醫(yī)院質(zhì)量控制制度匯編

1、昌江醫(yī)院質(zhì)量控制制度匯編修訂時間：2017.9昌江醫(yī)院質(zhì)量控制制度匯編修訂時間：2017.9 目 錄TOC o 1-2 h u HYPERLINK l _Toc6357 醫(yī)療質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)及職責(zé) PAGEREF _Toc6357 3 HYPERLINK l _Toc31815 第一節(jié) 醫(yī)院質(zhì)量管理委員會 PAGEREF _Toc31815 3 HYPERLINK l _Toc16000 第二節(jié) 病案案管理委員會會 PAGEREF _Toc16000 4 HYPERLINK l _Toc31193 第三節(jié) 醫(yī)院院質(zhì)量管理科科 PAGEREF _Toc31193 5 HYPERLINK l _T

2、oc10925 第四節(jié) 科室室質(zhì)量管理小小組 PAGEREF _Toc10925 10 HYPERLINK l _Toc29891 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療療安全管理工工作計(jì)劃與考考核方案 PAGEREF _Toc29891 14 HYPERLINK l _Toc12606 昌江醫(yī)院質(zhì)量管管理架構(gòu)圖 PAGEREF _Toc12606 17 HYPERLINK l _Toc23114 病歷質(zhì)控管理辦辦法 PAGEREF _Toc23114 18 HYPERLINK l _Toc30624 病案歸檔管理制制度 PAGEREF _Toc30624 19 HYPERLINK l _Toc31324 病案借閱管

3、理制制度 PAGEREF _Toc31324 20 HYPERLINK l _Toc13662 病案復(fù)印管理規(guī)規(guī)定 PAGEREF _Toc13662 21 HYPERLINK l _Toc104 病案封存管理制制度 PAGEREF _Toc104 22 HYPERLINK l _Toc6667 病歷書寫規(guī)范 PAGEREF _Toc6667 23 HYPERLINK l _Toc20490 第一章 總 則 PAGEREF _Toc20490 23 HYPERLINK l _Toc3015 第一節(jié) 醫(yī)院院病歷書寫與與管理規(guī)范 PAGEREF _Toc3015 23 HYPERLINK l _T

4、oc19470 第二章 病歷歷書寫 PAGEREF _Toc19470 23 HYPERLINK l _Toc19120 第一節(jié) 病歷歷書寫 PAGEREF _Toc19120 23 HYPERLINK l _Toc662 第二節(jié) 門(急)診病歷歷 PAGEREF _Toc662 24 HYPERLINK l _Toc10482 第三節(jié) 住院院病歷 PAGEREF _Toc10482 24 HYPERLINK l _Toc20328 第三章 病歷歷管理 PAGEREF _Toc20328 30 HYPERLINK l _Toc17500 第一節(jié) 病歷歷管理 PAGEREF _Toc17500

5、30 HYPERLINK l _Toc19884 第二節(jié) 病歷歷使用 PAGEREF _Toc19884 30 HYPERLINK l _Toc21926 第三節(jié) 質(zhì)量量管理 PAGEREF _Toc21926 32 HYPERLINK l _Toc31911 第四章 獎勵勵與處分 PAGEREF _Toc31911 32 HYPERLINK l _Toc2759 第五章 附則則 PAGEREF _Toc2759 32 HYPERLINK l _Toc22321 住院病案首頁填填寫說明 PAGEREF _Toc22321 33 HYPERLINK l _Toc19718 急診留觀病歷書書寫規(guī)范

6、 PAGEREF _Toc19718 36 HYPERLINK l _Toc23545 病歷書寫質(zhì)量評評估標(biāo)準(zhǔn) PAGEREF _Toc23545 38 HYPERLINK l _Toc6331 第一節(jié) 住院院病歷書寫評評估標(biāo)準(zhǔn) PAGEREF _Toc6331 38 HYPERLINK l _Toc13526 病歷內(nèi)涵質(zhì)量質(zhì)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn) PAGEREF _Toc13526 48 HYPERLINK l _Toc31694 單病種質(zhì)量管理理方案 PAGEREF _Toc31694 54 HYPERLINK l _Toc23992 醫(yī)院處方評規(guī) PAGEREF _Toc23992 57 HYPERL

7、INK l _Toc14712 第一章 總則則 PAGEREF _Toc14712 57 HYPERLINK l _Toc28654 第二章 處方方點(diǎn)評的組織織管理 PAGEREF _Toc28654 57 HYPERLINK l _Toc17626 第三章 處方方點(diǎn)評的實(shí)施施 PAGEREF _Toc17626 57 HYPERLINK l _Toc7393 第四章 處方方點(diǎn)評結(jié)果應(yīng)應(yīng)用與持續(xù)改改進(jìn) PAGEREF _Toc7393 59 HYPERLINK l _Toc4440 第五章 監(jiān)督督管理 PAGEREF _Toc4440 59 HYPERLINK l _Toc31613 病歷評審

8、制度 PAGEREF _Toc31613 61 HYPERLINK l _Toc28392 電子病歷基本規(guī)規(guī)范 PAGEREF _Toc28392 62 HYPERLINK l _Toc9673 第一章 總則 PAGEREF _Toc9673 62 HYPERLINK l _Toc6575 第二章 實(shí)施電電子病歷基本本條件 PAGEREF _Toc6575 63 HYPERLINK l _Toc20625 第三章 電子病病歷基本內(nèi)容容 PAGEREF _Toc20625 63 HYPERLINK l _Toc8094 第四章 門（急急）電子病歷歷要求 PAGEREF _Toc8094 64 H

9、YPERLINK l _Toc5387 第五章 住院院電子病歷內(nèi)內(nèi)容要求 PAGEREF _Toc5387 64 HYPERLINK l _Toc5109 第六章 電子子病歷的管理理 PAGEREF _Toc5109 71 HYPERLINK l _Toc9429 第七章 附則則 PAGEREF _Toc9429 72 HYPERLINK l _Toc1999 科室醫(yī)療質(zhì)量與與安全管理制制度 PAGEREF _Toc1999 73 HYPERLINK l _Toc8901 醫(yī)院時鐘統(tǒng)一管管理規(guī)定 PAGEREF _Toc8901 77 HYPERLINK l _Toc14375 數(shù)據(jù)質(zhì)量分析評

10、評價制度 PAGEREF _Toc14375 78 HYPERLINK l _Toc28515 醫(yī)療表格管理制制度 PAGEREF _Toc28515 79 HYPERLINK l _Toc9466 死亡病例管理制制度 PAGEREF _Toc9466 80 HYPERLINK l _Toc28164 合理辦理“退院院”制度 PAGEREF _Toc28164 82 HYPERLINK l _Toc8810 核定床位管理制制度 PAGEREF _Toc8810 83 HYPERLINK l _Toc12250 醫(yī)療文書獎勵基基金使用管理理辦法 PAGEREF _Toc12250 84 HYPE

11、RLINK l _Toc15379 附表 PAGEREF _Toc15379 85 HYPERLINK l _Toc7292 附表一 二級級綜合醫(yī)院指指標(biāo)參考值 PAGEREF _Toc7292 85 HYPERLINK l _Toc17394 附錄二 常用用醫(yī)療指標(biāo)計(jì)計(jì)算公式 PAGEREF _Toc17394 89 HYPERLINK l _Toc11184 附錄三 “病案案數(shù)字化綜合合管理系統(tǒng)”簡介 PAGEREF _Toc11184 90醫(yī)療質(zhì)量管理組組織結(jié)構(gòu)及職職責(zé)第一節(jié) 醫(yī)院院質(zhì)量管理委委員會人員組成：醫(yī)院院質(zhì)量管理委委員會由醫(yī)務(wù)務(wù)部、護(hù)理部部、質(zhì)量管理理科、臨床科科室、門診部部、

12、醫(yī)技科室室等有關(guān)部門門主要負(fù)責(zé)人人組成，主任任委員由院長長或者主管副副院長擔(dān)任。職責(zé)1、建立健全醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量、病病案、藥事、感感染、輸血等等管理組織及及其工作制度度，明確職能能，履行職責(zé)責(zé)。建立醫(yī)療療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)機(jī)制，增強(qiáng)反反應(yīng)和處理能能力。2、負(fù)責(zé)定期專專題研究國家家、地方的醫(yī)醫(yī)療制度、改改革政策、醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量量及醫(yī)療安全全工作，行使使指導(dǎo)、評價價和監(jiān)督職能能。 3、堅(jiān)持為患者者服務(wù)的方向向，深化醫(yī)療療保障制度改改革工作，嚴(yán)嚴(yán)格落實(shí)規(guī)章章制度，為患患者提供優(yōu)質(zhì)質(zhì)服務(wù)。4、認(rèn)真組織學(xué)學(xué)習(xí)并督導(dǎo)執(zhí)執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生生管理法律、法法規(guī)和規(guī)章。嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療療衛(wèi)生管理法法律、法規(guī)和和規(guī)章。定期期審核各專業(yè)業(yè)

