兒童慢性鼻竇炎課件

1、 兒童慢性鼻竇炎 手術(shù)治療的思考及臨床診療指引 一、兒童慢性鼻竇炎手術(shù)問(wèn)題的提出 粘膜的炎癥反響比成人明顯CT顯示多數(shù)為全鼻竇炎鼻竇CT不透光不是手術(shù)適應(yīng)癥 無(wú)任何病癥者18%Pransky1996) 根本無(wú)病癥者59%Diament1987) 無(wú)呼吸道感染史69%(lusk1996) 有呼吸道感染史87%(Phillips1996) 上呼吸道感染1-2周、未進(jìn)行抗生素治療1、兒童慢性鼻竇炎2、兒童慢性鼻竇炎對(duì)恰當(dāng)?shù)乃幬?、保守治療敏感有自愈傾向：急性鼻竇炎：40%Pransky1996) 慢性鼻竇炎：成人后自愈 手術(shù)前藥物治療 藥物治療2周后 術(shù)后粘膜反響重?fù)Q藥困難、術(shù)腔狹窄、粘連發(fā)生率高術(shù)后

2、新增病變成為永久性病因手術(shù)失敗率達(dá)20-24%，或更高(Jiang2002)再次手術(shù)治愈率低，并發(fā)癥上升10%無(wú)證據(jù)說(shuō)明手術(shù)效果優(yōu)于藥物治療Yellon2001)手術(shù)對(duì)鼻竇或面骨發(fā)育有影響?問(wèn)題：是否應(yīng)該、何時(shí)、如何對(duì)兒童慢性鼻竇炎進(jìn)行手術(shù)治療？3、兒童慢性鼻竇炎二、兒童鼻竇炎臨床相關(guān)研究進(jìn)展12歲：篩泡發(fā)育完成 上頜竇底達(dá)鼻底水平 蝶竇發(fā)育完成 額竇仍在氣化 網(wǎng)狀骨于板狀骨合并存在結(jié)論： 9歲以下盡量不作手術(shù)、或手術(shù)嚴(yán)格限制在OMC區(qū)Kuhn1996鼻竇微創(chuàng)手術(shù)對(duì)6-12歲兒童面骨發(fā)育影響不大Senior2000)柯陸氏手術(shù)有礙鼻竇、齒槽、面骨發(fā)育，應(yīng)防止Parsons1993)1、解剖學(xué)：

3、鼻竇手術(shù)對(duì)面骨發(fā)育的影響 2、兒童鼻竇炎細(xì)菌學(xué)研究 急性鼻竇炎35%41% 2000-2002北京、上海、廣州兒童鼻竇炎致病菌攜帶率 67% 2000-2002北京、上海、廣州兒童鼻竇炎致病菌攜帶率2、兒童鼻竇炎細(xì)菌學(xué)研究慢性鼻竇炎2、兒童鼻竇炎細(xì)菌學(xué)研究2000-2002 北京、上海、廣州兒童SP 的抗生素耐藥率調(diào)查2000-2002 北京、上海、廣州兒童HI的 抗生素耐藥率調(diào)查2、兒童鼻竇炎細(xì)菌學(xué)研究阿莫西林+克拉維酸力百?。?00%甲硝唑： 100%克林霉素：82%頭孢西?。?1%頭孢替坦：65%2、兒童鼻竇炎細(xì)菌學(xué)研究900株厭氧菌的抗生素敏感率Brook et al. Arch Ot

4、olaryng Head Neck Surg 1994;120:131713203、兒童鼻竇炎與變態(tài)反響的關(guān)聯(lián)比成人更重要的發(fā)病因素22-80%(Parsons1996)鼻-鼻竇粘膜炎癥是免疫機(jī)制的表達(dá)顧之燕2000嗜酸細(xì)胞功能細(xì)胞因子是主要發(fā)病機(jī)制之一顧之燕2000粘膜水腫的主要原因是變態(tài)反響、IgA和IgG異常Pransky1996)上下呼吸道變應(yīng)性疾病的相關(guān)性和依賴(lài)性ARIA2001)天然免疫成為研究重點(diǎn)Toll受體Modlin2002,董震2003結(jié)論發(fā)現(xiàn)、確定與控制變態(tài)反響在兒童鼻竇炎治療中意義重大重視局部類(lèi)固醇激素在治療中的作用呼吸道細(xì)菌隱蔽的場(chǎng)所直接導(dǎo)致鼻通氣障礙促使鼻腔鼻竇分泌

5、物滯留纖毛系統(tǒng)活性減低結(jié)論：腺樣體切除是兒童慢性鼻竇炎的有效前期治療手段(Sakakura1992)切除指征：鼻塞、后鼻孔膿性分泌物、半個(gè)后鼻孔受阻(Mair1996)4、腺樣體與兒童慢性鼻竇炎的相關(guān)性是兒童慢性鼻竇炎的重要原因之一抗返流方案可以使局部?jī)和乐故中g(shù) 輕癥：雷尼替丁+普瑞博思 重癥：奧美拉唑+普瑞博思一項(xiàng)研究：對(duì)30例GERD同時(shí)PCS并方案作FESS手術(shù)的兒童，在藥物治療中28例參加抗反流治療隨訪24個(gè)月，總體病癥改善率68%，其中25例89%防止了手術(shù)(Bothwell,1999)。5、胃食管返流GERD)因素常見(jiàn)的影響OMC引流的解剖學(xué)異常重度鼻中隔彎曲壓迫中鼻甲泡狀中鼻甲

