，只能看到壓力下降而不能觸發(fā)輔助通氣，如下圖。相反的，靈敏度設置過小則

16、易受外界因素影響。 和都是病人的一次淺呼吸，但未達到預設的觸發(fā)靈敏度，所以沒有進行輔助通氣，這種情況下，病人的吸氣努力會a)從儲氣罐或持續(xù)氣流中供氣；b)按一定流速供給，以保持基線壓平穩(wěn)（漏氣補償）；c)不供氣 達到了一個機控呼吸的時間循環(huán)，呼吸機不管病人動作，予以一次強制通氣，此時易出現(xiàn)對抗動作。 時間測算 當呼吸過程中出現(xiàn)上述未能觸發(fā)輔助通氣的呼吸時，時間的測算也會受到影響。此時測得的只有吸氣時間和正壓持續(xù)時間是準確的，而呼氣時間、I：E等都會出現(xiàn)不符的情況。 機控呼吸的吸氣時間 正壓持續(xù)時間 機器測得的總呼吸循環(huán)的時間（TCT） 機器測得的呼氣時間 病人實際的呼氣時間 ： 機器測得的I：

17、E ： 病人實際的I：E 有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇 SIMV（同步間歇性指令通氣） 與IMV類似，區(qū)別在于SIMV多數(shù)是由病人觸發(fā)，實際上就是Spont+同步IPPV模式。TbTmTsTmTsTb壓力時間0或CPAP/PEEPPIMSpontSpontVIMSpontTm(強制通氣時間）內出現(xiàn)PIM，則在PIM結束時自動轉為Ts(自主呼吸時間），直至Tb(呼吸周期）結束。若Tm內無PIM，則在Tm結束時給一次VIM，VIM結束時自動轉為Ts，直至Tb 結束。圖 24a 中方框部分是 SIMV 的觸發(fā)窗位于呼吸周期的起始段強制通氣期, 在觸發(fā)窗期間內自主呼吸達到觸發(fā)閾, 呼吸機即同步輸送一次指

18、令(強制)通氣(即設置的潮氣量或吸氣峰壓), 若無自主呼吸或自主呼吸較弱不能觸發(fā)時, 在自主呼吸期結束時(即一個呼吸周期結束)呼吸機自動給一次指令通氣. 此后在自主呼吸期的剩余時間內允許患者自主呼吸, 即使自主呼吸力達到觸發(fā)閾,呼吸機也不給指令通氣, 但可給予一次 PS(需預設). 圖中笫二、五個方框說明觸發(fā)窗期巳消逝, 呼吸機給于一次強制通氣. 第一、三、四、六均為在觸發(fā)窗期內自主呼吸力達到觸發(fā)閾, 呼吸機給予一次同步指令通氣. 流速、壓力、容量曲線（1）簡單了解一下機械通氣的流速、壓力、容量曲線：（一）流速曲線：流速 0時間流速時間0 容量控制機械通氣（虛線代表理想波形，實際上呼吸機在氣體

19、傳送過程中存在內反應時間，造成流速0峰值或峰值0過程需一定時間。）自主呼吸流速、壓力、容量曲線（2）（二）壓力曲線：壓力00壓力時間時間 機械控制（容控）通氣壓力0時間自主呼吸機械輔助通氣VTVE呼吸頻率吸氣流速I：EFI O2吸氣流速波型通氣方式呼吸機工作壓濕化器溫度氣道壓力上界報警線VE報警限812 mlkg610 Lmin1020次min60Lmin1：15l：23060減速波根據(jù)具體情況選定約6kPa（60cmH2O）3234病人氣道壓上界加上20VE上下界的203 觸發(fā)靈敏度 觸發(fā)靈敏度的調節(jié)必須精密。靈敏度過高可引起呼吸機自身觸發(fā)，過低增加病人呼吸作功，影響人機協(xié)調性。有研究表明：

20、降低觸發(fā)水平2-5cmH2O可引起病人作功增加34%，另外，靈敏度越低，呼吸觸發(fā)延遲時間越長，對人機同步性的影響越大，呼吸作功越大。觀察中如發(fā)現(xiàn)呼吸機自身觸發(fā)要降低靈敏度，而病人數(shù)次努力無呼吸機送氣則要增加靈敏度。除靈敏度設置以外，還有一些其他因素造成觸時間延長：反常呼吸，內源性PEEP，環(huán)路高順應性，環(huán)路死腔，傳感器失靈，環(huán)路內偏流，按需閥不反應。 4 PEEP的功能PEEP在ARDS中的應用，主要從下列方面改善肺功能和氣體交換：增加功能殘氣量：PEEP通過擴張肺泡、復原塌陷的肺泡，使功能殘氣量增加；改變小氣道關閉時的肺容量：PEEP在呼氣時使氣道內保持正壓，故可防止小氣道和肺泡早期關閉，并