13、技術(shù)人員相相應(yīng)崗位的任任職資格。按按照衛(wèi)生行政政部門核準(zhǔn)的的診療科目執(zhí)執(zhí)業(yè)，嚴(yán)禁使使用非衛(wèi)生技技術(shù)人員從事事診療活動。5、負(fù)責(zé)制定關(guān)關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療療質(zhì)量的培訓(xùn)訓(xùn)計(jì)劃并組織織實(shí)施，以提提高醫(yī)院全員員質(zhì)量管理與與改進(jìn)的意識識和參與能力力。組織檢查查、考核全院院落實(shí)醫(yī)療制制度的執(zhí)行情情況，加強(qiáng)全全院特別是重重點(diǎn)部門和重重要崗位的管管理，嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)術(shù)操作常規(guī)，健健全醫(yī)療糾紛紛處理機(jī)制，及及時、妥善處處理醫(yī)療糾紛紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患患關(guān)系,有效效防范醫(yī)療風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)。6、負(fù)責(zé)全院醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量分析析。每季度進(jìn)進(jìn)行一次全院院醫(yī)療數(shù)質(zhì)量量的分析，半半年、年底進(jìn)進(jìn)行全院總結(jié)結(jié)。保證醫(yī)療療信息的準(zhǔn)確確性和時效性性，為醫(yī)療持

14、持續(xù)改進(jìn)方案案提供可行性性依據(jù)。根據(jù)據(jù)醫(yī)療質(zhì)量定定期分析，研研究醫(yī)院的醫(yī)醫(yī)療指標(biāo)完成成情況及存在在問題，適時時提出改進(jìn)辦辦法。7、加強(qiáng)醫(yī)療文文書的管理檢檢查工作，科科室為第一監(jiān)監(jiān)控點(diǎn)，負(fù)責(zé)責(zé)落實(shí)各種醫(yī)醫(yī)療文書的記記錄、簽字、審審核工作。職職能科室實(shí)行行網(wǎng)上環(huán)節(jié)監(jiān)監(jiān)控及終末監(jiān)監(jiān)控，每月定定期通報(bào)檢查查情況，不斷斷提高全院醫(yī)醫(yī)護(hù)人員的法法律意識，尊尊重患者的知知情權(quán)，并體體現(xiàn)在各種醫(yī)醫(yī)療文書中。8、加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)內(nèi)感染的管理理，特別是操操作性強(qiáng)的重重點(diǎn)部門的管管理。落實(shí)醫(yī)醫(yī)院感染管理理的各項(xiàng)規(guī)章章制度，落實(shí)實(shí)醫(yī)院感染的的監(jiān)測、診斷斷和報(bào)告制度度，降低院內(nèi)內(nèi)感染漏報(bào)率率。定期開展展耐藥菌株監(jiān)監(jiān)測工作，提

15、提出合理應(yīng)用用抗菌素建議議。嚴(yán)格醫(yī)療療廢物和污水水的管理，作作好醫(yī)療環(huán)境境保護(hù)。9、規(guī)范衛(wèi)生經(jīng)經(jīng)濟(jì)活動，嚴(yán)嚴(yán)格醫(yī)療物價價管理工作，做做到因病施治治、合理檢查查、合理治療療、合理收費(fèi)費(fèi)，努力降低低醫(yī)療成本。對對地方患者實(shí)實(shí)行醫(yī)療服務(wù)務(wù)價格公示制制度。建立完完善的價格查查詢制、費(fèi)用用清單制，費(fèi)費(fèi)用結(jié)算方式式便捷。解決決“看病貴、看看病難”等社會關(guān)注注的問題。10、科室成立立質(zhì)量監(jiān)控小小組，由科室室主任、負(fù)責(zé)責(zé)病區(qū)管理的的高年資副主主任醫(yī)師、護(hù)護(hù)士長、住院院總醫(yī)師組成成。要求積極極參加有關(guān)質(zhì)質(zhì)量管理內(nèi)容容的培訓(xùn)，執(zhí)執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量量管理委員會會的各項(xiàng)決議議，負(fù)責(zé)本科科的全部醫(yī)療療質(zhì)量管理情情況，包括落落

16、實(shí)醫(yī)療制度度、規(guī)范醫(yī)療療文書質(zhì)量、防防范分析醫(yī)療療糾紛不安全全因素等。要要求每月進(jìn)行行一次科室分分析研究會，并并記錄在案。11、建立“醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理理獎勵基金”。獎金來源源于質(zhì)量管理理的質(zhì)控扣分分，在醫(yī)院財(cái)財(cái)務(wù)建立專用用帳戶，使用用時由醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量管理委員員會提出建議議，定期對醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理理好的科室和和個人進(jìn)行獎獎勵，并可作作為質(zhì)量管理理人員的培訓(xùn)訓(xùn)經(jīng)費(fèi)。與此此同時，每月月的科室獎金金與醫(yī)療質(zhì)量量密切掛鉤，獎獎金額度的發(fā)發(fā)放，經(jīng)過醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理理委員會討論論審核，按照照科室監(jiān)控細(xì)細(xì)則執(zhí)行，一一旦違反細(xì)則則規(guī)定，將嚴(yán)嚴(yán)格給予相應(yīng)應(yīng)的處罰。第二節(jié) 病案案管理委員會會人員組成：病案案管理委員會會由醫(yī)

17、務(wù)部、質(zhì)質(zhì)量管理科、臨臨床科室等有有關(guān)部門主要要負(fù)責(zé)人及專專家組成員組組成，主任委委員由主管副副院長擔(dān)任。組 長：余秋秋萍副組長：艾偉民民 顧 問：王素素珍成 員：葉玲玲、胡俊華、葉葉國玲、徐雨雨珍、余昭樣樣、余春生、洪洪愛平、王燕燕、劉仁漢、王王文華、胡海海中、覃欣榮榮、胡筱玉、徐徐先鋒、李彬彬明。 職責(zé)1、負(fù)責(zé)醫(yī)院病病案質(zhì)量監(jiān)管管工作，指導(dǎo)導(dǎo)門診及住院院病歷的環(huán)節(jié)節(jié)及終末質(zhì)量量監(jiān)控。2、根據(jù)醫(yī)院病病歷質(zhì)量情況況，討論和確確定疾病診斷斷和手術(shù)名稱稱的統(tǒng)一命名名，促進(jìn)疾病病診斷和手術(shù)術(shù)名稱書寫規(guī)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)化。3、積極推進(jìn)國國際疾病編碼碼的培訓(xùn)工作作，使疾病診診斷及病案管管理與國際接接軌。4

18、、督導(dǎo)病歷歷書寫規(guī)范實(shí)實(shí)施，定期更更新醫(yī)院病歷歷質(zhì)量評估標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。5、研究審定質(zhì)質(zhì)量管理科提提出的各種形形式的病案質(zhì)質(zhì)量檢查督導(dǎo)導(dǎo)方案。6、定期對醫(yī)院院病案管理工工作進(jìn)行檢查查和督導(dǎo)，改改善病案管理理環(huán)境，促進(jìn)進(jìn)病案數(shù)字化化管理。7、征詢各醫(yī)療療業(yè)務(wù)部門對對病案管理工工作的意見和和建議，促進(jìn)進(jìn)臨床資料為為未來臨床工工作完善與推推進(jìn)服務(wù)。8、參與審定各各種醫(yī)用表格格的式樣，并并監(jiān)督實(shí)施。9、每年度召開開兩次會議，聽聽取質(zhì)量管理理科對病案監(jiān)監(jiān)管工作的匯匯報(bào)和病案管管理情況匯報(bào)報(bào)。研究存在在問題，提出出改進(jìn)措施，落落實(shí)病歷質(zhì)量量監(jiān)管與病案案管理的持續(xù)續(xù)改進(jìn)。第三節(jié) 醫(yī)院院質(zhì)量管理科科一、質(zhì)量管理科科職

