內(nèi)科學(xué)四大基本操作

1、臨床技能教程（內(nèi)科學(xué)部分）臨床技能教程（內(nèi)科學(xué)部分） PAGE 9四 大 基 本 操 作一、胸膜腔穿刺術(shù)目的常用于查明胸腔積液性質(zhì)、抽液減壓或通過穿刺給藥等。準(zhǔn)備胸膜腔穿刺包，手套，消毒劑，彎盤，麻醉藥等。操作步驟患者體位正確取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半坐臥位，患側(cè)前臂上舉雙手抱于枕部。穿刺點選擇正確穿刺點選在胸部叩診實音最明顯部位，一般常取肩胛線或腋后線第78 肋間；有時也選腋中線第 67 肋間或由超聲波定位確定。消毒、鋪巾、局麻、無菌操作正確常規(guī)消毒皮膚，消毒直經(jīng)約 15cm，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。用 2%利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點自皮至胸膜壁

2、層進(jìn)行局部浸潤麻醉。穿刺操作正確。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺入過深損傷肺組織。注射器抽滿后，轉(zhuǎn)動三通活栓使其與外界相通，排出液體。如用較粗的長穿刺針代替胸腔穿刺針時，應(yīng)先將針座后連續(xù)的膠皮管用血管鉗夾住， 穿刺進(jìn)入胸膜腔后再接上注射器，松開鉗子，抽液。抽液結(jié)束時，穿刺口消毒，局部用消毒紗布覆蓋、固定。術(shù)后處理正確。術(shù)后嚴(yán)密觀察，當(dāng)可能發(fā)生胸部壓迫、氣胸，或昏厥等癥狀須立即診治。注意事項（）術(shù)前應(yīng)向患者闡明穿刺的目的和大致過程，以消除其顧慮，取得配合。（）穿刺針應(yīng)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管。（）抽液量。抽液不可過多過快，嚴(yán)防負(fù)壓性肺水腫發(fā)生。以診斷為

3、目的者抽液 50 200ml，以減壓為目的者，第一次不超過600ml，以后每次不超過 1000mL。（）出現(xiàn)頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗，甚至昏厥等胸膜反應(yīng)，應(yīng)即停止抽液，拔出穿刺針，讓 1:10000.30.5ml。二、腹腔穿刺術(shù)目的抽取腹水進(jìn)行化驗檢查，明確腹水的性質(zhì)，協(xié)助診斷。放出適量的腹水，減輕腹腔的壓力，緩解壓迫癥狀。腹腔內(nèi)注入藥物，達(dá)到直接治療和提高治療效果的作用。準(zhǔn)備腹膜腔穿刺包，手套，消毒劑，彎盤，麻醉藥等。操作步驟術(shù)前囑排尿、模擬人體位正確術(shù)前須排尿以防穿刺損傷膀胱；讓模擬人坐在靠背椅上，衰弱者可取其他適當(dāng)體位如半臥位、平臥位或側(cè)臥位。穿刺點選擇正確（任選1個，位置正確可得分）

4、左下腹臍與髂前上棘連線中、外 1/3 交點，此處不易損傷腹壁動脈；臍與恥骨聯(lián)合連線中點上方 1.0cm、偏左或偏右1.5cm 處，此處無重要器官且易愈合；側(cè)臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線之延長線相交處，此處常用于診斷性穿刺；少量積液，尤其有包裹性分隔時，須在B 超引導(dǎo)下定位穿刺。消毒、鋪巾、局麻、無菌操作正確常規(guī)消毒、戴無菌手套，鋪消毒洞巾，自皮膚至壁層腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。穿刺操作正確考生左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處刺入皮膚后，以 45 度斜剌入腹肌，再垂直剌入腹腔。也可直接用 20ml 或 50ml 注射器及適當(dāng)針頭進(jìn)行診斷性穿刺。大量放液時，可選用8 號或 9 夾子調(diào)整

5、速度。將腹水引入容器中記量并送檢。肝硬化腹水病人一次放液不超過。穿刺結(jié)束后，消毒針孔部位，并按住針孔3 分鐘，以防止?jié)B漏，加蝶形膠布固定，紗布覆蓋。大量放液者需加用腹帶加壓包扎。注意事項嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作規(guī)程，防止感染。3000ml，血性腹水留取標(biāo)本后應(yīng)停止放液。如大量放腹水，應(yīng)在放液前測量體重、血壓、脈博。812小時，并密切觀察病情變化。少量腹水進(jìn)行診斷性穿刺時，穿刺前宜令病人先側(cè)臥于擬穿刺側(cè)35分鐘。三、腰椎穿刺術(shù)目的檢查腦脊液的性質(zhì)，協(xié)助診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥或出血性疾病。測定顱內(nèi)壓力、了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞。進(jìn)行腰椎麻醉或鞘內(nèi)注射藥物治療。對顱內(nèi)出血、炎癥或顱腦手術(shù)后，引流有刺激性腦