6、篩甲氣房額隱窩氣化過(guò)度鉤突尾端外移巨大鉤突下鼻甲骨質(zhì)肥大或高拱.6、竇口鼻道復(fù)合體(OMC)的引流因素 鼻腔解剖學(xué)發(fā)育缺陷與鼻竇炎發(fā)病的調(diào)查1996- 慢性鼻竇炎% 息肉型慢性鼻竇炎%-中鼻道異常 93 100鼻中隔彎曲 74 80下鼻甲病變 93 88腺樣體肥大 49 47-7、兒童慢性鼻竇炎與誘發(fā)疾病變態(tài)反響性疾病為主要病因22-80%免疫功能缺陷IgG2、IgA、IgM 缺乏纖毛不動(dòng)功能缺陷綜合癥下呼吸道感染結(jié)論兒童慢性鼻竇炎的誘發(fā)、伴發(fā)疾病遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于成人多數(shù)誘發(fā)疾病屬全身性疾病，不能依靠手術(shù)解決恰當(dāng)?shù)剡x擇抗生素應(yīng)同時(shí)配合使用局部類(lèi)固醇激素8、目前國(guó)內(nèi)存在的主要問(wèn)題重局部、輕全身誘發(fā)因素、

7、伴發(fā)疾病抗生素選擇趨于習(xí)慣性和盲目性對(duì)使用局部類(lèi)固醇激素認(rèn)識(shí)缺乏過(guò)多使用血管收縮劑很少采用輔助治療措施多種原因?qū)е碌氖中g(shù)適應(yīng)癥擴(kuò)大結(jié)論缺乏診斷與綜合性治療的臨床標(biāo)準(zhǔn)，由于各地區(qū)、各醫(yī)院不同的 醫(yī)療衛(wèi)生狀況、經(jīng)濟(jì)條件、傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)等多種因素，存在很大差異。 三、兒童慢性鼻竇炎臨床診療指引1、臨床資料的分析和確認(rèn)年齡區(qū)分：12歲以下臨床病癥：持續(xù)性鼻涕、慢性鼻阻塞、后鼻滴涕、 咳嗽、 呼吸臭味 頭痛、習(xí)性改變內(nèi)鏡檢查：相關(guān)病理性體征伴隨病癥：中耳炎、扁桃體腺樣體炎、支氣管炎、哮喘影象學(xué)證據(jù)：CT掃描鼻竇不透光誘因判定：免疫缺陷、變態(tài)反響、腺樣體肥大、纖毛不動(dòng)鼻竇炎分類(lèi)： 急性鼻竇炎：每次發(fā)病4周以?xún)?nèi)，

8、30天內(nèi)病癥全部消失 亞急性鼻竇炎：30-90天內(nèi)，在此期內(nèi)病癥完全消失 復(fù)發(fā)性急性鼻竇炎：治療3-4周有效，每年發(fā)病3次以上 慢性鼻竇炎：病癥持續(xù)90天12周以上。2、階梯性治療方案第一階段：系統(tǒng)藥物治療(1-3個(gè)月抗生素美國(guó)兒科學(xué)會(huì)1999、美國(guó)疾病控制中心1999 阿莫西林+克拉維酸力百汀 頭孢克洛、頭孢呋辛、頭孢曲松、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 不推薦多種抗生素聯(lián)合應(yīng)用、不推薦使用喹諾酮類(lèi)局部類(lèi)固醇激素：內(nèi)舒拿，等粘液促排劑：吉諾通，等鼻腔鼻竇盥洗：藥物的霧化吸入、緩沖高滲鹽水盥洗中醫(yī)中藥：莘芩顆粒、鼻炎片、口服液、鼻淵舒等系列抗胃食管返流：可參加治療方案2、階梯性治療方案第二階段：輔助外科干預(yù)鼻竇手術(shù)前的外科干預(yù)腺樣體切除：許多研究報(bào)道認(rèn)為，對(duì)10歲以下的兒童慢性鼻竇炎有效，可以防止超過(guò)50-89%以上的FESS手術(shù)Mair1996)。切除阻塞和防礙引流的病變：不開(kāi)放鼻竇的鼻息肉切除手術(shù)。對(duì)不影響引流和通氣的鼻息肉采用局部類(lèi)固醇激素治療。建議：使用鼻內(nèi)鏡下電動(dòng)切割器手術(shù)取代傳統(tǒng)的腺樣體刮匙2、階梯性治療方案第三階段：手術(shù)治療FESS)適應(yīng)癥：