19、能范圍按照醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)分配的工作作范圍，質(zhì)量量管理科目前前分為三個工工作單元，四四大項(xiàng)工作范范圍。（一）醫(yī)療質(zhì)量量督導(dǎo)監(jiān)管工工作1、醫(yī)療制度落落實(shí)監(jiān)管2、網(wǎng)上運(yùn)行病病歷質(zhì)量（門門診及住院）監(jiān)監(jiān)管3、終末病歷質(zhì)質(zhì)量監(jiān)管4、信息數(shù)據(jù)質(zhì)質(zhì)量監(jiān)管5、死亡上報(bào)工工作質(zhì)量監(jiān)管管6、醫(yī)療保險(xiǎn)處處方監(jiān)管（二）病案管理理工作1、病歷存儲和和安全2、出院病歷國國際疾病編碼碼3、病案數(shù)字化化管理系統(tǒng)4、病案借閱5、病案復(fù)印6、提供臨床科科研原始資料料（三）醫(yī)院統(tǒng)計(jì)計(jì)工作1、收集、核查查、整理數(shù)據(jù)據(jù)2、統(tǒng)計(jì)上報(bào)3、統(tǒng)計(jì)分析4、保存資料5、信息反饋6、表格印刷及及管理二、質(zhì)量管理科科主任的工作作職責(zé)1、質(zhì)量管理科科主任

20、在醫(yī)療療質(zhì)量管理委委員會、病案案管理委員會會及醫(yī)務(wù)部領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)下工作。2、加強(qiáng)理論學(xué)學(xué)習(xí)，掌握國國際、國內(nèi)先先進(jìn)的醫(yī)院管管理理念和方方法，用以指指導(dǎo)工作。3、組織開展常常規(guī)性醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理工作作，并根據(jù)醫(yī)醫(yī)院階段性工工作重點(diǎn)，制制定、調(diào)整質(zhì)質(zhì)量管理科的的工作計(jì)劃。4、對科內(nèi)工作作合理安排，做做到分工與任任務(wù)明確，重重點(diǎn)突出，定定期檢查并講講評各單元工工作完成情況況。5、參加院周會會、部辦公會會，列席醫(yī)院院辦公會，準(zhǔn)準(zhǔn)確向全科傳傳達(dá)醫(yī)院、醫(yī)醫(yī)務(wù)部的各項(xiàng)項(xiàng)會議精神，確確保起到質(zhì)量量管理承上啟啟下的作用。 6、利用短期學(xué)學(xué)習(xí)班、外出出參觀等多種種形式，提高高科內(nèi)人員的的綜合素質(zhì)和和工作能力，不不斷打造一

21、支支專業(yè)素質(zhì)能能力強(qiáng)的管理理隊(duì)伍。7、定期向院領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理委員員會、病案管管理委員會及及院部領(lǐng)導(dǎo)匯匯報(bào)工作，積積極提出合理理化建議，做做到醫(yī)療質(zhì)量量持續(xù)改進(jìn)。8、密切與機(jī)關(guān)關(guān)、職能科室室，臨床及醫(yī)醫(yī)技科室質(zhì)量量管理小組，以以及醫(yī)院專家家組的多科合合作，積極開開展多部門共共同配合的質(zhì)質(zhì)量管理工作作。9、積極參與和和組織的質(zhì)量量管理活動，發(fā)發(fā)揚(yáng)開拓創(chuàng)新新的精神。三、質(zhì)量管理科科科員工作職職責(zé)1、在質(zhì)量管理理科主任直接接負(fù)責(zé)下開展展工作。2、應(yīng)根據(jù)專業(yè)業(yè)對臨床科室室、醫(yī)技科室室、藥劑科（藥藥房）實(shí)行分分片對口管理理。負(fù)責(zé)檢查查科內(nèi)質(zhì)控的的落實(shí)情況，如如核心醫(yī)療制制度落實(shí)情況況、醫(yī)療文書書質(zhì)

22、量（含處處方、申請單單）、診斷報(bào)報(bào)告質(zhì)量、醫(yī)醫(yī)療任務(wù)完成成進(jìn)度及存在在的不安全因因素，根據(jù)定定期檢查結(jié)果果，完成總結(jié)結(jié)資料，提出出質(zhì)量改進(jìn)的的措施，做到到醫(yī)療質(zhì)量全全面持續(xù)改進(jìn)進(jìn)。3、經(jīng)常深入科科室，落實(shí)機(jī)機(jī)關(guān)與科室兩兩級質(zhì)量管理理的協(xié)調(diào)配合合，發(fā)現(xiàn)問題題，解決問題題。 4、負(fù)責(zé)醫(yī)療流流程的優(yōu)化工工作，為方便便患者及提高高工作效率提提出優(yōu)化醫(yī)療療流程的建議議，由相關(guān)部部門落實(shí)。5、監(jiān)控系統(tǒng)的的數(shù)據(jù)發(fā)生點(diǎn)點(diǎn)的錄入質(zhì)量量，保證數(shù)據(jù)據(jù)源頭的準(zhǔn)確確性，動態(tài)監(jiān)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)質(zhì)量量，對不合理理數(shù)據(jù)及時反反饋，充分利利用信息化建建設(shè)平臺，用用數(shù)據(jù)指導(dǎo)質(zhì)質(zhì)量管理工作作。6、根據(jù)實(shí)際工工作提出監(jiān)管管設(shè)想及需求求，請計(jì)

23、算機(jī)機(jī)工程師制作作相應(yīng)軟件，逐逐漸實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)項(xiàng)質(zhì)量管理工工作的信息化化。7、與醫(yī)務(wù)科、護(hù)護(hù)理部、信息息科、財(cái)務(wù)科科等密切配合合，在相互職職能界定清楚楚的基礎(chǔ)上協(xié)協(xié)同聯(lián)動，保保證醫(yī)院醫(yī)療療工作持續(xù)優(yōu)優(yōu)質(zhì)、高效、低低耗運(yùn)行。8、開展經(jīng)常性性理論學(xué)習(xí)，掌掌握國際、國國內(nèi)先進(jìn)的醫(yī)醫(yī)院管理理念念和方法。不不斷提高個人人的綜合素質(zhì)質(zhì)和實(shí)際工作作能力。四、病案室主任任工作職責(zé)1、在病案管理理委員會和質(zhì)質(zhì)量管理科主主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)進(jìn)行工作。2、根據(jù)全院年年度工作規(guī)劃劃及本專業(yè)學(xué)學(xué)科發(fā)展動態(tài)態(tài)，制定病案案管理新年度度工作計(jì)劃，組組織完成醫(yī)政政、臨床服務(wù)務(wù)、教學(xué)等工工作任務(wù)。3、根據(jù)病案管管理要求制定定病案回收及及保管

24、的合理理流程，按照照流程分組管管理，依據(jù)工工作崗位質(zhì)量量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)進(jìn)行經(jīng)常性的的督促檢查，定定期向質(zhì)量管管理科主任匯匯報(bào)。4、根據(jù)病案管管理要求，積積極改善硬件件條件，確保保病歷資料保保管安全。5、做好數(shù)字化化管理的病歷歷掃描工作，確確保病案信息息完整、準(zhǔn)確確，為臨床醫(yī)醫(yī)生完成科研研工作提供便便利。6、定期組織人人員參加國際際疾病編碼的的培訓(xùn)，逐步步增加有資質(zhì)質(zhì)的編碼人員員數(shù)量，確保保疾病編碼的的準(zhǔn)確率在990%以上。7、制定、落實(shí)實(shí)科室工作人人員繼續(xù)教育育計(jì)劃，不斷斷提高工作人人員業(yè)務(wù)素質(zhì)質(zhì)及技術(shù)水平平。8、接受病案管管理專業(yè)的學(xué)學(xué)生實(shí)習(xí)任務(wù)務(wù)，充實(shí)壯大大病案管理人人員隊(duì)伍，達(dá)達(dá)到先進(jìn)醫(yī)院

25、院病案管理人人員數(shù)、質(zhì)量量要求。9、做好經(jīng)常性性思想和經(jīng)常常性管理工作作，教育所屬屬人員，嚴(yán)格格遵守職業(yè)道道德和組織紀(jì)紀(jì)律，不斷改改善服務(wù)態(tài)度度。五、病案管理各各組崗位職責(zé)責(zé)（一）病案整理理組1、嚴(yán)格執(zhí)行病病案管理各項(xiàng)項(xiàng)規(guī)章制度及及操作規(guī)程，在在病案室主任任領(lǐng)導(dǎo)下完成成病案整理工工作。2、在醫(yī)院未實(shí)實(shí)施病歷下科科收取前，每每日二次到收收費(fèi)處收取出出院病歷。3、及時完成出出院歸檔病案案的檢查、整整理、移交，做做到資料完整整、本冊整潔潔、病案號排排序清晰。4、對新出院病病歷逐份核對對，發(fā)現(xiàn)病案案號缺號、重重號、錯號要要及時糾正。5、根據(jù)出院病病歷數(shù)量，對對來年病案袋袋印刷數(shù)量提提出建議。6、密切其

