臨床實(shí)習(xí)病理模板

1、常州市第三人民醫(yī)院住院病歷姓名：馬丙輝科別：內(nèi)分泌科病區(qū)：17 病區(qū) 床位：35+住院號(hào)：246910姓名：馬丙輝職業(yè)：務(wù)工人員性別：男工作單位：年齡： 30 歲住址：常州市南夏墅窯頭村婚姻：已婚供史者：本人（可靠）籍貫：江蘇連云港灌云縣入院日期： 2013-11-1809:30民族：漢族記錄日期： 2013-11-1810:00主訴：間斷雙下肢無(wú)力，全身時(shí)有發(fā)抖半年?，F(xiàn)病史： 患者半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙手、雙下肢無(wú)力， 走路常突然摔倒。平時(shí)怕熱、多汗，口干、飲水多，尿量無(wú)增加，時(shí)感心慌，胸悶，大便由以前 1 次 /天增加為4 次 /天，質(zhì)軟，無(wú)黑便，體重下降20kg?；颊咴陉?yáng)湖醫(yī)院就診，診

2、斷為“關(guān)節(jié)炎”，治療后未緩解?；颊呓奶彀Y狀加重，遂來(lái)我院就診，門診查甲狀腺功能、肝功生化提示TT3 、 TT4 增高， TSH下降，白蛋白下降，考慮“甲狀腺功能亢進(jìn)，低鉀周期性麻痹”收住入院?；颊甙肽陙?lái)無(wú)胸痛，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰，胃口一般，精神安靜，睡眠不好，大約每晚45h，小便正常。既往史：患者十幾年前患“黃疸型肝炎”，后治愈?；颊呋几哐獕浩吣?，最高壓為 180/110mmHg ，未自行服用藥物治療?；颊叻裾J(rèn)“肺結(jié)核”等其他傳染病史，否認(rèn)糖尿病、冠心病等其他慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種隨社會(huì)。否認(rèn)特殊嗜好史，否認(rèn)家族腫瘤史。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無(wú)

3、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難，無(wú)長(zhǎng)期低熱、盜汗，無(wú)肺結(jié)核接觸史。循環(huán)系統(tǒng)：時(shí)有心悸、胸悶。無(wú)氣促、咯血、發(fā)紺，無(wú)心前區(qū)痛、暈厥、水腫，有高血壓，無(wú)動(dòng)脈硬化、心臟病、風(fēng)濕熱等病史。消化系統(tǒng)：大便次數(shù)增加，質(zhì)軟，無(wú)黑便，無(wú)腹痛、腹瀉。無(wú)乏力、納差、尿黃，皮膚無(wú)黃染，無(wú)腹痛、腹脹、噯氣、發(fā)酸，無(wú)便血、嘔血。泌尿生殖系統(tǒng)：無(wú)尿頻、尿急、尿痛史，尿色正常，無(wú)腎毒性藥物應(yīng)用史，無(wú)鉛、汞等化學(xué)毒物接觸或中毒史，無(wú)淋病、梅毒等性傳播疾病史。造血系統(tǒng)：無(wú)頭暈、乏力史，無(wú)皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑、紫癜、血腫，無(wú)皮下出血、鼻衄史，無(wú)骨骼痛，無(wú)化學(xué)藥物、工業(yè)毒物、放射性藥物接觸史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：怕熱、多汗、煩渴，多

4、飲、多尿，雙手震顫，體重半年內(nèi)下降 20kg。無(wú)食欲異常、頭痛、視力障礙、性格、皮膚、毛發(fā)和第二性征改變史。神經(jīng)精神系統(tǒng)：睡眠差，每晚入睡 45h 。無(wú)頭痛、意識(shí)障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)異常、性格改變、記憶力和智力減退等。肌肉骨骼系統(tǒng)：雙手、雙下肢無(wú)力。無(wú)關(guān)節(jié)腫痛史，無(wú)肢體麻木、痙攣、萎縮、癱瘓史。個(gè)人史：連云港灌云縣人。 未進(jìn)入疫區(qū)。吸煙：30 支 /d*10 年，白酒：500g/d*10年。無(wú)性病及冶游史。婚育史：適齡結(jié)婚，配偶體健。子女四個(gè)，體健。家族史：父母體健。否認(rèn)家族遺傳病史、傳染病史。體格檢查T ：36.5P：112 次 /分R：18 次 /分BP：140/7

5、5mmHg一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)正常，神志清楚，精神安靜，正常面容，查體合作。皮膚黏膜：彈性正常，無(wú)發(fā)紺，全身皮膚無(wú)黃染，未見(jiàn)皮疹、出血點(diǎn)，無(wú)肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)：耳前、耳后、刻下、頜下、頸部、鎖骨上窩、腋窩及腹股溝外淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭部及其器官：頭顱：無(wú)畸形，頭發(fā)黑，濃密。眼：無(wú)倒睫、脫眉，雙眼瞼無(wú)水腫，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白、充血，鞏膜無(wú)黃染，眼球無(wú)突出，運(yùn)動(dòng)自如，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳：聽力正常，外耳道無(wú)分泌物，耳廓、乳突無(wú)壓痛。鼻：無(wú)鼻翼扇動(dòng)，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻腔無(wú)出血、流涕、阻塞，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛?？谇唬嚎诖綗o(wú)發(fā)紺，無(wú)齲齒，牙齦不紅腫，舌苔薄白，咽不充血，扁桃體不大，聲音無(wú)嘶

6、啞。頸部：兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)頸強(qiáng)直，無(wú)頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺?gòu)浡阅[大，無(wú)結(jié)節(jié)，無(wú)觸痛及震顫，輕度血管雜音。胸部：前后徑小于左右徑，呼吸正常，腹式呼吸為主，節(jié)律規(guī)整，乳房?jī)蓚?cè)對(duì)稱，無(wú)靜脈曲張。肺：視診：雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)正常，對(duì)等，肋間隙正常。觸診：雙側(cè)語(yǔ)音震顫正常，對(duì)等，無(wú)胸膜摩擦感。叩診：雙肺呈清音，肺下界正常，位于鎖骨中線第六肋間，腋中線第八肋間，肩胛線第十肋間。聽診：雙肺呼吸音正常，語(yǔ)音共振正常，未聞及哮鳴音，未聞及TT4245.49ng/ml ， FT3 31.78pmol/L ， FT4 4.70ng/dl ， TSH 0.01uIU/ml 。肝功生化 (2013-11-15 ，本院