21、可使關閉的小氣道重新充氣；改善肺部順應性，降低呼吸功；改善動脈血氧合，使吸氧濃度低于50%，防止氧中毒；改善通氣和血流分布，減少肺內分流。5 內源性PEEP 半數(shù)以上的呼吸支持病人存在Anto-PEEP或氣道陷閉。Auto-PEEP都發(fā)生在病人高VE或高RR或PEEP使用10cmH2O時。在這里主要闡述如何減小Auto-PEEP，并防止其存在。Auto-PEEP引起氣體陷閉時膈肌下降變扁平并影響呼吸肌作功，同時Auto-PEEP的存在病人勢必增加呼吸功來觸發(fā)機械呼吸和自主呼吸。這不僅影響人機同步而且進一步增加呼吸作功。減小Auto-PEEP的產(chǎn)生，可以通過下面方法來完成。1、降低氣流阻力：使用

22、支擴劑，清除分泌物和選用大口徑的ET管。2、改變呼吸設置，減少吸氣時間：減慢RR，增加VT，增加吸氣流量，使用低順應性環(huán)路，采用低RR的SIMV模式，必要時降低VT，允許高碳酸血癥存在。3、提供PEEP/CPAP，設法降低氣流阻力，對與任何呼吸支持病人都要考慮，延長呼氣時間可以使陷閉氣體排出。對于慢性阻塞性疾病的氣道提早關閉，外加PEEP是對抗Auto-PEEP的有效方法。PEEP可幫助支撐這些氣道在呼氣時保持開放，以使呼氣完全。同時使用PEEP可防止氣道提早關閉，保持氣道與肺泡分壓，使病人觸發(fā)自主呼吸和呼吸機支持的壓力差降低，呼吸作功亦隨之減少。但是在PEEP對抗Auto-PEEP時要非常謹

23、慎。PEEP過大可引起進一步肺過度充氣，影響血流動力學和氣體交換。通常PEEP為測得Auto-PEEP的85%，如超過此值可加大Auto-PEEP和肺泡過度充氣。 6 PEEP和CPAP的適應證 一）ARDS PEEP可防止肺泡萎陷，增加氣體分布和交換，減少肺內分流從而提高PaO2。（二）新生兒透明膜病 連續(xù)氣道正壓治療可縮短病程和減少病死率。（三）術后呼吸支持 患者麻醉及術后仰臥時，功能殘氣量減少，肺內分流增加，可產(chǎn)生低氧血癥，PEEP有一定治療作用。（四）治療左心衰竭和肺水腫 PEEP使胸內壓升高，左心室后負荷降低，可改善左心室功能。（五）橫膈麻痹 膈神經(jīng)麻痹為心胸手術并發(fā)癥，橫膈反常運動

24、，通氣量減少，可引起低氧血癥和增加呼吸功。PEEP或CPAP能增加肺容量和防止反常呼吸。（六）阻塞性呼吸睡眠暫停 通過鼻腔，用CPAP（0.2940.981kPa），可防止氣道萎陷。（七）預防性應用PEEP/CPAP 可防止肺泡表面活性物質滅活及肺泡萎陷，但能否降低ARDS的發(fā)生率尚有爭論。PEEP的應用方式（一）PEEP的常用水平 為0.9812.94kPa(1030cmH2O)。應用時需注意PEEP的增加或減少應小量進行，通常以增加或減少0.49kPa(5cmH2O)為宜。每次增減之前，應測血氣、血壓、必要時監(jiān)測心輸出量；適當?shù)男氖页溆ㄇ柏摵桑τ行У腜EEP治療是必不可少的，故須保證適