26、他各各組工作，協(xié)協(xié)助提供出院院病案歸檔信信息。7、遵守勞動紀(jì)紀(jì)律，保證當(dāng)當(dāng)日出院病歷歷當(dāng)日整理完完成。8、做好患者個個人住院信息息保密工作。9、愛護(hù)設(shè)備，每每日完成工作作進(jìn)行清潔，保保持干凈整潔潔的工作環(huán)境境。（二）病案掃描描拍攝組1、在病案室主主任領(lǐng)導(dǎo)下，嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行病案案管理規(guī)章制制度及掃描操操作規(guī)程，完完成病案掃描描、拍攝、存存儲工作。2、認(rèn)真做好上上機(jī)前的準(zhǔn)備備，按照操作作規(guī)程使用計(jì)計(jì)算機(jī)和掃描描儀，杜絕各各種違規(guī)操作作，高質(zhì)量完完成掃描、拍拍攝、存儲流流程，保證文文字、圖像清清晰，避免事事故差錯。3、掃描結(jié)束后后與紙質(zhì)病歷歷內(nèi)容及排序序認(rèn)真核對，避避免遺漏、重重復(fù)或排序錯錯誤。對科室室

27、滯后提交的的病歷內(nèi)容（如如死亡討論、病病理結(jié)果等）及及時補(bǔ)充掃描描。4、下班前切斷斷電源，常規(guī)規(guī)完成掃描儀儀的維護(hù)和清清潔，確保安安全。5、遵守勞動紀(jì)紀(jì)律，保證每每日新出院病病歷的全部掃掃描。6、專用計(jì)算機(jī)機(jī)及掃描儀不不得進(jìn)行工作作外的其他使使用。（三）疾病分類類編碼組1、在病案室主主任領(lǐng)導(dǎo)下完完成疾病分類類編碼工作。2、客觀錄入病病案首頁中的的各種信息，發(fā)發(fā)現(xiàn)問題及時時通知有關(guān)人人員予以糾正正。 3、負(fù)責(zé)住院病病案的編目工工作，按照國國際疾病分類類的標(biāo)準(zhǔn)，對對疾病診斷和和手術(shù)操作名名稱進(jìn)行準(zhǔn)確確歸類，編碼碼完成后逐份份核查。4、負(fù)責(zé)疾病診診斷和手術(shù)（操操作）名稱字字典庫的實(shí)時時維護(hù)，準(zhǔn)確確更

28、新字典庫庫內(nèi)容。新增增加的疾病診診斷和手術(shù)（操操作）編碼，須須三人確定后后加碼。5、負(fù)責(zé)終末病病歷質(zhì)檢的隨隨機(jī)抽取工作作，抽取原則則為死亡病歷歷、軍人病歷歷、病危病重重病歷全部抽抽取，一般病病歷隨機(jī)抽取取，數(shù)量要求求達(dá)到每科出出院病歷的330%。抽取取病歷提交各各質(zhì)檢專家并并登記。6、支持配合各各科室對疾病病分類資料的的查詢檢索工工作，負(fù)責(zé)有有關(guān)咨詢問題題的答疑解惑惑，注意對專專業(yè)知識的推推廣。7、衛(wèi)生行政部部門進(jìn)行各類類檢查時，根根據(jù)疾病分類類的原則，提提供相關(guān)病案案資料。8、努力學(xué)習(xí)專專業(yè)知識，定定期接受專業(yè)業(yè)培訓(xùn)與考核核。做好未取取得編碼資質(zhì)質(zhì)人員的崗位位培訓(xùn)和幫帶帶工作。9、遵守勞動紀(jì)

29、紀(jì)律，提高工工作效率，保保證完成新出出院病歷的錄錄入與編碼工工作。10、愛護(hù)儀器器設(shè)備，保持持工作間清潔潔整齊，下班班前進(jìn)行安全全檢查。11、做好各項(xiàng)項(xiàng)工作情況的的登記、統(tǒng)計(jì)計(jì)和上報(bào)工作作。（四）病案復(fù)印印組1、在病案室主主任領(lǐng)導(dǎo)下完完成復(fù)印工作作。2、嚴(yán)格按照國國家衛(wèi)計(jì)委有有關(guān)文件及我我院復(fù)印、復(fù)復(fù)制病歷資料料管理方法辦辦理復(fù)印業(yè)務(wù)務(wù)。認(rèn)真審核核要求復(fù)印人人員的身份及及出具的有關(guān)關(guān)證明，審核核無誤、簽字字后方可復(fù)印印。3、做好復(fù)印登登記，保證信信息可追溯。每每日完成前一一日審批表的的拍照，妥善善保管，以備備查用。4、尊重患者權(quán)權(quán)益，注意患患者信息保密密。5、熟練掌握病病案復(fù)印、復(fù)復(fù)制工作程序

30、序及相關(guān)設(shè)備備的操作，熟熟悉復(fù)印、復(fù)復(fù)制病歷資料料審批表相相關(guān)內(nèi)容，提提高工作效率率。6、遇有證明材材料不全、但但執(zhí)意要求復(fù)復(fù)印的人員時時，耐心做好好解釋工作，提提出合理化建建議，注意文文明用語，避避免發(fā)生爭執(zhí)執(zhí)，必要時向向病案室主任任匯報(bào)解決。7、遇有病歷未未歸檔而患者者有復(fù)印要求求，要實(shí)行首首問負(fù)責(zé)制，催催促醫(yī)生及時時完成歸檔，負(fù)負(fù)責(zé)給申請人人明確答復(fù)。8、對在院病人人病歷復(fù)印實(shí)實(shí)施嚴(yán)格把關(guān)關(guān)，要求經(jīng)治治醫(yī)生同意，并并由科室工作作人員陪同辦辦理審批手續(xù)續(xù)后，由科室室人員負(fù)責(zé)審審批復(fù)印內(nèi)容容后方可復(fù)印印，復(fù)印后的的病歷首頁標(biāo)標(biāo)注“復(fù)印”字樣。做好好專項(xiàng)登記。9、公安、司法法機(jī)關(guān)辦理復(fù)復(fù)印，應(yīng)

31、請示示醫(yī)療科，簽簽字同意后，按按批示復(fù)印相相關(guān)內(nèi)容。10、嚴(yán)格執(zhí)行行國家復(fù)印費(fèi)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，不不得多收費(fèi)、漏漏收費(fèi)。11、方便外地地患者，開展展復(fù)印郵寄工工作。12、愛護(hù)計(jì)算算機(jī)、打印機(jī)機(jī)、復(fù)印機(jī)等等設(shè)備，規(guī)范范操作，注重重保養(yǎng)和維護(hù)護(hù)。（五）病案供應(yīng)應(yīng)組1、嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)規(guī)章制度，在在病案室主任任的領(lǐng)導(dǎo)下完完成本職工作作。2、逐份審核新新入庫住院病病案的病案號號，保證病案案上架時排序序準(zhǔn)確。3、負(fù)責(zé)歸檔病病歷后的各類類報(bào)告單、化化驗(yàn)單的拍攝攝及二次病歷歷歸檔，每周周五定期清理理。4、對不完善或或要求返修的的病歷定點(diǎn)存存放，協(xié)助、督督促各科醫(yī)生生完成出院病病案的修正。5、提供醫(yī)務(wù)科科、醫(yī)保農(nóng)合合部門等

32、醫(yī)療療行政部門的的病歷借閱。6、按照病案封封存管理規(guī)定定，接受醫(yī)療療科指示，進(jìn)進(jìn)行糾紛病歷歷的規(guī)范封存存，同時通知知病案室主任任同期完成病病案數(shù)字化管管理系統(tǒng)的網(wǎng)網(wǎng)上封存。7、做好病歷借借閱、歸還的的登記、統(tǒng)計(jì)計(jì)工作，保證證病案示蹤性性準(zhǔn)確。8、每月底上報(bào)報(bào)工作量。六、病案質(zhì)量檢檢查專家崗位位職責(zé)1、在質(zhì)量管理理科主任領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)下開展在院院病歷及終末末病歷的質(zhì)檢檢工作（在院院病歷質(zhì)檢暫暫由質(zhì)量管理理科助理員承承擔(dān)）。2、熟練掌握中中國醫(yī)院協(xié)會會病案管理委委員會關(guān)于在在院病歷的環(huán)環(huán)節(jié)質(zhì)檢內(nèi)容容，熟悉電子子病歷版本的的質(zhì)檢平臺，按按照分片原則則，對所分管管科室進(jìn)行在在院病歷環(huán)節(jié)節(jié)質(zhì)檢。3、熟練掌握中中