6、脊液可減輕臨床癥狀。準(zhǔn)備腰椎穿刺包，手套，消毒劑，彎盤，麻醉藥等。操作步驟患者體位、姿勢正確脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。穿刺點選擇正確以髂后上棘連線與后正中線的交會處為穿刺點，此處，相當(dāng)于第34 時也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。消毒、鋪巾、局麻、無菌操作正確常規(guī)消毒皮膚、戴無菌手套、蓋洞巾，用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。穿刺操作正確穿剌正確：術(shù)者用左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入， 針尖稍斜向頭部，成人進(jìn)針深度約 ，兒童約 。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時， 有阻力突然消失落空感。此時可將針芯慢慢抽出，即可見腦脊液流出。測壓與抽放液：放液前先接上測壓管測量

7、壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為 70-180 毫米水柱或 40-50 滴/分。撤去測壓管，收集腦脊液25ml 送檢。如需作培養(yǎng)時，應(yīng)用無菌操作法留標(biāo)本。術(shù)后處理：術(shù)后將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。去枕平仰臥 4-6 小時。注意事項之間的壓力不平衡，導(dǎo)致腦疝形成。穿刺部位有化膿感染，禁止穿刺，以免引起蛛網(wǎng)膜下腔感染。鞘內(nèi)注射藥物，需放出等量腦脊液，藥物要以生理鹽水稀釋，注射應(yīng)極緩慢。穿刺過程中如出現(xiàn)腦疝癥狀時（如瞳孔不等大、意識不清、呼吸異常止放液，并向椎管內(nèi)注入空氣或生理鹽水112m，靜泳注射20250m。有躁動不安和不能合作者，可在鎮(zhèn)靜劑或基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行，需有專人輔助。

8、四、骨髓穿刺術(shù)目的敗血癥，或某些傳染病需行骨髓細(xì)菌培養(yǎng)者。某些寄生蟲病需骨髓涂片尋找原蟲者。惡性腫瘤疑骨髓轉(zhuǎn)移者。準(zhǔn)備骨髓穿刺包，手套，消毒劑，彎盤，麻醉藥，玻璃片，推片等。操作步驟患者體位、穿刺點選擇正確（與選擇穿刺部位有關(guān)可任選一個穿剌點）髂后上棘剌穿點：模擬人側(cè)臥位，骶椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位。髂前上棘穿剌點：模擬人仰臥位，髂前上棘后1-2cm，取骨面較平點。無菌操作，消毒、鋪洞巾、局麻操作正確常規(guī)皮膚消毒（直徑約 15cm）術(shù)者戴無菌手套，鋪洞巾，2%利多卡因局麻至骨膜。穿刺操作正確（髂骨穿刺約固定穿刺部位，以右手持針向骨面垂直刺入，當(dāng)針尖接觸骨質(zhì)時，則將穿刺針圍繞針體長軸 左右旋轉(zhuǎn)

9、，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失且穿刺針已固定在骨內(nèi)時，表示已進(jìn)入骨髓腔。 若穿刺針未固定，則應(yīng)再鉆入少許達(dá)到能固定為止。10ml 或 20ml 注射器，用適當(dāng)力量抽吸（若針頭確在骨髓腔內(nèi)，抽吸時病人感到一種輕微酸痛0.10.2ml 為宜。將抽取的骨髓液滴于載玻片上，速作涂片數(shù)張備送作形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色檢查。如未能抽出骨髓液，則可能是針腔或皮下組織塊塞阻或干抽，此時應(yīng)重新插上針芯， 稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或退出少許，拔出針芯，如見針芯帶有血跡時，再行抽吸。抽吸完畢，將針芯重新插入；局部消毒，左手取無菌紗布置于針孔處，右手將穿剌針 連同針芯一起拔出，隨即將紗布蓋于皮膚針孔處，并按壓12 定。注意事

10、項止作骨髓穿刺。注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。內(nèi)側(cè)骨板。骨髓稀釋。同時要作涂片及培養(yǎng)者，應(yīng)先抽骨髓少許涂片，再抽骨髓培養(yǎng)，不可并做一次抽 出。取下注射器時，應(yīng)迅速插回針芯，以防骨髓外溢。骨髓液取出后應(yīng)立即涂片，否則會很快發(fā)生凝固，使涂片失敗。（何敏慧）真 題 舉 例 及 評 分 要 點一、胸膜穿刺術(shù)X （人體上進(jìn)行模擬操作（ 20 分）患者體位正確分）模擬患者半坐臥位，前臂上舉雙手抱于枕部。穿刺點選擇正確 分1分）口述常選的穿刺部位1分）67 （超聲波定位，但在穿刺前仍應(yīng)叩診，再次確認(rèn)胸腔積液部位。消毒、鋪巾、局麻、無菌操作正確分）常規(guī)消毒皮膚范圍，以穿刺點為中心消毒直經(jīng)約15 （1