25、當?shù)囊后w入量；如有心輸出量降低的證據(jù)（如低血壓等），雖已適當增加心臟前負荷及運用心臟正性藥物，但仍然無效，則應降低PEEP水平；吸入氧濃度的改變不要與PEEP水平的改變同時進行；PEEP水平較高時，應進行血流動力學監(jiān)測。（二）合宜的PEEP 應為肺部順應性好，并能獲得最大的氧輸送，PaO2高，而對心輸出量影響最小。因PEEP較高時也會增加并發(fā)癥，所以現(xiàn)主張應用“最小量”PEEP，合宜的PEEP應是最低的，并能使PaO28.0kPa(60mmHg)，吸入氧濃度50%，且無明顯的血流動力學惡化。（三）低水平PEEP的應用 也稱為生理性PEEP，一般為0.2940.490kPa(35cmH2O)。氣

26、管插管時可給予低水平PEEP，目的在于消除氣道閉合的傾向及功能殘氣量降低的趨勢。這一低水平PEEP對治療非心源性肺水腫有益，而對心輸出量影響甚微。四）PEEP水平的降低 ARDS患者如病情穩(wěn)定，符合下列標準可緩慢降低PEEP：無感染且感情穩(wěn)定；吸氧濃度35cmH2O）、需延長吸氣時間提高平均氣道壓或病人-呼吸機對抗 可考慮選擇壓力控制。3. 呼吸頻率：RR成人 正常肺 8-12COPD 6-10限制性肺疾病 12-20急性肺損傷 12-20兒童 8-16歲 20-304-8歲 30-404. 潮氣量VT/壓力限制VT通常設8-12ml/kg，保持氣道峰壓（PIP）40Lpm；壓力限制模式：I

27、: E調整至1：3；根據(jù)病人吸氣流量需求調節(jié)流量；可通過增快吸氣流量來減輕或消除內源性PEEP。6. 吸如氧濃度（FiO2）保持SpO290%，動脈血氣PaO260torr或SaO289%；FiO2盡快降至低于50%。7. 呼氣末壓急性限制性疾?。篈RDS、ALI、麻醉后可用3-5cmH2O；在有內源性PEEP存在的情況下使用。8. 觸發(fā)靈敏度流量觸發(fā)：1-3Lpm，基礎流量盡量低；壓力觸發(fā)：在基線下0.5-1.5cmH2O。9. 濕化濕化器（HCA）,或人工鼻（HME），提供30下每升空氣30mg水蒸氣。病人在以下情況下使用加溫濕化：分泌物粘稠且多或帶血性時；呼出氣VT10Lpm.10. 報

28、警參數(shù)設置：容量：低潮氣量（low VT）最小VT 10-15%；低分鐘通氣量（low VE）峰壓10cmH2O；低壓120或30/min是不好的征象。一般來說，呼吸頻率越快潛在疾病越嚴重。 2. 體檢 體檢包括望.觸.叩.聽四方面。雖然對重癥病人進行徹底的體格檢查比較困難。但也應該進行主要的檢查。有時需改變一下方法。一般的望診能在診斷性檢查結果得到之前確定潛在性疾病所在的位置。有時，簡單的體檢合并生命體征的測量，能幫助確定呼衰的嚴重性及病人的愈后。 觀察呼吸肌的活動是床邊體檢的主要部分之一，運用輔助呼吸肌表明呼吸功增加，吸氣時運用斜角肌及胸鎖乳突肌表明呼吸負荷過大。 除了觀察呼吸肌的活動，呼

29、吸師還應評估.對比膈肌及胸廓的活動度，為了增加準確性，病人應置于仰臥位或半福勒位。呼吸師在齊腹水平觀察。 圖33-1表示三種可以觀察到的膈肌.胸廓擴張模式。正常病人仰臥位時膈肌的下降使腹部向外膨出，同時肋間肌也使胸廓向外運動，如圖33-1所示。這兩個過程是同步的，并且和吸氣潮氣量的增加同步，正常男性的腹部活動度比女性大。 如果胸廓及腹部的向外運動不同時發(fā)生，這呼吸模式稱為異步性。例如，如果腹部的向外運動明顯快于胸廓，這表明呼吸肌沒有同步工作，這常是呼吸負荷過大時的早期癥狀。 異步性呼吸有時可發(fā)展為更嚴重的對抗性呼吸，這時，當吸氣時腹部向外運動 ,而胸廓卻向內運動，和異步性呼吸一樣，對抗性呼吸也

