踝關(guān)節(jié)后方隱匿性小片骨軟骨撕脫骨折的診斷與治療

1、踝關(guān)節(jié)前方隱匿性小片骨軟骨撕脫骨折的診斷與治療【摘要】目的總結(jié)踝關(guān)節(jié)前方隱匿性小片骨軟骨撕脫骨折的病例資料，討論其發(fā)活力理、臨床特點(diǎn)及治療。方法回憶性分析6例病人的資料。2022年9月2022年6月共收治6例，男4例，女2例，年齡2738歲。6例均有明確踝關(guān)節(jié)扭傷史，無(wú)明顯骨折脫位而早期行保守治療，2例未予固定4例予石膏固定3周。所有病例傷后均有踝關(guān)節(jié)前方持續(xù)疼痛及關(guān)節(jié)處壓痛，行走時(shí)及靜息時(shí)均有脹痛感，疼痛可向小腿前方或足底放射。6例病人在受傷當(dāng)時(shí)均未診斷撕脫骨折，傷后4個(gè)月1年入院，X線側(cè)位片可見踝關(guān)節(jié)前方小骨片影，正位片可不明顯，其中4例經(jīng)T檢查示踝關(guān)節(jié)前方小片骨折，其部位與臨床病癥部位一

2、致。6例病人均予手術(shù)治療。根據(jù)X線片及T所示骨折部位選擇內(nèi)前方或外前方入路顯露踝關(guān)節(jié)前方，術(shù)中見關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊均為關(guān)節(jié)囊附著處的小片軟骨撕脫，切除骨片，功能位石膏固定踝關(guān)節(jié)1周后即予下地行走。結(jié)果6例病人均于手術(shù)后病癥消失，隨訪6個(gè)月2年(平均1年4個(gè)月)無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論踝關(guān)節(jié)前方小片骨軟骨撕脫骨折的臨床表現(xiàn)有其特征，但在早期容易漏診，應(yīng)引起重視，保守治療無(wú)明顯效果，應(yīng)手術(shù)治療?！娟P(guān)鍵詞】踝；骨軟骨骨折；扭傷；隱匿性踝關(guān)節(jié)周圍的骨軟骨撕脫骨折是踝關(guān)節(jié)外傷最常見的類型之一，但對(duì)于未合并明顯骨折脫位的前方關(guān)節(jié)囊附著處的小片骨軟骨撕脫那么較為少見，文獻(xiàn)中也少有報(bào)道。臨床上早期易被忽略而多按踝關(guān)節(jié)扭傷予以保守

3、治療，往往后遺踝關(guān)節(jié)慢性疼痛，影響治療效果。本科自近年來(lái)共收治6例該類病人，均經(jīng)手術(shù)治療而愈，報(bào)道如下。1臨床資料1.1病例資料自2022年9月2022年6月共收治6例，其中男4例，女2例，年齡2738歲，均有明確踝關(guān)節(jié)扭傷史，無(wú)明顯骨折脫位而早期行保守治療，4例曾予石膏外固定，2例傷后未予固定，手術(shù)時(shí)間距受傷時(shí)間4個(gè)月1年(平均6個(gè)月)。1.2撕脫骨折的診斷6例病人在受傷當(dāng)時(shí)均未診斷撕脫骨折，傷后均有踝關(guān)節(jié)前方持續(xù)疼痛及關(guān)節(jié)處壓痛，行走時(shí)及靜息時(shí)均有脹痛感，疼痛可向小腿前方或足底放射，3例關(guān)節(jié)間隙處有輕度腫脹，3例無(wú)明顯腫脹，4例病人行走站立時(shí)病癥明顯，2例病人夜間休息時(shí)病癥更為明顯。入院時(shí)

4、X線側(cè)位片可見踝關(guān)節(jié)前方小骨片影。正位片可不明顯，其中4例經(jīng)T檢查示踝關(guān)節(jié)前方小片骨折，其部位與臨床病癥部位一致。1.3手術(shù)方法根據(jù)X線片及T所示部位選擇踝關(guān)節(jié)內(nèi)前方或外前方入路，于踝關(guān)節(jié)前方橫行切開關(guān)節(jié)囊，尋找骨折塊，術(shù)中見關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊均為關(guān)節(jié)囊附著處的小片骨軟骨撕脫，切斷與之相連的關(guān)節(jié)囊組織并取出骨軟骨塊，檢查無(wú)遺留骨片后縫合切口，關(guān)節(jié)囊無(wú)須縫合，功能位石膏固定踝關(guān)節(jié)1周后即予下地行走。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.2結(jié)果所有病人均于手術(shù)后病癥消失，隨訪6個(gè)月2年(平均1年4個(gè)月)病癥無(wú)復(fù)發(fā)。典型病例：男，33歲，9個(gè)月前踝關(guān)節(jié)扭傷，當(dāng)時(shí)無(wú)明顯骨折脫位而予石膏固定3周后開場(chǎng)功能鍛煉，傷后踝關(guān)節(jié)內(nèi)前方