33、國醫(yī)院協(xié)會會病案管理委委員會關(guān)于出出院病歷的終終末質(zhì)檢內(nèi)容容，按照質(zhì)量量管理科階段段性監(jiān)測重點(diǎn)點(diǎn)，完成病案案室抽取的出出院病歷質(zhì)檢檢。4、詳細(xì)統(tǒng)計(jì)各各科室的病歷歷合格率、病病歷返修率、不不合格病歷數(shù)數(shù)量及病歷缺缺陷數(shù)量。5、認(rèn)真書寫優(yōu)優(yōu)秀病歷及不不合格病歷評評語，注重內(nèi)內(nèi)涵質(zhì)量，為為提高醫(yī)院病病歷質(zhì)量提出出指導(dǎo)意見。6、對典型缺陷陷進(jìn)行復(fù)印，便便于反饋科室室及舉辦病案案展覽使用。7、每月完成工工作小結(jié)，為為醫(yī)療質(zhì)量量管理簡報(bào)提提供素材，并并提出病歷質(zhì)質(zhì)量質(zhì)檢的合合理化建議。8、加強(qiáng)與分管管科室的溝通通，接受科室室的咨詢并做做耐心解釋工工作，必要時時到科室進(jìn)行行專項(xiàng)培訓(xùn)，并并虛心接受科科室的意見

34、建建議，不斷改改進(jìn)工作。9、根據(jù)每月工工作量合理安安排工作時間間，保證質(zhì)檢檢病歷比例達(dá)達(dá)到出院病歷歷的30%。10、加強(qiáng)質(zhì)量量管理及醫(yī)療療文書質(zhì)檢的的專業(yè)知識培培訓(xùn)，不斷提提高業(yè)務(wù)能力力；適應(yīng)數(shù)字字化病歷管理理系統(tǒng)，逐步步從紙質(zhì)病歷歷過渡到數(shù)字字化終末質(zhì)檢檢。七、統(tǒng)計(jì)人員崗崗位職責(zé)1、在質(zhì)量管理理科主任領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)下完成本職職工作。2、負(fù)責(zé)全院數(shù)數(shù)據(jù)的收集、整整理、分析、上上報(bào)工作，要要求及時、準(zhǔn)準(zhǔn)確、完整、安安全并符合客客觀實(shí)際。上上報(bào)報(bào)表必須須經(jīng)院、部領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)審核、批批準(zhǔn)并簽字蓋蓋章方能上報(bào)報(bào)。3、對各數(shù)據(jù)發(fā)發(fā)生點(diǎn)進(jìn)行數(shù)數(shù)據(jù)核查，發(fā)發(fā)現(xiàn)并反饋各各種不規(guī)范操操作，確保上上報(bào)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)準(zhǔn)確性。4、定期進(jìn)

35、行醫(yī)醫(yī)療工作效率率和工作質(zhì)量量的統(tǒng)計(jì)分析析，向院、部部領(lǐng)導(dǎo)提供全全院、各科醫(yī)醫(yī)療指標(biāo)完成成情況，負(fù)責(zé)責(zé)解答科室的的數(shù)據(jù)咨詢。5、根據(jù)醫(yī)務(wù)部部、質(zhì)量管理理科主任要求求提供所需數(shù)數(shù)據(jù)資料，為為領(lǐng)導(dǎo)提供質(zhì)質(zhì)量管理決策策依據(jù)。6、負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)室室的數(shù)據(jù)管理理、資料保管管和保密工作作。7、學(xué)習(xí)、運(yùn)用用統(tǒng)計(jì)學(xué)和計(jì)計(jì)算機(jī)知識，深深入了解數(shù)據(jù)據(jù)之間的邏輯輯關(guān)系，開展展新業(yè)務(wù)、新新技術(shù)和科研研工作。8、探索信息化化管理手段，對對數(shù)據(jù)源頭進(jìn)進(jìn)行監(jiān)管。9、負(fù)責(zé)景德鎮(zhèn)鎮(zhèn)死亡病例直直報(bào)工作，做做到不漏報(bào)、不不遲報(bào)，保證證死亡信息準(zhǔn)準(zhǔn)確、完整。10、負(fù)責(zé)全院院表冊印刷、發(fā)發(fā)放等管理。11、經(jīng)常檢查查電源及計(jì)算算機(jī)設(shè)備，確確保

36、安全和數(shù)數(shù)據(jù)的實(shí)時上上傳。第四節(jié) 科室室質(zhì)量管理小小組一、臨床科室質(zhì)質(zhì)量管理小組組工作職責(zé)1、認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)醫(yī)療政策與法法規(guī)，了解和和把握國家各各項(xiàng)法規(guī)制度度、醫(yī)藥衛(wèi)生生改革方針和和醫(yī)療保險(xiǎn)政政策。積極參與醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量委員會組組織的各項(xiàng)活活動，認(rèn)真落落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量量委員會的各各項(xiàng)決定。3、督導(dǎo)本科醫(yī)醫(yī)、護(hù)人員遵遵守各項(xiàng)醫(yī)療療規(guī)章制度，適適時優(yōu)化醫(yī)療療流程，鼓勵勵科室醫(yī)療安安全不良事件件主動報(bào)告，確確保醫(yī)療安全全。4、負(fù)責(zé)科主任任查房的組織織工作，檢查查、督促主任任查房指示的的落實(shí)。5、負(fù)責(zé)本科所所有醫(yī)療文書書的規(guī)范書寫寫和出院病歷歷的三日歸檔檔。6、負(fù)責(zé)本科終終末病歷的審審核與網(wǎng)上病病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)質(zhì)量監(jiān)

37、控，及及時發(fā)現(xiàn)和解解決問題。7、手術(shù)科室質(zhì)質(zhì)控小組應(yīng)高高度關(guān)注“圍手術(shù)期安安全”，督導(dǎo)一類類切口手術(shù)的的預(yù)防抗菌藥藥物應(yīng)用，發(fā)發(fā)生非計(jì)劃二二次手術(shù)后，應(yīng)應(yīng)組織科室進(jìn)進(jìn)行討論分析析，制定改進(jìn)進(jìn)措施。8、參與科室之之間的醫(yī)療工工作協(xié)調(diào)，如如會診、輔助助科室檢查、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科等，對醫(yī)醫(yī)療流程不暢暢的問題提出出合理化建議議。9、把握本科醫(yī)醫(yī)療工作完成成進(jìn)度，積極極配合科主任任完成醫(yī)院提提出的各項(xiàng)年年度指標(biāo)。10、發(fā)揮質(zhì)量量管理團(tuán)隊(duì)作作用，運(yùn)用質(zhì)質(zhì)量管理原理理，開展臨床床路徑、單病病種管理等工工作，積累促促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量量改進(jìn)的實(shí)例例并記錄在案案。做好臨床床科室醫(yī)療工工作的持續(xù)改改進(jìn)。二、門診質(zhì)量管管理小組工作作

38、職責(zé)1、認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)醫(yī)療政策與法法規(guī)，了解和和把握國家各各項(xiàng)法規(guī)制度度、醫(yī)藥衛(wèi)生生改革方針和和醫(yī)療保險(xiǎn)政政策。2、積極參與醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量管理理委員會組織織的各項(xiàng)活動動，認(rèn)真落實(shí)實(shí)委員會的各各項(xiàng)決定。3、根據(jù)為患者者服務(wù)的相關(guān)關(guān)規(guī)定，督導(dǎo)導(dǎo)對患者門診診各項(xiàng)要求的的落實(shí)。4、督導(dǎo)聯(lián)合門門診、專家門門診、?？崎T門診的出診工工作，有監(jiān)管管記錄。5、配合科室主主任積極開展展門診預(yù)約、掛掛號、收費(fèi)一一站式服務(wù)等等工作，建立立健全便民措措施，尊重患患者權(quán)益，體體現(xiàn)人性化服服務(wù)。6、對掛號、繳繳費(fèi)、門診藥藥房等窗口服服務(wù)實(shí)施監(jiān)管管，發(fā)現(xiàn)問題題向機(jī)關(guān)及職職能科室提出出意見建議。7、配合科室主主任協(xié)調(diào)各專專科醫(yī)生，保保

39、證出診時間間、人員落實(shí)實(shí)。8、督導(dǎo)抽血室室、治療室、門門診手術(shù)室落落實(shí)感染控制制工作要求。9、發(fā)揮質(zhì)量管管理團(tuán)隊(duì)作用用，運(yùn)用質(zhì)量量管理原理，優(yōu)優(yōu)化門診環(huán)境境及就醫(yī)流程程，開展促進(jìn)進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量改改進(jìn)的活動，并并記錄在案。三、急診質(zhì)量管管理小組工作作職責(zé)1、認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)醫(yī)療政策與法法規(guī)，了解和和把握國家、地地方各項(xiàng)法規(guī)規(guī)制度、醫(yī)藥藥衛(wèi)生改革方方針和醫(yī)療保保險(xiǎn)政策。2、積極參與醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量量委員會組織織的各項(xiàng)活動動，認(rèn)真落實(shí)實(shí)委員會的各各項(xiàng)決定。3、督導(dǎo)本科醫(yī)醫(yī)、護(hù)人員遵遵守各項(xiàng)醫(yī)療療制度，明確確收住和留觀觀病人的標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)，積極收容容，確保醫(yī)療療安全。4、合理安排值值班人員技術(shù)術(shù)力量，保證證重點(diǎn)專業(yè)和和