30、表明呼吸肌負荷過大，或是呼衰的早期癥狀。另外還有一種表示呼吸肌負荷過大的模式稱呼吸轉換，就是呼吸時在主要是胸廓活動和腹部活動之間交替出現(xiàn)，這種模式是為了每組呼吸肌交替休息。3胸片在重癥病人治療中，胸片常用來確定氣管插管的位置，與主管醫(yī)生或放射醫(yī)生一起，呼吸師也可用胸片來確定肺是否適當?shù)谋煌?，是否有病理性的改變如過度充氣，肺不張，肺實變，氣胸，胸腔積液，或肺炎，心衰引起的肺充血。氣管插管后應立即攝胸片，重癥病人每天攝一次，另外還有更先進的技術如數(shù)字攝片，CT、MRI等。4藥物為了更好的評估病情、進行治療、撤機，呼吸師應熟悉病人所用的藥物，用于鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松、抗心律失常，控制血壓的藥物很可能影

31、響病人的呼吸狀態(tài)。5實驗室檢查常用呼衰病人檢測的實驗室檢查，血液學檢查在評估血液的攜氧能力，對感染的反應及潛在的出血方面很有幫助，生化檢查幫助評估酸性失衡，特別是代謝或腎臟引起的。因此呼吸師應熟悉主要實驗室檢查的應用及其意義。6、液體平衡在重癥病人治療中，護士常通過根據(jù)病人體重出入量來檢測出入平衡。CVP和PAP常用來評估指導液體平衡。液體平衡與腎臟功能有很大關系，在充血性心衰，肺水腫，任何器官的衰竭時液體平衡特別重要。另外因為腎臟對供氧量特別敏感，所以腎功能常用來判斷整個輸氧過程的功能狀態(tài)。如供給身體溫度的飽和濕度氣體那通過肺的不顯性失水可以排除。因為水的丟失或供給相等，在這需限制補液的病人

32、特別重要，另外，任何大于正常濕化程度的供水量都應進如進量，如額外的加熱霧化等。7營養(yǎng)病人的營養(yǎng)狀況可以影響撤機能力，糖、蛋白質、脂肪之間的攝入，代謝比例可以影響耗氧量及二氧化碳的產(chǎn)生量，重癥病人由于其營養(yǎng)攝入減少，代謝增加可以引起營養(yǎng)不良，長期呼吸機支持病人應該由營養(yǎng)師仔細評估。 機械通氣并發(fā)癥的防治病人用上呼吸機后，雖然看上去病人穩(wěn)定，呼吸機工作正常，氣道壓力不高，但你仍應警覺，病人處于危險和不安全狀態(tài)。呼吸治療者有一句名言“Everything is all right, the patient is on the ventilator.”意思是看上去一切都有好，但呼吸機的使用使得病人面臨

33、許多潛在危險。尤其是各種并發(fā)癥，在此我們要討論各種并發(fā)癥的原因和防治。 機械通氣并發(fā)癥原因很多，如低氧血癥可導致心律紊亂，有些源于病人本身肺功能不全，有些是由于我們對病人治療引起，如氣道吸引，除非我們非常小心地應用，治療中使用的藥物可以引起并發(fā)癥，同時有許多病人除了需要機器維持通氣外，尚有呼吸系統(tǒng)以外的問題需要時時注意，病人不僅僅有一對有問題的肺，還可以有心臟疾病、肝腎疾病、神經(jīng)肌肉疾病、消化系潰瘍等等。同時我們還應意識到，在重癥臨護的應激壓力和機械通氣下，任何原有的疾病都有可以惡化，許多并發(fā)癥可不明原因地發(fā)生于機械通氣病人，發(fā)生于管理很棒的ICU內。 應用機械通氣的病人的主要問題是他們完全依

34、賴于機器和機器的操作者，病人意愿應人工氣道難于表達，有經(jīng)驗的病人遠較從末接受過呼吸機的病人對那些儀表、燈光、聲音的反應要安靜，對此類病人要表示同情和理解，他們常常非常緊張，而緊張可導致機體生理病理改變，如膽堿脂酶升高，這不僅使心率加快，還可造成氧耗增加，緊張也與急性胃潰瘍有關，這是呼吸支持病人消化道出血的原因之一。呼吸支持病人往往臥床不起，由于不活動，肢端靜脈血流受阻，容易引起血栓形成威協(xié)到肺栓塞，液體的補充有體液過量的危險，尤其是當病人有心臟衰竭和肺損害，這類病人往往進行血管置管，供采取動脈血、測CVP、PAWP，這也是一種危險因素，應引起重視。 最后一類原因對病人有所損害是來自于呼吸機本身