5、即有不適感，開場(chǎng)功能鍛煉后病癥加重，以長(zhǎng)時(shí)間站立及夜間休息時(shí)明顯，脹痛不適為主，且向足底部放射。經(jīng)理療、封閉、按摩、外敷藥物等各種保守治療病癥無(wú)好轉(zhuǎn)，因嚴(yán)重影響睡眠而入院。入院后經(jīng)X線片及T檢查明確診斷后行踝關(guān)節(jié)內(nèi)前方入路探察發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)內(nèi)前方關(guān)節(jié)囊內(nèi)嵌有小片骨軟骨，大小約1.01.0，其中心附著有0.40.5骨質(zhì)，軟骨塊下方以關(guān)節(jié)囊與距骨相連。手術(shù)后第2d術(shù)前病癥即全部消失，隨訪6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)(圖13)。圖1術(shù)前側(cè)位片見關(guān)節(jié)間隙前方小骨折塊影略圖2術(shù)前T見右踝脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)后緣骨折片略圖3術(shù)后側(cè)位片見骨折塊已切除略3討論造成踝關(guān)節(jié)骨折的暴力主要為間接暴力，其機(jī)理主要為2種：(1)韌帶的附著牽拉；(2

6、)距骨對(duì)踝部的撞擊1。本組病例的小片骨軟骨撕脫骨折均發(fā)生于踝關(guān)節(jié)內(nèi)前方或外前方，此處無(wú)堅(jiān)韌的韌帶附著，也不易受到距骨的撞擊，故臨床上發(fā)生骨折的時(shí)機(jī)較少，分析本組病例的資料，踝關(guān)節(jié)側(cè)前方小片骨軟骨骨折的機(jī)理可能為踝關(guān)節(jié)于旋前位時(shí)遭遇外翻或外旋應(yīng)力，側(cè)前方關(guān)節(jié)囊增厚處緊張，撕脫其附著處的小片骨軟骨，這與臨床所見小片骨軟骨塊均位于踝關(guān)節(jié)側(cè)前方相符。另一種可能機(jī)理為踝關(guān)節(jié)旋后位時(shí)遭遇內(nèi)翻或外旋應(yīng)力，距骨后緣與脛骨后緣互相撞擊，造成骨軟骨骨折，隨后被附著于骨折塊的關(guān)節(jié)囊牽拉而移位嵌入關(guān)節(jié)之中。但因?yàn)槊劰呛缶壍臉?gòu)造特點(diǎn)中后踝較為突出，故這種撞擊所造成的骨折多發(fā)于脛骨后踝，且已有多位作者指出，單純脛骨后踝損

7、傷是不存在的，均應(yīng)伴有踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)構(gòu)造的損傷或脛腓結(jié)合損傷。但本組病例中傷后早期均無(wú)明顯骨折脫位及脛腓別離，故其踝關(guān)節(jié)側(cè)前方小片骨軟骨撕脫的機(jī)理可能與后踝骨折的機(jī)理有所不同。本組病例較少，且受傷時(shí)間均已較長(zhǎng)，不能準(zhǔn)確回憶受傷當(dāng)時(shí)情況，有關(guān)資料尚缺乏以說(shuō)明其損傷機(jī)理。小片骨軟骨骨折后，容易移位而進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。另外踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)腔小，骨折片難有包容地方而多嵌在關(guān)節(jié)間隙之間，引起明顯病癥。與常見的慢性韌帶損傷及踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等原因所造成的踝關(guān)節(jié)慢性疼痛相比，小片骨軟骨撕脫骨折所引起的臨床病癥有一定的特點(diǎn)：(1)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，且無(wú)明顯緩解趨勢(shì)；(2)制動(dòng)、理療、封閉等保守治療無(wú)明顯效果；(3)以脹痛感為主，休

8、息時(shí)病癥亦明顯，甚至重于行走時(shí)(以上幾點(diǎn)與一般的損傷性關(guān)節(jié)疼痛有所不同)；(4)疼痛多位于踝關(guān)節(jié)內(nèi)前方或外前方，該處多有壓痛，且可向小腿前方或足底放射。這一點(diǎn)有時(shí)可能與踝管綜合征相混淆，但仔細(xì)查體，兩者各有特點(diǎn)，應(yīng)能鑒別。踝關(guān)節(jié)側(cè)前方小片骨軟骨撕脫骨折的早期診斷有一定困難，容易漏診，本組病例傷后早期均未明確診斷，應(yīng)引起重視。這一方面與對(duì)此傷的認(rèn)識(shí)缺乏有關(guān)，另一方面與早期骨折塊無(wú)明顯移位時(shí)X線片檢查難以發(fā)現(xiàn)也有關(guān)系。特別是骨折塊主要是軟骨而所帶骨片很小時(shí)更難以明確診斷?；貞洷窘M病例中有4例在傷后當(dāng)時(shí)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片均未見關(guān)節(jié)間隙前方小骨折塊影，傷后6周3個(gè)月復(fù)查X線片時(shí)側(cè)位片方可見骨折塊影。近年來(lái)，T和RI檢查在踝關(guān)節(jié)損傷特別是對(duì)于隱匿性損傷的早期診斷中已顯示出了宏大的價(jià)值2,3，對(duì)于病癥持續(xù)存在，休息后緩解不明顯者，應(yīng)及時(shí)行T或RI檢查，以及早明確診斷。一旦診斷明確后，作者認(rèn)為即應(yīng)手術(shù)治療。因?qū)嶋H骨軟骨塊大于X線片所見的骨塊影，且其嵌入關(guān)節(jié)間隙中，保守治療難以起效，只有手術(shù)切除骨軟骨塊，才能去除病因，消除病癥。【參考文獻(xiàn)】1呂占輝，王樹鋒，孔令貴，等.踝關(guān)節(jié)骨折伴距骨軟骨損傷的實(shí)驗(yàn)及臨床研究J.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2002，1