40、危重患者搶搶救工作的綠綠色通道暢通通。5、督導(dǎo)分診工工作，提高分分診水平，使使患者得到方方便快捷的服服務(wù)。6、加強(qiáng)與臨床床科室、輔臨臨科室的溝通通與合作，不不斷優(yōu)化醫(yī)療療流程，并適適時向機(jī)關(guān)提提出合理化建建議。7、落實(shí)急救設(shè)設(shè)備和藥品的的定期檢查，確確保處于完好好待用狀態(tài)，保保證搶救工作作順利進(jìn)行。8、制定完善的的常見病搶救救預(yù)案，定期期組織醫(yī)護(hù)人人員進(jìn)行訓(xùn)練練，熟練掌握握心肺復(fù)蘇等等專業(yè)技能，保保證搶救設(shè)施施的熟練使用用。9、做好危重患患者的知情告告知工作，負(fù)負(fù)責(zé)急診和留留觀病歷質(zhì)量量的環(huán)節(jié)監(jiān)控控。10、把握本科科醫(yī)療工作完完成進(jìn)度，積積極配合科主主任完成醫(yī)院院提出的各項(xiàng)項(xiàng)年度指標(biāo)。11、發(fā)

41、揮質(zhì)量量管理團(tuán)隊(duì)作作用，運(yùn)用質(zhì)質(zhì)量管理原理理，優(yōu)化急診診環(huán)境及就醫(yī)醫(yī)流程，開展展促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量改進(jìn)的活活動，并記錄錄在案。四、放射影像科科室質(zhì)量管理理小組工作職職責(zé)1、認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)醫(yī)療政策與法法規(guī)，了解和和把握國家、地地方醫(yī)療衛(wèi)生生改革方針和和醫(yī)療保險(xiǎn)政政策。2、積極參與醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量委員員會組織的各各項(xiàng)活動，認(rèn)認(rèn)真落實(shí)委員員會的各項(xiàng)決決定。3、督導(dǎo)本科醫(yī)醫(yī)、技人員遵遵守各項(xiàng)醫(yī)療療制度和技術(shù)術(shù)操作常規(guī)。對對X線、CTT、MRI的的膠片和報(bào)告告有簽發(fā)、簽簽收制度。4、樹立為一線線服務(wù)的思想想，檢查項(xiàng)目目零預(yù)約，科科學(xué)安排流程程，減少患者者等候時間，完完成影像網(wǎng)絡(luò)絡(luò)傳輸。5、嚴(yán)格電子預(yù)預(yù)約程序，監(jiān)監(jiān)控臨

42、床科室室申請單的書書寫質(zhì)量，及及時與臨床科科室反饋，提提高工作效率率，避免過度度檢查和漏費(fèi)費(fèi)。6、督導(dǎo)落實(shí)國國家二級甲等等醫(yī)院放射檢檢查的完成時時限和質(zhì)量標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。履行復(fù)復(fù)核雙簽字情情況等（急診診除外）。配配合科主任開開展疑難病例例讀片、臨床床病例討論和和臨床隨訪工工作，定期進(jìn)進(jìn)行質(zhì)量評價價。8、配合科主任任，做好患者者和工作人員員的放射防護(hù)護(hù)工作。督促促工作人員健健康體檢，有有記錄。9、認(rèn)真做好大大型設(shè)備的維維護(hù)保養(yǎng)工作作，保證檢查查工作不間斷斷。10、把握本科科醫(yī)療工作完完成進(jìn)度，積積極配合科主主任完成醫(yī)院院提出的各項(xiàng)項(xiàng)年度指標(biāo)。11、發(fā)揮質(zhì)量量管理團(tuán)隊(duì)作作用，運(yùn)用質(zhì)質(zhì)量管理原理理，優(yōu)化工作

43、作流程，開展展促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量改進(jìn)的活活動，并記錄錄在案。五、檢驗(yàn)科質(zhì)量量管理小組工工作職責(zé)1、認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)醫(yī)療政策與法法規(guī)，了解和和把握國家、地地方醫(yī)療衛(wèi)生生改革方針和和醫(yī)療保險(xiǎn)政政策。2、積極參與醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量委員員會組織的各各項(xiàng)活動，認(rèn)認(rèn)真落實(shí)委員員會的各項(xiàng)決決定。3、根據(jù)為部隊(duì)隊(duì)服務(wù)的相關(guān)關(guān)規(guī)定，督導(dǎo)導(dǎo)對軍人檢驗(yàn)驗(yàn)科各項(xiàng)要求求的落實(shí)。4、建立各實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室管理規(guī)定定和操作流程程，落實(shí)室內(nèi)內(nèi)質(zhì)量控制和和室間質(zhì)量評評價，有質(zhì)控控記錄和景德德鎮(zhèn)檢驗(yàn)中心心質(zhì)評返回報(bào)報(bào)告。5、按照二級甲甲等醫(yī)院要求求，督導(dǎo)落實(shí)實(shí)各項(xiàng)檢查的的報(bào)告時限。根根據(jù)臨床需求求，積極開展展新的檢驗(yàn)項(xiàng)項(xiàng)目。6、明確并及時時更新危急值值項(xiàng)

44、目，落實(shí)實(shí)并監(jiān)管危急急值報(bào)告制度度。7、嚴(yán)格各類標(biāo)標(biāo)本交接，落落實(shí)查對制度度，對標(biāo)本采采集質(zhì)量、發(fā)發(fā)放情況提出出反饋意見。8、認(rèn)真做好大大型設(shè)備的維維護(hù)保養(yǎng)工作作，定期校準(zhǔn)準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，及及時淘汰經(jīng)檢檢定不合格的的設(shè)備與試劑劑。保證檢查查工作的不間間斷。9、配合科主任任做好人員資資質(zhì)、大型設(shè)設(shè)備上崗、生生物安全管理理等工作，配配合感染控制制科做好院內(nèi)內(nèi)耐藥菌的監(jiān)監(jiān)測工作。10、督導(dǎo)做好好危險(xiǎn)品、毒毒物品、微生生物菌株和醫(yī)醫(yī)療廢棄物的的管理。11、發(fā)揮質(zhì)量量管理團(tuán)隊(duì)作作用，運(yùn)用質(zhì)質(zhì)量管理原理理，優(yōu)化工作作流程，開展展促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量改進(jìn)的活活動，并記錄錄在案。醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療療安全管理工工作計(jì)劃與考考

45、核方案一、目的通過科學(xué)的質(zhì)量量管理，建立立正常、嚴(yán)謹(jǐn)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃蛐?，確保醫(yī)療療質(zhì)量與安全全，杜絕醫(yī)療療事故的發(fā)生生，促進(jìn)醫(yī)院院醫(yī)療技術(shù)水水平，管理水水平，不斷發(fā)發(fā)展。二、目標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量管理是是醫(yī)院管理的的重中之重，必必須納入常規(guī)規(guī)管理、首要要管理。要逐逐步推行全面面質(zhì)量管理，建建立任務(wù)明確確、職責(zé)權(quán)限限相互制約，協(xié)協(xié)調(diào)與促進(jìn)的的質(zhì)量保證體體系，使醫(yī)院院的醫(yī)療質(zhì)量量管理工作達(dá)達(dá)到法制化、標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施施規(guī)范化，努努力提高工作作質(zhì)量及效率率。三、成立醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量和醫(yī)療安安全管理小組組醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量和醫(yī)療安安全管理小組組，由院長負(fù)負(fù)責(zé)，副院長長、醫(yī)療組、護(hù)護(hù)理部、醫(yī)技技、藥劑科室室負(fù)責(zé)人組成成。負(fù)責(zé)