35、的，正壓通氣可以通過減少靜脈回流而產(chǎn)生心輸出量（CO）降低，臨床上最好的辦法是測量CO以了解CO狀況，熱稀釋法比較合適，因為其不必采血樣，另一方法是監(jiān)測混合靜脈血（PvO2）的氧分壓，有意義的是用呼吸機病人氧耗和氧分壓穩(wěn)定而 PvO2降低說明CO降低，我們必須明確應用呼吸機后，PaO2上升但PvO2降低，說明病人未得到真正的幫助，而組織的氧供給減低了。所以，如果您無能力測CO，您至少可以測 PvO2。 人工通氣后過快地降低了PaCO2也是有害的，病人可出現(xiàn)痙攣，所以緩慢的降低 PaCO2 是有益的，不可在10分鐘內把病人的PaCO2從80將至40，嚴重的堿中毒是其正壓通氣對通氣/血流在不同肺區(qū)

36、的影響，血流去某一肺區(qū)部分地是依賴于肺泡的壓力，如正壓是加在直立位的肺區(qū)，此區(qū)的血流將明顯減少，死腔通氣增加，總之，對于呼吸衰竭病人我們要設法保持最佳通氣/血流,進一步的研究可能將向我們顯示如何更好地處理機械通氣。 4人工氣道 除支持水平和支持模式外，人工氣道是影響機械通氣病人呼吸作功的主要因素。人工氣道尤其是鼻插管是整個呼吸環(huán)路上氣道阻力最大的部位，而且人工氣道越小，每分通氣量越大時，呼吸作功越多；人工氣道彎曲、被咬、分泌物粘堵內管都可增加氣流阻力。人工氣道還可增加Auto-PEEP的影響，從而增加呼吸作功，并影響人機同步。所以原則上根據(jù)病人選用最大的人工氣道。通常女性7.5mm，男性8.0

37、mm，否則則可用呼吸機PSV功能低水平支持以克服因人工氣道過小而增加的呼吸作功。 人工氣道的管理 (1) 氣囊壓力監(jiān)測維持高容低壓套囊壓力在25cmH2O-30cmH2O之間既可有效封閉氣道，又不高于氣管粘膜毛細血管灌注壓，可預防氣道粘膜缺血性損傷及氣管食管瘺，拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥?，F(xiàn)使用低壓高容氣囊不再提倡定期氣囊放氣。（2）氣道濕化氣道濕化包括主動濕化和被動濕化，不論何種濕化，都要求進入氣道內的氣體溫度達到37攝氏度，相對濕度100%，以更好的維持粘膜細胞完整，纖毛正常運動及氣道分泌物的排出，降低呼吸道感染的發(fā)生。近年來多個隨機對照臨床試驗得出結論人工鼻（熱濕交換器）與加熱型濕化器比較在

38、呼吸機相關肺炎的發(fā)生率上無明顯差異。如采用氣管內滴入濕化，24小時氣管內滴入水量不應小于200ml。（3）加強吸痰，保持氣道通暢根據(jù)氣管導管口徑的不同，選擇吸痰管，吸痰管最大外徑應小于氣管導管內徑的1/2，吸痰前先高濃度氧氣吸入1-2分鐘，吸引時負壓不超過-50mmHg，吸痰應嚴格無菌操作，最好帶無菌手套進行吸痰操作，將吸痰管伸入氣管導管，邊旋轉邊吸引，動作一定要輕柔，每次吸痰不超過15秒鐘。 人工氣道的護理人工氣道包括氣管切開置管和氣管內插管二種類型。氣管插管又有經(jīng)口氣管內插管和經(jīng)鼻氣管內插管二種方法。4. 1 人工氣管的固定 用膠布固定好導管 ,每天更換用于固定的膠布 ,并在膠布上注明插管

39、的深度或外露部分。 人工氣道的濕化 保證充足的液體入量 機械通氣時 ,液體入量保持每日2 5003 000ml。呼吸道濕化必須以全身不失水為前提 ,如果機體液體入量不足 ,即使呼吸道進行濕化 ,呼吸道的水分會進入到失水的組織中 ,呼吸道仍處于失水狀態(tài) ,必須補充足夠的液體入量。有條件可行 CVP 測定 ,以估計患者的出入水量是否平衡。4. 2. 2 加溫濕化器 加溫濕化器以物理加熱的辦法為干燥氣體提供恰當?shù)臏囟群统浞值臐穸?,能使?jié)窕蟮臍怏w達到100 %的濕度。濕化罐的溫度控制在 3235 。4. 2. 3 氣道濕化 對于脫機患者 ,其氣道開放 ,可應用 1. 25 %碳酸氫鈉溶液持續(xù)濕化氣