11、分）戴無菌手套：打開手套包，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對準(zhǔn)手套 5 4 指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套（3 分）覆蓋消毒洞巾。（2 分）抽取 5 分。模擬穿刺操作正確分）穿刺前先測量血壓（1 分）考生以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉 600 毫升以后每次不超過 （1分）栓使其與外界相通，排出液體（1 分）刺進(jìn)入胸膜腔后再接上注射器，松開鉗子，抽液（1 分）抽液結(jié)束時，穿刺口消毒，局部用消毒紗布覆蓋、按壓后固定（1 分）術(shù)后處理及正確分）術(shù)后再次測血壓，嚴(yán)密觀察，當(dāng)可能發(fā)生胸部壓迫、氣胸，或昏厥等癥狀須立即診治。:（一道）胸膜腔穿刺術(shù)臨床意

12、義？（1 分）常用于查明胸腔積液性質(zhì)、抽液減壓或通過穿刺給藥等。穿刺進(jìn)針點為什么從肋骨上緣進(jìn)入？(1 分)肋骨下緣有神經(jīng)血管，肋骨上緣進(jìn)針可避免損傷。二、腹腔穿刺術(shù) )(20 分)術(shù)前告之排尿、模擬人體位正確 分在靠背椅上（衰弱者可取其他適當(dāng)體位如半臥位、平臥位或側(cè)臥位）穿刺點選擇正確 分）1.0cm、1.5cm （1/3 壁動脈或側(cè)臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線之延長線相交處。消毒、鋪巾、局麻、無菌操作正確分）常規(guī)消毒皮膚范圍，以穿刺點為中心消毒直經(jīng)約15 （1 分）戴無菌手套：打開手套包，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對準(zhǔn)手套 5 4 指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套（3 分）

13、覆蓋消毒洞巾。（2 分）抽取 5 分。穿刺操作正確分。8 號或 9 45 度斜刺入腹肌，再與腹壁呈垂直角度刺入腹腔（2 分）助手用消毒血管鉗子固定針頭，并夾住乳膠管見腹水流出后，以輸液夾子調(diào)整速度。將腹水引入容器中記量并送驗。(2 分)穿刺結(jié)束后，消毒針孔部位，并按住針孔 3 布覆蓋。并加用腹帶加壓包扎分。（一道）?(2 分300O 毫升。診斷性穿刺抽出的腹水，應(yīng)進(jìn)一步作哪些方面的檢查?(2 分)立即送驗腹水常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)、如血性腹水還需送檢脫落細(xì)胞檢查。三、腰椎穿刺術(shù)()(20 )患者體位、姿勢正確2分；模擬人側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形

14、；或由助手在考生對面一手挽住模擬人頭部，另手挽雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。（2 分標(biāo)記，此處，相當(dāng)于第 34 腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。消毒、鋪巾、局麻、無菌操作正確分）常規(guī)消毒皮膚范圍，以穿刺點為中心消毒直經(jīng)約15 （1 分）戴無菌手套：打開手套包，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對準(zhǔn)手套 5 4 指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套（3 分）覆蓋消毒洞巾。（2 分）抽取 5 分。穿刺操作正確分）穿刺前先測量血壓。（1 分）穿剌正確：術(shù)者用左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，針 尖稍斜向頭部（考生口述：成人進(jìn)針

15、深度約 46cm，兒童約 。當(dāng)針頭穿過韌帶與（3 分）考生口述并模擬操作：測壓與抽放液，放液前先接上測壓管測量壓力。正常側(cè)臥位腦脊 70180 4050 /25ml 送檢。如需作培養(yǎng)時，應(yīng)用無菌操作法留標(biāo)本（2分）術(shù)后處理 分）完成采集腦脊液后將針芯插入，一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。再次測血壓，去枕平仰臥46 小時。四、骨髓穿刺術(shù) )(20 分)患者體位、穿刺點選擇正確（與選擇穿刺部位有關(guān)可任選一個穿剌點）正確 分）髂后上棘剌穿點：模擬人側(cè)臥位，骶椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位。髂前上棘穿剌點：模擬人仰臥位，髂前上棘，取骨面較寬、平處。消毒、鋪巾、局麻、無菌操作正確分）常規(guī)消毒皮膚范圍，以穿刺點為中心消毒直經(jīng)約15 （1 分）戴無菌手套：打開手套包，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對準(zhǔn)手套 5 4 指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套（3 分）覆蓋消毒洞巾。（2 分）抽取 5 分。穿刺操作正確（考生口述并模擬操作9分）（髂骨穿刺約定穿刺部位，以右手持針向骨面垂直