46、制定定，修改全院院的醫(yī)療護(hù)理理、醫(yī)技、藥藥劑質(zhì)量管理理目標(biāo)及質(zhì)量量考核標(biāo)準(zhǔn)，制制定適合我院院的醫(yī)療工作作制度，診療療護(hù)理技術(shù)操操作規(guī)程，對對醫(yī)療、護(hù)理理、教學(xué)、科科研、病案的的質(zhì)量實(shí)行全全面管理。負(fù)負(fù)責(zé)制定與修修改醫(yī)療事故故防范與處理理預(yù)案，對醫(yī)醫(yī)療缺陷、差差錯與糾紛進(jìn)進(jìn)行調(diào)查、處處理。負(fù)責(zé)制制定、修改醫(yī)醫(yī)技質(zhì)量管理理獎懲辦法，落落實(shí)獎懲制度度。四、健全規(guī)章制制度1、強(qiáng)調(diào)執(zhí)行以以“醫(yī)療核心制制度”為中心內(nèi)容容的各項(xiàng)規(guī)章章制度，認(rèn)真真履行各級各各類人員崗位位職責(zé)，嚴(yán)格格執(zhí)行各種診診療護(hù)理技術(shù)術(shù)操作規(guī)程常常規(guī)。2、重點(diǎn)對以下下關(guān)鍵性制度度的執(zhí)行進(jìn)行行監(jiān)督檢查（1）首診負(fù)責(zé)責(zé)制度；（2）三級醫(yī)師師負(fù)

47、責(zé)制度；（3）分級護(hù)理理制度；（4）術(shù)前討論論制度；（5）疑難、危危重病例討論論制度；（6）死亡病例例討論制度；（7）危重病人人搶救工作制制度；（8）手術(shù)分級級管理制度；（9）查對制度度；（10）病歷書書寫基本規(guī)范范與病歷質(zhì)量量控制；（11）醫(yī)師值值班、交接班班制度；（12）臨床用用血管理制度度；（13）會診制制度；（14）開展新新技術(shù)、新方方法準(zhǔn)入審批批制度；（15）醫(yī)患溝溝通制度。3、醫(yī)技科室要要建立標(biāo)本簽簽收、查對、質(zhì)質(zhì)量隨訪、報(bào)報(bào)告雙簽字及及疑難典型病病例（理）討討論制度。逐逐步建立影像像、病理、藥藥劑與臨床聯(lián)聯(lián)合討論制度度。4、健全醫(yī)院感感染管理制度度和傳染病管管理，疫情登登記報(bào)告制

48、度度，嚴(yán)格執(zhí)行行消毒隔離制制度和無菌操操作規(guī)程。五、加強(qiáng)全面質(zhì)質(zhì)量管理、教教育，增強(qiáng)法法律意識、質(zhì)質(zhì)量意識1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資資格準(zhǔn)入制度度，嚴(yán)格按照照醫(yī)師法規(guī)規(guī)定的范圍執(zhí)執(zhí)業(yè)。2、新進(jìn)人員崗崗前教育，必必須進(jìn)行醫(yī)療療衛(wèi)生法律法法規(guī)、部門規(guī)規(guī)章制度和診診療護(hù)理規(guī)范范、常規(guī)及醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理理等內(nèi)容的學(xué)學(xué)習(xí)。3、不定期舉行行全員質(zhì)量管管理教育，并并納入專業(yè)技技術(shù)人員考試試內(nèi)容。4、對違反醫(yī)療療衛(wèi)生法律法法規(guī)、規(guī)章制制度及技術(shù)操操作規(guī)程的人人員進(jìn)行個別別強(qiáng)化教育。5、醫(yī)療質(zhì)控小小組應(yīng)定期組組織人員學(xué)習(xí)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)規(guī)章制度、操操作規(guī)程及醫(yī)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定定。6、醫(yī)療質(zhì)量管管理小組定期期對各類醫(yī)務(wù)務(wù)人員進(jìn)行“三

49、基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)達(dá)到人人參與與，人人合格格。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹徹到各項(xiàng)醫(yī)療療業(yè)務(wù)活動和和質(zhì)量管理的的始終。醫(yī)護(hù)護(hù)人員人人掌掌握徒手心、肺肺復(fù)蘇技術(shù)操操作和常用急急診急救設(shè)施施、設(shè)備的使使用方法。六、建立完整的的醫(yī)療質(zhì)量管管理監(jiān)測體系系1、分級管理及及考核（1）、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理小組組定期對醫(yī)療療、護(hù)理、醫(yī)醫(yī)技、藥品、病病案、醫(yī)院感感染管理等的的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)監(jiān)督檢查、考考核、評價，提提出改進(jìn)意見見及措施。（2）、職能部部門定期下科科室進(jìn)行質(zhì)量量檢查，重點(diǎn)點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)衛(wèi)生法律、法法規(guī)和規(guī)章制制度執(zhí)行情況況，上級醫(yī)師師查房指導(dǎo)能能力，住院醫(yī)醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。（3）、

50、副院長長應(yīng)組織職能能部門和相關(guān)關(guān)科室負(fù)責(zé)人人，進(jìn)行節(jié)假假日前檢查，突突擊性檢查及及夜查房，督督促檢查質(zhì)量量管理工作。（4）、院醫(yī)療療質(zhì)量檢查小小組要定期和和不定期組織織科室交叉檢檢查、考核。（5）醫(yī)療質(zhì)控控小組應(yīng)每月月對醫(yī)療質(zhì)量量工作進(jìn)行自自查、總結(jié)、上上報(bào)。2、職能部門及及各臨床、醫(yī)醫(yī)技、藥劑科科室、質(zhì)控小小組要制定切切實(shí)可行的質(zhì)質(zhì)量管理措施施及評價方法法。要建立健健全各種醫(yī)療療質(zhì)量記錄及及登記。對各各種質(zhì)量指標(biāo)標(biāo)做好登記、收收集、統(tǒng)計(jì)，定定期分析評價價。3、建立立質(zhì)量管理效效果評價及雙雙向反饋機(jī)制制。（1）、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)控小組每周周自查自評，認(rèn)認(rèn)真分析討論論，確定應(yīng)改改進(jìn)的事項(xiàng)及及重點(diǎn)，制定定

51、改進(jìn)措施，并并每月有醫(yī)療療質(zhì)控辦上報(bào)報(bào)業(yè)務(wù)工作月月報(bào)表和科室室當(dāng)月的質(zhì)控控工作總結(jié)。（2）、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理小組組定期向臨床床醫(yī)技等科室室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理評價價表，進(jìn)行交交叉評價，經(jīng)經(jīng)職能部門匯匯總分析，在在臨床、醫(yī)技技等科室會議議上通報(bào)。（3）、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理小組組應(yīng)定期召開開全體會議，評評價質(zhì)量管理理措施及效果果分析，討論論存在的問題題，交流質(zhì)量量管理經(jīng)驗(yàn)，討討論、制定整整改計(jì)劃及措措施。七、建立醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理獎勵勵基金制訂醫(yī)療質(zhì)量管管理獎懲辦法法，獎優(yōu)罰劣劣。醫(yī)療質(zhì)量量的檢查考核核的結(jié)果與科科室、個人的的效益工資、職職稱晉升、年年度考核、勞勞動聘用等掛掛鉤，與干部部選拔及任用用結(jié)合，實(shí)行

52、行醫(yī)療質(zhì)量單單項(xiàng)否決。昌江醫(yī)院質(zhì)量管管理架構(gòu)圖病歷質(zhì)控管理辦辦法我院在院患者運(yùn)運(yùn)行病歷的完完成時限由計(jì)計(jì)算機(jī)軟件自自動完成質(zhì)控控，病歷內(nèi)容容則由助理員員隨機(jī)抽取在在院病歷，借借助電子病歷歷本身的對話話平臺完成環(huán)環(huán)節(jié)監(jiān)控。運(yùn)運(yùn)行病歷與出出院終末病歷歷的質(zhì)控項(xiàng)目目完全相同，但但每個月的監(jiān)監(jiān)控重點(diǎn)各有有側(cè)重。具體體方法為監(jiān)控控人員將發(fā)現(xiàn)現(xiàn)問題反饋到到各臨床科室室，醫(yī)生通過過醫(yī)生工作站站會實(shí)時接收收到具體的質(zhì)質(zhì)控內(nèi)容，點(diǎn)點(diǎn)擊“確認(rèn)”后應(yīng)認(rèn)真完完成修改。由由于監(jiān)控人員員專業(yè)知識有有限，如有不不同意見可電電話進(jìn)行溝通通，認(rèn)同的質(zhì)質(zhì)控問題，月月末給予通報(bào)報(bào)并相應(yīng)扣分分。根據(jù)江西省病病歷書寫與管管理規(guī)則要要求