40、道1 。條件許可以每分鐘 0. 20. 3ml 濕化液持續(xù)推泵泵入。4. 2. 4 氣道沖洗 應用 2 %碳酸氫鈉或生理鹽水 ,在吸痰前抽吸15ml 液體 ,注入氣道。操作前 ,先給予純氧 23min ,以免造成低氧血癥。注入沖洗液后 ,給予吸痰或配合胸部叩拍 ,使沖洗液和粘稠的痰液混合震動后再吸出。 吸痰 吸痰的方法 吸痰前給予 12min 的純氧吸入。調節(jié)吸引器負壓 ,使之在 40. 053. 3kPa 范圍之內 ,負壓過大 ,易造成肺泡萎陷。吸痰:吸痰時應嚴格無菌操作。將吸痰管插入氣管末端以下 ,最好能引起患者咳嗽 ,避免引起劇咳 ,劇咳有可能損傷氣道粘膜或氣管導管移位。痰的位置較高時

41、,從上往下吸 ,到氣管末端時不能形成負壓;較低時 ,從下往上吸 ,吸痰管插入導管末端后再形成負壓 ,邊吸邊旋轉邊退 ,禁止上下抽吸 ,同時配合體位引流。每次吸痰時間不能超過 15s ,危重和痰多的患者 ,不能一次吸盡 ,應吸氧與吸痰交替進行 ,以免發(fā)生低氧血癥。 先吸盡氣道痰液再吸口腔、 鼻腔分泌物。吸痰時觀察心率、 心律變化 ,在吸痰過程中出現(xiàn)頻繁嚴重的心律失?；虺霈F(xiàn)氣道痙攣、 發(fā)紺、 煩躁不安等異常情況 ,應停止吸痰 ,立即接呼吸機通氣 ,并提高吸氧濃度。人機對抗產(chǎn)生呼吸對抗的原因1機械通氣治療早期神智清楚、呼吸促迫的患者，應用控制呼吸方式時，患者不適應，很難得到充分合作而易發(fā)生呼吸對抗。

42、此外，氣管插管過深，進入右側支氣管，也是機械通氣治療早期發(fā)生呼吸對抗的原因之一。2治療過程中的病情變化治療過程中如果患者氧需求，或二氧化碳產(chǎn)量增多，或順應性降低，氣道阻力增加，致使呼吸功增大，或體位變化等，都可能造成呼吸對抗。具體原因可概括為以下數(shù)種：（1）機械送氣時患者咳嗽與機械通氣相沖突。（2）因感染發(fā)熱、抽搐、肌肉痙攣等促使氧耗量增大，二氧化碳產(chǎn)量增多，原設定的通氣量、吸氧濃度等已不能滿足需要。（3）疼痛、煩躁、體位改變等引起腹肌緊張度改變，而使胸壁順應性發(fā)生變化。結果也促使吸氣壓力增高，超過限定值。（4）發(fā)生氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣等。（5）心臟循環(huán)功能發(fā)生改變。3患者以外的原

43、因呼吸機本身，人工氣道及通氣回路的變化，可能成為呼吸對抗的原因。同步功能的觸發(fā)靈敏度調節(jié)不當或失靈，或呼吸機本身從自發(fā)吸氣努力開始，到機械通氣啟動的應答時間過長。人工氣道被分泌物等堵塞，回路管道積水過多，呼氣閥或呼氣末正壓閥發(fā)生故障。氣道導管套囊破裂、漏氣，或氣路聯(lián)接處密閉不嚴，使通氣量減少 呼吸對抗時的對策發(fā)生呼吸對抗時，關鍵是搞清原因，然后再針對不同原因，采取不同的處理方法。當不能確定呼吸對抗是否因為呼吸機本身原因，或氣體回路引起時，可停掉呼吸機，采用簡易呼吸器進行人工通氣，以搞清原因。機械通氣治療早期，對神智清醒的患者，應予適當解釋，爭取得到患者的配合。也可在治療早期應用簡易呼吸器進行人