53、，環(huán)節(jié)監(jiān)監(jiān)控的主要問問題類型如下下：1、核心醫(yī)療制制度不落實(shí)：如上級醫(yī)生生查房滯后，未未體現(xiàn)三級查查房，中等以以上手術(shù)無術(shù)術(shù)前討論等。2、重要內(nèi)容不不按時限完成成，或僅用日日期和醫(yī)生簽簽字占位而無無實(shí)質(zhì)內(nèi)容。3、圍手術(shù)期相相關(guān)記錄超時時或不規(guī)范。4、未按護(hù)理等等級要求書寫寫病程記錄。5、輸血記錄不不規(guī)范。輸血血數(shù)量多處不不一致。6、因錯誤粘貼貼造成病歷內(nèi)內(nèi)容前后不一一致。7、會診記錄未未體現(xiàn)會診科科室、人員及及職稱等要素素，無經(jīng)治醫(yī)醫(yī)生是否采納納會診意見的的相關(guān)內(nèi)容。8、診斷名稱不不規(guī)范或補(bǔ)充充診斷不及時時。9、經(jīng)質(zhì)控后不不及時改正。病案歸檔管理制制度病案管理要求，出出院病歷要求求3日內(nèi)歸檔檔

54、，死亡病歷歷7日內(nèi)歸檔檔。國家衛(wèi)計(jì)計(jì)委要求出院院病歷24小小時內(nèi)歸檔，死死亡病歷7日日內(nèi)歸檔。一、病歷歸檔流流程1、一般出院病病歷歸檔：患患者出院前一一天，經(jīng)治醫(yī)醫(yī)生下達(dá)“明日出院”醫(yī)囑，檢查查病案首頁信信息是否填寫寫完整，并將將出院病歷、出出院帶藥整理理完畢，經(jīng)上上級醫(yī)生和質(zhì)質(zhì)量小組人員員審核簽字，由由護(hù)士將病歷歷按規(guī)定順序序整理后，將將全部病歷完完整地送至住住院收費(fèi)處進(jìn)進(jìn)行結(jié)算。病病案室在結(jié)算算完成后，取取回病歷及時時完成病歷掃掃描，由編碼碼人員完成各各項(xiàng)診斷的IICD編碼，當(dāng)當(dāng)日對病案首首頁各項(xiàng)信息息進(jìn)行錄入，病病歷歸檔完成成。2、死亡病歷歸歸檔：對患者者的醫(yī)療行為為全部終結(jié)之之后，經(jīng)治

55、醫(yī)醫(yī)生應(yīng)立即書書寫死亡記錄錄，補(bǔ)充完善善首頁信息及及病歷相關(guān)內(nèi)內(nèi)容，并按要要求填寫醫(yī)醫(yī)學(xué)死亡證明明書。如患患者夜間死亡亡，由值班醫(yī)醫(yī)生填寫醫(yī)醫(yī)學(xué)死亡證明明書，完成成搶救記錄，補(bǔ)補(bǔ)記搶救醫(yī)囑囑，次日由經(jīng)經(jīng)治醫(yī)生完成成死亡記錄。科科室進(jìn)行死亡亡病歷討論后后，經(jīng)治醫(yī)生生整理病歷，經(jīng)經(jīng)上級醫(yī)生和和質(zhì)量小組人人員審核簽字字?；颊呃U費(fèi)費(fèi)后，病案室室收回病歷后后完成掃描、疾疾病編碼和首首頁信息錄入入。如科室沒沒有及時完成成死亡病歷討討論，在患者者完成結(jié)算后后，科室取回回病歷完成死死亡討論，77日內(nèi)病歷完完整歸檔（尸尸解患者以病病理報(bào)告時間間為準(zhǔn)）。二、病歷歸檔的的監(jiān)管1、病歷完整歸歸檔：無論是是一般病歷、還

56、還是死亡病歷歷，在患者實(shí)實(shí)施結(jié)算時醫(yī)醫(yī)療行為已經(jīng)經(jīng)終結(jié)，因此此所有病歷內(nèi)內(nèi)容應(yīng)該完成成。經(jīng)治醫(yī)生生要做到滿頁頁打印，提前前一天進(jìn)行病病歷整理與各各級審核簽字字。如果個別別患者臨時決決定出院，來來不及完善病病歷內(nèi)容，科科室應(yīng)主動告告知收費(fèi)處，并并在患者繳費(fèi)費(fèi)后主動從收收費(fèi)處取回病病歷進(jìn)行補(bǔ)充充完善，經(jīng)整整理病歷和上上級醫(yī)生及質(zhì)質(zhì)控小組人員員審核簽字后后，一次性將將病歷完整歸歸檔到病案室室。凡是病歷歷歸檔后沒有有完成重要內(nèi)內(nèi)容的，不僅僅要做返修處處理，而且要要進(jìn)行質(zhì)控（病病案室將廢除除不完整病歷歷留小條的做做法）。2、病歷按時限限歸檔：由于于目前我院收收費(fèi)結(jié)算還需需提交紙質(zhì)病病歷，病案室室暫時無法

57、下下科收取病歷歷，對病歷的的按時限歸檔檔暫不做質(zhì)控控。但各科室室必須明確各各類病歷的歸歸檔時限要求求。待完成全全院檢驗(yàn)項(xiàng)目目整合，所有有項(xiàng)目實(shí)施LLIS系統(tǒng)后后，職能科室室會逐步優(yōu)化化收費(fèi)結(jié)算流流程，不需科科室提交紙質(zhì)質(zhì)病歷。屆時時，病案室將將會每日下科科收取前一日日的出院病歷歷，使臨床科科室醫(yī)生省時時、省力，同同時嚴(yán)格按照照各類病歷的的歸檔時限進(jìn)進(jìn)行質(zhì)控。病案借閱管理制制度1、有特殊需要要借閱紙質(zhì)病病案，由機(jī)關(guān)關(guān)或借閱醫(yī)生生出具借條并并留取適量押押金，病案室室人員嚴(yán)格登登記進(jìn)行示蹤蹤管理，病案案歸還時押金金全額退還。2、借閱時間原原則上不得超超過7天，歸歸還病歷時辦辦理返還手續(xù)續(xù)。超時歸還還

58、者進(jìn)行質(zhì)控控。3、非本院人員員不得借閱病病歷，院外人人員需要閱覽覽病案時，需需持本單位介介紹信和有效效工作證件，經(jīng)經(jīng)醫(yī)療科批準(zhǔn)準(zhǔn)后方可閱覽覽。4、醫(yī)療保險(xiǎn)等等各類檢查需需要使用較多多數(shù)量病歷時時，相關(guān)部門門應(yīng)提前與病病案室聯(lián)系，以以便做好準(zhǔn)備備。5、借閱者不得得私自入庫抽抽取病案，更更不能私藏或或攜帶出庫，并并應(yīng)對病案的的完整和安全全負(fù)責(zé)，嚴(yán)禁禁自行拆散、涂涂改、抽換、損損壞、遺失、影影印及變更排排列順序或轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)借等；一旦旦被發(fā)現(xiàn)，病病案室將予以以重罰。病案復(fù)印管理規(guī)規(guī)定根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)病歷管理規(guī)規(guī)定，患者者出院7-110個工作日日病案完整歸歸檔以后，辦辦理人提出申申請，出示證證件、病案號號等材料

59、方可可辦理病案復(fù)復(fù)印，病歷復(fù)復(fù)印件加蓋病病案室的公章章方才有效。具具體規(guī)定如下下：一、受理申請人人員范圍1、患者本人或或其代理人；2、死亡患者近近親屬或其代代理人；3、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；二、申請人應(yīng)當(dāng)當(dāng)提供有關(guān)證證明材料1、申請人為患患者本人的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)提供其有有效身份證明明；2、申請人為患患者代理人的的，應(yīng)當(dāng)提供供患者及其代代理人的有效效身份證明、申申請人與患者者代理關(guān)系的的有效身份證證明、申請人人與患者代理理關(guān)系的法定定證明材料；3、申請人為死死亡患者近親親屬的，應(yīng)當(dāng)當(dāng)提供患者死死亡證明及其其近親屬的有有效身份證明明、申請人是是死亡患者近近親屬的法定定證明材料；4、申請人為死死亡患者近親親屬代理人的

60、的，應(yīng)當(dāng)提供供患者死亡證證明、死亡患患者近親屬及及其代理人的的有效身份證證明，死亡患患者與其近親親屬關(guān)系的法法定證明材料料，申請人與與死亡患者近近親屬代理關(guān)關(guān)系的法定證證明材料；5、申請人為保保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)險(xiǎn)合同復(fù)印件件，承辦人員員的有效身份份證明，患者者本人或者代代理人同意的的法定證明材材料；患者死死亡的，應(yīng)當(dāng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合合同復(fù)印件，承承辦人員的有有效身份證明明，死亡患者者近親屬或其其代理人同意意的法定證明明材料。三、可以復(fù)印病病案的內(nèi)容住院志（即入院院記錄）、出出院記錄、醫(yī)醫(yī)學(xué)影像檢查查資料、病理理報(bào)告、化驗(yàn)驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)報(bào)告）、醫(yī)囑囑單、體溫單單、特殊檢查查（治療）同同意書、手