44、工通氣，使患者逐漸適應，并摸索出大致適當?shù)暮粑l率及潮氣量等參數(shù)，作為應用呼吸機的過渡準備。采用控制呼吸方式時，可在治療初期，用吸純氧并增大通氣量的方法，抑制患者的自主呼吸。如經(jīng)過以上處理仍不奏效，在可肯定排除患者以外引起呼吸對抗的造原因后，可應用安定等鎮(zhèn)靜劑、嗎啡等呼吸抑制劑及肌松劑等藥物，來抑制患者的自主呼吸。對于機械通氣治療過程中因氧耗量增加或二氧化碳產(chǎn)量增多引起的呼吸對抗，適當增加通氣量或吸氧濃度，仔細調節(jié)潮氣量，吸氣流速，吸、呼氣時間比等，可望收到較好效果。因煩躁、疼痛、精神緊張等引起的呼吸對抗，可使用適量的鎮(zhèn)靜止痛劑，對于氣胸、肺不張等機械通氣合并癥所致呼吸對抗，應積極治療合并癥。

45、在輔助呼吸過程中發(fā)生的呼吸對抗，如經(jīng)適當處理仍不奏效，患者呼吸頻率快、幅度大時，也可考慮用藥物抑制自主呼吸，改成控制呼吸或輔助一控制呼吸方式。氧中毒 在絕對大氣壓下,FiO2 60 %的FiO2 則肯定有氧毒性,氧療時間不能超過48h。如FiO2為100 % ,則不能超過24h。FiO2越高，肺損傷越重。在維持適當PaO2 同時,將吸入氣氧分壓降到最低水平,同時還要全身支持,改善通氣,必要時應加用PEEP、反比通氣、壓力釋放通氣等。鎮(zhèn)靜與肌松劑相關的并發(fā)癥機械通氣患者不耐受氣管插管、人機對抗或自主呼吸影響氧合時，常應用鎮(zhèn)靜劑，但鎮(zhèn)靜劑的應用可導致血管擴張和心排出量降低，導致血壓降低、心率加快。

46、鎮(zhèn)靜不足不能達到鎮(zhèn)靜目的，鎮(zhèn)靜過度抑制了咳嗽反射，使氣道分泌物易發(fā)生潴留而導致肺不張和肺部感染。機械通氣患者一般不推薦使用肌松劑。肌松劑完全抑制患者運動，抑制了咳嗽反射，容易引起分泌物滁留，導致或加重肺部感染。部分肌松劑可引起組胺釋放，誘發(fā)或加重支氣管哮喘，因此，對哮喘患者應選擇組胺釋放較弱的肌松劑。應用肌松劑時，患者必須處于充分的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，禁止單用肌松劑。應用肌松劑的患者，通氣完全依賴呼吸機，一旦發(fā)生呼吸機管道與氣管插管脫開或呼吸機發(fā)生故障，患者將處于完全無通氣的“窒息”狀態(tài)，將威脅患者生命?？傊?，對于機械通氣患者，不常規(guī)推薦使用肌松劑，使用鎮(zhèn)靜劑時，應對鎮(zhèn)靜效果進行評價。無論是間斷還是持續(xù)

47、靜脈給藥，每天均需中斷或減少持續(xù)靜脈給藥的劑量，以使患者完全清醒，并重新調整劑量。ICU 機械通氣患者的監(jiān)護一般生命體征的監(jiān)護 注意患者的體溫、 心率、 呼吸、 血壓、 皮膚、 神志變化及尿量等。體溫升高通常是感染的一種表現(xiàn) ,體溫下降伴皮膚蒼白濕冷、 脈搏細速可能是休克的表現(xiàn) ,應盡快找出原因 ,積極采取相應措施。 胸部體征 機械通氣時 ,兩側胸廓運動和呼吸音應對稱、強弱相等 ,否則提示導管進入一側氣管或有肺不張、 氣胸等情況。2. 3 呼吸頻率、 潮氣量、 每分鐘通氣量的監(jiān)測 要密切注意患者自主呼吸的頻率、 節(jié)律、 與呼吸機是否同步 ,機械通氣各參數(shù)設置恰當 ,患者安靜 ,自主呼吸與呼吸機

48、同步;如出現(xiàn)煩躁 ,人機對抗 ,多由于通氣不足 ,分泌物增多或呼吸機管道積水過多等情況 ,應及時給以對應處理。如自主呼吸較強過快 ,與呼吸機不同步 ,可予鎮(zhèn)靜劑(地西泮等)或肌松劑(萬可松等)以抑制自主呼吸而達到控制呼吸的效果。 檢查儀器管道 查電源 ,注意穩(wěn)壓器有無保護和故障;查氣源 ,注意中心供氧壓力;觀察各管道是否銜接緊密 ,是否漏氣 ,管道是否打折、 扭曲;及時倒掉積水杯積水 ,注意呼吸機管道的水平應低于患者的呼吸道。3. 2 檢查氣囊是否有故障 聽:有無漏氣聲;看:口、 鼻有無氣體漏出;試:氣囊放氣量與充其量是否相等;查:套管位置有無改變致漏氣。3. 3 氣道壓力的觀察 吸氣峰壓增高

49、的因素;呼吸道分泌物多且粘稠;患者氣管痙攣 ,或有病情變化;氣道異物堵塞或有套囊脫落堵塞氣管導管;呼吸機送氣管道折疊或被壓于患者身下;人工設置的氣道壓力報警上限太低等。氣道壓力降低的因素:各部位管道銜接不緊密;濕化罐蓋未擰緊;氣囊漏氣或充氣不足 通氣量監(jiān)測 氣囊漏氣 ,呼呼機輸送的氣體從氣囊周圍漏出 ,而達不到通氣量; 通氣機的管道銜接不緊密 ,或濕化罐未擰緊; 氣源不足而致通氣量下降; 患者煩躁、 嗆咳或自主呼吸與呼吸機對抗 ,使潮氣量發(fā)生變化。 防止氣道阻塞 痰粘稠時 ,需反復濕化 ,反復徹底吸引直至痰液變稀薄 ,吸痰管要插到有效深度 ,以便將氣管導管口以下的痰液吸凈。吸痰時 ,如果導管下

50、端有阻力不易插入 ,則提示氣道有阻塞 ,可能為充氣氣囊脫落到氣管導管末端 ,也可能為痰痂 ,所以氣管導管的選擇很重要 ,插管前要仔細檢查套囊 ,并在套囊外留部分測量長度 ,做好標記 ,以便判斷套囊有無滑脫現(xiàn)象。若患者痰液稠濃 ,在氣管插管內形成痰痂且不易清除 ,應更換氣管插管或氣管切開。呼吸機的撤離 （1）導致當機械通氣的病因好轉或去祛除后應開始進行脫機的篩查試驗，篩查試驗包括下列四項內容： 1、導致機械通氣的病因好轉或去祛除； 2、氧合指標：PaO2 /FiO2150-200；PEEP5-8 cmH2O；FiO20.4 to 0.5；pH7.25；COPD病人：pH7.30，PaO250mm

51、Hg，F(xiàn)iO20.35； 3、血流動力學穩(wěn)定，沒有活動的心肌缺血，臨床上沒有顯著的低血壓（不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺5-10ug/kg/min； 4、有自主呼吸的能力。（2）通過符合篩查試驗條件的患者，應開始進行3分鐘自主呼吸試驗（SBT），包括三分鐘T-管試驗和CPAP5cmH2O/PSV試驗，三分鐘自主呼吸試驗期間醫(yī)生應在病人床旁密切觀察患者的生命體征，當患者情況超出下列指標時應中止自主呼吸試驗，轉為機械通氣： 1、呼吸頻率/潮氣量（L）（淺快指數(shù)）應105 2、呼吸頻率應8或35次/分 3、自主呼吸潮氣量應4毫升/公斤 4、心率應140次/分或變化20%，沒有新發(fā)的心律失常 5、氧飽和度應90%SIMV過渡SIMV過渡撤機通常都加用一定水平的PS，并給予較低頻率的輔助通氣，下圖監(jiān)測的是撤機病人呼吸狀況，并可觀察是否出現(xiàn)呼吸肌疲勞。 謝謝！雙氣道正壓通氣（BiPAP一適應證面罩機械通氣原則上可應用于各種類型的呼衰（一）慢性阻塞性肺病（COPD）急性呼吸衰竭（二）急性心源性肺水腫，合并低氧血癥（三）睡眠呼吸暫停綜合征（四）危重哮喘呼吸衰竭（五）急性肺損傷和ARDS（六）撤離人工氣道進行序貫性面罩機械通氣（七）預防呼吸功能不全者，肥胖和高齡的胸腹部手術后并發(fā)呼衰發(fā)生，術前適應，術后支持（八